Häusliches versus stationäres Vorgehen bei frühem vorzeitigem Blasensprung: eine evidenzbasierte Übersicht

Zusammenfassung

Nach aktuellen Leitlinien gilt bei Schwangeren mit frühem vorzeitigem Blasensprung (PPROM) die stationäre Überwachung bis zur Geburt als Standard. Mit der steigenden Belastung geburtshilflicher Kliniken und der zunehmenden Bedeutung der Zufriedenheit und des Selbstbestimmungsrechts der Schwangeren stellt die häusliche Betreuung bei PPROM eine mögliche Alternative zur stationären Überwachung dar. Die wichtigste Voraussetzung für dieses Vorgehen ist die Gewährleistung der Sicherheit für Mutter und Kind. Aus 2 randomisierten kontrollierten Studien (RCT), die ein häusliches mit einem stationären Management verglichen, ließen sich aufgrund der geringen Fallzahl (n = 116) keine diesbezüglichen Rückschlüsse ziehen. Bis zum Jahr 2020 liegen aus 8 retrospektiven Vergleichsstudien (Kohorten-/Beobachtungsstudien) folgende Ergebnisse vor: keine signifikanten Unterschiede in der Rate mütterlicher Komplikationen (z. B. Chorioamnionitis, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall) und in der neonatalen Morbidität, signifikant verlängerte Latenzperiode mit höherem Gestationsalter bei Geburt, höherem Geburtsgewicht der Kinder und signifikant kürzerer Verweildauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation, kürzerer stationärer Aufenthalt der Schwangeren sowie geringere Behandlungskosten bei häuslichem Management. Bedenken gegen dieses Vorgehen bestehen vor allem hinsichtlich unvorhersehbar auftretender Komplikationen mit Notwendigkeit zu raschen geburtshilflichen Interventionen, die dann nicht zeitgerecht durchführbar sind, wenn die Schwangere zu Hause ist. Voraussetzungen für ein häusliches Management sind die Compliance der Schwangeren, die Beachtung strikter Selektionskriterien und die Gewährleistung einer adäquaten häuslichen Überwachung. Ziel künftiger Forschung sollte eine genauere Risikoeinschätzung für geburtshilfliche Komplikationen durch Studien mit höheren Fallzahlen und die Standardisierung einer häuslichen Vorgehensweise unter evidenzbasierten Kriterien sein.

Schlüsselwörter

früher vorzeitiger Blasensprung - häusliches versus stationäres Management - Latenzperiode - mütterliche Komplikationen - perinatale/neonatale Morbidität

Einleitung

Der frühe vorzeitige Blasensprung (PPROM: Preterm Premature Rupture of Membranes) ist definiert als spontaner Blasensprung vor Wehenbeginn vor der 37 + 0 SSW [1]. Seine Inzidenz wird mit insgesamt 3% angegeben [1], davon 0,5% vor der 27. SSW, 1% zwischen 27 + 0 und 33 + 6 SSW und 1,5% zwischen 34 + 0 und 36 + 6 SSW [2].

Der PPROM ist für 25 – 30% aller Frühgeburten verantwortlich und mit 18 – 20% an der perinatalen Mortalität beteiligt [1].

Schwere geburtshilfliche Komplikationen sowie die neonatale Morbidität (z. B. Respiratory Distress Syndrome, nekrotisierende Enterokolitis, intraventrikuläre Hirnblutungen, neonatale Sepsis) sind invers mit dem Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM korreliert [3], [4].

Nach PPROM kommt es in Abhängigkeit vom Gestationsalter in 15 – 30% der Fälle zur Chorioamnionitis [3], [5], in 4 – 12% zur vorzeitigen Plazentalösung [2], [6], [7], bei bis zu 2% der Schwangeren zum IUFT, bedingt durch Infektion/Nabelschnurvorfall [3], [4] und bei 15 – 20% der Betroffenen zu postpartalen Infektionen [4]. In 32 – 76% der Fälle muss in Abhängigkeit von der Fruchtwassermenge mit Nabelschnurkompressionen und konsekutivem „fetal distress“ gerechnet werden [2], [3].

Nach einer retrospektiven Kohortenstudie (n = 234, PPROM zwischen 22 – 33. SSW) fand sich eine Rate geburtshilflicher Komplikationen vor der 28. SSW in 64% und ≥ 28. SSW in 11% der Fälle, wobei sich diese bei 45% der Patientinnen innerhalb der ersten 3 Tage und bei 25% ≥ 12 Tage nach PPROM manifestieren [8].

Der klinische Verlauf nach PPROM wird zudem maßgeblich von der Latenzperiode (Intervall zwischen PPROM und Geburt) bestimmt, die invers mit dem Gestationsalter korreliert ist [7] und deren Dauer neben dem Gestationsalter bei Manifestation und der Parität [7] vor allem vom Vorliegen antepartaler Blutungen [4], der Fruchtwassermenge [7], [9], [10], [11], dem klinisch-laborchemischen Hinweis auf eine Chorioamnionitis [12] sowie vom Grad der klinischen Zervixeröffnung (bei Zervixeröffnung > 2 cm kürzere Latenzperiode als bei ≤ 2 cm) bzw. der sonografisch gemessenen Zervixverkürzung (bei < 2 cm kürzere Latenzperiode als bei ≥ 2 cm) beeinflusst wird [11], [13], [14], [15].

Im Median liegt die Latenzperiode zwischen 9 Tagen in der 24 + 0 und 5 Tagen in der 31 + 6 SSW [16] und zwischen 32 + 0 bis 36 + 6 SSW bei im Median 3,3 bis 4 Tagen [17].

Nach Mercer et al. [18] kommt es zwischen 24 + 0 bis 33 + 6 SSW bei 27% der Schwangeren mit PPROM innerhalb von 48 Stunden, bei 56% innerhalb von 7 Tagen, bei 76% innerhalb von 14 und bei 86% innerhalb von 21 Tagen zur Geburt.

Basierend auf einem Cochrane Review 2017 [19] wird in aktuellen Leitlinien [4], [20], [21], [22] bei PPROM ein exspektatives Vorgehen empfohlen, sofern keine Kontraindikationen für eine Verlängerung der Schwangerschaft vorliegen.

Standard ist in Leitlinien die stationäre Überwachung der Schwangeren bis zur Geburt/Geburtseinleitung ab 37 + 0 SSW [4], [20].

