Die ABER-Position bei der direkten MR-Arthrografie der Schulter: Sinnvolle Ergänzung oder Verschwendung von Messzeit?

Zusammenfassung

Hintergrund Die direkte MR-Arthrografie in ABER-Position (ABER-MRA) ist ein viel diskutiertes und nicht unumstrittenes Thema. Ziel der Arbeit ist die Aufarbeitung der soweit zugänglichen Studien über den Einsatz der ABER-MRA, um über eine Expertenmeinung hinausgehende Indikationsgebiete klarer definieren zu können.

Methode Für die für diese Übersicht durchgeführte Literaturrecherche wurden die zugänglichen Datenbanken von Cochrane Libary, Embase und Pubmed auf folgende Suchbegriffe überprüft: „shoulder MRA, ABER“, „MRI ABER“, „MR ABER“, „shoulder, abduction external rotation MRA“, „abduction external rotation MRI“ und „ABER position“. Inkludiert wurden sowohl prospektive als auch retrospektive Studien mit einer arthroskopischen oder offen operativen Korrelation nicht später als 12 Monate nach der MRA. Stichtag für die Datenerhebung war der 28.02.2022. 16 Studien mit insgesamt 724 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien: 10 Studien zu anterioren Instabilitäten, 3 Studien zu posterioren Instabilitäten und 7 Studien zu Pathologien der Rotatorenmanschette (einige Studien mehrfach berücksichtigt).

Ergebnisse Die Anwendung der ABER-MRA zur Abklärung des anteroinferioren labroligamentären Komplexes führte zu einer signifikanten Zunahme der Sensitivität verglichen mit der Standard-MRA (81 % versus 92 %, p = 0,001) bei gleichbleibend hoher Spezifität (96 %). Die ABER-MRA zeigt eine hohe Sensitivität (89 %) und Spezifität (100 %) zur Abklärung von SLAP-Läsionen und ist in der Lage, Mikroinstabilitäten bei Überkopfathleten zu detektieren. Mit Blick auf Verletzungen der Rotatorenmanschette kann keine Verbesserung von Sensitivität oder Spezifität durch Hinzuziehung der ABER-MRA erzielt werden.

Schlussfolgerung Die Datenlage über den diagnostischen Zugewinn der direkten MR-Arthrografie in ABER-Position ist nach wie vor limitiert. Bei einem Evidenzlevel C ist ihr Einsatz zur Klärung einer Pathologie des anteroinferioren labroligamentären Komplexes sinnvoll. Für die Beurteilung des posterosuperioren Labrums sowie die Beurteilung der Rotatorenmanschette kann die MRT in ABER-Position, insbesondere für die Beurteilung von SLAP-Läsionen sowie für die Bestimmung des Rupturausmaßes sinnvoll sein, stellt jedoch immer noch eine Einzelfallentscheidung dar.

Kernaussagen:

• Die MR-Arthrografie in ABER-Position führt zu einer signifikanten Verbesserung der Sensitivät im Nachweis von Läsionen des anteroinferioren labroligamentären Komplexes.

• Bezüglich Läsionen der Rotatorenmanschette führt die MR-Arthrografie in ABER-Position zu keiner Verbesserung von der Sensitivität und Spezifität.

• Die MR-Arthragrafie in ABER-Position kann hilfreich sein im Nachweis von SLAP-Läsionen und einer Mikroinstabilität bei Überkopfsportlern.

Zitierweise

• Altmann S, Jungmann F, Emrich T et al. ABER Position in Direct MR Arthrography of the Shoulder: Useful Adjunct or Waste of Imaging Time?. Fortschr Röntgenstr 2023; 195: 586 – 596

Key words

shoulder - direct MR arthrography - ABER position - anterior instability - SLAP lesion - rotator cuff

Hintergrund

Das Schultergelenk stellt das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers dar und ist somit auch anfällig für Verletzungen und Verschleißerscheinungen. Dies wird begünstigt durch die Größendifferenz der artikulierenden Gelenkflächen und der überwiegenden Sicherung durch Weichteilstrukturen. Verletzungen und Schädigungen des Schultergelenks reichen von Instabilitäten über Läsionen des superioren Labrums bis hin zu Erkrankungen der Rotatorenmanschette, des subakromialen Nebengelenkes sowie von Pathologien von Akromion und Akromioklavikulargelenk. Beschwerden an der Schulter können damit in nahezu allen Lebensabschnitten auftreten. Trotz der zunehmenden Verfügbarkeit der Gelenksonografie stellt aufgrund der überzeugenden Darstellung von knöchernen und Weichteilstrukturen das Schultergelenk nach dem Kniegelenk das am häufigsten in der MRT untersuchte Gelenk dar [1].

