Was der Radiologe über den Normaldruckhydrozephalus wissen muss

Zusammenfassung

Hintergrund Der Normaldruckhydrozephalus ist eine Erkrankung älterer Patienten und eine der häufigsten Ursachen einer behandelbaren Demenz. Er tritt gehäuft mit einer Mikroangiopathie und einem M. Alzheimer auf, sodass die Differenzialdiagnostik eine wichtige Rolle spielt. Diese wird entscheidend von den Bildbefunden getragen. Die Therapie besteht in einer Liquorableitung durch einen Shunt, die möglichst frühzeitig erfolgen sollte, um die Erfolgsaussichten zu verbessern.

Methode Die Arbeit beruht auf einer Zusammenfassung der Literatur und wurde mittels Recherche in PubMed hinsichtlich der relevanten Arbeiten zu Epidemiologie, Klinik, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie durchgeführt. Ergänzt wurden die Resultate durch die gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie.

Ergebnisse und Schlussfolgerung Das Verständnis der zu einem Normaldruckhydrozephalus führenden pathophysiologischen Veränderungen ist in den letzten Jahren deutlich erweitert worden und schließt Konzepte zur Erklärung der Komorbiditäten mit ein. Die Diagnostik erfolgt anhand radiologischer und klinischer Indikatoren, wobei eine genaue Differenzierung zu den Komorbiditäten weiterhin nicht immer möglich ist. Durch gute Patientenselektion kann eine hohe Ansprechrate auf die Therapie erreicht werden. Positive prognostische Marker für einen Therapieerfolg sind ein Disproportionally Enlarged Subarachnoid Space Hydrocephalus (DESH), eine kurze Krankheitsdauer, eine vorherrschende Gangstörung und wenige Komorbiditäten.

Kernaussagen: 

• Der Normaldruckhydrozephalus betrifft hauptsächlich Patienten über 65 Jahre mit hoher Komorbidität einer Mikroangiopathie und eines M. Alzheimer.

• Die Bildgebung spielt eine wichtige Rolle in der Diagnostik und der Therapiekontrolle.

• Je früher eine Shuntanlage erfolgt, desto besser ist die Prognose.

Zitierweise

• Illies T, Eckert B, Kehler U. What Radiologists Should Know About Normal Pressure Hydrocephalus. Fortschr Röntgenstr 2021; 193: 1197 – 1206

Key words

normal pressure hydrocephalus - gait disorder - shunt - Alzheimer’s - microangiopathy

Einleitung

Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) ist ein chronischer, nichtokklusiver Hydrozephalus, der gehäuft bei älteren Patienten vorkommt. Er geht typischerweise mit einer Gangstörung, Inkontinenz und einem demenziellen Syndrom einher, nach ihrem Beschreiber als Hakim-Trias bezeichnet [1] [2]. Bemerkenswert dabei, und daher namensgebend, ist der nicht erhöhte Liquordruck. Die Ursache eines NPH war lange Zeit unklar, inzwischen erscheint ein ursächlicher Zusammenhang mit einer Mikroangiopathie wahrscheinlich. Über einen Zusammenhang mit einer Alzheimerdemenz wird spekuliert. Das gehäufte gleichzeitige Vorliegen eines NPH mit diesen Erkrankungen bzw. deren klinische Ähnlichkeit kann sowohl diagnostische als auch therapeutische Schwierigkeiten bereiten. Die Therapie der Wahl ist die Anlage eines Liquorshunts, mit dem bei entsprechender Selektion bei einem Großteil der Patienten eine klinische Verbesserung erreicht werden kann. Dennoch ist der Therapieerfolg häufig durch die Komorbiditäten mitbestimmt. Zudem sollte die Shuntanlage früh im Krankheitsverlauf erfolgen, da dann höhere Erfolgsaussichten bestehen. Diese Faktoren dürften letztendlich dazu beigetragen haben, dass die Akzeptanz des Krankheitsbildes NPH zunächst gering war und es zum Teil immer noch ist. Dieser Artikel gibt einen aktualisierten Überblick über das Krankheitsbild und fasst das für die tägliche Arbeit wesentliche Wissen in anwendbarer Weise zusammen. Hierbei liegt das Augenmerk auf den für den Radiologen wesentlichen Aspekten, da die bildgebende Diagnostik eine zentrale Rolle spielt und die Befunde häufig nur im Gesamtkontext zu interpretieren sind.