Angesichts einer steigenden Belastung geburtshilflicher Kliniken u. a. durch die Zunahme der Geburtenzahl und eines steigenden Anteils an Risikoschwangeren sowie knapper personeller und finanzieller Ressourcen kommt der Verlagerung von traditionell stationären geburtshilflichen Maßnahmen in die ambulante/häusliche Betreuung zunehmende Bedeutung zu [23]. Die aktuelle COVID-19-Pandemie hat diese Situation noch verschärft.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob auch bei PPROM ein häusliches Management gerechtfertigt ist, ohne die Sicherheit von Mutter und Kind zu gefährden.

Seit 1942 ist dieses Vorgehen Gegenstand von Fallserien [24], [25], [26] mit unterschiedlichen Empfehlungen [27], [28] und ist aktuell durch die Publikation neuer Studienergebnisse wieder in den Fokus des klinischen Interesses gerückt.

Ziel dieser systematischen Übersicht aus dem Zeitraum von 1993 bis Dezember 2020 (PubMed) ist, die Datenlage zum häuslichen versus stationären Vorgehen bei PPROM < 37. SSW unter Evidenzkriterien zu evaluieren.

Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT)

Es liegen nur 2 RCTs mit insgesamt 116 Schwangeren aus den Jahren 1993 [29] und 1999 ([30], nur Abstract verfügbar) vor, die eine häusliche mit einer stationären Überwachung bei frühem vorzeitigem Blasensprung (PPROM) vor der 37 + 0 SSW verglichen. Die Ergebnisse wurden 2014 in einem Cochrane Review [31] zusammengefasst und bewertet. Bei vergleichbaren Einschlusskriterien ([Tab. 1]) wurden diese nur von 18% [29] bzw. 11% [30] der Schwangeren erfüllt. Signifikante Unterschiede zwischen beiden Vorgehensweisen ergaben sich nur in der stationären Verweildauer und in den Krankenhauskosten, die bei stationärem Management um das 1,8-Fache höher lagen ([Tab. 1]).

Tab. 1 Ambulantes vs. stationäres Vorgehen bei frühem vorzeitigem Blasensprung (PPROM): Literaturübersicht.

Autor/Jahr	Studie (EL)	n: ambulant/ stationär	Einschlusskriterien	primäre Zielkriterien	Ergebnisse
Carlan 1993	RCT (EL Ib)	28/27	PPROM < 37 SSW stationär 72 h Einlingsschwangerschaft, SL keine Wehen, keine Infektionszeichen, Zervixdilatation < 4 cm AFI > 2 cm	Latenzperiode Gestationsalter bei Geburt	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede: s: mittlere stationäre Verweildauer: 7,7 vs. 14,6 d mittlere Krankenhauskosten: 5388 vs. 10 395 US Dollar
Ryan 1999	RCT (EL Ib)	31/30	wie Carlan 1993	keine Angaben	s: mittlere stationäre Verweildauer: 142 vs. 256 h Kosten/Patientin: 5366 vs. 8342 kanad. Dollar
Ayres 2002	retrospektive Fallserie (EL IIIb)	10/8	PPROM 24 – 34 SSW orale Temperatur < 38 °C SL, klares Fruchtwasser AFI > 3 cm	keine Angaben	s: mittlere stationäre Verweildauer: 9,4 vs. 22,3 d
Beckmann 2013	retrospektive Beobachtungsstudie (EL IIIb)	53/91	PPROM 24 + 0 – 32 + 0 SSW stationär: 72 h keine Wehen kein klin. Hinweis auf CA	mütterliche und perinatale/neonatale Gesamtmorbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mittlere Latenzperiode: 32,6 vs. 12,4 d mittleres Gestationsalter bei Geburt: 32,7 vs. 30,4 SSW mittleres Geburtsgewicht: 2131 vs. 1602 g mittlere Verweildauer auf NICU: 20,2 vs. 32,8 d
Huret 2014+	retrospektive Kohorte (EL IIb)	82/149	PPROM: 32 + 0 – 36 + 6 SSW stationär: 5 – 7 d kein klin. Hinweis auf CA, SL	mütterliche und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede
Garabedian 2015	retrospektive Kohorte (EL IIb)	24/32	PPROM: 24 – 35. SSW stationär: 7 d Einlingsschwangerschaften kein klin. Hinweis auf CA Zervixdilatation < 3 cm	mütterliche und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mediane Latenzperiode: 27,5 vs. 16,5 d mediane Verweildauer auf NICU: 12,5 vs. 43 d
Catt 2016	retrospektive Kohorte (EL IIb)	133/122	PPROM: 20 – 34. SSW Latenzperiode mind. 72 h kein klin. Hinweis auf CA Längslage	Latenzperiode	prim. Zielkriterien: 18 vs. 11 d (s): s: histolog. CA: 47 vs. 64% mittleres Gestationsalter bei Geburt: 32,3 vs. 30,6 SSW mittleres Geburtsgewicht: 1887 vs. 1599 g
Palmer 2017	retrospektive Beobachtungsstudie (EL IIIb)	87/89	PPROM: 23 + 0 – 34 + 0 SSW stationär: 72 h kein klin. Hinweis auf CA Längslage, keine vaginale Blutung, keine Zervixeröffnung	mütterliche und neonatale Morbidität/ Mortalität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mediane Latenzperiode: 17 vs. 12 d mediane stationäre Verweildauer: 7 vs. 14 d Gestationsalter bei Geburt: 238 vs. 224 d medianes Geburtsgewicht: 2134 vs. 1807 g mittlere Verweildauer NICU: 13 vs. 20 d
Dussaux 2018	retrospektive Kohorte (EL IIb)	90/324	PPROM: 24 + 0 – 34 + 0 SSW stationär: 72 h keine Wehen keine Infektionszeichen	mütterliche und neonatale Morbidität/ Mortalität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: Latenzperiode: 29,9 vs. 11,5 d Gestationsalter bei Geburt: 33,6 vs. 32 SSW Geburtsgewicht: 1970 vs. 1676 g Verweildauer auf NICU: 17,8 vs. 27,3 d
Bouchghoul 2019	retrospektive Beobachtungsstudie (EL IIIb)	341/246	PPROM: 24 + 0 – 33 + 6 SSW stationär: 48 h kein klin. Hinweis auf CA, Zervixdilatation < 3 cm	perinatale und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: medianes Geburtsgewicht: 1790 vs. 1632 g
Guckert 2020	retrospektiv Vergleich von 2 Zeiträumen: 2002 – 2009: stationär 2010 – 2015: ambulant (EL IIIb)	191/204	PPROM: 24 + 0 – 35 + 6 SSW stationär: 5 d kein klin. Hinweis auf CA, Einlingsschwangerschaft, Zervixdilatation < 3 cm	Latenzperiode	mediane Latenzperiode: 39 vs. 21 d (s) s: medianes Gestationsalter bei Geburt: 35,6 vs. 32,4 SSW Rate klin. CA: 15,7 vs. 24,0% medianes Geburtsgewicht: 2310 vs. 1860 g mediane Verweildauer auf NICU: 9 vs. 21 d
Einschlusskriterien in allen Studien: häusliche Nähe zum Krankenhaus (z. B. < 30 min, < 50 km). + = Studie nur in französischer Sprache Abkürzungen: s: signifikante Ergebnisse, RCT: randomisierte kontrollierte Studie, AFI: Amniotic Fluid Index, CA: Chorioamnionitis, SL: Schädellage, SSW: Schwangerschaftswoche, NICU: neonatale Intensivstation, EL: Evidenzlevel