Aufgrund des komplexen anatomischen Aufbaus der Schulter hat man sich schon früh mit der direkten MR-Arthrografie beschäftigt. Metaanalysen zur Treffsicherheit von nativer MRT im Vergleich zur direkten MR-Arthrografie zeigten signifikante Vorteile der direkten MR-Arthrografie bei der Diagnostik von Läsionen des anteroinferioren Labrum glenoidale, im Nachweis von SLAP-Läsionen sowie in der Diagnostik gelenkseitiger und interstitieller, nicht transtendinöser Rupturen der Rotatorenmanschette. Dies konnte in einer Metaanalyse auch für Untersuchungen bei 3Tesla hinsichtlich des Nachweises von Labrumläsionen gezeigt werden [2] [3] [4] [5].

Im Zusammenhang mit der direkten MR-Arthrografie immer wieder diskutiert wird die zusätzliche Untersuchung des Patienten in ABER-Position des Armes (abduction external rotation). Bei der Untersuchung in ABER-Position wird die Handfläche unter den Kopf gelagert, sodass der Oberarm zum Rumpf etwa einen Winkel von 90° bildet ([Abb. 1]). Geplant wird die Untersuchung auf einem koronaren Übersichtsbild parallel zum Humerusschaft, sodass die Schnittführung von dorsal kranial nach ventral anterior durch das Glenoid verläuft [6]. Daraus wird ersichtlich, dass die Anfertigung von Aufnahmen in ABER-Position immer mit einem nicht unerheblichen zeitlichen Mehraufwand verbunden ist: Dies ist bedingt zum einen durch das Umlagern des Patienten, zum anderen muss in der Regel von der dedizierten Schulterspule auf eine flexible, zumeist Mehr-Kanal-Body-Spule gewechselt werden. Allerdings werden sowohl in den Protokollempfehlungen der AG Muskuloskelettale Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft als auch in denen der Deutschen Gesellschaft für Muskuloskelettale Radiologie (DGMSR) eine Untersuchung in ABER-Position in folgenden Fällen als sinnvoll erachtet: zur Klärung einer primär atraumatischen Instabilität sowie zur Unterscheidung, inwieweit bei einer anteroinferioren Labrumläsion eine zusätzliche Ablösung des Labrums vorliegt. Auch wird diese Zusatzuntersuchung bei unklaren Befunden am posterioren Labrum empfohlen, insbesondere wenn es um sportbedingte Verletzungen und um den Nachweis eines posterosuperioren Impingements mit Läsionen von posterosuperiorem Labrum, ventraler Gelenkkapsel und posterosuperiorer Rotatorenmanschette geht [7] [8].

Abb. 1 Lagerung für die ABER-Position: Die Handfläche der zu untersuchenden Extremität wird unter dem Kopf mit der Handfläche nach oben gelagert. Dadurch wird die Schulter mit stabilisiert. Zur Signaldetektion kann dann eine flexible Oberflächenspule verwendet werden.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Aufarbeitung der soweit zugängigen Studien über den Einsatz und die damit erzielbaren Ergebnisse bei Anwendung der MR-Arthrografie in ABER-Position, um über eine Expertenmeinung hinausgehende Indikationsgebiete klarer definieren zu können.

