Können wir uns innovative OP-Verfahren noch leisten?

Zusammenfassung

Einleitung Aktuell stehen Kliniken vor großen finanziellen Herausforderungen. Aufgrund seiner hohen Inzidenz ist das Mammakarzinom mit seinem komplexen Leistungsspektrum im Hinblick auf die operative Versorgung besonders relevant bei der Frage nach der Kostendeckung bewährter und innovativer Verfahren durch die Leistungserbringer. Das Ziel dieser Studie ist es, die aktuelle Situation von Kliniken in Deutschland im Hinblick auf ihre unterschiedlichen Strukturen und Prozesse bei der brusterhaltenden Therapie aus einem gesundheitsökonomischen Blickwinkel zu beleuchten.

Material und Methoden Es wurde ein Online-Fragebogen mit 46 Fragen entwickelt und Kliniken mit Mitgliedschaft bei der Kommission Mamma der AGO e.V., der AWOgyn e.V. und der AG Zertifizierter Brustzentren bereitgestellt. Die Fragen decken verschiedene Parameter für die gesundheitsökonomische Evaluation ab, darunter die Primärfallzahlen, Strukturen sowie Fragen zu Tumor- und Sentinelmarkierung und Operationsabläufe.

Ergebnisse 142 Kliniken bzw. Brustzentren nahmen an der Befragung teil. 93 % der Häuser waren zertifiziert. Die Primärfallzahl lag im Durchschnitt bei 264,6 pro Jahr. In über 60 % der Kliniken beeinflussten Kapazitätsgrenzen der Kooperationspartner den Operationsablauf und die Operationsplanung. Die „tageted axillary dissection“ wurde in 83,5 % der Kliniken durchgeführt und die Markierung von Sentinel-Lymphknoten erfolgte am häufigsten radioaktiv. Die Zufriedenheit über die angewendeten Markierungsmethoden war bei über 60 % der Teilnehmenden hoch.

Schlussfolgerung Diese Struktur- und Prozessanalyse ermöglicht es nun, die Kostenseite für Kliniken unterschiedlicher Größe, Trägerform oder Region zu reflektieren und auf Basis dessen neue operative Verfahren im Gesamtkontext ökonomisch zu bewerten. Dabei sind auch Einsparungen durch innovative Verfahren im Rahmen der operativen Versorgung des Mammakarzinoms generell möglich.

Schlüsselwörter

Mammakarzinom - Gesundheitsökonomie - Operative Therapie - Kostendeckung - Sentinel-Node-Biopsie

Einleitung

In Europa erkranken jährlich 2,45 Mio. Menschen an Krebs. Das Mammakarzinom als häufigste Krebserkrankung der Frau stellt darunter eine nicht zu vernachlässigende gesellschaftliche ökonomische Belastung dar. Von den insgesamt entstehenden Kosten von 126 Mrd. € pro Jahr infolge onkologischer Erkrankungen in der Europäischen Union, davon 28,4 Mrd. € für die stationäre Versorgung, werden pro Einwohner und Jahr im Durchschnitt 13 € für das Mammakarzinom ausgegeben. In Ländern wie Litauen und Bulgarien werden 2 € pro Einwohner und Jahr für das Mammakarzinom aufgewendet. Im Vergleich dazu sind es in Deutschland mit 29 € je Einwohner und Jahr deutlich mehr [1]. Auch die Krankenhäuser sind als Leistungserbringer mit hohen gesundheitsökonomischen Belastungen konfrontiert [2]. Eine große Rolle in Bezug auf den Kostendruck spielen beispielsweise tarifliche Lohnanpassungen und Mehrwertsteuererhöhungen. Zusätzlich kommen gesetzliche Vorgaben und Auflagen wie Fallpauschalkosten (G-DRG-System) oder Anforderungen an die Qualitätssicherung zum Tragen. Aber auch unvorhersehbare und schwer zu kalkulierende Ereignisse wie aktuell die Covid-19-Pandemie, steigende Einkaufspreise infolge des Inflationsgeschehens und die enorme Erhöhung der Energiepreise stellen die Leistungserbringer vor große finanzielle Herausforderungen. Angesichts dessen stellt sich die Frage, ob in dieser angespannten Situation die Einführung neuer diagnostischer und operativer Innovationen, insbesondere die stationäre Versorgung betreffend, überhaupt kostendeckend durch die Leistungserbringer gewährleistet sein kann.