Klinisch relevante Rückschlüsse auf die Sicherheit eines ambulanten Vorgehens ließen sich laut Cochrane Review [31] allerdings aufgrund der geringen Fallzahlen und der damit verbundenen fehlenden statistischen Power nicht ableiten.

Ergebnisse aus retrospektiven Studien

Die Einschlusskriterien von Carlan et al. [29] für ein ambulantes Management bei PPROM ([Tab. 1]) wurden 2007 in einer retrospektiven Auswertung von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 – 34. SSW (n = 138) im Hinblick auf ihre klinische Anwendbarkeit überprüft [32]. Danach kamen nur 32 Schwangere (23%) für dieses Vorgehen infrage, 12 mussten innerhalb von 2 h aufgrund schwerer Komplikationen (z. B. akute klinische Chorioamnionitis, Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung) entbunden werden, sodass sich die Autoren selbst unter Berücksichtigung strikter Einschlusskriterien gegen ein häusliches Vorgehen aussprachen.

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Australien 2013 [33] schloss insgesamt 144 Schwangere mit PPROM zwischen 24 + 0 und 32 + 0 SSW, bei denen es innerhalb von 72 h nicht zur Geburt kam, ein, 53 wurden zu Hause und 91 Schwangere stationär betreut (Einschlusskriterien [Tab. 1]). Aufgenommen in die Studie wurden auch Mehrlingsschwangerschaften, Beckenendlagen und Schwangere mit Diabetes und hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen. Alle Patientinnen erhielten bei Aufnahme Betamethason zur Lungenreifeinduktion, orales Nifedipin zur Tokolyse bis 12 h nach Abschluss der Lungenreifeinduktion sowie orales Erythromycin über 10 Tage. Nach 72-stündiger stationärer Beobachtung erfolgte durch den jeweiligen Geburtshelfer die Entscheidung zum ambulanten oder stationären Vorgehen.

Die ambulanten Überwachungsmodalitäten entsprachen den Kriterien der Studie von Dussaux et al. [34]. Primäre Zielkriterien der Studie waren die mütterliche Morbidität sowie die perinatale/neonatale Morbidität und Mortalität.

Bezüglich dieser Outcome-Kriterien ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen, signifikant waren die Unterschiede hinsichtlich der mittleren Latenzperiode, dem Gestationsalter bei Geburt, dem Geburtsgewicht sowie der Verweildauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation (vgl. [Tab. 1]).

In der multivariaten Regressionsanalyse fanden sich keine Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen hinsichtlich der perinatalen Morbidität/Mortalität (56,6 vs. 68,1%, aOR 1,37; 95%-KI 0,55 – 3,47) und der mütterlichen Gesamtmorbidität (26,4 vs. 23,1%; aOR 1,62; 95%-KI 0,67 – 3,89).

Eine schlüssige Erklärung, warum bei den stationären Schwangeren das Gestationsalter bei Geburt niedriger und die Latenzperiode kürzer waren, liefern die Autoren nicht, ebenso geben sie keine klinischen Empfehlungen für die eine oder andere Vorgehensweise ab.

Limitierend an dieser Untersuchung ist, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie auf der Grundlage einer elektronischen Datenauswertung handelt. Dies impliziert das Problem von Dateneingabefehlern und die nicht präzise Erfassung seltener klinischer Outcome-Parameter. Die Kriterien, warum die Schwangeren ambulant oder stationär betreut wurden, wurden nicht definiert (mögliches Selektionsbias). Außerdem fehlen Daten, wie viele Schwangere für das ambulante Vorgehen insgesamt rekrutiert wurden und wie viele dann tatsächlich in die Studie eingeschlossen wurden, ebenso Angaben zu anamnestischen Risikofaktoren für Frühgeburt (z. B. vorangegangene spontane Frühgeburt, vorangegangener PPROM). Die statistische Power für schwere Komplikationen (z. B. Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung) war aufgrund der geringen Fallzahl unzureichend.

Ziel zweier retrospektiver Kohortenstudien [35], [36], die in französischer Sprache publiziert wurden, war der Vergleich von häuslicher vs. stationärer Vorgehensweise bei Schwangeren mit PPROM bezüglich der Rate mütterlicher Komplikationen (z. B. Chorioamnionitis, vorzeitiger Blasensprung, intrauteriner Fruchttod) und im perinatalen/neonatalen Outcome. Die Einschlusskriterien der Studien sind in [Tab. 1] dargestellt. Es zeigten sich hinsichtlich der mütterlichen und neonatalen Morbidität keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen, die mediane Latenzperiode war bei häuslicher Überwachung signifikant länger und die mediane Aufenthaltsdauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation signifikant kürzer als bei stationärem Management ([36], [Tab. 1]). Die Autoren beider Studien kamen zu dem Schluss, dass bei strikten Selektionskriterien die ambulante Überwachung bei PPROM eine vielversprechende Alternative zur kontinuierlichen stationären Behandlung darstellt.