Klinische Symptomatik

Der NPH ist eine Erkrankung älterer Patienten und tritt unter 65 Jahren selten auf. Die Angabe genauer Inzidenzen ist durch die uneinheitliche Verwendung von diagnostischen Kriterien erschwert. Nach einer schwedischen Studie beträgt sie bei Patienten zwischen 70 und 79 Jahren 0,2 % und bei über 80-Jährigen etwa 6 %. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen [3] [4]. Entsprechend der chronischen Entwicklung des Krankheitsbildes sind auch die Beschwerden langsam progredient und in der Regel unvollständig ausgeprägt. So vergeht oft eine lange Zeit bis zur ersten Vorstellung beim Arzt. Die Gangstörung ist fast immer das erste und im Verlauf dominierende Symptom. Häufig ist sie initial nur subjektiv wahrnehmbar und lässt sich nicht oder nur schwer objektivieren. Im fortgeschrittenen Stadium ist das Gangbild typisch breitbasig und schlurfend. Kopfschmerzen, wie bei einem akuten Hydrozephalus, kommen nicht vor.

Das demenzielle Syndrom ist klinisch nicht immer offensichtlich; mit einer neuropsychologischen Testung lassen sich aber bei fast allen Patienten kognitive Defizite feststellen. Diese Defizite zeichnen sich durch eine subkortikale frontale Demenz aus mit Verlangsamung des psychomotorischen Tempos und Störungen des verbalen Gedächtnisses. Kortikale Funktionen, wie z. B. die Sprache, sind nicht beeinträchtigt [5]. Für die Differenzialdiagnose und Prognosestellung ist problematisch, dass bei vielen Patienten eine gemischte Demenz vorliegt. Sie ist in bis zu 60 % auch vaskulär bedingt, meist durch eine Mikroangiopathie, seltener durch embolische Infarkte. Zudem finden sich bei bis zu 75 % der NPH-Patienten die für eine Alzheimer-Erkrankung typischen Beta-Amyloid-Ablagerungen [6]. Die Bedeutung dieser Ablagerungen ohne ein entsprechendes klinisches Erscheinungsbild ist aber nicht abschließend geklärt.

Die Häufigkeit einer Harninkontinenz wird mit 45–90 % angegeben [7]. Sie ist Ausdruck einer zunächst vorherrschenden autonomen Störung und im späteren Krankheitsverlauf hinzukommender Frontallappen-assoziierter Defizite. Eine Stuhlinkontinenz kann bei schweren Verläufen hinzukommen und ist ohne eine gleichzeitige Harninkontinenz selten [8] [9] [10].

Pathophysiologie

Die Entstehung eines NPH kann weder durch eine Störung der Liquorproduktion noch eine Flussbehinderung durch die Ventrikel oder eine Resorptionsstörung nach dem „Bulk-flow-Konzept“ erklärt werden. Die inzwischen favorisierte Theorie erklärt die Entstehung über den sogenannten „water-hammer“-Effekt. Durch den knöchernen Schädel hat dessen Inhalt (Hirnparenchym, Liquor und Blut) ein konstantes Volumen, sodass Volumenveränderungen eines Kompartiments durch Änderungen der anderen ausgeglichen werden müssen. Das arterielle Blutvolumen hängt vom Herzzyklus ab und steigt in der Systole an. Dieser Volumenanstieg wird durch einen Windkesseleffekt der Arterien selbst abgefedert. Die Compliance des Hirnparenchyms sowie Verschiebungen von Liquor und venösem Blut halten das intrakranielle Volumen darüber hinaus kompensatorisch konstant. Beim NPH ist die Compliance insbesondere der (perforierenden) Arterien durch eine Lipohyalinose und die des Hirnparenchyms durch mikroangiopathische Veränderungen vermindert. Dies führt zu einer Fortleitung des arteriellen Pulses nach intrakraniell, sodass der Liquordruck nun pulsatil ansteigt, was sich in einer erhöhten Amplitude bei Liquordruckmessungen zeigt. Die Volumenverschiebungen von Liquor und venösem Blut scheinen nicht mehr auszureichen, um diesen „water hammer“ auszugleichen. Es baut sich ein Druckgradient zwischen Ventrikeln und Arachnoidalräumen auf („transmantle pressure“), in dessen Folge die Seitenventrikel erweitert werden und das Hirn angehoben wird. Diese Theorie erklärt auch das gleichzeitige Vorhandensein von Mikroangiopathie und NPH.

Eine weitere Theorie bringt den NPH in Zusammenhang mit dem glia-lymphatischen System, welches im Gehirn für die Entsorgung von Zellabbauprodukten zuständig ist. Die Funktion dieses Systems ist bei NPH und Alzheimer-Patienten gleichermaßen eingeschränkt. Es wird vermutet, dass Beta-Amyloid-Plaques die Funktion des glia-lymphatischen Systems einschränken und zu einem NPH führen können, und andersherum eine eingeschränkte Funktion des glia-lymphatischen Systems die Ablagerung von Plaques begünstigen und zu einer Alzheimer-Demenz führen kann [11] [12].