Dabei ist die stationäre Versorgung von Patientinnen und Patienten mit einem Mammakarzinom nicht nur aufgrund der Inzidenz besonders relevant. Die Diagnostik, Therapie und Nachsorge erfordern ein äußerst komplexes, zeit- und personalintensives Leistungsspektrum. Obwohl die Versorgung in zertifizierten Zentrumsstrukturen einen besonderen Stellenwert im Gesundheitswesen hat, ist die Finanzierung weiterhin ein oftmals ungelöstes Problem [3] [4]. Die zertifizierten Zentren benötigen zusätzliche personelle und materielle Ressourcen zur Erfüllung der geforderten Qualitätsparameter. Dem gegenüber steht die Verdichtung der stationären Leistungen und Erlösminderungen durch Kürzungen der stationären Verweildauer. Im Rahmen von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst werden Aufenthaltstage von Patientinnen und Patienten zunehmend nicht anerkannt, so dass diese unter die untere Grenzverweildauer fallen. Aspekte, wie die psychoonkologische Betreuung, die radioaktive Markierung im Rahmen der Sentinel-Node-Biopsie, Gespräche mit den Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörigen, die sozialmedizinische Beratung und weitere Betreuungsangebote rechtfertigen aus Sicht der Kostenträger keinen stationären Aufenthalt. Die fehlende Abbildung von komplexen operativen Eingriffen ist im aktuell steigenden Kostendruck im Gesundheitswesen ein weiteres Problem – das DRG-System hinkt in der Abbildung der Kosten meist Jahre hinterher. Dieses ist aktuell aufgrund der Inflation und der Energiepreise ein besonderes Problem.

Als Folge dieser Aspekte kann sich ergeben, dass die Betreuung in zertifizierten Brustkrebszentren nicht adäquat vergütet wird und Zuschläge für ein kostendeckendes Arbeiten notwendig sind [5] [6]. Problematisch ist dies insbesondere für operative Therapien. Die brusterhaltende Therapie (BET) kann sowohl beim invasiven Mammakarzinom als auch beim duktalen Carcinoma in situ (DCIS) als Standard angesehen werden [7]. Dennoch werden bei über 10 % der Patientinnen und Patienten Nachresektionen notwendig; bei DCIS sind es fast 30 % der Fälle [8]. Fallzusammenführungen ohne zusätzliche Erlössteigerung erfordern, neben den Aspekten der onkologischen Sicherheit und der Kosmetik, bessere Verfahren der Schnittrandbeurteilung als auch Optimierung der Markierungen von Sentinel und Tumor. Dementsprechend nehmen innovative operative Methoden stetig zu. So sind Brustzentren mit zahlreichen neuen Methoden konfrontiert: alternative Markierungsverfahren, wie beispielsweise die Radionuklidmarkierung, Radar-Reflexion, magnetische Marker und alternative Markierungswege zur Sentinel-Node-Biopsie (SLNB), wie Indocyaningrün (ICG) oder Eisenoxid [9]. Auch nimmt die „targeted axillary dissection“ (TAD) stetig zu, für welche unterschiedliche Clips verfügbar sind – diese sind auch mit entsprechenden Kosten verbunden [10].

Im Hinblick auf diese innovativen Verfahren stellt sich die Frage, ob diese kostendeckend im Fallpauschalen-System abgebildet werden können, wie hoch Zuschüsse sein müssen, um diese Innovationen umzusetzen, und ob diese Innovationen aus Sicht der Brustzentren, der Kostenträger als auch der Gesellschaft zu einer Kostenersparnis führen können. Derzeit zeigt sich jedoch, dass keine Daten für Deutschland dafür vorliegen, wie die unterschiedlichen Leistungserbringer die unterschiedlichen Therapien im Hinblick auf Strukturen und Prozesse durchführen. Für eine gesundheitsökonomische Evaluation neuer Verfahren ist somit zunächst eine Erhebung der aktuellen Situation notwendig. Diese gesundheitsökonomische Studie hatte zum Ziel, ebendiese Ist-Situation von Kliniken und Brustzentren darzustellen, um auf Basis dessen die unterschiedlichen operativen Verfahren unter Berücksichtigung verschiedener Markierungsverfahren zu vergleichen.