In einer retrospektiven Kohortenstudie aus Australien [37] wurden 133 Schwangere mit PPROM zwischen der 20. – 34. SSW, die ambulant betreut wurden, 122 Schwangeren vergleichbaren Gestationsalters und stationärem Vorgehen gegenübergestellt. Obligat war in beiden Gruppen eine Antibiose mit Erythromycin/Ampicillin (Dauer und Dosierung nicht angegeben) sowie die fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason. Die Einschlusskriterien sind in [Tab. 1] dargestellt. Primäres Zielkriterium der Studie war die Latenzperiode (Intervall zwischen PPROM und Geburt). Das mittlere Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM lag bei 28,3 bzw. 28,6 SSW. Die mediane Latenzperiode war bei den ambulant überwachten Schwangeren mit 18 (7 – 77) Tage signifikant länger als bei den hospitalisierten mit 11 Tagen (7 – 71 Tage, p < 0,001). Weitere signifikante Ergebnisse dieser Studie sind in [Tab. 1] dargestellt. Keine signifikanten Unterschiede fanden sich in der Häufigkeit an klinischer Chorioamnionitis (5 vs. 11%), Nabelschnurvorfall (1 vs. 4%) und an vorzeitiger Plazentalösung (3 vs. 6%). Allerdings war die Rate an histologisch verifizierter Chorioamnionitis bei den ambulanten Schwangeren signifikant niedriger als bei den stationären (47 vs. 64%, p = 0,008).

Als Schlussfolgerung wird bei Gewährleistung einer sorgfältigen Risikoabschätzung und unter Berücksichtigung strikter Selektionskriterien auf die vergleichbare Sicherheit beider Vorgehensweisen hingewiesen. Allerdings schränkt das retrospektive Design die Aussagekraft dieser Studie ein, wie auch ein Selektionsbias, da keine Randomisierung erfolgte und die Zuweisung zu den Untersuchungsgruppen subjektiv vom jeweiligen Geburtshelfer vorgenommen wurde. Zudem fehlen detaillierte Angaben zum Entbindungsmodus, zu Komorbiditäten der Schwangeren und zur neonatalen Morbidität.

In einer ebenfalls retrospektiven ICD-basierten Datenanalyse aus Kanada [38] wurden 87 Schwangere mit PPROM zwischen 23 + 0 bis 34 + 0 SSW zu Hause und 89 stationär betreut (Einschlusskriterien s. [Tab. 1]). Alle Schwangeren erhielten nach stationärer Aufnahme über 3 Tage Antibiotika und eine fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason, dann erfolgte die Zuweisung in die beiden Untersuchungsgruppen. Die Modalitäten der häuslichen Überwachung sind in [Tab. 2] zusammengefasst. Primäres Zielkriterium der Studie war die mütterliche Morbidität sowie die neonatale Morbidität/Mortalität. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der mütterlichen Gesamtmorbidität (aOR 0,64; 95%-KI 0,35 – 1,17), einschließlich der Rate an klinischer (11,5 vs. 20,2%) und histologisch gesicherter Chorioamnionitis (29,1 vs. 39,3%). Weitere signifikante Unterschiede zwischen beiden Untersuchungsgruppen (Latenzperiode, Gestationsalter bei Geburt, Geburtsgewicht, stationäre Verweildauer, Aufenthalt auf der neonatalen Intensivstation) sind in [Tab. 1] dargestellt. Auch hinsichtlich der neonatalen Gesamtmorbidität/-mortalität ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (aOR 0,63; 95%-KI 0,31 – 1,30).

Tab. 2 Management bei ambulantem (häuslichem) Vorgehen nach frühem vorzeitigem Blasensprung (aus Studien)*.

Autor/Jahr	Management
* sofern in Studie angegeben, nur englischsprachige Literatur
Carlan 1993	Körpertemperatur und Puls alle 6 h, Kindsbewegungen = 1×/d CTG und Blutbild = 2×/Woche, Sonografie und Spekulumeinstellung = 1×/Woche
Beckmann 2013	klinische Symptome, abdominale Palpation, Puls/RR, fetale Herzfrequenz = 2×/Woche Blutbild/CRP = 2×/Woche, Sonografie (fetales Wachstum, Fruchtwassermenge) = alle 2 Wochen
Palmer 2017	klinische Kontrolle durch Hebamme (Symptome, Temperatur, Puls, abdominale Palpation) = 1×/d Auskultation der fetalen Herzfrequenz oder CTG im Wechsel = 3×/Woche
Dussaux 2018	klinische Kontrolle durch Hebamme = 1×/d, fetale Herzfrequenz Blutbild/CRP und Vaginalabstrich (Bakteriologie) = 1- bis 2-mal/Woche, Sonografie = 1×/Woche
Petit 2018	klinische Kontrolle durch Hebamme (Symptome, abdominale Palpation, fetale Herzfrequenz) = 3×/Woche Blutbild/CRP = 2×/Woche, bakt. Untersuchung (Vagina, Urin) = 1×/Woche Sonografie (fetales Wachstum, Fruchtwassermenge) = alle 15 d
Bouchghoul 2019	CTG = 1×/d, Blutbild/CRP = 2×/Woche klinische Untersuchung und Sonografie = 1×/Woche
Guckert 2020	Überwachungsmodalitäten wie Studie Petit et al. 2018

In der logistischen Regressionsanalyse fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der primären Outcome-Kriterien.

Die Autoren sehen die häusliche Überwachung von Schwangeren mit PPROM als vertretbare Alternative zu einem kontinuierlichen Monitoring im Krankenhaus an.

Allerdings weist die Studie zahlreiche Limitationen auf: retrospektive Datenanalyse mit niedriger Evidenz (Evidenzlevel IIIb), potenzielles Selektionsbias aufgrund fehlender Randomisierung, differentes geburtshilfliches Vorgehen in beiden teilnehmenden Kliniken, fehlende Angaben zu Risikofaktoren für Frühgeburt, zur Dauer der Antibiotikagabe und zu geburtshilflichen Komplikationen wie vorzeitige Plazentalösung, IUFT oder Nabelschnurvorfall.

In eine retrospektive Kohortenstudie an 3 französischen Perinatalzentren wurden 90 Schwangere mit häuslichem und 324 mit stationärem Vorgehen bei PPROM zwischen der 24 + 0 – 34 + 0 SSW eingeschlossen [34]; bei denen es innerhalb von 24 h nach Blasensprung nicht zur Geburt kam. Die initiale Behandlung bestand in einer Antibiotika-Gabe (Amoxicillin 1 g alle 8 h über 2 – 5 Tage) sowie in der Gabe von Betamethason zur fetalen Lungenreifeinduktion. Unter Berücksichtigung der Einschlusskriterien ([Tab. 1]) war nach einer stationären Beobachtungszeit von 72 h eine ambulante Überwachung (vgl. [Tab. 2]) möglich.

