Herpes-zoster-Update – was gibt es Neues?

Abstract

Shingles are triggered by the reactivation of an infection with the varicella zoster virus (VZV) and are characterized by specific vesicular skin lesions. Mostly, elderly patients are affected. Depending on the affected dermatome, some serious complications can be observed. The introduction of a vaccine against shingles in Germany offers a great potential for reducing the frequency and severity of this disease. There are both a live vaccine, which is no longer recommended, and an inactivated vaccine, which, however, is still not sufficiently recommended to the authorized patient groups and is also only available to a limited extent due to delivery bottlenecks. HZ neuralgia is a serious complication of the disease that requires rapid and effective therapy and should be handed over to experienced pain therapists rather too early than too late. Unfortunately, in everyday clinical practice only a few people are familiar with VZV vasculopathy, which is associated with a significantly increased risk of cerebral insults.

Ein Herpes zoster wird durch die endogene Reaktivierung einer Varizella-zoster-Virus-Infektion ausgelöst. Ziel der medikamentösen Therapie des Herpes zoster und der Impfung gegen Herpes zoster mit Totimpfstoff ist die Reduktion der postherpetischen Neuralgie als gefürchtete Komplikation. Themen dieses Artikels sollen pathophysiologische Faktoren, Informationen rund um die Impfung gegen Herpes zoster, die Zoster-Neuralgie sowie die durch das Virus getriggerte Vaskulitis/Vaskulopathie sein.

Schlüsselwörter

Herpes zoster - Vaskulopathie - Impfung - Zosterneuralgie - postherpetische Neuralgie - Schmerztherapie

Keywords

varicella zoster virus - vaccination - herpes zoster neuralgia - pain therapy - vasculopathy

Abkürzungen

AkdÄ: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

B-CLL: chronisch lymphatische B-Zell-Leukämie

dTpa: Pertussisimpfstoff mit reduziertem Antigengehalt

HIV: humanes Immundefizienzvirus

HZ: Herpes zoster

HZ/su: Herpes-zoster-Subunit

IgG: Immunglobulin G

NAS: Numerische Analogskala

PCR: Polymerasekettenreaktion

PEI: Paul-Ehrlich-Institut

PHN: postherpetische Neuralgie

PPV23: Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff

PQRST-Schema : Provokation – Qualität – Region – Stärke – Zeit (Time)

RKI: Robert Koch-Institut

STIKO: Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut

VZV: Varicella-zoster-Virus

ZNS: zentrales Nervensystem

Einleitung

Herpes zoster (HZ) wird durch die endogene Reaktivierung einer Varizella-zoster-Virus (VZV)-Infektion ausgelöst. Die Primärinfektion mit VZV manifestiert sich typischerweise als Windpocken (Varizellen). VZV ist ein DNA-Virus aus der Familie der humanen α-Herpesviren. Sie weisen eine geringe Variabilität auf, und der Mensch ist der einzige Wirt dieses Virus.

Hochcharakteristisch ist der lebenslange Verbleib von VZV im Körper, genauer in den spinalen und kranialen Ganglien (z. B. im Ganglion trigeminale). Hierbei sind die Ganglien des peripheren autonomen Nervensystems über die gesamte Strecke der Neuroachse betroffen sowie auch das enterale Nervensystem [1].

Die Reaktivierung des VZV führt je nach betroffenem Dermatom zu charakteristischen Läsionen an der Haut, die jedem Dermatologen geläufig sind ([Abb. 1]). Manifestation, Hautbefunde und Komplikationen eines Herpes zoster sollen nicht das Thema dieses Artikels sein. Diesbezüglich sei auf die einschlägige Literatur sowie dermatologische Lehrbücher verwiesen.

Abb. 1 Typische Manifestation eines schweren Herpes zoster im Dermatom L2–4 einseitig rechts. Beachte die zahllosen gruppiert stehenden Vesikel und Blasen auf erythematösem Grund.

Mechanismen der Virusreaktivierung – wie entsteht der Herpes zoster?

• Was wissen wir über die Mechanismen der Reaktivierung von VZV?

• Was muss geschehen, damit aus der latenten Virusinfektion ein manifester Herpes zoster entsteht?

• Wie wacht das Virus auf, und welche Faktoren erwecken es?

Nur langsam kommt Licht in diese Thematik, da es bislang recht schwierig war, das Virus in vivo überhaupt zu untersuchen. Da VZV in Neuronen der Spinalganglien lokalisiert ist, können Untersuchungen am betroffenen Gewebe sui generis nur post mortem durchgeführt werden. Explantierte Trigeminalganglien erleiden post mortem in vitro erheblichen Stress, mehrheitlich durch das Fehlen der physiologischen Signale axonaler Neurotransmitter [2] [3]. Die Virusreplikation hängt allerdings in hohem Maße vom Todeszeitpunkt und dem Zeitpunkt der Autopsie ab: Je mehr Zeit vergeht und je später die Untersuchungen an den Ganglien starten, desto weiter fortgeschritten ist die Reaktivierung und Replikation des Virus.