Bildgebung/Diagnostik

Die Bildgebung spielt bei der Diagnostik des NPH eine zentrale Rolle und schließt sich der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung an. Sie dient hierbei dem Nachweis der (typischen) Bildbefunde beim NPH und zum Ausschluss alternativer Ursachen wie Tumoren, Infarkten oder anderen Demenzformen. Später dient die Bildgebung der Verlaufskontrolle und Detektion von Komplikationen. Grundsätzlich ist sie mittels CT durchführbar, wobei insbesondere in der Primärdiagnostik aufgrund der höheren Sensitivität und aufgrund von strahlenhygienischen Überlegungen die MRT vorzuziehen ist. Nach der Operation ist durch die bessere Sichtbarkeit des Shunts ggf. ein CT vorzuziehen. Im Folgenden werden die typischen Befundmerkmale bei einem NPH diskutiert [13] [14] [15] ([Tab. 1]).

Tab. 1 Typische Bildbefunde bei einem NPH.

Struktur	Befund	Differenzialdiagnose/Bemerkung
Seitenventrikel	erweitert	DD Hirnvolumenminderung, DD Verschlusshydrozephalus
Temporalhörner	proportional erweitert	DD Hippokampussklerose, DD Atrophie bei M. Alzheimer
3. Ventrikel	erweitert	abgesenkter Boden + Lamina terminalis nach vorne gewölbt  = Druckgradient DD Verschluss, DD InfinOH
Aquädukt	normal	DD Aquäduktstenose, DD Raumforderung, Flow-void in T2-sagittal? Ggf. T1w-sagittal
4. Ventrikel	selten erweitert	DD Verschlusshydrozephalus
Corpus-callosum-Winkel	< 90°	gemessen in parakoronarer Ebene auf Höhe der Commisura posterior ([Abb. 2])
DESH (Dysproportionally Enlarged Subarachnoid Space Hydrocephalus)	Fissura Sylvii erweitert Arachnoidalräume an der Konvexität eng	spezifischer Befund
flächige periventrikuläre Marklagerveränderungen	typische Assoziation von Mikroangiopathie und NPH	breites Spektrum an DD, z. B. Liquordiapedese beim akuten Hydrozephalus, Multiple Sklerose, Leukodystrophien

Ventrikelerweiterung

Vornehmliches Zeichen eines NPH ist die Erweiterung des Ventrikelsystems ([Abb. 1]), bei dessen Vorliegen ein NPH grundsätzlich nicht ausgeschlossen werden kann. Die Erweiterung ist am besten an den abgerundeten Frontalhörnern, entfalteten Trigonae und Temporalhörnern erkennbar. Die Erweiterung der Temporalhörner ist ein sensitives Zeichen für eine Liquordruckerhöhung, muss aber gegen eine E-vacuo-Erweiterung bei Hippokampussklerose und Atrophie der mesialen Temporallappenstrukturen, z. B. bei einer Alzheimer-Demenz, abgegrenzt werden (siehe Differenzialdiagnosen). Hierfür eignen sich auf den Hippokampus gekippte parakoronare T2-gewichtete Sequenzen, sodass die entscheidenden Strukturen des mesialen Temporallappens beurteilt werden können ([Abb. 2], [6], [7]).

Abb. 1 Dieser Patient mit einem NPH zeigt in den koronaren und transversalen T2-Sequenzen das typische Bild mit Erweiterung des Ventrikelsystems und der Fissura Sylvii (roter Pfeil). Die kortikalen Arachnoidalräume am Vertex sind dagegen eng (grüner Pfeil).

Abb. 2 Wichtig ist die richtige Messung des CC-Winkels, hier in einer sagittalen und parakoronaren T2-gewichteten Sequenz: Senkrecht auf der AC-PC-Linie (blau) wird auf Höhe der PC der CC-Winkel gemessen (rot), der hier mit einem Winkel von 78° verkleinert ist. AC = Commisura anterior; PC = Commisura posterior

Abb. 6 Ein 60-jähriger Patient mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ. In der parakoronaren T2-gewichteten Sequenz erkennt man beidseits rechtsbetont die Erweiterung des Temporalhorns (grüner Pfeil) und der Fissura choroidea (roter Pfeil) sowie die mäßige Höhenminderung des Hippokampus (blauer Pfeil), einem MTA-Score von 2 entsprechend.