Material und Methoden

Online-Fragebogen

Um die Befragung von Kliniken bzw. Zentren durchzuführen, wurde ein Online-Fragebogen entwickelt, welcher über die E-Mail-Verteiler im Rahmen der Mitgliedschaft bei der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) e.V., der Arbeitsgemeinschaft für ästhetische, plastische und wiederherstellende Operationsverfahren (AWOgyn) e.V. und der AG Zertifizierter Brustzentren an die Leistungserbringer versendet wurde. Der Fragebogen beinhaltet 46 Fragen zu unterschiedlichen Parametern für die gesundheitsökonomische Evaluation. Hierzu zählen regionale Herkunft des Leistungsträgers, Fallzahlen und Trägerschaft, Fragen zur Tumormarkierung bei der BET, TAD und SLNB inklusive Abläufe, Wege der Patientinnen und Patienten im Rahmen der Operation sowie die Kapazitätsgrenzen, Fragen zur Nachresektion mit Raten und Fallzusammenführungen. Der Fragebogen besteht sowohl aus frei zu beantwortenden Fragen als auch aus geschlossenen Fragen mit Einfach- und Mehrfachnennungen.

Statistische Auswertung

Die Analyse erfolgte primär deskriptiv und wurde mit SPSS (28.0.0.0) durchgeführt. Prozentangaben sowie Durchschnittswerte (Mittelwert und Median) basieren auf der Gesamtanzahl an Beantwortungen pro Frage.

Ergebnisse

Teilnehmendes Kollektiv

Im Zeitraum vom 11. November 2021 bis 15. Mai 2022 nahmen 142 Kliniken bzw. Brustzentren aus der gesamten Bundesrepublik an der Umfrage teil. Der Rücklauf war aus Bayern mit 25 beantworteten Fragebögen (18,25 %) am größten und aus Bremen und dem Saarland mit jeweils einem beantworteten Fragebogen (0,73 %) am geringsten. Zur Hälfte befanden sich die Leistungserbringer in städtischer Trägerschaft und waren bis auf 4 Ausnahmen nach Äkzert und/oder DKG e.V. zertifiziert. Die Primärfallzahl lag im Mittel bei 220 (Median) pro Jahr ([Tab. 1]).

Tab. 1 Allgemeine Informationen zu den Leistungserbringern, n = 142 Teilnehmer.

Herkunft	n (%)
Baden-Württemberg	22 (16,06)
Bayern	25 (18,25)
Berlin	7 (5,11)
Brandenburg	3 (2,19)
Bremen	1 (0,73)
Hamburg	7 (5,11)
Hessen	15 (10,95)
Mecklenburg-Vorpommern	2 (1,46)
Niedersachsen	7 (5,11)
Nordrhein-Westfalen	23 (16,79)
Rheinland-Pfalz	8 (5,84)
Saarland	1 (0,73)
Sachsen	8 (5,84)
Sachsen-Anhalt	2 (1,46)
Schleswig-Holstein	3 (2,19)
Thüringen	3 (2,19)
Fehlende Angabe	5 (3,52)
Trägerschaft	n (%)
Städtisch	50 (35,46)
Konfessionell	30 (21,28)
Privat	31 (21,29)
Universitär	30 (21,28)
Fehlende Angabe	1 (0,7)
Zertifizierung	n (%)
Nein	4 (2,84)
Ja, nach DKG e.V.	131 (92,91)
Ja, nach Äkzert	22 (15,60)
Fehlende Angabe	1 (0,7)
Primärfallzahl pro Jahr	Mittelwert (Spanne)
fehlende Angabe n = 3 (2,11%)	264,62 (5–1000)

Markierung bei BET

Eine stationäre Aufnahme vor einer BET wurde nicht selten durchgeführt. 125 (17 fehlende Angaben) der befragten Kliniken und Brustzentren gaben an, dass sie im Durchschnitt 38,3 % ihrer Patientinnen bzw. Patienten für eine BET bereits am präoperativen Tag stationär aufnehmen. 64 der Befragten konnten zudem genau bzw. in Schätzung angeben, wie oft dieser Tag der präoperativen Aufnahme vom Medizinischen Dienst gestrichen wird. Dieses erfolgte in 40,24 % der Fälle. Die Markierung von nicht-palpablen Läsionen und Mikrokalk erfolgte in der Mehrheit am OP-Tag selbst ([Abb. 1]a). Weniger häufig wurden die Markierungen am Vortag der OP oder intraoperativ durchgeführt.