Bei unkompliziertem Verlauf erfolgte in der 36/37. SSW die Geburtseinleitung. Bei den stationären Schwangeren war das mediane Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM signifikant höher (30,3 vs. 28,8 Wochen, p < 0,01) und die sonografisch gemessene Zervixlänge signifikant kürzer (24,3 vs. 31,7 mm, p = 0,01) als bei den ambulant Betreuten. Bei 14,4% der ambulant und bei 31,8% der stationären Schwangeren lagen zusätzliche Schwangerschaftsrisiken (z. B. Hypertonie, Diabetes) vor (p < 0,01).

Zielkriterien der Studie waren das Gestationsalter bei Geburt, die mütterliche Morbidität, die Rate geburtshilflicher Komplikationen sowie das perinatale/neonatale Outcome.

Keine der ambulanten Schwangeren wurde außerhalb der Klinik entbunden.

Die signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen (häusliche vs. stationäre Versorgung) sind in [Tab. 1] zusammengefasst. Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich hinsichtlich der Häufigkeit an klinischer Chorioamnionitis (8,9 vs. 9,6%) sowie an geburtshilflichen Komplikationen wie IUFT (0 vs. 0,3%), vorzeitiger Plazentalösung (2,2 vs. 2,2%) und Nabelschnurvorfall (1,1 vs. 1,9%) sowie im perinatalen Outcome.

In der multivariaten Regressionsanalyse fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der neonatalen Morbidität und Mortalität.

Die Autoren führen das niedrigere Gestationsalter bei Geburt bei den hospitalisierten Schwangeren auf das höhere Frühgeburtsrisiko in dieser Gruppe und auf das Risiko potenzieller nosokomialer Infektionen zurück, ungeachtet einer vergleichbaren Rate an Chorioamnionitis. Sie halten ein ambulantes Vorgehen bei PPROM zwischen der 24. – 34. SSW für eine Alternative zur stationären Betreuung bei selektierten Schwangeren.

Die wichtigsten Kritikpunkte an dieser Studie sind das retrospektive Design und das potenzielle Selektionsbias bei unterschiedlichen Eingangskriterien (s. o.) sowie die inadäquate statistische Power für seltene geburtshilfliche und neonatale Komplikationen in der ambulanten Untersuchungsgruppe. Außerdem wurden nur die neonatalen, nicht aber die geburtshilflichen Outcome-Parameter einer multivariaten Regressionsanalyse unterzogen. Eine Zufriedenheits- und Kosteneffektivitätsanalyse wurde nicht durchgeführt.

Ziel einer retrospektiven Kohortenstudie [39] war die Evaluation prädiktiver Faktoren für Komplikationen bei häuslichem Management von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 35 + 0 SSW. Als Komplikationen wurden definiert: intrauteriner Fruchttod, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall, Geburt außerhalb der Klinik und neonataler Tod. Die Einschlusskriterien für eine ambulante Vorgehensweise waren: Einlingsschwangerschaft, kein Anhalt für Chorioamnionitis, stabiler Zustand der Mutter bis zum 5. Tag nach Blasensprung, Zervixdilatation < 3 cm und Entfernung von der Klinik < 30 Minuten. Nach initialem stationärem Aufenthalt von 5 – 7 Tagen mit fetaler Lungenreifeinduktion und prophylaktischer Antibiotikagabe über 7 Tage erfolgte die Entlassung. Die häuslichen Überwachungsmodalitäten dieser Studie sind in [Tab. 2] zusammengestellt. Ab der 36. SSW wurde die Geburtseinleitung vorgenommen.

Die Untersuchungsgruppen wurden in Schwangere mit und ohne Komplikationen (s. o.) unterteilt.

Bei vergleichbaren demografischen Charakteristika in beiden Gruppen traten bei 12 (6,4%) von 187 Schwangeren folgende Komplikationen auf (z. T. Mehrfachnennungen): 2 Fälle mit IUFT (vorzeitige Plazentalösung, Chorioamnionitis), 4 mit neonatalem Tod (Chorioamnionitis, 2-mal Nabelschnurvorfall, Geburt außerhalb der Klinik) sowie Schwangere mit vorzeitiger Plazentalösung (n = 4), Geburt außerhalb der Klinik (n = 1) und Nabelschnurvorfall (n = 1). In dieser „Komplikationsgruppe“ war das mediane Gestationsalter bei PPROM und bei Geburt signifikant kürzer und die Rate neonataler Komplikationen signifikant höher als in der Vergleichsgruppe ohne Komplikationen. Gestationsalter bei Blasensprung < 26. SSW, Nichtschädellage und Oligohydramnion (Amniotic Fluid Index < 2 cm) bei Entlassung erwiesen sich mit OR zwischen 4,3 und 6,2 als signifikante Risikofaktoren (p < 0,05) für das Auftreten von Komplikationen. Nach logistischer Regressionsanalyse erhöhte sich das Risiko bei 1 dieser Kriterien um das 1,6-Fache, bei 2 um das 6,9-Fache und bei allen dreien um das 32,8-Fache. Die Autoren empfehlen daher bei Kombination dieser Risikokriterien die Hospitalisierung der Schwangeren, sehen ansonsten aber das häusliche Management bei PPROM < 36. SSW als geeignete Alternative zum stationären Vorgehen an.

Limitierend an dieser Analyse sind das retrospektive Design der Studie und die inadäquate statistische Power hinsichtlich insgesamt seltener schwerer Komplikationen; eine multivariate Regressionsanalyse war aufgrund der geringen Fallzahl nicht möglich.

In eine retrospektive Multicenterstudie aus Frankreich 2019 [40] wurden insgesamt 587 Schwangere mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 33 + 6 SSW und einer Latenzperiode von ≥ 48 h aufgenommen, bei 246 Patientinnen erfolgte die Überwachung stationär, bei 341 ambulant. Die Einschlusskriterien der Studie sind in [Tab. 1] dargestellt, die Überwachungsmodalitäten bei ambulanter Kontrolle in [Tab. 2].

Alle Patientinnen erhielten eine fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason, eine Antibiose (Ampicillin, Cefuroxim) nach lokalem Protokoll sowie eine Tokolyse über 48 h nach Maßgabe des Geburtshelfers. Das Vorgehen war exspektativ bis zum Auftreten spontaner Wehen oder bis zur Manifestation von Komplikationen (z. B. pathologisches CTG), ab der 37 + 0 SSW erfolgte die Geburtseinleitung oder Sectio caesarea.

