Smeele HTW,
Röder E,
Wintjes HM.
et al.
Modern
treatment approach results in low disease
activity in 90 % of pregnant rheumatoid arthritis
patients: the PreCARA study.
Ann Rheum Dis 2021;
80: 859-864
Bisher ging man allerdings auch davon aus, dass fast alle Patientinnen
unabhängig von der angewandten Therapie in der Schwangerschaft in eine
Remission übergehen. Inzwischen hat sich aber gezeigt, dass die
Erkrankung bei der Hälfte aller Schwangeren weiter aktiv bleibt.
Dementsprechend sollten die derzeitigen Therapieempfehlungen für
schwangere RA-Patientinnen angepasst werden.
Die Niederländer Smeele und seine Kollegen haben in einer Kohorte der
PreCARA-Studie (Preconception Counseling in Active RA, 184 Patientinnen) die
Auswirkungen einer modifizierten Therapiestrategie untersucht. Die prospektive
PreCARA-Studie läuft derzeit noch am Erasmus Medical Centre in
Rotterdam. Als historische Referenzgruppe diente die PARA-Kohorte
(Pregnancy-induced Amelioration of Rheumatoid Arthritis, 253 Patientinnen), die
hauptsächlich mit Sulfasalazin, Prednison oder auch gar nicht behandelt
wurden.
Die modifizierte PreCARA-Therapie begann mit der Gabe von Sulfasalazin
und/oder Hydroxychloroquin, gefolgt von Prednison und/oder
TNF-Inhibitoren (bevorzugt Certolizumab). Wurden die Patientinnen im Verlauf
schwanger, wurden die bisher verabreichten TNF-Inihibitoren entsprechend den
Empfehlungen der Fachgesellschaften abgesetzt und entweder auf Certolizumab oder
auf Prednison umgestellt.
Zu Beginn (bei Einschluss in die Studie) waren 64,8% bzw. 75,4%
der Patientinnen in Remission bzw. hatten eine geringe
Krankheitsaktivität; im dritten Trimester stieg der Anteil auf
76,1% bzw. 90,4%. Die Anzahl der remittierten Patientinnen blieb
nach der Geburt stabil. In der PreCARA-Kohorte war die
Krankheitsaktivität insgesamt signifikant geringer als in der
PARA-Kohorte. Zudem waren in der PreCARA-Kohorte zu allen
Beobachtungszeitpunkten (alle 3 Monate vor der Schwangerschaft bis 26 Wochen
post partum) signifikant mehr Frauen in Remission bzw. hatten eine geringe
Krankheitsaktivität.
Im dritten Trimester ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der
Krankheitsaktivität zwischen den Patientinnen, die während der
Schwangerschaft auf Certolizumab umgestellt hatten und denen, die auf Prednison
umstellten, während der gesamten Schwangerschaft Certolizumab einnahmen
bzw. den Frauen, die die TNFI ohne Ersatzmedikation absetzten. Post partum kam
es in der PreCARA-Kohorte in keinem Fall zu einer starken Zunahme der
Krankheitsaktivität; 12,2% der Patientinnen erlebten lediglich
einen moderaten Anstieg. In der PARA-Kohorte waren hingegen 5,7% bzw.
21% der Frauen betroffen.
Die Autoren beobachteten keine signifikanten Unterschiede in der
Krankheitsaktivität zwischen Patientinnen, die die TNFI in der
Schwangerschaft vollständig absetzten und denen, die auf einen
anderen TNFI umstellten. Das heißt jedoch nicht, dass TNFI
während der Schwangerschaft abgesetzt werden können, ohne
eine Zunahme der Krankheitsaktivität zu riskieren. Denn zum einen
wurden die TNFI hier nur bei Patientinnen in vollständiger Remission
abgesetzt und zum anderen wurde die RA-Therapie zumeist mit anderen
Medikamenten wie Prednison weitergeführt. Zudem bleibt unklar,
welche der verabreichten Medikamente letztlich für den
Rückgang der Krankheitsaktivität verantwortlich war.
Stephanie Gräwert, Leipzig