In einer Untersuchung von Ouwendijk aus dem Jahr 2012 wurde demonstriert, dass Virustranskripte bis 9 h nach dem Tod nicht detektierbar sind. Je mehr Zeit dann vergeht, desto mehr Transkripte lassen sich nachweisen [4]. Andere Untersuchungen konnten geringste Mengen Virusgenom aus so nah wie möglich am Todeszeitpunkt autopsierten Ganglien detektieren [5]. Latente Virus-DNA liegt innerhalb der Neuronen in Form endloser, zirkulärer Strukturen vor und formt schließlich Episomen und sog. Concatemere, an denen die virale Gentranskription eingeschränkt ist [5].

Es verdichten sich nunmehr die Hinweise darauf, dass die VZV-Latenz durch epigenetische Mechanismen auf Genom- und Proteinebene reguliert wird [1] [5] [6]. Aus der Forschung an humanem Herpesvirus Typ 1, welches sich ähnlich verhält wie VZV, weiß man, dass die Virusreaktivierung durch initiale Stressereignisse der Zelle ausgelöst wird; hierunter fallen Ereignisse wie Gewebeexplantation, Hypoxie, Transmitterdepression, Dexamethason, Apoptose und andere [5].

Die VZV-spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort verändert sich im Laufe des Lebens und mit zunehmendem Alter der Menschen bzw. in Situationen einer systemischen Immunsuppression (bspw. medikamentös induziert, im Rahmen von Chemotherapien und hämatoonkologischen Neoplasien [bspw. B-CLL] oder durch eine HIV-Infektion) [7], aber auch im jungen Alter, wenn der Körper massivem psychischem Stress ausgesetzt ist (z. B. Verlust eines lieben Menschen etc.) [8]. Dies führt über vielfache regulatorische Mechanismen zur gesteigerten VZV-Genomtranskription und damit zur Reaktivierung des Virus aus dem latenten Stadium und somit zur manifesten Erkrankung.

Impfung gegen Herpes zoster

Derzeit existieren zwei verschiedene in Deutschland zugelassene Impfstoffe gegen HZ:

• eine Lebendvakzine, welche seit 2006 zugelassen ist, und

• ein Totimpfstoff, der seit 2018 zugelassen ist [9].

Die Lebendvakzine ist seit 2013 auch in Deutschland verfügbar, wird allerdings aufgrund ihrer eingeschränkten Wirksamkeit und begrenzten Wirkdauer sowie der Kontraindikation von Lebendimpfstoffen bei Personen mit beeinträchtigtem Immunsystem nicht mehr empfohlen [10].

Die Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim RKI lautet [10]:

• Die Verwendung des adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoffs (Shingrix) wird als Standardimpfung bei allen Personen ab dem Alter von 60 Jahren zur Verhütung des HZ und seiner Komplikationen sowie Spätfolgen empfohlen.

• Bei Personen mit angeborener oder erworbener Immunsuppression und/oder mit anderen schweren Grundkrankheiten (s. Infobox „Impfserie Shingrix“), wird die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoffs (Shingrix) bereits ab dem Alter von 50 Jahren als Indikationsimpfung empfohlen.

Im August 2020 hat die EU-Kommission eine Zulassungserweiterung auf Personen mit erhöhtem Risiko für Herpes zoster ab 18 Jahren und für alle Personen ab 50 Jahren zugelassen [11]. Bislang hat die STIKO diese Empfehlung jedoch nicht in ihre Impfempfehlung aufgenommen.

Die Impfung besteht aus zwei Impfstoffdosen im Abstand von 2 bis maximal 6 Monaten. Die Impfung wird intramuskulär (i. m.) verabreicht. Die Impfung ist für beide zugelassenen Indikationen sowohl als Standard- wie auch als Indikationsimpfung Pflichtleistung aller gesetzlichen Krankenkassen [12].

Als Impfziel hat die STIKO die möglichst dauerhafte Reduktion der Häufigkeit von HZ und die Verhinderung von Komplikationen und HZ-Folgeerscheinungen formuliert. Hierbei steht die Verhinderung der postherpetischen Neuralgie (PHN) als gefürchtete Komplikation des Herpes zoster im Vordergrund. Der Totimpfstoff Shingrix hat sich bereits als hochwirksam erwiesen: Seine Wirksamkeit liegt über alle Altersgruppen ab dem 50. Lebensjahr bei 92 % zum Schutz vor HZ und 82 % bei Schutz vor PHN. Allerdings nimmt die Schutzwirkung vor HZ mit zunehmendem Alter leicht ab, beträgt aber bei > 70-Jährigen noch immer ca. 90 % [10].

Die Kombinationsimpfung des adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoffs (Shingrix) mit den saisonalen nicht-adjuvantierten, inaktivierten Grippeimpfstoffen, dem 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPV23) und auch dem Diphtherie-Tetanus-azellulären Pertussisimpfstoff mit reduziertem Antigengehalt (dTpa) darf erfolgen, wobei die verschiedenen Impfstoffe in verschiedene Extremitäten verabreicht werden sollten [13]. Lediglich für den aktuell nicht in Deutschland empfohlenen HZ-Lebendimpfstoff gibt es Daten aus einer klinischen Studie, dass eine zeitgleiche Administration mit einem Pneumokokkenimpfstoff möglicherweise zu niedrigeren Antikörpertitern führen kann.