Abb. 7 Ein Patient mit bekannter Epilepsie und Hippokampussklerose links. Das linke Temporalhorn ist in der parakoronaren T2-Sequenz im Vergleich zum rechten erweitert (grüner Pfeil). Der Hippokampus ist abgeflacht, die Digitationen sind nicht erkennbar, eine Signalanhebung ist erkennbar.

Ein häufig zitiertes Maß für die Erweiterung der Ventrikel ist der Evans-Index, welcher das Verhältnis der maximalen Weite der Vorderhörner und des Kalotteninnenrandes angibt. Der Index unterliegt allerdings einer großen Variabilität durch die Schichtangulation und ist wenig sensitiv für die Prädiktion eines NPH oder eines Therapieansprechens, sodass seine Anwendung wenig sinnvoll erscheint. Genauer ist die Volumetrie der Ventrikel, welche aber durch den hohen Zeitaufwand für die Routine ebenfalls nicht geeignet ist [16] [17].

Der dritte und vierte Ventrikel kann bei einem NPH ebenfalls erweitert sein. Zur Beurteilung des dritten Ventrikels sind sagittale dünnschichtige T2-Sequenzen mit langer TR-Zeit hilfreich. Hier kann durch ein Absenken des Bodens des dritten Ventrikels und eine Vorwölbung der Lamina terminalis auf einen Druckgradienten rückgeschlossen werden, wie er bei einem Hydrozephalus mit Verschluss bzw. einer Stenose vorkommt. Die in diesen Sequenzen sichtbaren Flow-voids sind diagnostisch ebenfalls zu verwerten (Kapitel Liquorflussdarstellung) ([Abb. 4], [5]). Die Erweiterung des vierten Ventrikels ist beim NPH eher selten und kann ein Hinweis für einen weiter distal gelegenen Verschluss sein [18].

Abb. 4 Patient mit einem infratentoriellen intrazisternalen obstruktiven Hydrozephalus (InfinOH): Der Patient stellte sich mit einer Gangstörung mit V. a. NPH vor. Im linken Bild ist in der sagittalen T2-Sequenz ein ausgeprägter Flow-void im Aquädukt erkennbar, der die Sicht auf den Aquädukt einschränkt. In der sagittalen T1-Sequenz ist der Aquädukt besser einzusehen. Das Absenken des Bodens des dritten Ventrikels sowie das Vorwölben der Lamina terminalis zeigen einen Druckgradienten zwischen inneren und äußeren Liquorräumen an. Der Patient erhielt eine Ventrikulozisternostomie mit rascher Besserung der Beschwerden.

Abb. 5 Patient mit einer Stenose des Aquädukts, die typischerweise am Ausgang liegt (grüner Pfeil). Im oberen Bild A in der sagittalen T2-gewichteten Sequenz kein Flow-void als Zeichen von Liquorfluss, aber Vorwölbung der Lamina terminalis und Absenkung des Bodens des dritten Ventrikels als Zeichen des Druckgradienten zwischen drittem Ventrikel und äußerem Liquorsystem. Im unteren Bild B ist nach Ventrikulozisternostomie ein Flow-void über dem Boden des dritten Ventrikels zu sehen, als Zeichen der Wirksamkeit ist der dritte Ventrikel nicht mehr balloniert.

Disproportionally Enlarged Subarachnoid Space Hydrocephalus (DESH)

Der DESH ist das verlässlichste radiologische Zeichen eines NPH. Die Erweiterung des Ventrikelsystems führt beim NPH zu einer Anhebung des Hirns mit charakteristischerweise in der Konvexität vermindert („tight convexity sign“) und in den basalen Abschnitten – speziell der Fissura Sylvii – erweitert einsehbaren Arachnoidalräumen. Dies unterscheidet den NPH vom Verschlusshydrozephalus, bei dem sämtliche Arachnoidalräume vermindert einsehbar sind. Ein DESH hat einen hohen positiven Vorhersagewert für den Erfolg einer Shunt-Operation von 77 %. Ein negativer DESH schließt das Vorliegen eines NPH aber nicht aus (negativer prädiktiver Wert von 25 %) [19] ([Abb. 1]). Nach einer Shunt-OP kann sich die verminderte Einsehbarkeit der Arachnoidalräume zurückbilden. Diese Rückbildung ist aber keine Voraussetzung für ein klinisches Ansprechen.