Primäre Zielkriterien der Studie waren die perinatale/neonatale Gesamtmorbidität, sekundäre Zielkriterien u. a. die Latenzperiode, die Rate an Chorioamnionitis, vorzeitiger Plazentalösung, Nabelschnurvorfall sowie der Entbindungsmodus. Unter Berücksichtigung der Einschlusskriterien war bei insgesamt 19,4% der Patientinnen ein ambulantes Vorgehen möglich. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede in folgenden Parametern: Latenzperiode, Gestationsalter bei Geburt, Entbindungsmodus, neonatale Gesamtmorbidität (14,6 vs. 15,5%), Rate an Chorioamnionitis (12,0 vs. 9,8%) sowie in der Häufigkeit an intrauterinem Fruchttod, vorzeitiger Plazentalösung, maternaler Sepsis oder Endometritis. Die Frequenz an Nabelschnurvorfällen war bei stationären Schwangeren im Vergleich zu den ambulanten signifikant höher mit 4,5 vs. 1,8% (p = 0,03).

Die Rate an Geburten nach der 32. SSW war bei den stationären Schwangeren signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe (47,3 vs. 55,4%, p = 0,05) und die Häufigkeit an Geburten < 28. SSW signifikant höher (18,0 vs. 12,9%, p = 0,01).

Unter Einbeziehung des Propensity-Score-Matchings zur Reduktion eines möglichen Selektionsbias durch Confounder-Variable fanden sich in beiden Gruppen hinsichtlich aller Outcome-Kriterien keine signifikanten Unterschiede. Nach Auffassung der Autoren ist nach ausführlicher Aufklärung der Schwangeren das ambulante Vorgehen trotz bisher unzureichender Evidenz bei unkompliziertem PPROM < 34 + 0 SSW eine mögliche Alternative zur konventionellen stationären Behandlung dieser Schwangeren.

Limitierend ist, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie mit niedriger Evidenz (Evidenzlevel IIIb) handelt. Die Entscheidung zum Vorgehen wurde subjektiv vom Geburtshelfer getroffen, eine Randomisierung erfolgte nicht (Selektionsbias). Hinzukommt das unterschiedliche geburtshilfliche Vorgehen in den 3 Zentren mit ambulanter Vorgehensweise (z. B. Tokolyse, Antibiotikagabe). Letztlich konnten nur 66 von 341 Schwangeren (19,4%) in die Studie eingeschlossen werden, eine Zufriedenheits- oder Kosteneffektivitätsanalyse wurde nicht durchgeführt. Im Hinblick auf die geburtshilflichen Komplikationen und die neonatale Morbidität wies die Studie eine inadäquate statistische Power auf.

In einer retrospektiven monozentrischen Studie aus Frankreich 2020 [41] wurden bei Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 35 + 6 SSW 2 Beobachtungszeiträume gegenübergestellt: In den Jahren 2002 – 2009 erfolgte die Behandlung ausschließlich unter stationären Bedingungen bis zur Geburt (n = 204), im weiteren Beobachtungszeitraum bis 2015 ambulant (n = 191). Die Einschlusskriterien sind in [Tab. 1], die ambulanten Überwachungsmodalitäten in [Tab. 2] dargestellt. Alle Schwangeren erhielten initial Steroide zur Lungenreifeinduktion und eine Antibiotikabehandlung. Am 5. Tag nach Aufnahme erfolgte die Entscheidung durch den jeweiligen Geburtshelfer zum weiteren Vorgehen. In beiden Gruppen wurde ab der 36 + 0 SSW die Geburtseinleitung vorgenommen.

Primäres Zielkriterium der Studie war die Dauer der Latenzperiode, sekundäre Zielkriterien die mütterliche Morbidität sowie die perinatale Morbidität und Mortalität. Die beiden Untersuchungsgruppen waren hinsichtlich der demografischen Charakteristika vergleichbar. Die Latenzperiode war für die ambulanten Schwangeren mit im Median 39 Tagen (20 – 66 Tage) signifikant länger als in der Vergleichsgruppe mit 21 Tagen (13 – 42 Tage; p < 0,01). Signifikante Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen zeigten sich hinsichtlich des Gestationsalters bei Geburt, des Geburtsgewichts, der Rate an klinischer Chorioamnionitis und der Aufenthaltsdauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation (vgl. [Tab. 1]). Signifikante Unterschiede zugunsten einer ambulanten Vorgehensweise ergaben sich auch hinsichtlich der medianen Rate an RDS (29,4 vs. 47,5%; p < 0,001), an neonataler Sepsis (13,9 vs. 22,1%; p = 0,037) und an intrazerebralen Blutungen (1,6 vs. 4,9%, p = 0,04).

Die Häufigkeit an intrauterinem Fruchttod (1 vs. 0%), an vorzeitiger Plazentalösung (2,0 vs. 1,5%) und an Nabelschnurvorfall (0,5 vs. 1,5%) waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen beiden Untersuchungsgruppen.

Die Verlängerung der Latenzperiode bei den ambulanten Schwangeren korrelierte mit der vergleichsweise niedrigeren neonatalen Morbidität. Die verkürzte Latenzperiode bei den stationären Schwangeren erklären die Autoren durch die Notwendigkeit zur früheren Entbindung bei erhöhtem Risiko für nosokomiale Infektionen im Zusammenhang mit einer signifikant höheren Rate an Chorioamnionitis. Als weitere Gründe werden die erhöhte Stressbelastung bei langer antenataler Hospitalisierung angegeben sowie die höhere Frequenz iatrogener Interventionen (z. B. vaginale Untersuchungen, Geburtseinleitung elektive Sectio). Trotz vielversprechender Ergebnisse dieser bisher größten Vergleichsstudie zwischen ambulantem und stationärem Vorgehen bei PPROM fordern die Autoren die Bestätigung ihrer Ergebnisse durch randomisierte, kontrollierte Studien, bevor ein ambulantes Vorgehen routinemäßig empfohlen werden kann.

Die Aussagekraft dieser Studie ist u. a. durch folgende Kritikpunkte eingeschränkt: retrograde Beobachtungsstudie mit niedriger Evidenz, potenzielles Selektionsbias (keine Randomisierung, kein Ausschluss von Confoundern durch multivariate Regressionsanalyse), Nichtberücksichtigung von Fortschritten in der Neonatologie über einen Beobachtungszeitraum von 15 Jahren, fehlende Angaben zu anamnestischen Risikofaktoren für Frühgeburt.