Merke

Die Koadministration von Shingrix mit saisonalen Grippeimpfstoffen, Pneumokokkenimpfstoff sowie Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfstoff ist möglich. Bitte lesen Sie dazu die Fachinformation der einzelnen Impfstoffe.

Die Verimpfung des adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoffs (Shingrix) ist ebenso 14 d vor oder 14 d nach der Covid-Impfung möglich.Die Impfung des adjuvantierten Herpes-zoster-Subunit (HZ/su)-Totimpfstoffs (Shingrix) soll auch bei Patienten durchgeführt werden, welche in der Anamnese bereits einen Herpes zoster durchgemacht haben, um Rezidive zu verhindern. Evidenzbasierte Empfehlungen zum Mindestabstand zwischen einem Herpes zoster und der Impfung mit Shingrix existieren derzeit nicht.

Aktuell ist davon auszugehen, dass nahezu jeder in Deutschland aufgewachsene Erwachsene im Alter von 50 Jahren und älter im Laufe seines Lebens eine Infektion mit Varizella-zoster-Virus (VZV) durchgemacht hat. Daher ist es aktuell nicht erforderlich, vor der Impfung mit Shingrix anamnestisch oder serologisch vorangegangene Varizellen zu sichern. Dies gilt nicht für Patienten, bei denen eine medikamentöse Immunsuppression oder Organtransplantation notwendig wird. Bei diesen Patienten muss eine VZV-Serologie durchgeführt werden und im Falle einer Seronegativität die Varizellen-Impfung durchgeführt werden. VZV-seropositive Patienten werden dann vor Einleitung der Immunsuppression oder Organtransplantation mit Shingrix geimpft [10].

Auch unter laufender medikamentöser Immunsuppression darf mit Shingrix geimpft werden, sofern der Gesundheitszustand des Patienten stabil und die Therapie so gering immunsuppressiv wie möglich ist [10].

Wissenswert und wichtig für die Patientenaufklärung ist die Information, dass Shingrix hoch reaktogen ist. Bei ca. jeder 10. geimpften Person treten Lokalreaktionen und/oder systemische Reaktionen auf, welche selbstlimitierend sind und im Schnitt 2–3 Tage andauern. Die häufigsten genannten Lokalreaktionen umfassen Schmerzen, Rötung und Schwellung an der Injektionsstelle. An systemischen Reaktionen wurden Fieber, Müdigkeit, Myalgien und Zephalgien beschrieben. Diese Reaktionen können sowohl nach der ersten als auch zweiten Impfdosis auftreten und sind unabhängig vom Alter der geimpften Person. Hinweise für schwere Nebenwirkungen oder immunvermittelte Erkrankungen ergaben sich in den Zulassungsstudien nicht [10].

Nicht unerwähnt bleiben sollte jedoch, dass bereits seit 2019 diverse Meldungen (> 50 Fälle) von HZ bzw. Zoster-artigen Hautläsionen nach Impfung mit Shingrix an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) eingegangen sind [14]. Diese wurden in engem zeitlichen Zusammenhang nach Impfung mit Shingrix beobachtet. Überwiegend wurden diese Reaktionen nach der ersten Impfdosis beobachtet [15]. Bislang gibt es keine evidenzbasierte Erklärung für die pathophysiologischen Prozesse dieser Reaktionen; diskutiert werden rein zufällig auftretende Assoziationen der Impfung mit Shingrix und den oben beschriebenen Hautveränderungen, weitere hypothetische Theorien via T-Zell-vermittelter Mechanismen sowie die theoretische Möglichkeit einer zosteriformen Arzneireaktion auf den Zoster-Impfstoff.

Bis Ende 2020 wurden diese Fälle vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) gesammelt. Die Studienergebnisse bleiben abzuwarten. [14]

Generell wird die Impfung gegen HZ in der klinischen Praxis leider nach wie vor nur wenigen Patienten angeboten, und seit 2019 bestanden immer wieder erhebliche Lieferengpässe des Impfstoffs, die eine forcierte Impfung der Berechtigten erschweren. Diese Lieferschwierigkeiten sind mittlerweile behoben und es existiert keine Engpass-Situation mehr. Im 1. Quartal 2019 bis 1. Quartal 2020 lag die Impfquote bei nur 1,5 % der Berechtigten ab 60 Jahren, bei der zweiten Impfung sogar nur bei 0,7 % [16].

Zoster-Neuralgie

Zur detaillierten Schmerztherapie unter primärer Berücksichtigung der Schmerzqualität verweisen wir auf die Publikation unserer Arbeitsgruppe von 2019 [17]. Generell werden drei Qualitäten von Schmerzen unterschieden: nozizeptiver, neuropathischer und gemischter Schmerz (sog. mixed Pain). Zwischenzeitlich hat sich eine vierte dazugesellt, sie wird noziplastisch genannt und findet bspw. Verwendung bei der Schmerzbeschreibung beim Fibromyalgiesyndrom [18].

Merke

Die Zoster-Neuralgie ist der klassische Vertreter des neuropathischen Schmerzes.

Durch den Wundschmerz im Rahmen des HZ entwickelt sich häufig auch eine nozizeptive Schmerzkomponente. Wenn beide Komponenten vom Patienten auch als solche beschrieben werden, handelt es sich um einen sog. mixed Pain. Führende Schmerzqualität des HZ ist jedoch der neuropathische Schmerz.