Material und Methoden

Recherchestrategie und Einschlusskriterien

Für diese Literaturrecherche wurden die zugänglichen Datenbanken von Cochrane Library, Embase und Pubmed verwendet. Als Suchbegriffe eingegeben wurden „shoulder MRA, ABER“, „MRI ABER“, „MR ABER“, „shoulder, abduction external rotation MRA“, „abduction external rotation MRI und “ABER position“. Zudem wurden auch die Quellen der entsprechenden Literaturverzeichnisse dieser Arbeiten hinsichtlich möglicher weiterer Publikationen überprüft. Die Recherche wurde zuletzt am 28. Februar 2022 aktualisiert.

Einschlusskriterien in die weitere Auswertung waren sowohl prospektive wie auch retrospektive Studien, bei denen zur Klärung einer Pathologie des Schultergelenks eine direkte MR-Arthrografie und in diesem Rahmen eine Zusatzuntersuchung in ABER-Position durchgeführt wurde. Weiter sollte eine nicht länger als 12 Monate zeitversetzte arthroskopische oder offen operative Kontrolle des Befundes vorliegen. Die Arbeit selbst sollte in englischer oder deutscher Sprache verfasst sein. Die Feldstärke der verwendeten MR-Geräte spielte keine Rolle. Doppelpublikationen oder Publikationen, bei denen eine Aufbereitung der Daten in richtig positive, richtig negative, falsch positive und falsch negative Befunde nicht möglich war, wurden ebenfalls nicht weiter berücksichtigt.

Insgesamt wurden 443 Arbeiten gefunden und gesichtet. Davon erwies sich bei n = 406 Arbeiten kein direkter Zusammenhang mit der MR-Arthrografie in ABER-Position (MRA-ABER). Bei weiteren 11 Arbeiten handelte es sich entweder um Übersichten oder um Arbeiten, bei denen nicht näher auf die Ergebnisse der MR-Arthrografie in ABER-Position eingegangen wurde. Zudem wurde eine bereits publizierte Arbeit über die Nachweisrate und Beurteilung von Rotatorenmanschettenrupturen nicht berücksichtigt, da sich im Nachhinein diese Arbeit als nicht kenntlich gemachte Doppelpublikation herausstellte und von den verantwortlichen Herausgebern zurückgezogen wurde [9] [10]. Von den verbleibenden 26 Arbeiten lagen bei 8 keine arthroskopischen oder operativen Kontrollen des Befundes bzw. nur ein Abstrakt vor. Ferner konnte in einer Arbeit über die Charakterisierung labroligamentärer Läsionen keine Angaben zur generellen Sensitivität und Spezifität der normalen MR-Arthrografie und der ABER-Position extrahiert werden [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18], sodass letzten Endes 16 Arbeiten in die vorliegende Studie einbezogen werden konnten [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] ([Abb. 2]).

Abb. 2 Flow chart.

Datenextraktion

2 Auswerter überprüften die ausgewählten Studien hinsichtlich Studienart und -design, untersuchter Pathologien und anatomischer Strukturen (z. B. anteroinferiorer kapsulolabraler Komplex, superiores Labrum, Rotatorenmanschette). Neben der Erfassung von Patientenanzahl, Abstand zur operativen / arthroskopischen Kontrolle wurden die mitgeteilten Ergebnisse dahin überprüft, inwieweit eine Trennung zwischen denen der konventionellen MR-Arthrografie und dem Zugewinn durch die Untersuchung in ABER-Position entweder allein oder in Kombination mit der normalen MR-Arthrografie möglich war. Darauf basierend erfolgte – soweit möglich – eine Aufteilung der Ergebnisse in Sensitivitäten und Spezifitäten. Dabei wurden durchgeführte Mehrfachauswertungen in vollem Umfang berücksichtigt [26] [27] [28] [32].

Statistik

Die statistische Auswertung wurde mittels der Software SPSS Statistics (V25, IBM Corp.) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte +/– Standardabweichung dargestellt, falls normalverteilt. Im Falle einer fehlenden Normalverteilung wurden der Median und der Interquartilsabstand angegeben. Sofern nicht anders angegeben wurden kategoriale Variablen als Häufigkeiten oder Prozentsätze dargestellt.

Eine deskriptive Darstellung der methodischen Heterogenität zwischen den Studien erfolgte tabellarisch.

