Einsatz von PSMA-PET/CT beim Prostatakarzinom

In den letzten Jahren hat die PSMA-Liganden-PET vielversprechende Ergebnisse gezeigt und so enorm an Bedeutung bei der Versorgung von Prostatakarzinompatienten gewonnen. Dieser Beitrag soll einen Überblick zur PSMA-PET/CT in unterschiedlichen klinischen Situationen geben und auf aktuelle prospektive Studienergebnisse eingehen, welche den Stellenwert der PSMA-vermittelten Hybridbildgebung in den kommenden Jahren noch weiter steigern werden.

Abstract

Prostate cancer is by far the most frequent malignant disease in men in Germany and the second most common cancer in men worldwide. Due to demographic trends both incidence and prevalence are expected to increase even more in the future. To provide patients with the most effective treatment a good stratification using precise imaging is essential. PSMA PET/CT has shown superiority over conventional imaging both in primary staging and biochemical recurrence of prostate cancer in initial single-institutional studies and subsequent larger prospective trials. The higher diagnostic accuracy already has a substantial impact on the clinical management of prostate cancer patients and, in case of recurrent prostate cancer, PSMA-PET/CT has been part of national and international guidelines for years. Since the introduction of the first Ga-68-labeld ligands, PSMA-tracer have undergone continuous development and improvement. Currently, fluorine-labeled compounds are gaining more and more importance due to advantages regarding imaging resolution, production and logistics for a higher number of patients. Currently, several international phase III trials are recruiting patients and aim for an approval of the new PSMA PET-tracer. This article is intended to provide an overview of PSMA-PET/CT in different clinical settings and to highlight results of recent studies, which will strengthen the significance of PSMA-targeting hybrid imaging in the next years.

Fallbeispiel

Fall 1

[Abb. 1] zeigt ein Beispiel für ein Therapiemanagement auf Basis der PSMA-PET/CT-Bildgebung:

F-18-rhPSMA-7.3 PET/CT zum Primärstaging (a – e) eines 72-jährigen Patient mit einem Hochrisiko-Prostatakarzinom (initialer PSA-Wert: 45 ng/ml; Gleason-Score 3 + 4 = 7b; cT2, cNx). In der mpMRT (a) zeigt sich ein bifokales Prostatakarzinom in der Transitionalzone ventral sowie links dorsolateral in der peripheren Zone. In der PSMA-PET/CT lässt sich korrespondierend ein lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom mit Ausläufern in die Samenblase rechts und Vorwölbung am Blasenboden abgrenzen (b, rote Pfeile). Metastasen-suspekte PSMA-positive Lymphknoten zeigen sich parailiakal links (c, schwarze Pfeile). Zudem lässt sich eine metastasensuspekte PSMA-positive, osteosklerotische Läsion in LWK 3 abgrenzen (d, blauer Pfeil). Die nachfolgend durchgeführte radikale Prostatovesikulektomie mit erweiterter pelviner Lymphadenektomie bestätigt die Befunde histopathologisch (pT3b, pN1 (2/34) R1).

In der Verlaufskontrolle mittels PSMA-PET/CT (f – j) nach OP zeigt sich lokal weiterhin ein erhöhter PSMA-Liganden Uptake in der Samenblasenloge rechts (f, roter Pfeil), was als persistierendes Tumorgewebe zu werten ist. Zudem weiterhin Nachweis einer intensiv PSMA-positiven Lymphknotenmetastase iliakal intern links (g, schwarzer Pfeil). In beiden Bildmodalitäten ist eine Progredienz der Knochenmetastase in LWK 3 zu erkennen (h + i, blaue Pfeile). Es erfolgt eine Salvage-Radiatio des Lokalbefundes, der pelvinen Lymphknoten sowie der solitären Knochenfiliae in LWK 3. Daraufhin fällt das Serum-PSA auf < 0,01 ng/ml.

Abb. 1 Therapiemanagement auf Basis der PSMA-PET/CT-Bildgebung: F-18-rhPSMA-7.3 PET/CT zum Primärstaging (a – e). a multiparametrische MRT der Prostata. b fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Weichteilfenster, Prostata. c fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Weichteilfenster, pelvine Lymphknoten. d fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Knochenfenster, LWK 3. e Maximumintensitätsprojektion (MIP). Verlaufskontrolle (f – j) mittels PSMA-PET/CT nach radikale Prostatovesikulektomie mit erweiterter pelviner Lymphadenektomie. f fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Weichteilfenster, Samenblasenloge. g fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Weichteilfenster, pelvine Lymphknoten. h fusioniertes F-18 PSMA-PET/CT, Knochenfenster, LWK 3. i CT, Knochenfenster, LWK 3. j Maximumintensitätsprojektion (MIP).