Corpus-callosum-Winkel (CC-Winkel)

Der CC-Winkel ist eng mit dem DESH verknüpft, da durch die in der Konvexität erweiterten Seitenventrikel bei fixiertem Corpus callosum der CC-Winkel kleiner wird und die Arachnoidalräume eingeengt werden. Wichtig ist die Messung auf parakoronaren Schichten, die auf Höhe der Commissura posterior (PC) rechtwinklig zur AC-PC-Linie angefertigt werden. Ein spitzer CC-Winkel von unter 90° ist hinweisend auf einen NPH und korreliert mit dem Erfolg einer Shuntanlage, nach der er sich auch wieder normalisieren kann. Durch einen kleineren Winkel von bis zu 60° wird die Spezifität noch weiter erhöht, es fehlen allerdings größere Studien, um den optimalen Cut-off festlegen zu können [20] [21] ([Abb. 2]).

Leukoaraiose

NPH-Patienten weisen überdurchschnittlich ausgeprägte Veränderungen auf. Erklärbar ist dies durch die hohe Komorbidität eines NPH und einer Mikroangiopathie. Fehlende Marklagerveränderungen machen einen NPH daher unwahrscheinlich. Patienten mit ausgeprägten Marklagerveränderungen profitieren auch von einer Shunt-OP, wobei umstritten ist, ob der Therapieerfolgt durch die Mikroangiopathie vermindert ist. Eine geringfügige transependymale Liquorresorption wird zwar postuliert, ist aber von einer Mikroangiopathie nicht zu differenzieren. Zudem findet sich in der Regel nach einer Shunt-OP kein rückläufiger Befund [11] [22] [23] ([Abb. 3]).

Abb. 3 Transversale FLAIR-Sequenz eines Patienten mit einem NPH und typischerweise ausgeprägten mikroangiopathischen Veränderungen.

Liquorflussdarstellung

Die in T2-gewichteten Sequenzen mit langer TR-Zeit entstehenden Flow-voids können zur qualitativen Darstellung von Liquorfluss herangezogen werden. Sie sind allerdings stark von der verwendeten Sequenz abhängig, was die Vergleichbarkeit und die Aussagekraft relativiert. Ein Flow-void im Aquädukt kann je nach Sequenz und Parameter normal sein oder aber auf eine Stenose hinweisen. Teilweise können die Flussauslöschungen so stark sein, dass der Aquädukt gar nicht mehr eingesehen werden kann; hier kann man sich mit T1-gewichteten Bildern behelfen ([Abb. 4]). Mit einer Phasenkontrastkodierung kann der Liquorfluss quantifiziert werden; am robustesten ist die Messung des Schlagvolumens im Aquädukt. Es ist bei NPH-Patienten vergrößert, mit ihm kann aber nicht sicher zwischen NPH- und Nicht-NPH-Patienten unterschieden werden. Auch hinsichtlich der Prädiktion des Erfolgs einer Shuntanlage sind die Ergebnisse der Studien uneinheitlich. Damit ist die Flussquantifizierung kein verlässlicher Parameter, kann aber als zusätzlicher Baustein verwendet werden [24] [25] [26] [27] [28] [29].

Weitere Diagnostik

Der Liquorablassversuch (Spinal-tap-Test) ist der wichtigste klinische Test zur Verifikation eines NPH. Hierbei wird eine größere Menge Liquor abgelassen (ca. 30–40 ml). Die Auswertung erfolgt vor und nach Ablassen von Liquor mittels klinischer Tests, z. B. Zurücklegen einer Gehstrecke unter Zeitmessung. Zudem wird die subjektive Einschätzung der Patienten per Fragebogen erfasst, da sie die Beschwerdebesserung teilweise besser anzeigen als die klinischen Tests. Kommt es bei dem Spinal-tap-Test zu einer temporären Besserung, wird die Indikation zur Shuntbehandlung gestellt. Zu beachten ist, dass die Besserung innerhalb von wenigen Minuten bis zu 2 Tagen nach Ablassen des Liquors eintreten und von sehr unterschiedlicher Dauer sein kann. Die Sensitivität des Tests wird in Studien mit 26–61 % angegeben, ein negativer Spinal-tap-Test schließt einen NPH aber nicht aus. Ein postpunktionelles Syndrom ist bemerkenswerterweise bei NPH-Patienten extrem selten.

Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten

Die Differenzialdiagnose des NPH umfasst ein weites Spektrum an Erkrankungen, die sich mit einer ähnlichen Klinik oder einem ähnlichen Bildbefund darstellen. Die meisten dieser Erkrankungen sind bereits klinisch von einem NPH zu unterscheiden. Probleme bereiten aber insbesondere degenerative Erkrankungen, da sie sich im Anfangsstadium ähnlich äußern können [10]. Eine besondere Rolle nehmen hierbei die Mikroangiopathie und Alzheimer-Demenz ein, da sie – wie oben beschrieben – ursächlich mit dem NPH verknüpft sind. Entsprechend häufig liegen sowohl die klinischen als auch radiologischen Merkmale beider Erkrankungen vor und können oft nicht sicher voneinander differenziert werden. Diese Unsicherheiten können dazu führen, dass der NPH unterdiagnostiziert wird, da andere Erkrankungen näher zu liegen scheinen.