Neuropathischer Schmerz (synonym neuralgischer Schmerz) tritt lediglich bei etwa 1 % der Bevölkerung auf [20] [21]. Neuropathische Schmerzsyndrome sind chronische Schmerzerkrankungen (Schmerz länger als 3 Monate vorhanden), die als Folge einer Verletzung oder Erkrankung schmerzverarbeitender Strukturen des Nervensystems entstehen, die sowohl peripher als auch zentral ihren Ursprung haben können. Diese Schmerzen sind oft langanhaltend und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich [17]. Patienten beschreiben mehrheitlich ein Einschießen, Brennen, oder blitzartiges Empfinden. Weitere charakteristische Schmerzsymptome bei Neuropathien sind Hyperalgesie oder Allodynie, d. h. Schmerzempfindung nach einem gewöhnlich nicht schmerzhaften Reiz.

Eine Virusinfektion verursacht durch Schädigung des betroffenen peripheren Nervs in typischer Weise neuropathische Schmerzen. Weitere pathophysiologische Ursachen, die einen neuropathischen Schmerz auslösen, können Kompressionen (z. B. Tumorgewebe), Einklemmungen (z. B. Bandscheibenprolaps), Durchtrennungen, Quetschungen oder Überdehnungen (z. B. Trauma) umfassen [17] [22] [23].

Die bisher in der europäischen Leitlinie zur Therapie des neuropathischen Zosterschmerzes empfohlene Vorgehensweise mit einer alleinigen Therapie entlang der WHO-Stufenleiter adaptiert an die Schmerzintensität empfehlen wir nicht [17] [24]. Auch widersprechen wir der Empfehlung der europäischen Leitlinie, spezialisierte Schmerztherapeuten erst nach Ausbildung eines chronifizierten Schmerzes hinzuziehen (z. B. wenn der Schmerz mindestens 4 Wochen nach Abheilen der Hautsymptome persistiert) [24]. In der deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Zoster und der Zoster-Neuralgie wird in Analogie zu unserer eigenen Erfahrung und Empfehlung primär die Charakterisierung der Schmerzqualität in den Vordergrund gestellt, jedoch wird auch in der deutschen Leitlinie das WHO-Stufenschema fokussiert [17] [19].

Schmerzdiagnostik

Einer der am besten untersuchten Fragebögen zur Erfassung der Schmerzcharakteristika ist der painDETECT-Fragebogen, der gerade für den deutschsprachigen Raum sehr gut validiert wurde [25] [26]. Darin werden Fragen zur Schmerzqualität gestellt.

Ziel ist zu evaluieren, ob es sich bei den beschriebenen Symptomen eher um einen Nervenschmerz (neuropathischen Schmerz) handelt (brennend, einschießend oder kribbelnd) oder um einen nozizeptiven Schmerz, der als drückend, klopfend, bohrend oder stechend beschrieben werden kann [25] [26]. Dieser Fragebogen wird vom Patienten selbst ausgefüllt. Ursprünglich wurde der painDETECT-Fragebogen in Deutschland zur Erfassung von neuropathischen Schmerzen an erwachsenen Patienten mit Rückenschmerzen entwickelt und ist zur Anwendung durch sog. Non-Specialists empfohlen [10] [25]. Ein Nachteil des painDETECT-Fragebogens ist der Zeitaufwand. Der painDETECT-Fragebogen wird daher in der Praxis des stationär agierenden Konsildienstes eher nicht eingesetzt.

Im Klinikalltag hat sich das primär aus den USA kommende, sehr häufig angewandte PQRST-Fragesystem bewährt [27]. Es hilft dem medizinischen Personal – sowohl Pflegepersonal sowie auch ärztlichem Personal gleichermaßen –, schnell und sicher Information über die Schmerzsituation zu erhalten (s. Infobox) [27]. Es lässt sich sehr schnell abfragen und erlaubt danach, eine erste Einschätzung des aktuellen Schmerzzustandes des Patienten vorzunehmen sowie ein erstes Schmerzkonzept zu erstellen oder bereits begonnene Therapien zu überdenken [17].

Empfohlenes Vorgehen bei Patienten mit Zoster-Neuralgie

Folgendes Vorgehen bei Patienten mit Zoster-Neuralgie wird empfohlen [10]:

• Fragen an den Patienten nach PQRST-Schema (s. o. Infobox).

• Liegen Begleiterkrankungen vor? Hier muss insbesondere nach Erkrankungen von Niere, Leber, Herz, Psyche gefragt werden und dringend eine evtl. bestehende Suchterkrankung eruiert werden.

• Erfassen ätiologischer pathophysiologischer Faktoren: Ist der Herpes zoster im Zuge einer Immunsuppression aufgetreten (Chemotherapie, Alter, HIV, Tuberkulose, ausgeprägter seelischer und psychischer Stress)? Diese Faktoren sollten ebenfalls gewürdigt werden und weitere Therapieschritte nach sich ziehen (z. B. medikamentös, psychotherapeutisch/psychoonkologisch).

• Auswahl der Analgetika zur Therapie der neuropathischen Schmerzkomponente.