Diskussion

Vor dem Hintergrund einer steigenden personellen und finanziellen Belastung geburtshilflicher Kliniken kommt dem ambulanten/häuslichen Management auch bei Risikoschwangerschaften (z. B. Geburtseinleitung, Überwachung hypertensiver Schwangerer) zunehmende Bedeutung zu [23], [42]; eine Entwicklung, die durch stetige Fortschritte in der Telemedizin (Telemonitoring) beschleunigt wird [43]. Ob auch Schwangere mit PPROM für dieses Vorgehen infrage kommen, ohne die Sicherheit von Mutter und Kind zu gefährden, ist Gegenstand unserer Datenanalyse. Bezieht man sich auf die IQTIG-(Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen-)Statistik 2019 [44] so waren es in Deutschland 750 996 Geburten, die Zahl der Schwangerschaften wird nicht angegeben. Rechnet man im Mittel 3% mit PPROM, so sind das rund 22 530; kämen schätzungsweise laut Studien [29], [30], [32], [40] davon 20% für ein häusliches Vorgehen in Betracht, wären das ca. 4500 Schwangere pro Jahr in Deutschland.

Die Risiken eines häuslichen Managements sind die unerwartete Geburt des Kindes außerhalb der Klinik [34], [39] und das unkalkulierbare Auftreten von Komplikationen (IUFT, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall, Chorioamnionitis), die eine zeitnahe geburtshilfliche Intervention erfordern [32], [45]. Der Verlauf bei PPROM ist maßgeblich von der Latenzperiode und dem Gestationsalter abhängig [7]; bei ca. 30% der Schwangeren kommt es innerhalb von 48 h zur Geburt [3]. Dies ist bei einer häuslichen Versorgung der Schwangeren zu berücksichtigen und wegweisend für die Dauer der initialen stationären Überwachung, die in bisherigen Studien unterschiedlich zwischen 48 h [40] und 7 d [35], [36], mehrheitlich bei 72 h lag. Diese Dauer der initialen Hospitalisierung beruht auf klinisch-empirischen Empfehlungen [46] und ist nicht evidenzbasiert. Nach Bendix et al. [8] treten in 45% der Fälle innerhalb der ersten 3 Tage nach PPROM schwere geburtshilfliche Komplikationen auf.

Eine besondere Herausforderung für den Geburtshelfer ist die Selektion der Schwangeren mit PPROM, die für ein häusliches Management infrage kommen (vgl. [Tab. 1] und [3]).

Tab. 3 Voraussetzungen und Selektionskriterien für ambulantes (häusliches) Management bei frühem vorzeitigem Blasensprung – Zusammenstellung aus Studien.

initial stationäre Überwachung über 3 – 5 Tage: Antibiose, fetale Lungenreifeinduktion

Aufklärungsgespräch: Wunsch der Schwangeren/Compliance, Risiken, Instruktionen für rasche Wiedervorstellung in Klinik, Telefonkontakt zur Klinik

Beachtung der Selektionskriterien vor Entlassung: unauffälliges CTG, keine fetale Tachykardie, keine Wehen kein klinischer Hinweis auf Chorioamnionitis (Symptome, Körpertemperatur, Labor) keine vaginale Blutung Zervixeröffnung < 2 (3) cm Einlingsschwangerschaft kein PPROM < 26. Schwangerschaftswoche (Petit et al. 2018) fakultativ: Schädellage, AFI > 2 cm, keine zusätzlichen Schwangerschaftsrisiken häusliche Nähe zur Klinik (z. B. 30 min, < 50 km)

Gewährleistung einer adäquaten ambulanten Überwachung

Unter Berücksichtigung dieser Selektionskriterien kamen in Studien nur 11% [30], 18% [29], 19,4% [40] bzw. 23% [32] für ein häusliches Vorgehen infrage.

Ziel der Überwachung (häuslich oder stationär) ist vor allem die möglichst frühzeitige Erkennung einer Chorioamnionitis (vgl. [Tab. 2]). Ein Problem in diesem Zusammenhang ist die bisher mangelnde Sensitivität der klinischen, laborchemischen und apparativen (CTG) Diagnoseverfahren [21].

Die Evidenz der Überwachungsmodalitäten bei PPROM ist bisher unzureichend [47], sie basieren bei häuslichem Management auf klinisch empirischen Studien bzw. auf der individuellen Entscheidung des Geburtshelfers [29], [46].

Ebenso unzureichend ist die Evidenz bezüglich der Sicherheit von Mutter und Kind beim Vergleich zwischen häuslichem und stationärem Vorgehen bei PPROM.

Aus 2 RCTs mit geringer Fallzahl [29], [30] ließen sich diesbezüglich keine klinisch relevanten Rückschlüsse ziehen [31]. Zwischen den retrospektiven Studien besteht eine erhebliche Heterogenität u. a. bezüglich des Studiendesigns (Kohorten-/Beobachtungsstudien, Fallserien: Evidenzlevel IIb–IIIb), der Selektionskriterien, der häuslichen Überwachungsmodalitäten, der geburtshilflichen Kriterien bei Aufnahme in die Studie (z. B. Einbeziehung von Risikoschwangerschaften, Risikofaktoren für Frühgeburt, Zervixstatus), der primären Zielkriterien und im geburtshilflichen Vorgehen in der Klinik. Hinzukommen ein Selektionsbias durch die fehlende Randomisierung (Zuordnung zu den Untersuchungsgruppen nach Ermessen des jeweiligen Geburtshelfers) mit der Wahrscheinlichkeit, dass Schwangere mit hohem Risikoprofil eher stationär überwacht werden [33], [34], sowie die inadäquate statistische Power infolge niedriger Fallzahlen bezüglich schwerer Komplikationen und der neonatalen Morbidität/Mortalität.

Unabhängig davon fanden sich in bisherigen Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Vorgehensweisen in der mütterlichen sowie perinatalen/neonatalen Morbidität (vgl. [Tab. 1]).

Nahezu einheitlich wurde in Studien über eine signifikante Verlängerung der Latenzperiode bei häuslichem Vorgehen im Vergleich zum stationären berichtet, assoziiert mit einem signifikant höheren Gestationsalter bei Geburt, einem höheren Geburtsgewicht der Kinder und einem verkürzten Aufenthalt der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation ([Tab. 1]).

Als mögliche Gründe für diese verlängerte Latenzperiode wurde die Vermeidung nosokomialer Infektionen, die eine vorzeitige Entbindung erforderlich machen können, die Verminderung der Stressbelastung und die Reduktion geburtshilflicher Interventionen im Vergleich zu einer langdauernden Hospitalisierung angegeben [34], [41].