Nach Kategorisierung wurden gepoolte Sensitivitäten und Spezifitäten berechnet. Die Signifikanzprüfung für ordinalskalierte und nominalskalierte Daten erfolgte mittels Chi-quadrat. Ein signifikanter Unterschied wurde bei einem p-Wert < 0,05 angenommen.

Mit Blick auf die teils geringen Fallzahlen sowie die insgesamt geringe Anzahl an Publikationen wurde auf die Einbeziehung von Schätzern aufgrund der statistischen Heterogenität sowie auf die Berücksichtigung eines Publikationsbias verzichtet.

Ergebnisse

Die Analyse der bislang vorliegenden Studien zeigt, dass es sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle um retrospektive Auswertungen eines Zentrums handelt, denen zumeist ein Selektions-Bias zugrunde liegt. Es gibt bislang nur eine prospektive multizentrische Studie über die Wertigkeit der ABER-Position im Nachweis von Läsionen des anterioren Labrums, in die insgesamt 92 Patienten eingeschlossen wurden [20].

Die MR-Arthrografien erfolgten bei einer Magnetfeldstärke zwischen 1,0 und 3,0 T, wobei die Mehrzahl der Patienten bei 1,5 oder 3 T untersucht wurde [19] [20] [22] [24] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]. Arthroskopisch bzw. offen operativ korrelierte Ergebnisse liegen bei insgesamt 724 Patienten vor: Ein Kollektiv mit n = 92 Patienten wurde zweimal, zum einen hinsichtlich des Nachweises anteroinferiorer labroligamentärer Verletzungen und zum anderen hinsichtlich des Nachweises von Rupturen der Rotatorenmanschette publiziert [27] [28]. [Tab. 1] zeigt eine Übersicht der Charakteristika der in die Datenauswertung eingeflossenen Studien.

Tab. 1 Charakteristika der eingeschlossenen Studien.

Autor	Jahr	Studiendesign	Feldstärke	Referenzstandard	Anzahl Patienten
Tirman PFJ	1994	Fallkontrollstudie, retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	5
Cvitanic O	1997	Querschnittsstudie, multizentrisch, prospektiv	1,5 T	Arthroskopie, offene Operation	92
Roger B	1999	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,0 T	Arthroskopie	17
Wischer TK	2002	Fallkontrollstudie retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	10
Sugimoto H	2002	Querschnittsstudie, prospektiv	1,0 T	Arthroskopie	30
Lee SY	2002	Fallkontrollstudie, retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	16
Ng AWH	2009	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,0 T	offene Operation	16
Sheah K	2009	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,5, 3 T	Arthroskopie, offene Operation	54
Schreinemakers SA	2009	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,0, 1,5 T	Arthroskopie	92
Schreinemakers SA	2009	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,0, 1,5 T	Arthroskopie	92
Jung J-Y	2010	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	22
Borrero CG	2010	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	63
Modi CS	2013	Querschnittsstudie, retrospektiv	3 T	Arthroskopie	25
Tian C-Y	2013	Querschnittsstudie, retrospektiv	3 T	Arthroskopie	164
Iossifidis A	2020	Querschnittsstudie, retrospektiv	1,5 T	Arthroskopie	80
Wahdan AA	2021	Querschnittsstudie, retrospektiv	k. A.	Arthroskopie	38

Insgesamt fanden sich 10 Arbeiten, die sich mit der Treffsicherheit der MR-Arthrografie bei Läsionen des anteroinferioren labroligamentären Komplexes und/oder des Pfannenrandes bei n = 540 Patienten beschäftigten ([Tab. 2]) [20] [21] [22] [25] [27] [31] [32] [33] [34]. Danach führte die Anwendung der ABER-Position zu einer signifikanten Zunahme der Sensitivität der MR-Arthrografie im Vergleich zur konventionellen Arthrografie ([Abb. 3]). Dies gilt sowohl für die alleinige Beurteilung von Aufnahmen in ABER-Position wie auch für die kombinierte Beurteilung von konventionellen MR-Arthrografien zusammen mit Aufnahmen in ABER-Position (p jeweils < 0,001). Die Anwendung der ABER-Position führte nicht zu einer Absenkung der Spezifität, sondern bei kombinierter Beurteilung konventioneller Aufnahmen zusammen mit ABER-Aufnahmen zu einer Zunahme der Spezifität auf 97 % ([Abb. 4]). Aufgrund der limitierten Fallzahl wurde ein Signifikanzniveau nicht erreicht (p = 0,09).