Medikamentöse Therapie der neuropathischen Schmerzkomponente

Ein empfohlener Therapieplan zur Behandlung neuropathischer Schmerzen im Rahmen eines Herpes zoster ist im Folgenden zusammengestellt:

Nicht-Opioidanalgetika (NOPA)

Beachte Grunderkrankung oder Organinsuffizienzen (besonders renal).

• Ibuprofen 600 mg bis 4 ×/24 h in der Akutphase über mehrere Tage, dann langsam reduzieren, bzw. nur noch bei Bedarf (Tageshöchstdosis beachten), plus Pantoprazol 40 mg/Tag
  oder

• Metamizol 4 g/24 h über mehrere Wochen entweder 4 × 40° oder 4 × 1 g pro Tag

und

Opioidanalgetika OPA

• Tilidin retard oder Tramadol retard 50 mg 2 × tgl. (Höchstdosis 600 mg/24 h)
  oder

• Tapentadol 50 mg ret. 2 × tgl. + Tapentadol 50 mg Filmtabletten bzw. Lsg. 20 mg/ml) (Höchstdosis 500 mg/24 h)

Bei allen Analgetika sollte auch immer das Nebenwirkungsprofil beachtet werden (s.  [Tab.1]).

Tab. 1 Nebenwirkungsprofil der empfohlenen Substanzen.

Medikamentengruppe	Substanz	Indikation	Nebenwirkung	Vorsicht!!
Nicht-Opioidanalgetika (NOPA)	Ibuprofen	nozizeptiver/neuropathischer Schmerz (mixed Pain)	gastrointestinale Nebenwirkungen; hier kann die Koadministration von Protonenpumpenhemmern erwogen werden	Kombination mit ASS und/oder Antidepressiva so kurz wie möglich
	Metamizol		Hypotonie	sehr selten Agranulozytose
Opioidanalgetika (OPA)	Hydromorphon	nozizeptiver Schmerz mixed Pain	Obstipation	Kombination mit Benzodiazepinen
	Oxycodon
	Tapentadol		Mundtrockenheit, Unruhe
Koanalgetika	Amitriptylin	neuropathischer Schmerz affektive Distanzierung	Mundtrockenheit Müdigkeit Gewichtszunahme	Herzrhythmusstörung Glaukom Prostatahypertrophie
	Doxepin
	Duloxetin		antriebssteigernd
	Mirtazapin		Müdigkeit zeitweise Albträume
	Pregabalin		Müdigkeit	Beinödeme
	Gabapentin
Lokalanästhetika	Lidocain-Gel/-Pflaster	neuropathischer Schmerz	Hautirritationen	nicht auf läsionale Haut
Durchblutungsförderung	Capsaicin-Pflaster			nicht auf läsionale Haut bei Anlage Schutzkleidung vermehrte Schmerzen

Koanalgetika

Bei einschießenden Schmerzen:

• Pregabalin 50 mg 2 × tgl., Steigerung nach Effekt alle 3 Tage mit primärer Erhöhung der Abenddosis (Höchstdosis 600 mg/24 h)

Alternativ:

• Gabapentin 100 mg 3 × tgl., Steigerung alle 3 Tage um 100 mg bis zu 3 × tgl. 200 mg nach Effekt (Höchstdosis 3600 mg)

Bei brennenden Schmerzen:

• Amitriptylin Trpf. 3–5° abends
  oder

• Doxepin 25 mg 0–0–1 1 × tgl. abends
  oder

• Duloxetin 60 mg 1 × tgl. morgens (Cave: Zulassung beachten)
  oder

• Mirtazapin 15 mg 0–0–1 1 × tgl. abends

Merke

Bei allen Antidepressiva sollte auch immer das Nebenwirkungsprofil beachtet werden ( [Tab.1]).

Bei abgeheilten Effloreszenzen und bestehender Brennschmerzkomponente

Applikation eines Lidocain-haltigen Pflasters (Versatis 700 mg wirkstoffhaltiges Pflaster) auf die symptomatische Stelle für 12 h aufbringen, dann 12 h Pause, dann erneut ein Pflaster kleben.

Merke

Wichtig ist die frühzeitige suffiziente Analgesie, um die gefürchtete und oft therapierefraktäre Zoster-Neuralgie zu verhindern.

Herpes zoster und VZV-Vaskulopathie/Vaskulitis

Erste Berichte über eine VZV-induzierte Vaskulitis (VZV-Vaskulopathie kleiner Gefäße) gibt es seit Ende des 19. Jahrhunderts. Dumary beschrieb 1896 den Fall eines Herpes zoster ophthalmicus mit kontralateraler Hemiplegie, Baudouin und Lantué joul publizierten ihn; weitere Fallserien folgten [28] [29] [30].

Im Zuge eines Herpes zoster werden kraniale Neuropathien, Meningitiden, Enzephalitiden, transiente ischämische Attacken und Schlaganfälle beobachtet. Erkrankungen des Auges, wie eine ischämische Optikus-Neuropathie oder retinale Nekrosen, wurden ebenfalls beobachtet [31]. Interessanterweise können alle diese Erkrankungen unabhängig von Hautsymptomen auftreten. Rund 30–40 % der Patienten mit einer VZV-Vaskulopathie weisen keine Anamnese eines Herpes zoster auf [7] [32].