Fazit

Take Home Message

Einige F-18-markierte PSMA-Liganden (z. B. F-18-PSMA-1007 und F-18-PSMA-7.3) bieten gegenüber Ga-68-markierten Tracern Vorteile in der Detektion des Lokalrezidivs sowie der lokoregionären Tumorausbreitung aufgrund einer sehr geringen renalen Ausscheidung und geringen Tracerretention in der Harnblase. Zudem begünstigen die physikalischen Eigenschaften von F-18 PSMA-Liganden die Produktion, Logistik sowie die PET-Bildauflösung.

Fazit

Take Home Message

Mehrere retrospektive wie auch prospektive Studien konnten eine diagnostische Überlegenheit der PSMA-PET CT gegenüber der konventionellen Bildgebung beim primären N- und M-Staging von Hochrisikopatienten zeigen. So stellt das PSMA-PET zum Primärstaging v. a. in Kombination mit der multiparametrischen MRT (mpMRT) eine vielversprechende Modalität dar.

Fazit

Take Home Message

Die PSMA-PET/CT-Bildgebung wird am häufigsten beim biochemischen Rezidiv eingesetzt und ist in dieser Indikation am besten validiert und klinisch akzeptiert.

Fazit

Take Home Message

Eine gleichzeitige Befundung von PSMA-PET und der morphologischen Information aus dem CT sowie eine Beurteilung im klinischen Kontext unter Berücksichtigung der bekannten „Pitfalls“ sind essenziell, um Fehlinterpretationen zu vermeiden.

Kernaussagen

• Die klinische Bedeutung der PET/CT-Bildgebung mit PSMA-Liganden in der Diagnostik des Prostatakarzinoms ist in den letzten Jahren stark gewachsen. Vielversprechende Ergebnisse, insbesondere in mehreren prospektiven Studien, konnten hohe Detektionsraten im Vergleich zur konventionellen Bildgebung zeigen.

• Diese gesteigerte diagnostische Genauigkeit im Vergleich zu herkömmlichen Methoden hat bereits substanziellen Einfluss auf das klinische Management von Prostatakarzinompatienten.

• In der Praxis hat die PSMA-PET/CT weiterhin ihren größten Stellenwert in der Rezidivdiagnostik des Prostatakarzinoms und wird dort am häufigsten eingesetzt. Hier wurde zuletzt auch in großen multizentrischen Phase-III-Studien eine diagnostische Überlegenheit im Vergleich zur konventionellen Bildgebung, vor allem bei niedrigen PSA-Werten, gezeigt.

• Beim biochemischen Rezidiv findet die PSMA-PET/CT daher seit Jahren Berücksichtigung in der deutschen (S3 Leitlinie) und europäischen Leitlinie (EAU Guidelines).

• Auch beim Primärstaging von Hochrisikopatienten konnte, u. a. auf Grundlage prospektiver, multizentrischer Daten, eine verbesserte Erkennung von Tumorläsionen durch die PSMA-PET/CT – verglichen mit der etablierten, konventionellen Bildgebung – erreicht werden. Sie erscheint bei dieser Indikation als sinnvolle Ergänzung in Kombination mit einer multiparametrischen MRT.

• Aufgrund günstiger physikalischer Eigenschaften mit Auswirkung auf u. a. Produktion, Logistik und Bildauflösung werden Ga-68-PSMA-Liganden zunehmend durch F-18-markierte PSMA-Liganden ersetzt. Letzteres Vorgehen ist Teil von mehreren klinischen Phase-III-Studien bei unterschiedlichen Indikationen.

• Um Fehlinterpretationen von z. B. falsch-positiven benignen Befunde zu vermeiden, ist eine simultane Bildanalyse von PET und CT sowie eine differenzierte Beurteilung im klinischen Kontext unter Kenntnis der bekannten „Pitfalls“ essenziell, jedoch vergleichsweise leicht zu erlernen.

Schlüsselwörter

biochemisches Rezidiv - PET - Prostatakarzinom - PSMA - Staging

Keywords

Biochemical recurrence - PET - prostate cancer - PSMA - staging

Publication History

Article published online:
30 November 2020

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