Tab. 2 Ergebnisse der MR-Arthrografie in ABER-Position bei Patienten mit Instabilitäten im Vergleich zur konventionellen MR-Arthrografie.

Autor [Jahr]	Patienten [n]	Beurteilte Struktur	Sensitivität MR-Arthrografie	Spezifität MR-Arthrografie	Sensitivät MRA-ABER alleine	Spezifität MRA-ABER alleine	Sensitivität MR-Arthro – ABER kombiniert	Spezifität MR-Arthro – ABER kombiniert
Präoperative Bildgebung/Preoperative imaging
Wahdan AA [2021]	38	Anteroinferiores Labrum	23/26 [88 %]	11/12 [92 %]			26/26 [100 %]	12/12 [100 %]
Iossifidis A [2020]	80	Anteroinferiores Labrum					69/73 [94 %]	6/7 [86 %]
Tian et al. [2013][1]	164	Anteroinferiorer labroligamentärer Komplex	272/330 [82 %]	124/128 [97 %]	303/330 [94 %]	119/128 [93 %]
Modi et al. [2013]	78 MRA 25 MRA-ABER	Pfannenrand-läsionen	34/48 [71 %]	29/30 [97 %]	–	–	15/16 [94 %]	8/9 [89 %]
Schreine-machers et al. [2009][2]	92	Anteroinferiorer labroligamentärer Komplex	130/141 [92 %]	116/135 [86 %]	119/141 [84 %]	118/135 [87 %]
Ng et al. [2009]	16	Anteroinferiore Gelenkkapsel	–	–	–	–	11/13 [85 %]	3/3 [100 %]
Wischer et al. [2002]	10	Anteroinferiores Labrum Perthes Läsion	10/10 [100 %] 0/10 [0 %]				10/10 [100 %] 5/10 [50 %]
Roger et al. [1999]	17	Anteriores Labrum und anteriores Band IGHL	6/9 [67 %]	–	–	–	8/9 [89 %]
Cvitanic et al. [1997]	92	Anteroinferiores Labrum	13/27 [48 %]	59/65 [91 %]	24/27 [89 %]	62/65 [96 %]	26/27 [96 %]	63/65 [97 %]
Kumulativ-datensatz	587MRA 534 MRA-ABER	Antero-inferiorer labro-ligamentärer Komplex	488/601 [81 %]	339/370 [92 %]	446/498 [90 %]	299/328 [91 %]	170/184 [92 %]	92/96 [96 %]
Postoperative Bildgebung/Postoperative Imaging
Sugimoto et al. [2002]	30	postoperativ Pfannenrand-refixierung (n = 98 Nähte)					23/28 [82 %] gelöste Nähte	70/70 [100 %] intakte Nähte

IGHL = inferiores glenohumerales Ligament.

¹ gepoolte Sensitivitäten und Spezifitäten bei 2 Auswertern.

² gepoolte Sensitivitäten und Spezifitäten bei 3 Auswertern.

Abb. 3 18-jähriger Patient mit Instabilitätsgefühl der Schulter. Direkte MR-Arthrografie, T1-gewichtete TSE-Aufnahmen mit Fettsuppression. a Die axiale Aufnahme zeigt ein aufgetriebenes ventrales Labrum ohne erkennbare Verletzung des kapsuloligamentären Komplexes (Pfeil). b und c: In Abduktion und Außenrotation findet sich eine mediokaudale Verlagerung des Labrums (Pfeilspitze) sowie eine Laxität der ventralen Gelenkkapsel (Pfeile).

