Kahnbeinpseudarthrose: Erfahrungen aus mehr als 280 Rekonstruktionen mit einem vaskularisierten Knochenblock aus der medialen Femurkondyle

Zusammenfassung

Hintergrund/Ziel Vaskularisierte Transplantate von der medialen Femurkondyle werden in unserer Klinik seit 2008 in großem Umfang zur Sanierung komplexer Skaphoidpseudarthrosen eingesetzt. Ziel der Arbeit ist eine Bilanz der Ergebnisse.

Patienten und Methoden Bis Ende 2019 wurde bei 287 Patienten eine Skaphoidrekonstruktion unter Verwendung eines mikrovaskulär angeschlossenen Knochentransplantates, 158-mal mit einem kortikospongiösen und 129-mal mit osteochondralen Transplantat von der medialen Femurkondyle, durchgeführt. 28 von insgesamt 42 Patienten mit kortikospongiöser Rekonstruktion aus dem Zeitraum von September 2008 bis Dezember 2010 konnten durchschnittlich 6,1 Jahre postoperativ und 44 von insgesamt 76 Patienten mit osteochondralem Ersatz des proximalen Kahnbeinpoles aus den Jahren 2011 bis 2016 konnten durchschnittlich 44 Monate postoperativ nachuntersucht werden. Neben klinischen Parametern und Röntgenaufnahmen wurde der DASH-Score und der modifizierte Mayo-Wrist-Score (MMWS) erhoben. Zusätzlich werden relevante Erfahrungen der Autoren aus dem gesamten Zeitraum – notwendigerweise ohne Quantifizierung – berichtet.

Ergebnisse Bei den kortikospongiösen Rekonstruktionen betrug die knöcherne Ausheilungsrate 69 %, bei 9,5 % erfolgten Rettungseingriffen. Der DASH-Score lag bei den 28 Patienten im Mittel bei 11, der MMWS bei 83 Punkten. Für Streckung/Beugung wurden durchschnittlich 86° und für die Kraft 89 % der unverletzten Gegenseite gemessen. Beim osteochondralen Polersatz betrug die vollständige knöcherne Ausheilungsrate 80 %, die partielle 5 %; bei 11 % war eine Rettungsoperation erforderlich. Der DASH-Score lag im Mittel bei 15, der MMWS bei 80 Punkten. Für Streckung/Beugung wurden im Mittel 90° und für die Kraft 81 % der Gegenseite gemessen. Neben eingriffsspezifischen Komplikationen wie Stielossifikationen erwies sich die Wiederherstellung der Form des Skaphoids und der karpalen Stabilität in Abhängigkeit von der Komplexität des Ausgangsbefundes als Kernproblem. Eine Klärung der Ursachen der persistierenden Pseudarthrosen war nicht möglich.

Schlussfolgerung Großartigen Möglichkeiten stehen relevante Risiken in Abhängigkeit von der Komplexität des Ausgangsbefundes gegenüber. Eine umfassende Aufklärung ist zwingend, so dass geeignete Patienten sich mit realistischen Erwartungen für diesen Eingriff entscheiden können.

Abstract

Background Since 2008 we have been using many free vascularized medial femoral condyle grafts for reconstruction of difficult scaphoid non-unions. This article aims to report our results and experiences.

Patients and Methods Until the end of 2019 a total of 287 patients had a microvascular scaphoid reconstruction, 158 with use of a corticocancellous, and 129 using an osseocartilaginous graft. Complete analysis of all of these patients was impossible. This manuscript is based on a retrospective analysis of 28 out of 42 patients with corticocancellous grafts operated on between 2008 and 2010 with a mean follow-up time of 6.1 years as well as another 44 out of 76 patients with an osseocartilaginous graft operated on between 2011 and 2016 with a mean follow-up time of 44 months. Follow-up included clinical parameters, conventional x-rays, a DASH-Score and a modified Mayo wrist score. Additionally, the authors report their personal experiences – necessarily without quantification. In view of this incomplete data-pool statistical analysis was not reasonable.