Liegt ein Hydrozephalus vor, muss zwischen Verschluss- und kommunizierendem Hydrozephalus unterschieden werden.

Hydrozephalus

Üblicherweise wird der NPH in eine primäre und eine sekundäre Form eingeteilt. Häufige Ursachen eines sekundären NPH sind eine Subarachnoidalblutung und Meningitis, deren Vorliegen oft bereits durch die entsprechende Klinik bzw. Anamnese vermutet werden kann. Eine Meningeosis carcinomatosa kann ebenfalls einen nichtokklusiven Hydrozephalus verursachen; dieser ist aber meistens schneller fortschreitend, sodass er sich mit Kopfschmerzen und einer Vigilanzminderung, also der Klinik eines akuten Hydrozephalus, äußert. Hinweise für eine Meningitis und eine Meningeosis können sich im MRT durch eine Signalanhebung in der FLAIR und eine Kontrastmittelaufnahme in den Arachnoidalräumen finden, wobei die Veränderungen bei der Meningeosis häufig in den basalen Zisternen und an den Hirnnerven zu finden sind. Vom NPH ist ein Verschlusshydrozephalus abzugrenzen. Er kann auf jeder Ebene des Ventrikelsystems lokalisiert sein und kann durch Tumoren, Kolloidzysten, Massenverschiebungen etc. verursacht werden. Eine Aquäduktstenose kann sich bei Erwachsenen mit einem langsam progredienten Hydrozephalus bemerkbar machen. Typisch ist ein erweiterter dritter und schmaler vierter Ventrikel. Auf dünnschichtigen, sagittalen T2w-gewichteten Bildern kann ein Druckgradient über dem dritten Ventrikel erkennbar sein. Zusätzlich kann hier die Durchgängigkeit des Aquädukts beurteilt werden ([Abb. 4]). Häufig sind die Flussauslöschungen jedoch so stark, dass die Beurteilbarkeit eingeschränkt ist (siehe Kapitel Liquorflussdarstellung).

Ein InfinOH kann zwar durch eine langsame Entwicklung dasselbe klinische Bild verursachen wie ein NPH, wirkt aber durch einen Verschlussmechanismus und ist daher pathophysiologisch von einem NPH abzugrenzen. Der InfinOH zeichnet sich durch einen Druckgradienten zwischen Ventrikelsystem und äußeren Liquorräumen aus, wie er beim NPH nicht zu finden ist. Der Ort des Verschlusses ist dabei nicht erkennbar und wird zwischen Cisterna magna und den präpontinen Zisternen vermutet. Er macht etwa 10 % der Patienten mit einem chronischen Hydrozephalus aus, diese sind zudem jünger als NPH-Patienten ([Abb. 5]) ([Tab. 1]).

Morbus Parkinson

Von den degenerativen Erkrankungen stellt der M. Parkinson durch seine Häufigkeit und klinische Ähnlichkeit in der Frühphase die wichtigste Differenzialdiagnose zum NPH dar. NPH-Patienten können eine Bradykinesie, Rigidität und eine posturale Instabilität zeigen, der für den M. Parkinson typische Tremor fehlt. Diese Symptome können sich nach einer Shuntanlage zurückbilden [30] [31]. Bilddiagnostisch ist der einzige auf einen M. Parkinson hinweisende Befund das Fehlen des sogenannten Schwalbenschwanzzeichens, welches einen positiven prädiktiven Wert von 69 % hierfür hat. In der SWI-gewichteten Sequenz stellt sich bei gesunden Patienten das Nigrosom-1 der Substantia nigra als signalangehobener Streifen dar, während er bei Parkinsonpatienten signalabgesenkt ist [32].

Mikroangiopathie

Konfluierende Marklagerläsionen werden regelhaft bei NPH-Patienten gefunden ([Abb. 3]). Ursache ist die mikroangiopathisch bedingte Demyelinisierung des Marklagers. Darüber hinaus zeigt sich die Mikroangiopathie in Form von lakunären Stammganglienveränderungen und pontinen Läsionen. Eine interstitielle Liquorresorption, wie sie typischerweise erkennbar ist bei einem Hydrozephalus mit erhöhtem Liquordruck und mit der Mikroangiopathie verwechselt werden kann, findet sich beim NPH nicht. Da eine Mikroangiopathie ebenfalls mit einer Hirnvolumenminderung und Erweiterung des Ventrikelsystems einhergeht, kann es bilddiagnostisch unmöglich sein, einen zusätzlich vorliegenden NPH auszuschließen, wenn die typischen Bildbefunde (DESH) nicht vorliegen. Auch klinisch können sich die Manifestationen beider Erkrankungen mit einer subkortikalen frontalen Demenz und einer Gangstörung ähneln [33].