Abb. 4 19-jähriger Patient mit Status nach stattgehabter einmaliger Schulterluxation; T1-gewichtete TSE-Aufnahmen. a In der axialen Aufnahme fragliche Läsion am kapsuloligamentären Komplex (Pfeil). b Die Untersuchung in ABER-Position zeigt eine feste Verankerung des ventralen Labrums sowie eine feste Anspannung der Gelenkkapsel ohne Hinweis auf eine Verletzung (Pfeile).

Über den Einsatz der ABER-Position bei der postoperativen Beurteilung der Reinsertion des kapsulolabralen Komplexes liegt lediglich eine Studie an 30 Patienten vor [23]. Verglichen mit dem arthroskopischen Befund erzielte die MRA in ABER-Position eine Treffsicherheit von 95 % im Nachweis intakter Nähte zur Refixierung des abgelösten kapsulolabralen Komplexes ([Tab. 2]).

Für die Beurteilung des superioren und posterosuperioren Labrums liegen bislang nur wenige Daten mit einer arthroskopischen/operativen Kontrolle vor ([Tab. 3]) [21] [30] [31]: die zusätzliche Anwendung der ABER-Position weist zwar eine höhere Sensitivität im Nachweis von SLAP-Läsionen und Läsionen des posterosuperioren Labrums auf, der Unterschied erreicht jedoch kein Signifikanzniveau (p = 0,092). Allerdings war der Peel-back Mechanismus bei der Mikroinstabilität des Überkopfsportlers nur durch die Untersuchung in ABER-Position nachweisbar.

Tab. 3 Ergebnisse der MR-Arthrografie in ABER-Position bei Patienten mit Läsionen des superioren Labrum im Vergleich zur konventionellen MR-Arthrografie.

Autor [Jahr]	Patienten [n]	Beurteilte Struktur/en	Sensitivität MR-Arthrografie	Spezifität MR-Arthrografie	Sensitivät MRA-ABER alleine	Spezifität MRA-ABER alleine	Sensitivität MR-Arthro – ABER kombiniert	Spezifität MR-Arthro – ABER kombiniert
Modi et al. [2013]	78 MRA 25 MRA-ABER	Superiores Labrum	7/14 [50 %]	64/64 [100 %]	3/3 [100 %]	22/22 [100 %]	–	–
Borrero et al. [2010]	63	SLAP-Läsion	5/10 [50 %]	53/53 [100 %]	10/10 [100 %]	53/53 [100 %]	–	–
Borrero et al. [2010]	63	Peel back des posterosuperioren Labrum	–	–	50/68 [74 %]	58/58 [100 %]	–	–
Roger et al. [1999]	17	Posterosuperiores Labrum	13/15 [50 %]		12/15 [80 %]
Kumulative Daten SLAP Läsion	158 MRA 105 MRA-ABER	Posterosuperiores Labrum	25/39 [71 %]	117/117 [100 %]	75/96 [89 %]	133/133 [100 %]

Bezüglich der Sensitivität im Nachweis transtendinöser und nicht transtendinöser Rupturen der Rotatorenmanschette, insbesondere der Sehnen der Mm. supra- und infraspinatus zeigen die gepoolten Ergebnisse der vorliegenden Studien [20] [25] [27] [28] [30] keine Vorteile durch die Anwendung der ABER-Position (p = 0,067) ([Tab. 4]). Hinsichtlich der Spezifität schnitt die konventionelle MR-Arthrografie sogar signifikant besser als die alleinige Anwendung oder auch die Hinzuziehung der ABER-Position ab (p jeweils < 0,001). Allerdings war insbesondere bei nicht transtendinösen Rupturen das Ausmaß bzw. die horizontale Komponente der Rissbildung besser erfassbar und Delaminationen der Sehnen wurden häufiger dokumentiert [18] [23].

Tab. 4 Ergebnisse der MR-Arthrografie in ABER-Position bei Patienten mit Rotatorenmanschettenläsionen im Vergleich zur konventionellen MR-Arthrografie.