Results In the group with corticocancellous reconstructions bony healing was achieved in 69 %, salvage operations were required in 9,5 %. The 28 patients had a mean DASH-Score of 11, a mean modified Mayo wrist score of 83 points, a mean ROM of 86° and a mean grip strength of 89 % of the contralateral side. In the group with osseocartilaginous reconstructions complete bony healing was seen in 80 %, partial healing in 5 %, and salvage procedures were required in 11 %. The remaining 39 patients had a mean DASH-Score of 15, a mean modified Mayo wrist score of 80 points, a mean ROM of 90° and a grip strength of 81 % of the contralateral hand. A specific complication was an ossification of the pedicle, but the main problem was a satisfying reconstruction of the shape of the scaphoid and reestablishment of carpal stability in far advanced cases. We could not identify factors reliable for the persisting non-unions.

Conclusions These operations combine great chances for healing with considerable risks for serious complications. So future patients have to be fully informed, so that their decision for such a procedure is based on realistic expectations.

Schlüsselwörter

Skaphoidpseudarthrose - vaskularisierte Knochentransplantation - mikrovaskuläres Femurknochenkondylentransplantat - Skaphoidpolersatz

Key words

Scaphoid non-union - vascularized bone graft - medial femoral condyle graft - proximal scaphoid replacement