Abb. 1 Zeitpunkte der Markierung zur Lokalisierung nicht-palpabler Läsionen (Herdbefund) oder Mikrokalk. a Die Analyse zur Frage „Zu welchem Zeitpunkt erfolgt die Markierung bei nicht-palpabler Läsion (Herdbefund) oder Mikrokalk?“ ergab, dass die meisten der Kliniken und Zentren bei nicht-palpablen Läsionen und Mikrokalk die Markierung am OP-Tag selbst durchführen. Rund ein Fünftel der Befragten markiert die Läsionen am präoperativen Tag und 24 % der Befragten markieren nicht-palpable Läsionen intraoperativ. b Die Analyse zur Frage „Welche Methode(n) zur Lokalisierung nutzen Sie bei nicht-palpabler Läsion (Herdbefund) oder Mikrokalk?“ ergab, dass im Durchschnitt die Mehrheit der Kliniken und Zentren im Falle von nicht-palpablen Läsionen sonografische Verfahren und im Falle von Mikrokalk radiologische Verfahren zur Detektion und Markierung einsetzt. Alle weiteren Methoden, wie MRT-gesteuerte Markierung oder magnetisch detektierbare Marker, werden deutlich seltener eingesetzt.

Die am häufigsten durchgeführten Methoden zur Lokalisierung waren die sonografische Drahtmarkierung mit sonografisch detektierbarem Clip (60 %) bei nicht-palpablen Läsionen und die radiologische Drahtmarkierung mit radiologisch detektierbarem Clip (87 %) bei Mikrokalk ([Abb. 1]b). In unter 5 % der Fälle wurde die MRT-gesteuerte Markierung vorgenommen. Magnetisch detektierbare Marker wurden nur bei einem Prozent eingesetzt.

Die sonografische Drahtmarkierung wurde in den Kliniken und Brustzentren häufiger von der Gynäkologie als von der Radiologie durchgeführt. Durchschnittlich erfolgte die Markierung in 82 % der Fälle durch die Gynäkologie und in 35 % der Fälle durch die Radiologie (36 fehlende Angaben).

Die radiologischen Kooperationspartner befanden sich bei über 80 % der befragten Kliniken vor Ort im eigenen Klinikum, die radiologische Abteilung ebenso häufig im selben Gebäude. 75 der Befragten (53,19 %) gaben an, dass ein Transport zur Radiologie nicht notwendig wäre. Wenn erforderlich, erfolgte der Transport meist durch eine interne Beförderung (24,11 %). Bei einem Prozent ist auch ein externer Transport, beispielsweise durch ein Taxi-Unternehmen, notwendig ([Tab. 2]). 18 Kliniken konnten Angaben zu den Kosten für den Patiententransport in die Radiologie beziffern. Diese lagen im Mittel bei 11,39 €.

Tab. 2 Radiologische Aspekte der Brusterhaltenden Therapie.

Ort des radiologischen Kooperationspartners	n (%)
Im eigenen Klinikum	118 (84,29)
In einem kooperierenden Klinikum	2 (1,43)
In einer kooperierenden Praxis	17 (12,14)
In eine kooperierenden MVZ	3 (2,14)
Fehlende Angabe	2 (1,41)
Ort der Radiologie-Abteilung	n (%)
Im selben Gebäude	116 (82,27)
Auf dem Gelände (Campus/Klinik)	19 (13,48)
Extern	6 (4,26)
Fehlende Angabe	1 (0,7)
Notwendigkeit des Transports zur Radiologie	n (%)
Nein	75 (53,19)
Ja, erfolgt durch Pflegedienst zu Fuß	28 (19,86)
Ja, erfolgt durch interne Beförderung	34 (24,11)
Ja, erfolgt durch externe Beförderung	1 (0,71)
Sonstiges	3 (2,13)
Fehlende Angabe	1 (0,7)

Kapazitätsgrenzen in der Radiologie haben einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Operationsplanung und -durchführung in vielen Kliniken und Brustzentren ([Abb. 2]). Bei über der Hälfte der Kliniken war die OP-Planung und die Anzahl von maximal durchführbaren Operationen durch die Kapazitätsgrenzen der Radiologie mindestens 1–2 x monatlich betroffen und bei 10 % fast täglich bis täglich ([Abb. 2]a). Die meisten Kliniken dürfen maximal 3 Operationen pro Tag durchführen, bei nur 3 % maximal 5 Operationen ([Abb. 2]b). Die Verfügbarkeit der Radiologie hatte auch einen deutlichen Einfluss auf die Tage, an denen Operationen nicht stattfinden können. So scheinen Montage (27,7 %) und Freitage (20 %) stärker betroffen zu sein als beispielsweise der Mittwoch (4,6 %) ([Abb. 2]c). Zu Problemen, die den OP-Ablauf betreffen, kann es kommen, wenn sich Patientinnen und Patienten durch Verzögerungen länger in der Radiologie befanden. Bei fast 80 % der Kliniken war dies der Fall, oft oder regelmäßig jedoch nur in selteneren Fällen ([Abb. 2]d).