Autor [Jahr]	Patienten [n]	Beurteilte Struktur/en	Sensitivität MR-Arthrografie	Spezifität MR-Arthrografie	Sensitivät MRA-ABER alleine	Spezifität MRA-ABER alleine	Sensitivität MR-Arthro – ABER kombiniert	Spezifität MR-Arthro – ABER kombiniert
Modi et al. [2013]	78 MRA 25 MRA-ABER	RMR, transtendinös, nicht-transtendinös	8/12 [75 %]	65/66 [98 %]	0/1 [0 %]	23/24 [96 %]	–	–
Jung et al. [2010]	22	Ssp-Ruptur nicht-transtendinös	20/24 [83 %]	17/20 [85 %]	–	–	22/24 [92 %]	15/20 [75 %]
Schreine-machers et al. [2009][1]	92	Ssp-Ruptur transtendinös/nicht-transtendinös	42/72 [58 %]	193/204 [95 %]	38/72 [53 %]	178/204 [87 %]	–	–
Sheah et al. [2009][1]	54	Ssp, Isp-Ruptur: Transtendinös/nicht-transtendinös	42/46 [91 %]	61/62 [98 %]	29/42 [69 %]	50/62 [81 %]	–	–
Roger et al. [1999]	17	RM-Rupturen	25/29 [86 %]		29/29 [100 %]
Kumulativ-datensatz	263 MRA 210 ER	Rotatorenmanschette	137/183 [75 %]	336/352 [95 %]	96/144 [67 %]	251/290 [87 %]	22/24 [92 %]	15/20 [75 %]
Lee et al. [2002]	16	horizontale Komponente, nicht-transtendinöse Ssp-Ruptur	5/24 [21 %]	n. a.	24/24 [100 %]	n. a.	–	–
Tirman et al. [1994]	5	M. supraspinatus, Rupturausmaß	2/3 [67 %]	2/2 [100 %]	3/3 [100 %]	2/2 [100 %]

¹ gepoolte Sensitivitäten und Spezifitäten bei 2 Auswertern.

Diskussion

Der Nutzen der ABER-Position bei der direkten MR-Arthrografie der Schulter zur Abklärung von Läsionen des anteroinferioreren kapsulolabralen Komplexes, zur verbesserten Detektion von SLAP-Läsionen, nicht transtendinösen Rupuren der Rotatorenmanschette, sowie Läsionen des posterosuperioren Labrums beim posterosuperioren Impingement ist immer wieder kontrovers diskutiert worden [13] [20] [31] [32] [35]. Die vorliegende Übersicht über publizierte Studien mit einer arthroskopischen oder offen operativen Kontrolle des Befundes zeigt, dass die Anwendung der ABER-Position zu einer signifikant verbesserten Sensitivität im Nachweis einer Läsion des anteroinferioren Kapsel-Labrum-Komplexes führt. Dies konnte inzwischen sehr eindrücklich in einer jüngst erschienen Metaanalyse dokumentiert werden [36]. Die dabei mit durchgeführte Analyse zur Qualität der vorliegenden Studien zeigte bei allen einen mehr oder weniger ausgeprägten Selektions- und Referenzbias (z. B. Berücksichtigung nur von Patienten mit wiederholten Schulterluxationen, Begrenzung auf Sportler, präoperative Kenntnis des bildgebenden Befundes, keine Angaben zur Verblindung des Operateurs, etc.) [37]. Weitere, die Qualität der Studien herabsetzende Faktoren waren Fehlen einer prospektiven konsekutiven Datenakquisition, das Fallkontrollstudiendesign, unklare Studienausschlusskriterien, ein retrospektives Studiendesign, monozentrische Studie, etc. [20] [21] [22] [25] [27] [31] [32] [33] [34].

Die Untersuchung in ABER-Position ist weiterhin in der Lage, das Ausmaß einer Laxität der Gelenkkapsel zu erfassen: Dies wird auch als crescent sign bezeichnet und zeigt sich in einer Erweiterung und elongierten Darstellung der Kapsel in Funktionsstellung ([Abb. 3b]). Dies wird auch bei multidirektional instabilen Gelenken im Unterschied zu stabilen Gelenken beobachtet [18].

Die Datenlage für die Anwendung der ABER-Position bei der Klärung posterosuperiorer Labrum- und von Läsionen der Rotatorenmanschette ist nach wie vor sehr limitiert. Es zeichnet sich ein diagnostischer Zugewinn insbesondere bei Läsionen des posterosuperioren Labrums mit Läsionen der Unterseite der Rotatorenmanschette ab [30].