Cave

Das Varizella-zoster-Virus (VZV) ist in der Lage, Vaskulitiden auszulösen. Dies kann auch beobachtet werden, wenn keine typischen Zoster-Befunde an der Haut zu sehen sind.

Charakteristischerweise verursacht die VZV-Reaktivierung keine Koagulopathie sui generis, sondern vaskuläre Insulte via einer genuinen Vaskulopathie. Es können sowohl ischämische als auch hämorrhagische vaskuläre Ereignisse sowie Aneurysmen mit und ohne subarachnoidaler oder intrazerebraler Blutung, Gefäßdissektionen und auch Sinusvenenthrombosen auftreten [33] [34]. Es sind sowohl immunkompetente als auch immuninkompetente Patienten betroffen.

Eine VZV-Vaskulopathie ist die häufigste Ursache eines ischämischen Apoplex im Kindesalter mit einem bis zu 4-fach erhöhten Risiko eines Apoplex bei Kindern mit Varizellen. Wichtig hierbei ist jedoch zu erwähnen, dass das Gesamtrisiko eines VZV-assoziierten ischämischen Ereignisses im Kindesalter generell bei ca. 1:15 000 liegt [35] [36] [37] [38].

Nicht nur zerebrale Gefäße können durch VZV alteriert werden, sondern auch die tiefen Venen der Beine; dies kann bis zur Ausbildung tiefer Beinvenenthrombosen führen [40]. 2018 konnte unsere Arbeitsgruppe eine Herpes-zoster-Infektion der Haut mit assoziierter leukozytoklastischer Kleingefäßvaskulitis in einem immunkompetenten Patienten beschreiben [28].

Die Diagnose wird über den Nachweis von Anti-VZV-IgG-Antikörpern im Liquor cerebrospinalis gestellt; dies gelingt oft besser als der Nachweis von VZV-DNA im Liquor. Bei VZV-Vaskulitiden kann der Nachweis von VZV immunhistochemisch und mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) am paraffinierten läsionalen Gewebe erfolgen [28].

Merke

Zwischen der Herpes-zoster-Infektion und dem Beginn fokaler neurologischer Symptome liegen im Durchschnitt 4 Monate.

VZV ist in der Lage, endotheliale Zellen direkt zu infizieren und via inflammatorischer Prozesse Schlaganfälle auszulösen. Morphologisch kommt es zu einer Verdickung der Intima der Gefäßwände und vaskulärem Remodeling durch inflammatorische Prozesse [41] [42] [43] [44]. Erste Berichte der VZV-Vaskulopathie beschrieben eine granulomatöse Angiitis mit Prädilektion für das zentrale Nervensystem (ZNS) mit Thrombosierung zerebraler Gefäße [45]. Frühe Läsionen einer VZV-Vaskulopathie zeigen eine transmurale Infiltration der Adventitia durch neutrophile Granulozyten auf. VZV wurde immunhistochemisch ebenfalls in Gefäßbiopsien aus Großgefäßvaskulitiden (Arteriitis temporalis) nachgewiesen. Hierbei muss jedoch von einer gewissen Rate an falsch-positiven Befunden ausgegangen werden, da eine erhebliche Kreuzreaktivität zwischen VZV-Proteinen und myogenen Strukturen besteht [28] [46].

Zusammenfassung

Der Herpes zoster (HZ) wird durch Reaktivierung einer Infektion mit dem Varizella-zoster-Virus (VZV) ausgelöst und ist durch charakteristische dermatomgebundene vesikuläre Hautläsionen gekennzeichnet. Mehrheitlich sind ältere Patienten betroffen. Abhängig vom betroffenen Dermatom können teils schwere Komplikationen beobachtet werden.

Die in Deutschland erfolgte Einführung eines HZ-Impfstoffs bietet ein großes Potenzial, um die Häufigkeit und Schwere dieser Erkrankung zu reduzieren. Es existiert sowohl ein Lebendimpfstoff, dessen Verwendung von der STIKO jedoch nicht primär empfohlen wird, als auch ein Totimpfstoff, welcher jedoch in der klinischen Praxis bisher nicht in ausreichendem Maße den berechtigten Patientengruppen empfohlen wird und zudem durch Lieferengpässe immer wieder nur eingeschränkt verfügbar war.

Die postherpetische Zoster-Neuralgie ist eine schwere Komplikation der Erkrankung, die eine zügige und effektive Therapie erforderlich macht und frühzeitig in die Hände erfahrener Schmerztherapeuten übergeben werden sollte. Eine weitere Komplikation ist die im klinischen Alltag nur wenig bekannte VZV-Vaskulopathie, die mit einem deutlich erhöhten Risiko zerebraler Insulte verbunden ist.

Kernaussagen

• Der Herpes zoster ist eine für den klinisch tägigen Dermatologen und auch HNO-ärztlichen Kollegen alltägliche, vergleichsweise unspektakuläre Erkrankung mit einem gut bekannten Spektrum an häufigeren Komplikationen, u. a.