Abb. 2 Folgen von Kapazitätsgrenzen der Radiologie. a Die Mehrheit der befragten Kliniken und Brustzentren gaben an, dass Kapazitätsgrenzen der Radiologie einen Einfluss auf die OP-Planung und die Anzahl der durchführbaren OPs hat. Bei 10,19 % ist dieses fast täglich bis täglich der Fall (n=108). b Pro Tag war es den meisten Kliniken möglich maximal 3 Operationen durchzuführen. Bei etwas mehr als 10 % waren es maximal 2 und 4 Operationen. Der Anteil an Kliniken, die max. eine bzw. max. 5 Operationen durchführten, lag mit deutlich unter 5 % am niedrigsten (n=65). c Aufgrund der Kapazitätsgrenzen gaben die befragten Kliniken an, dass hauptsächlich an Montagen und Freitagen keine Operation stattfinden kann. Am wenigsten betroffen ist der Mittwoch (n=65). d Fast 80 % der Kliniken und Brustzentren gaben Verzögerungen im OP-Ablauf an, weil sich Patientinnen bzw. Patienten noch in der Radiologie befanden. Bei 57,94 % kam dieses jedoch nur selten vor. Bei 3,74 % hingegen war dies täglich oder fast täglich der Fall (n=107).

Nachresektionsrate

Die Nachresektionsrate betrug im Durchschnitt 11,53 % (n=100) in den befragten Kliniken und Brustzentren. Im Falle einer notwendigen Nachresektion, erfolgte die Durchführung am häufigsten (60 %) in einem zweiten stationären Aufenthalt weniger als 2 Wochen nach der Operation. In 38 % der Fälle fand die Nachresektion später als 2 Wochen nach der Operation statt und in 11 % der Fälle als ambulanter Eingriff. Bei nur 10 % wurde die Nachresektion noch im gleichen stationären Aufenthalt durchgeführt. Eine Fallzusammenführung bei einer Nachresektion fand im Durchschnitt bei 60,08 % der Fälle statt (n=78).

TAD

Die TAD wurde bereits bei 83,5 % der befragten Leistungserbringer durchgeführt. Die Methoden, welche zur prä- bzw. intraoperativen Lokalisierung von Target-Lymphknoten (TLN) am häufigsten angewendet wurden, waren Clip + Drahtmarkierung (77 %), Clip + Sonografie (32 %) und Clip + magnetischer Marker (12 %). In den Kliniken wurde meist ein TLN markiert (90 %) und nur bei einem Prozent betrug die Anzahl der markierten TLN drei oder mehr ([Tab. 3], [Abb. 3]). In 10,92 % der Fälle wurde durchschnittlich eine klinisch relevante Migration der TAD-Markierung beobachtet und in 9,28 % wurde der markierte TLN nicht wiedergefunden.

Tab. 3 Durchführung der „targeted axillary dissection“ (TAD) in den befragten Kliniken bzw. Zentren.

Generelle Durchführung der TAD	n (%)
Ja	86 (83,50)
Nein	17 (16,50)
Fehlende Angabe	39 (27,46)
Anzahl der markierten TLN	Häufigkeit (%)
1	90
2	12
3 oder mehr	1

Abb. 3 Methoden zur prä-/intraoperativen Lokalisierung von TLN (n=86). Clip + Drahtmarkierung wurde für die Lokalisierung von TLN am häufigsten verwendet. Weniger häufig wurden Clip + Sonografie bzw. magnetischer Marker (Magseed) eingesetzt.