Die EPIPAGE-II-Studie zeigte, dass eine verlängerte Latenzperiode bei PPROM die neonatale Prognose nicht verschlechtert. Die Zunahme des Gestationsalters bei Geburt führte zu einer Erhöhung der Überlebensrate/Überlebensrate ohne schwere Morbidität der Kinder [48], [49].

Argumente gegen ein häusliches und für ein stationäres Management ist das Risiko schwerer Komplikationen, die prinzipiell bei beiden Vorgehensweisen auftreten, aber bei Hospitalisierung der Schwangeren rascher behandelt werden können. In der Studie von Ellestad et al. [32] mussten 18% (12 von 65) der Schwangeren innerhalb von 2 h nach Manifestation einer Komplikation entbunden werden.

Angaben zur Wiedervorstellung in der Klinik nach häuslicher Entlassung aufgrund von „Symptomen oder Komplikationen“ sind spärlich. Lediglich Catt et al. [37] berichteten über eine Rate von 22% häuslich überwachten Schwangeren, bei denen eine stationäre Wiederaufnahme notwendig wurde (keine Angabe von Gründen).

Insgesamt zeigten sich in Vergleichsstudien keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit schwerer Komplikationen einschließlich der an Chorioamnionitis zwischen den Untersuchungsgruppen [33], [34], [37], [38], [40], [41].

Nach Petit et al. [39] erwiesen sich Gestationsalter < 26. SSW, Nichtschädellage und Oligohydramnion bei Entlassung (AFI < 2 cm) als signifikante Risikofaktoren für das Auftreten geburtshilflicher Komplikationen (OR 4,3 – 6,4).

Eindeutige Vorteile des häuslichen Managements im Vergleich zum stationären ist die signifikant geringere stationäre Verweildauer [30], [34], [38], [40], [50], die in Verbindung mit einem signifikant kürzeren Aufenthalt der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation zu einer erheblichen Einsparung von Behandlungs-(Krankenhaus-)Kosten führt [29], [30], [51].

Strukturierte Analysen zur Zufriedenheit der Schwangeren im Vergleich beider Vorgehensweisen liegen bisher nicht vor, hier besteht eindeutig Nachholbedarf. Die Stressbelastung der Schwangeren dürfte aber bei häuslicher Versorgung geringer sein [52], [53], [54].

Auch ist individuell zu klären, ob eine häusliche Betreuung der Schwangeren einerseits im Hinblick auf eine zu gewährleistende adäquate Überwachung und andererseits unter Berücksichtigung der häuslichen Verhältnisse (z. B. Unterstützung durch Partner/Familie) möglich ist.

Unverzichtbar ist auch die gute Kommunikationsfähigkeit und Compliance der Schwangeren, die sich insbesondere auf das Verständnis möglicher Risiken/Komplikationen und die Einsicht in Gründe, wann eine rasche Wiedervorstellung in der Klinik unabdingbar ist, bezieht.

Die häusliche Überwachung kann – wie in anderen Ländern üblich – durch geschulte Hebammen und in enger Anbindung an eine Frauenarztpraxis erfolgen, die Möglichkeit zu einer Vorstellung in einem Perinatalzentrum „rund um die Uhr“ sollte gegeben sein.

Bei Schwangeren mit PPROM stellt das häusliche Management eine mögliche Alternative zum stationären im Sinne einer familienorientierten Geburtshilfe dar. Immerhin sprachen sich in einer US-nationenweiten Umfrage 43% der Geburtshelfer für ein häusliches Vorgehen bei PPROM aus [55].

Eine diesbezügliche Entscheidung ist aber immer individuell im Konsens zwischen Geburtshelfer und Schwangeren zu treffen.

Zur Beurteilung der Sicherheit einer häuslichen Vorgehensweise für Mutter und Kind sind weitere Studien (Multicenterstudien) mit großen Fallzahlen erforderlich, da schwere mütterliche und neonatale Komplikationen eine niedrige Inzidenz aufweisen.

Problematisch dürfte auch die in Studien geforderte Durchführung von RCTs sein im Hinblick auf die Frage, ob Schwangere in dieser für sie belastenden Situation eine Randomisierung akzeptieren.

In aktuellen Leitlinien wird bei Schwangeren mit PPROM derzeit ein häusliches Management entweder aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen [4] oder kann den Schwangeren bei niedriger Evidenz (Evidenzlevel III) unter Berücksichtigung der Latenzperiode und des individuellen Risikoprofils angeboten werden [21].

Schlussfolgerung

Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Belastung geburtshilflicher Kliniken ist die häusliche Betreuung von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 bis 36 + 6 SSW eine mögliche Alternative zur stationären Überwachung. Nach retrospektiven Studien mit niedriger Evidenz führt dieses Vorgehen zu keiner Erhöhung der Rate mütterlicher Komplikationen und der neonatalen Morbidität, verkürzt die Hospitalisierungsdauer und spart Behandlungskosten.

Allerdings fehlen bisher evidenzbasierte Selektionskriterien für ein häusliches Management ebenso wie einheitliche Überwachungsmodalitäten dieser Schwangeren. Daher sind weitere Studien mit höheren Fallzahlen erforderlich, um die Sicherheit dieses Vorgehens für Mutter und Kind zweifelsfrei zu belegen und es für die klinische Praxis empfehlen zu können. Bis dahin bleibt die häusliche Überwachung von Schwangeren mit PPROM eine Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung patientinnenspezifischer Risikofaktoren. Über mögliche Risiken sollte aus forensischen Gründen sorgfältig aufgeklärt werden, dies dokumentiert und von der Schwangeren gegengezeichnet werden. Auch wenn keine evidenzbasierten Vorgaben zur weiteren Überwachung gegeben werden können, ist es ratsam, der Schwangeren möglichst detaillierte Anweisungen in schriftlicher Form mitzugeben, wie situativ – also in Abhängigkeit von den jeweiligen Rahmenbedingungen – vorzugehen ist (Temperaturmessung, Auffälligkeiten von Fruchtwassergeruch und -farbe, Wehentätigkeit, Druckgefühl, CTG-Kontrollen).

In Fällen, wo mit Non-Compliance zu rechnen ist (z. B. Kommunikationsschwierigkeiten), sollte ein ambulantes Vorgehen grundsätzlich unterbleiben.

Conflict of Interest/Interessenkonflikt

The authors declare that they have no conflict of interest./Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 17 February 2021

Accepted after revision: 19 May 2021

Article published online:
29 September 2021