  • Nervenschädigungen wie z. B. Fazialisparesen,

  • nekrotisierende Verläufe mit konsekutiver Narbenbildung sowie

  • HNO-ärztlich gut bekannte fachspezifische Komplikationen (Vestibularisaffektionen, Schwerhörigkeit etc.).

• Außerhalb der dermatologischen und HNO-ärztlichen „Community“ jedoch gibt es erhebliche Schwierigkeiten in der Diagnostik, suffizienten Therapie und der Erkennung schwerer und atypischer Verläufe, insbesondere dann, wenn keine Hautsymptome auftreten.

• Die Impfung gegen Herpes zoster wird nach wie vor nur wenigen Patienten angeboten. Erschwerend kommt hinzu, dass bereits seit Mitte 2019 erhebliche Lieferengpässe des Impfstoffs (Shingrix) bestanden [16].

• Die Zoster-Neuralgie ist leider weiterhin eine schwere Komplikation des Herpes zoster, die zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität der Patienten führt. Bislang sind diese Patienten mehrheitlich schmerztherapeutisch nur unzureichend versorgt.

• Im klinischen Alltag nahezu unbekannt ist die bereits seit Ende des 19. Jahrhunderts beschriebene VZV-Vaskulopathie, welche zu einem deutlich erhöhten Schlaganfallrisiko in den betroffenen Patientengruppen führt.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Cornelia S. L. Müller, Trier.

Autorinnen/Autoren

Cornelia S. L. Müller

Prof. Dr. med., Fachärztin für Dermatologie Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“, Jahrgang 1977. Studium der Humanmedizin an der FSU Jena und JGU Mainz. Ärztin im Praktikum an der Universität des Saarlandes, Institut für experimentelle Pharmakologie. Facharztausbildung an der Hautklinik Homburg/Saar. Schwerpunkt: Dermatopathologie. 2009 International Board Certification in Dermatopathology. Seit 2021 im MVZ für Histologie, Zytologie und molekulare Diagnostik in Trier tätig.

Patric Bialas

Dr. med., Facharztausbildung am UKS des Saarlandes in der Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie. 2006 Facharztprüfung. Zusatzbezeichnung in den Bereichen Palliativmedizin, spezielle Schmerztherapie, Suchtmedizin, Notfallmedizin, fachgebundene Psychotherapie. Lehrauftrag für die Fächer Schmerzmedizin, klinische Pharmakologie, Psychosomatik, Palliativmedizin. Medizinscher Leiter der Krankenpflegeschule für den Ausbildungsteil Schmerzmedizin am UKS.

Sören Becker

Prof. Dr. Dr. med. Studium der Humanmedizin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg und an der Università Cattolica in Rom, Italien. Seit 2012 am Universitätsklinikum des Saarlandes tätig, seit 2018 Direktor des Universitäts-Instituts für medizinische Mikrobiologie in Homburg. Schwerpunkte: Infektionsdiagnostik, antiinfektive Medikamente, klinische Infektiologie und Tropenerkrankungen. Die Weiterbildung in klinischer Tropenmedizin absolvierte er an der Universitätsklinik Lima in Peru.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nicht-finanziellen Interessen