Die Anwendung der ABER-Position führt allerdings nicht zur verbesserten Detektion von Läsionen der RM (transtendinöse und nicht transtendinöse Rupturen der Supra- und Infraspinatussehne) [20] [25] [27] [28] [30]. Allerdings kann bei gezielten Fragestellungen, wie zur Quantifizierung des Ausmaßes einer nicht transtendinösen Ruptur sowie zur Erfassung der horizontalen Komponente der Rissbildung oder einer Delamination der Sehnen die MRA in ABER-Position sinnvoll sein [18] [23].

Vor der Integrierung der ABER-Position in ein routinemäßiges Untersuchungsprotokoll bei der MR-Arthrografie der Schulter sollte man sich über die Messzeitverlängerung sehr bewusst sein. Die Messzeitverlängerungen werden zwischen 5 Minuten und 25 % eines Routineprotokolls angegeben [6] [38]. Daneben sollte der befundende Arzt mit der Bildinterpretation vertraut sein. Die Ausbildung an ABER-Aufnahmen führte demzufolge zu einer verbesserten Diagnostik von Läsionen des ventralen Labrums und – unabhängig vom Erfahrungsstand des befundenden Radiologen – zu einer Zunahme des Vertrauensniveaus in die Befundung [38] [39].

Die vorliegende Übersicht zeigt, dass bezüglich des präoperativen Nachweises einer Läsion des anteroinferioren labroligamentären Komplexes die Empfehlung zur Durchführung einer MR-Arthrografie in ABER-Position über eine Expertenmeinung hinausgeht. Aufgrund der Qualität der dazu bislang vorliegenden Studien (mehrheitlich kleinere retrospektive Studien, hoher Selektions- und Referenzbias) handelt es sich um einen Evidenzlevel C [40]. Die mit der Anwendung der ABER-Position verbesserten Sensitivitäten und Spezifitäten rechtfertigen eine Klasse-I-Empfehlung für diese Indikation.

Für die Anwendung der MRA in ABER-Position zur Beurteilung des posterosuperioren Komplexes, ebenso wie zur Beurteilung der Rotatorenmanschette ist die Datenlage noch dünner und lässt sich allenfalls als Evidenzlevel C einstufen. Zum Nutzen in der Beurteilung des posterosuperioren Labrums gibt es nur einzelne Arbeiten mit sehr geringen Fallzahlen, jedoch eine Tendenz hin zur verbesserten Diagnostik unter Anwendung der MRA in ABER-Position, insbesondere zum Nachweis von SLAP-Läsionen. Entsprechend könnte für diese Indikation eine Klasse-IIa-Empfehlung ausgesprochen werden.

Im Nachweis transtendinöser und nicht transtendinöser Rupturen der Sehnen der Mm. supra- und infraspinatus ergibt sich durch die Anwendung der ABER-Position kein diagnostischer Mehrgewinn. Allerdings kann bei gezielten Fragestellungen, wie zur Quantifizierung des Ausmaßes einer nicht transtendinösen Ruptur sowie zur genauen Erfassung der horizontalen Komponente der Rissbildung oder einer Delaminationen der Sehnen, die MRA in ABER-Position dennoch sinnvoll sein, sodass dies als Expertenmeinung eingestuft werden könnte.

Schlussfolgerung

Die Datenlage über den diagnostischen Zugewinn durch Anwendung der direkten MR-Arthrografie in ABER-Position ist nach wie vor limitiert. Bei einem Evidenzlevel C ist ihr Einsatz zur Klärung einer Pathologie des anteroinferioren labroligamentären Komplexes sinnvoll. Für die Diagnostik von Läsionen des posterosuperioren Labrums sowie der Rotatorenmanschette kann die MRT in ABER-Position insbesondere für die Beurteilung von SLAP-Läsionen sowie für die Bestimmung des Rupturausmaßes der Rotatorenmanschette sinnvoll sein, stellt jedoch primär eine Einzelfallentscheidung dar.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

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Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
02. März 2023