SLNB

Die befragten Kliniken und Zentren gaben an, dass sie im Rahmen der SLNB am häufigsten eine radioaktive Markierung verwenden (88 %). In 15 % der Fälle wurde die radioaktive Markierung mit einer blauen Farbmarkierung kombiniert, die blaue Farbmarkierung allein wird nur bei einem Prozent der SLNB verwendet. Die magnetische Markierung mit superparamagnetisches Eisenoxid-Partikeln fand bereits bei 14 % der Fälle Anwendung ([Abb. 4]). Des Weiteren nutzten die befragten Leistungserbringer häufiger das 2-Tages-Protokoll als das 1-Tages-Protokoll zur Durchführung der radioaktiven Markierung der Sentinel-Lymphknoten (SLN) (83 % im Vergleich mit 31 %).

Abb. 4 Methoden für die SLNB (n=101). Die SLNB wurde in der Mehrzahl der Fälle (88 %) mittels radioaktiver Markierung durchgeführt. Weitere Methoden wie die Kombination aus radioaktiver Markierung und blauer Farbmarkierung oder die magnetische Markierung wurden in 15 % bzw. 14 % der Fälle eingesetzt (ICG=Indocyaningrün, SPIO=superparamagnetisches Eisenoxid).

Der Transport der Patientinnen bzw. Patienten in die Nuklearmedizin muss im Rahmen der SLNB sichergestellt werden. 47 der Befragten (47,96 %) gaben jedoch an, dass ein Transport zur Nuklearmedizin nicht notwendig wäre. Wenn doch notwendig, erfolgte der Transport meist durch eine interne Beförderung (18,37 %). Bei 16,33% wurde ein externer Transport, beispielsweise durch ein Taxi-Unternehmen, benötigt. Die Kosten für den Patiententransport konnten von 23 Kliniken angeben werden und lagen im Durchschnitt mit 16,96 € etwas höher als die Kosten für den Patiententransport in die Radiologie.

Zufriedenheit mit Markierungsverfahren

Zur Beurteilung der Zufriedenheit der Leistungserbringer bzw. der Ärztinnen und Ärzte sollte den Markierungsmethoden Schulnoten vergeben werden. Für alle Markierungsmethoden für Läsionen der Mamma, TLN und SLN wurden mehrheitlich die Noten 1 und 2 vergeben. Wobei bei den TLN-Markierungen die Note 2 mit 40,70 % am häufigsten genannt wurde. Der gewichtete Mittelwert lag für die Läsionen der Mamma bei 1,73, für die TLN bei 2,30 und für die SLN bei 1,72 ([Abb. 5]).

Abb. 5 Zufriedenheit mit den durchgeführten Markierungsmethoden (n=98). Anhand von Schulnoten (1=sehr gut, 2=gut, 3=befriedigend, 4=ausreichend, 5=mangelhaft, 6=ungenügend) wurden die Markierungsverfahren für Läsionen der Mamma, TLN und SLN, welche an den jeweiligen Kliniken durchgeführt werden, bewertet. Der Großteil der befragten Kliniken und Brustzentren war mit den Verfahren zufrieden und hat die Noten 1 und 2 vergeben. Bei den TLN-Markierungen wurden vergleichsweise schlechtere Noten vergeben. Eine Bewertung mit der Note 3 und 4 erfolgte hier bei 20,93 % und 9,3 % der Kliniken.

Entscheidungsfreiheit der Ärztinnen und Ärzte

Über 80 % der Befragten gab an, dass es ihre eigene Entscheidung ist, welche Markierungsmethoden sie verwenden und die gewählten Methoden aus Überzeugung und nicht aus wirtschaftlichen Gründen gewählt wurde ([Abb. 6]a und [Abb. 6]b). Allerdings bleibt festzuhalten, dass bei jedem 7. bis jedem 10. Leistungserbringer es nicht in der ärztlichen Entscheidungsfreiheit lag, das entsprechende Verfahren zu wählen und ökonomische Einflussfaktoren die wesentliche Rolle spielen. Hier ist es umso wichtiger, die mögliche Kostendeckung des Verfahrens je nach Struktur und Prozessen der Klinik bzw. des Zentrums zu reflektieren.

Abb. 6 Entscheidungsfreiheit der Leistungserbringer (n=98). a Der überwiegende Anteil der befragten Kliniken und Brustzentren gab an, dass es ihre eigene Entscheidung ist, welche Markierungsmethode verwendet wird. b In den befragten Kliniken und Brustzentren wird mehrheitlich aus Überzeugung entschieden, welche Markierungsmethode gewählt wird. Bei der TLN-Markierung geben jedoch 15,56 % an, dass Wirtschaftlichkeit die Wahl der Methode bestimmt.

