Neonatale Cholestase

ZUSAMMENFASSUNG

Der sogenannte physiologische Neugeborenenikterus ist sehr häufig. Er beruht auf einer Erhöhung ausschließlich des unkonjugierten Bilirubins und ist lediglich in den ersten 14 Lebenstagen physiologisch. Persistiert er über den 14. Lebenstag hinaus, ist das pathologisch. Um zu diesem Zeitpunkt die ungefährliche Persistenz einer unkonjugierten, von einer konjugierten Hyperbilirubinämie zu unterscheiden, bedarf es einer zeitnahen Bilirubindifferenzierung. Kommt es zu irgendeinem Zeitpunkt zu einem Anteil an konjugiertem Bilirubin von > 1 mg/dl, ist die Ursache dieses unmittelbar abzuklären und der Patient hierzu einem pädiatrischen Gastroenterologen vorzustellen. Alle neonatalen Erkrankungen mit konjugierter Hyperbilirubinämie werden als neonatale Cholestase (NC) bezeichnet, die mit einer Inzidenz von ca. 1:2500 Lebendgeborene vermutet wird. Die Ursachen einer solchen sind äußerst zahlreich. Die häufigste singuläre Ursache ist die Gallengangatresie (GGA). Die NC stellt einen „Notfall“ dar, da nur durch eine frühe Diagnose die Vermeidung oder Verminderung konsekutiver Schäden durch (1) generell die NC (v. a. schwerwiegende Blutungen) sowie (2) speziell die kausale Störung (z. B. bei GGA) möglich ist. Bei einer Reihe v. a. metabolischer, endokrinologischer, obstruktiver und infektiöser NC-Ursachen sind die Patienten „akut“ krank und haben einen unmittelbaren Therapiebedarf. Bei den übrigen Patienten geht es primär v. a. darum, zeitnah eine GGA abzuklären, da GGA-Patienten deutlich von einer Portoenterostomie (Kasai-OP) vor dem 60. (30.) Lebenstag profitieren. Daher ist bei Persistenz eines entfärbten Stuhls oder regelmäßig gelblich gefärbtem Urin als Ausdruck eines fehlenden intestinalen Galleflusses über die 3. Lebenswoche hinaus, eine unmittelbare Visualisation der Gallengänge nötig. Aufgrund seiner systembasierten Vorteile sollte dabei, wenn immer möglich, eine endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) der intraoperativen Cholangiographie vorgezogen werden.

Die Therapieoptionen der NC beschränken sich oft auf die konsekutiven Störungen aufgrund der Cholestase, wie den Pruritus und die Malabsorption von Fett und fettlöslichen Vitaminen.

ABSTRACT

Neonatal jaundice is common and usually based on unconjugated hyperbilirubinemia. Jaundice is clinically evident when the total serum bilirubin level exceeds 2.5 mg/dL. Neonates who are jaundiced beyond 2 weeks after birth (prolonged jaundice) should be evaluated for neonatal cholestasis (NC). The incidence of NC is estimated in about 1:2500 live births. Cholestasis refers to impairment in formation or excretion of bile and consecutive accumulation of its components in blood and tissue. This can be due to defects in intrahepatic production of bile, hepatocellular damage, defects in the transmembrane transport of bile components, or mechanical obstruction to bile flow. It is important to check fractionated serum bilirubin levels in prolonged jaundice and immediately refer the patients with conjugated hyperbilirubinemia to a pediatric gastroenterologist for further evaluation. Conjugated hyperbilirubinemia, acholic stool and dark urine are the cardinal features of NC. Early recognition and a stepwise diagnostic evaluation of the infant with NC are essential in successfully managing and treating the complications of cholestasis itself, as well as the underlying disease. The differential diagnosis of NC is challenging. The list of differential diagnoses include biliary atresia (BA), idiopathic neonatal hepatitis, paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome), biliary ciliopathies, metabolic and endocrinological diseases and others. Thus, a structured and broad-based diagnostic approach is required. With up to 40 %, BA is the most common cause of NC and its prognosis is directly related to the age at the time of portoenterostomy with better prognosis if surgery is done before 60 (or even 30) days of age.

Despite the use of a broad diagnostic approach, it is often impossible to discriminate between BA and other causes of NC without visualization of bile ducts. The detection of patency of the extrahepatic biliary tree, including the hepatic fork, is the primary goal of diagnostic evaluations in infants with persistence of acholic stool beyond 3 weeks after birth. Therefore, a cholangiogram is necessary, as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or intraoperative cholangiogram. ERCP has been proven to be effective with high positive and negative predictive values in the diagnosis of BA. The superiority of ERCP compared with intraoperative cholangiogram is based on the possibility of direct intubation of the extrahepatic bile tract – not only via the gallbladder – and therefore the regular option of visualization even hypoplastic bile ducts. For that reason, ERCP should be sought as Gold Standard for the visualization of the bile tract in infants.

Medical management of cholestasis is mostly supportive, consisting of management of complications of chronic cholestasis like pruritus and nutritional support for malabsorption and fat soluble vitamin deficiency.

Schlüsselwörter

Neonatale Cholestase - Gallengangatresie - Hyperbilirubinämie - Alagille-Syndrom

Key words

Neonatal cholestasis - biliary atresia - hyperbilirubinemia - Alagille syndrome

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