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Kennedy PGE, Gershon AA. Clinical features of varicella-zoster virus infection. Viruses 2018; 10: 609
• 2 Kobayashi M, Wilson AC, Chao MV. et al. Control of viral latency in neurons by axonal mTOR signaling and the 4E-BP translation repressor. Genes Dev 2012; 26: 1527-1532
• 3 Sawtell NM, Thompson RL. Comparison of herpes simplex virus reactivation in ganglia in vivo and in explants demonstrates quantitative and qualitative differences. J Virol 2004; 78: 7784-7794
• 4 Ouwendijk WJ, Choe A, Nagel MA. et al. Restricted varicella-zoster virus transcription in human trigeminal ganglia obtained soon after death. J Virol 2012; 86: 10203-10206
• 5 Kennedy PG, Rovnak J, Badani H. et al. A comparison of herpes simplex virus type 1 and varicella-zoster virus latency and reactivation. J Gen Virol 2015; 96: 1581-1602
• 6 Kennedy PG, Cohrs RJ. Varicella-zoster virus human ganglionic latency: a current summary. J Neurovirol 2010; 16: 411-418
• 7 Nagel MA, Gilden D. The relationship between herpes zoster and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2015; 15: 16
• 8 Branisteanu DE, Stoleriu G, Oanta A. et al. Clinical-epidemiological trends of herpes zoster: a 5-year study. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2014; 118: 817-822
• 9 Arzneimittel P-E-IBfIuB. Gürtelrose-Impfstoffe.
• 10 Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 50/2016. Robert Koch-Institut, Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung 2016;
• 11 zugelassen SjaJ. 2020
• 12 (GBA) GB. 2019
• 13 [Anonym]. Fachinformation Shingrix.
• 14 Ärztschaft Add. Fallberichte von Herpes zoster bzw. Zoster-artigen Hautläsionen nach Shingrix^®-Impfung („Aus der UAW-Datenbank“). Dtsch Ärztebl 2020; 117: A1356-A1357
• 15 Kohn D, Wetzig T. Zostererkrankung nach Shingrix-Impfung. Hautarzt 2021; 72: 729-732
• 16 Starostzik C. Impfquoten bei Erwachsenen: Höher, aber nicht hoch genug. MMW Fortschr Med 2021; 163: 18-19
• 17 Bialas P, Hubner W, Vogt T. et al. Praxisorientierte Schmerztherapie in der Dermatologie. Hautarzt 2018; 69: 48-57
• 18 Trouvin AP, Perrot S. New concepts of pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019; 33: 101415
• 19 [Anonym]. AWMF S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie“. AWMF-Register-Nr.: 013-023, 2019. 2019 https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-023.html (Stand: 23.08.2021)
• 20 Stacey BR. Management of peripheral neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84: S4-S16
• 21 Swieboda P, Filip R, Prystupa A. et al. Assessment of pain: types, mechanism and treatment. Ann Agric Environ Med 2013; Spec no. 1: 2-7
• 22 Ahrens S, Schneider W. Lehrbuch der Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin. Stuttgart: Schattauer; 2002
• 23 van den Berg F, Cabri JM, Baum K. et al. Angewandte Physiologie/Schmerzen verstehen und beeinflussen (Physiofachbuch). Stuttgart: Thieme; 2003
• 24 Werner RN, Nikkels AF, Marinovic B. et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes zoster – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), Part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31: 20-29
• 25 Freynhagen R, Baron R, Gockel U. et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911-1920
• 26 Freynhagen R, Baron R, Tolle T. et al. Screening of neuropathic pain components in patients with chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT). Curr Med Res Opin 2006; 22: 529-537
• 27 Georg JBR, Brock E. Der Pflegeprozess in der Praxis. Bern/Göttingen: Verlag Hans Huber/Hogrefe; 2007
• 28 Burgard B, Smola S, Vogt T. et al. Small vessel vasculitis in herpes zoster-discussion of current aspects of varicella zoster virus vasculopathy. Am J Dermatopathol 2018; 40: 602-604
• 29 Sung KB, Kim SH, Kim JH. et al. Herpes zoster ophthalmicus and delayed contralateral hemiparesis. J Korean Med Sci 1988; 3: 79-82
• 30 Baudouin E, Lantué joul P. Les troublecas moteurs dans le zona. Gazette Hospit; 1919
• 31 Golas L, Bennett JL, White TM. et al. Varicella zoster virus in ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 2015; 122: 2142-2145
• 32 Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R. et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features. Neurology 2008; 70: 853-860
• 33 Gilden D. Varicella-zoster virus infections. Continuum (Minneapolis Minn) 2015; 21: 1692-1703
• 34 Nagel MA, Gilden D. Developments in varicella zoster virus vasculopathy. Curr Neurol Neurosci Rep 2016; 16: 12
• 35 Askalan R, Laughlin S, Mayank S. et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke 2001; 32: 1257-1262
• 36 deVeber G, Roach ES, Riela AR. et al. Stroke in children: recognition, treatment, and future directions. Semin Pediatr Neurol 2000; 7: 309-317
• 37 Sebire G, Meyer L, Chabrier S. Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood: a case-control study. Ann Neurol 1999; 45: 679-680
• 38 Thomas SL, Minassian C, Ganesan V. et al. Chickenpox and risk of stroke: a self-controlled case series analysis. Clin Infect Dis 2014; 58: 61-68
• 39 Grahn A, Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system – Prognosis, diagnostics and treatment. J Infect 2015; 71: 281-293
• 40 Gogos CA, Apostolidou E, Bassaris HP. et al. Three cases of varicella thrombophlebitis as a complication of varicella zoster virus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 43-45
• 41 Eidelberg D, Sotrel A, Horoupian DS. et al. Thrombotic cerebral vasculopathy associated with herpes zoster. Ann Neurol 1986; 19: 7-14
• 42 Erhard H, Runger TM, Kreienkamp M. et al. Atypical varicella-zoster virus infection in an immunocompromised patient: result of a virus-induced vasculitis. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 908-911
• 43 Hilt DC, Buchholz D, Krumholz A. et al. Herpes zoster ophthalmicus and delayed contralateral hemiparesis caused by cerebral angiitis: diagnosis and management approaches. Ann Neurol 1983; 14: 543-553
• 44 Linnemann Jr CC, Alvira MM. Pathogenesis of varicella-zoster angiitis in the CNS. Arch Neurol 1980; 37: 239-240
• 45 Cravioto H, Feigin I. Noninfectious granulomatous angiitis with a predilection for the nervous system. Neurology 1959; 9: 599-609
• 46 Lavi E, Gilden D, Nagel M. et al. Prevalence and distribution of VZV in temporal arteries of patients with giant cell arteritis. Neurology 2015; 85: 1914-1915
• 47 Breuer J, Pacou M, Gautier A. et al. Herpes zoster as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort study in the UK. Neurology 2014; 83: e27-e33
• 48 Langan SM, Minassian C, Smeeth L. et al. Risk of stroke following herpes zoster: a self-controlled case-series study. Clin Infect Dis 2014; 58: 1497-1503
• 49 Sreenivasan N, Basit S, Wohlfahrt J. et al. The short- and long-term risk of stroke after herpes zoster – a nationwide population-based cohort study. PLoS One 2013; 8: e69156

Publication History

Article published online:
19 November 2021