Morbus Alzheimer

Seltener als die Mikroangiopathie ist ein NPH mit einem M. Alzheimer vergesellschaftet. Insbesondere im Anfangsstadium ist das klinische Bild oft wenig spezifisch, sodass eine Differenzierung schwierig sein kann. So zeigte eine Kohortenstudie, dass bei etwa einem Drittel (36 %) der Patienten mit anfänglichem Verdacht auf einen NPH letztendlich (nach durchschnittlich 4,8 Jahren) die Diagnose einer Alzheimer-Demenz gestellt wurde [34]. Patienten mit einem NPH zeigen in 40–75 % der Fälle Beta-Amyloid-Ablagerungen, was allerdings nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegend einer Alzheimer-Erkrankung ist. Auch kognitiv unauffällige Personen können diese Ablagerungen aufweisen, haben aber eine höhere Rate an Hirnatrophie und kognitivem Abbau (26 % vs. 7 % über einen Zeitraum von 3 Jahren) [35]. Zur Entwicklung eines M. Alzheimer sind also weitere Mechanismen notwendig [36]. Über das glia-lymphatische System könnte es einen pathophysiologischen Zusammenhang geben, allgemein anerkannt ist dieser aber noch nicht (siehe Pathophysiologie). Die typischen Zeichen eines Morbus Alzheimer im Spätstadium sind in der Bildgebung eine temporomesiale und parietale Volumenminderung. Zur Quantifizierung der temporalen Volumenminderung kann der Mesial-Temporal-Atrophy (MTA) -Score eingesetzt werden, der über die Weite der Fissura choroidea, des Temporalhorns sowie die Höhe des Hippokampus gebildet wird ([Abb. 6]). Zudem kann bei einem M. Alzheimer die Rindenfurchung parietal erweitert sein. Abzugrenzen davon ist eine Hippokampussklerose, die bei einer Temporallappenepilepsie gefunden werden kann und in bis zu 10 % beidseitig auftritt. Befunde einer Hippokampussklerose sind ein vermindertes Volumen, eine erhöhte Signalintensität und eine abnorme interne Struktur: Verlust der Digitationen und der 3-Schichtung ([Abb. 7]). Diese Bereiche sind bei einem reinen NPH nicht spezifisch erweitert [19].

Weitere degenerative Erkrankungen

Neben diesen Erkrankungen sind differenzialdiagnostisch weitere degenerative Erkrankungen, wie die progressive supranukleäre Parese (PSP), die Multisystematrophie (MSA) und die frontotemporale Demenz (FTLD), klinisch weniger relevant, sei es aufgrund ihrer Seltenheit oder der Differenzierbarkeit zum NPH. In [Tab. 2] sind die wichtigsten differenzialdiagnostischen Bildbefunde zusammengefasst.

Tab. 2 Typische Bildbefunde der Differenzialdiagnosen eines NPH.

klinische Diagnose	MR-Befund
Mikroangiopathie	Leukoaraiose des Marklagers, in den Stammganglien und pontin
M. Alzheimer	Volumenminderung temoporomesial (MTA-Score) und parietal
M. Parkinson	Schwalbenschwanzzeichen in der SWI
progressive supranukleäre Parese	mesenzephale Volumenminderung, Kolibri-Zeichen, Mickey-Maus-Zeichen
Multisystematrophie	pontozerebelläre Volumenminderung, „Hot cross bun“-Zeichen, Signalanhebung der mittleren Kleinhirnstiele, „Putaminal rim sign“
frontotemporale Demenz	Volumenminderung frontal und temporal

Therapie

Die Therapie des NPH ist die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts. Durch die Liquorableitung wird das Liquorkompartiment kompressibel und kann den Water-hammer-Puls zusätzlich abfedern. Der InfinOH, der vom NPH differenziert werden muss, wird durch eine Ventrikulozisternotomie behandelt, mit dem Vorteil, dass kein Fremdmaterial verbleibt. Wiederholte lumbale Liquorentlastungen werden nur ausnahmsweise für multimorbide Patienten mit einem zu hohen Operationsrisiko erwogen. Der Shunt wird über ein frontales (seltener temporo-occipitales Bohrloch) angelegt. Lumboperitoneale Shunts sind in Europa die Ausnahme, werden in Japan hingegen häufig angelegt.