Publication History

Received: 02 August 2020

Accepted: 24 August 2020

Article published online:
29 September 2020

• Literatur

• 1 Rancy SK, Schmidle G, Wolfe SW. Does Anyone Need a Vascularized Graft?. Hand Clin 2019; 35: 323-344
• 2 Sgromolo NM, Rhee PC. The Role of Vascularized Bone Grafting in Scaphoid Nonunion. Hand Clin 2019; 35: 315-322
• 3 Arora R, Gabl M, Kastenberger T. et al. Vascularized Versus Nonvascularized Bone Grafts. In: Buijze GA, Jupiter JB. Hrsg. Scaphoid-Fractures: Evidence-Based Management. St. Louis. Missouri: Elsevier; 2018: 277-289
• 4 Jones Jr DB, Bürger H, Bishop AT. et al. Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 (Suppl. 02) 169-183
• 5 Bürger KH, Gaggl AJ, Kukutschki W. et al. Das freie mikrovaskuläre Femurtransplantat zur Behandlung der avaskulären Kahnbeinnekrose. Handchir Mikrochir Plast Chir 2009; 41: 44-51
• 6 Bürger HK, Windhofer C, Gaggl AJ. et al. Vascularized medial femoral trochlea osteocartilaginous flap reconstruction of proximal pole scaphoid nonunions. J Hand Surg Am 2013; 38: 690-700
• 7 Higgins JP, Bürger HK. Proximal scaphoid arthroplasty using the medial femoral trochlea flap. J Wrist Surg 2013; 2: 228-233
• 8 Al-Jabri T, Mannan A, Giannoudis P. The use of the free vascularised bone graft for nonunion of the scaphoid: a systematic review. J Orthop Surg Res 2014; 9: 21 doi:10.1186/1749–799x-9 – 21
• 9 Kalb K, Ludwig A, Tauscher A. et al. Behandlungsergebnisse nach operativer Handgelenkversteifung. Handchir Mikrochir Plast Chir 1999; 31: 253-259
• 10 Kalb K. Freies gefäßgestieltes Femurknochentransplantat bei Skaphoidpseudarthrose – Indikation und Technik. Orthopäde 2016; 45: 966-973
• 11 Kalb KH, Langer M, Windolf J. et al. Skaphoidpseudarthrose – Komplexe Rekonstruktionen mithilfe vaskularisierter Knochentransplantate. Unfallchirurg 2019; 122: 200-210
• 12 Vedung T, Vinnars B. Ectopic bone formation after medial femoral condyle graft to scaphoid nonunion. J Wrist Surg 2014; 3: 46-49
• 13 Rancy SK, Swanstrom MM, DiCarlo EF. et al. Success of scaphoid nonunion surgery is independent of proximal pole vascularity. J Hand Surg Eur Vol 2018; 43: 32-40
• 14 Munk B, Larsen CF. Bone grafting the scaphoid nonunion: a systematic review of 147 publications including 5,246 cases of scaphoid nonunion. Acta Orthop Scand 2004; 75: 618-629
• 15 Merrell GA, Wolfe SW, Slade 3rd JF. Treatment of scaphoid nonunions: quantitative metaanalysis of the literature. J Hand Surg Am 2002; 27: 685-691
• 16 Ferguson DO, Shanbhag V, Hedley H. et al. Scaphoid fracture non-union: a systematic review of surgical treatment using bone graft. J Hand Surg Eur Vol 2016; 41: 492-500
• 17 Pinder RM, Brkljac M, Rix L. et al. Treatment of Scaphoid Nonunion: A Systematic Review of the Existing Evidence. J Hand Surg Am 2015; 40: 1797-1805.e1793
• 18 Nickel KE. Mittelfristige Ergebnisse nach Skaphoidpseudarthrosenrekonstruktion mittels nicht-vaskularisierter Knochentransplantate [Dissertation]: Universität Würzburg. 2019
• 19 Doi K, Oda T, Soo-Heong T. et al. Free vascularized bone graft for nonunion of the scaphoid. J Hand Surg Am 2000; 25: 507-519
• 20 Kollitz KM, Pulos N, Bishop AT. et al. Primary medial femoral condyle vascularized bone graft for scaphoid nonunions with carpal collapse and proximal pole avascular necrosis. J Hand Surg Eur Vol 2019; 44: 600-606
• 21 Elgammal A, Lukas B. Vascularized medial femoral condyle graft for management of scaphoid non-union. J Hand Surg Eur Vol 2015; 40: 848-854
• 22 Aibinder WR, Wagner ER, Bishop AT. et al. Bone Grafting for Scaphoid Nonunions: Is Free Vascularized Bone Grafting Superior for Scaphoid Nonunion?. Hand (N Y) 2019; 14: 217-222
• 23 Kumta S, Warrier S, Jain L. et al. Medial femoral condyle vascularised corticoperiosteal graft: A suitable choice for scaphoid non-union. Indian J Plast Surg 2017; 50: 138-147
• 24 Chaudhry T, Uppal L, Power D. et al. Scaphoid Nonunion With Poor Prognostic Factors: The Role of the Free Medial Femoral Condyle Vascularized Bone Graft. Hand (N Y) 2017; 12: 135-139
• 25 Keller M, Kastenberger T, Anoar AF. et al. Clinical and radiological results of the vascularized medial femoral condyle graft for scaphoid non-union. Arch Orthop Trauma Surg 2020; 140: 835-842
• 26 Pulos N, Kollitz KM, Bishop AT. et al. Free Vascularized Medial Femoral Condyle Bone Graft After Failed Scaphoid Nonunion Surgery. J Bone Joint Surg Am 2018; 100: 1379-1386
• 27 Higgins JP, Borumandi F, Bürger HK. et al. Nonvascularized Cartilage Grafts Versus Vascularized Cartilage Flaps: Comparison of Cartilage Quality 6 Months After Transfer. J Hand Surg Am 2018; 43: 188.e1-188.e8
• 28 Pet MA, Higgins JP. Long-Term Outcomes of Vascularized Trochlear Flaps for Scaphoid Proximal Pole Reconstruction. Hand Clin 2019; 35: 345-352
• 29 Pet MA, Assi PE, Yousaf IS. et al. Outcomes of the Medial Femoral Trochlea Osteochondral Free Flap for Proximal Scaphoid Reconstruction. J Hand Surg Am 2020; 45: 317-326.e3
• 30 Capito AE, Higgins JP. Scaphoid overstuffing: the effects of the dimensions of scaphoid reconstruction on scapholunate alignment. J Hand Surg Am 2013; 38: 2419-2425
• 31 Alluri RK, Yin C, Iorio ML. et al. A Critical Appraisal of Vascularized Bone Grafting for Scaphoid Nonunion. J Wrist Surg 2017; 6: 251-257
• 32 Schmidle G, Ebner HL, Klauser AS. et al. Correlation of CT imaging and histology to guide bone graft selection in scaphoid non-union surgery. Arch Orthop Trauma Surg 2018; 138: 1395-1405
• 33 Schmidle G, Ebner HL, Klima G. et al. Time-dependent changes in bone healing capacity of scaphoid fractures and non-unions. J Anat 2018; 232: 908-918
• 34 Boyer MI. MFC Bone Graft for Scaphoid Nonunion, Osteonecrosis, and Failed Prior Surgery: Three Strikes But Not Necessarily Out: Commentary on an article by Nicholas Pulos, MD et al. “Free Vascularized Medial Femoral Condyle Bone Graft After Failed Scaphoid Nonunion Surgery”. J Bone Joint Surg Am 2018; 100: e111