Verwendet werden inzwischen sog. hydrostatische Ventile. Mit deutlich geringeren Raten an Überdrainagen stellen sie gegenüber älteren Ventilen eine deutliche Verbesserung dar. Sie drainieren im Stehen weniger Liquor, müssen aber, um richtig zu funktionieren, ± 20° senkrecht zur Körperlängsachse eingebaut werden. Die Gesamtrate der Komplikationen nach Shuntanlage liegt inzwischen in großen, multizentrischen Studien zwischen 8 und 28 %. Die Überdrainage ist hierbei die häufigste Komplikation, die sich mit klinischer Verschlechterung und Kopfschmerzen und in der Bildgebung mit Hygromen bzw. subduralen Hämatomen und einer Verschmälerung der Ventrikel bis hin zu Schlitzventrikeln zeigt (5–15 %). Intrazerebrale Blutungen sind mit 0,2 % sehr selten, Shuntinfektionen mit 3,5 % etwas häufiger ([Abb. 8]). Die Rate der Shuntrevisionen beträgt 13 %. Die Komplikationsrate ist in den letzten Jahren deutlich rückläufig (früher bis 38 %), wobei die Rate der Shuntinfektionen und -revisionen weniger stark zurückgegangen ist als die Rate der Blutungen und Überdrainagen.

Abb. 8 Transversale CT-Bilder von Patienten mit einem NPH und Komplikationen nach Shuntanlage. In Bild A ist die Shuntspitze erkennbar (blauer Pfeil), die Seitenventrikel sind vollständig kollabiert im Sinne von Schlitzventrikeln als Zeichen der Überdrainage. In Bild B ist das Ventrikelsystem normal weit, links größer als rechts zeigen sich schmale subdurale Hämatome als Zeichen einer Überdrainage (grüne Pfeile). In Bild C ist eine sehr seltene, aber gravierende Komplikation einer großen Einblutung nach Shuntanlage (roter Pfeil) erkennbar.

Bei entsprechender Selektion kann nach Shuntanlage bei 70–90 % der Patienten eine klinische Besserung erreicht werden. Nach etwa einem Jahr sind die Beschwerden aber häufig wieder zunehmend, sodass sich die Erfolgsrate nach 5 Jahren auf etwa 40 % reduziert. Dieser Verschlechterung wird mit einer Reduktion des Eröffnungsdrucks des Shunts entgegengewirkt, sodass mehr Liquor abgelassen wird. Hiermit kann häufig eine erneute Verbesserung erreicht werden, deren Effekt aber ebenfalls nicht von Dauer ist. Erklärt wird dieser nachlassende Therapieerfolg u. a. durch das Fortschreiten der zugrunde liegenden Mikroangiopathie bzw. Komorbiditäten und der letztendlich nur symptomatischen Therapie des NPH. Wichtig für den Therapieerfolg ist der frühe Therapiebeginn, da mit fortschreitender Erkrankung die Verbesserungschancen sinken. Das Symptom mit der besten Rückbildung ist die Gangstörung, die sich bei etwa 2 Drittel der Patienten verbessert. Auch die Inkontinenz kann bei vielen Patienten positiv beeinflusst werden. Die demenzielle Symptomatik ist dagegen deutlich schwieriger zu beeinflussen (18 und 21 %). Dies wird als Anhalt dafür gesehen, dass deren Ursache vornehmlich in der gleichzeitig vorliegenden Mikroangiopathie oder degenerativen Erkrankung liegt [37]. Die wesentlichen Prädiktoren für den Erfolg einer Shuntoperation sind die Schwere der initialen Klinik, die Beschwerdedauer und das Vorliegen von Begleiterkrankungen sowie ein typischer Bildbefund mit DESH [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44].

Zusammenfassung

Der NPH ist eine wichtige Differenzialdiagnose älterer Patienten mit einer Gangstörung und einem demenziellen Syndrom. Die Differenzialdiagnostik wird durch die häufig gleichzeitig vorliegende Mikroangiopathie und Alzheimer-Demenz erschwert. Dabei macht der NPH einen Großteil der behandelbaren Demenzen aus. Vornehmliche radiologische Zeichen eines NPH sind ein DESH und ein kleiner CC-Winkel. Wichtige Differenzialdiagnosen sind der InfinOH und eine Aquäduktstenose.

Als Voraussetzung für den bleibenden Erfolg eines Shunts ist die Selektion der Patienten wichtig. Die Komplikationsraten einer Shuntanlage sind heute gering. Insbesondere die Gangstörung lässt sich mit einer Shuntanlage sehr gut behandeln.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 31. August 2020

Angenommen: 15. Februar 2021

Artikel online veröffentlicht:
16. September 2021