Diskussion

Für eine gesundheitsökonomische Evaluation traditioneller und neuerer Verfahren in der BET bzw. bei Lokalisierungsverfahren der Axilla ist eine Erhebung der aktuellen Situation der Leistungserbringer notwendig. Die vorliegende Studie beleuchtet diesen Ist-Zustand erstmalig für eine repräsentative Anzahl an Kliniken und Brustzentren unterschiedlicher Träger und mit unterschiedlichen Primärfallzahlen aus ganz Deutschland. Somit ist es nun möglich, die unterschiedlichen diagnostischen und operativen Verfahren auf Basis dieser Datenlage aus gesundheitsökonomischer Sicht zu analysieren und für die Krankenhäuser und Brustzentren zu berechnen. Damit wird eine publizierte Grundlage geschaffen, auf der aktuelle gesundheitsökonomische Betrachtungen für Deutschland erst möglich werden.

Die vorliegenden Daten zeigen so zum Beispiel auf, dass in einigen Bereichen der BET ein gewisses Potential für Prozessoptimierungen liegt. Noch immer werden beispielsweise Patientinnen und Patienten prästationär aufgenommen, obwohl in 40 % der Fälle eine Streichung durch den Medizinischen Dienst in der Abrechnung erfolgt. Des Weiteren werden sonografische Drahtmarkierungen zu einem großen Anteil von der Gynäkologie durchgeführt, aber zu 35 % auch durch die Radiologie. Dieser Fakt kann – wie die vorliegenden Ergebnisse aufzeigen – in der Folge zu Einschränkung der OP-Planung und -Durchführung durch Kapazitätsgrenzen der Radiologie führen. Jeweils weit über die Hälfte der Befragten gab an, dass diese Kapazitätsgrenzen einen Einfluss auf die operative Planung, den Ablauf durch zeitliche Verzögerungen und auch auf die maximale Anzahl der durchführbaren Operationen habe. Die Abhängigkeit von anderen Fachdisziplinen im operativen Geschehen, ist ein Punkt, der nicht vernachlässigt werden sollte. Insbesondere bei der Beurteilung neuer Verfahren zur Markierung muss auch die Zeit für Präparateradiografie und -sonografie Berücksichtigung finden, denn letztlich bedeutet jede OP-Minute einen finanziellen Aufwand. Zudem ist zu berücksichtigen, dass wir in Zeiten des Pflegemangels leben. Dieses betrifft insbesondere die spezialisierte Pflege, wie OP-Pflege und anästhesiologische Pflege. Viele Krankenhäuser berichten von massiven Einschränkungen der operativen Kapazitäten. Neuere Markierungsverfahren, wie magnetische Marker (Magseed), könnten zu möglichen Einsparungen führen, da sie eine höhere Flexibilität in der operativen Planung und Nutzung der radiologischen Ressourcen sowie einen effizienteren Ablauf der OP erlauben [11] [12]. Derzeitig fehlt jedoch noch die spezielle Kostenerstattung für den deutschen Markt in dieser Indikation.

Die Angaben der Befragten zur Nachresektionsrate ergaben einen Mittelwert von durchschnittlich 11,53 % und ist somit mit den Daten des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) aus 2019 und 2020 vergleichbar. Diese lagen bei 11,62 % bzw. 11,32 % [8]. In dem Zusammenhang kommt ebenfalls der Aspekt der Fallzusammenführungen zum Tragen, welche entsprechend den vorliegenden Daten in 60 % der Fälle stattfinden. Dieses führt ebenfalls zu zusätzlichen Kosten für die histopathologische Diagnostik, die Operation an sich oder den stationären Aufenthalt, ohne einen zusätzlichen Erlös zu generieren. Dementsprechend können innovative Verfahren zur Optimierung der intraoperativen Schnittrandbeurteilung bei zunächst augenscheinlich Mehrkosten ggf. auch zu Kosteneinsparungen führen. Die vorliegen Daten ermöglichen zukünftige Berechnungen für jedes individuelle Krankenhaus auf Basis der unterschiedlichen Fallzahlen als auch Strukturen und Prozesse.

Überraschend zeigen sich die Ergebnisse zur Nutzung der TAD. Die Anwendung scheint in Deutschland deutlich höher zu sein als erwartet. Über 80 % der Leistungserbringer gaben an, dass die TAD an ihrem Klinikum durchgeführt werde, obwohl die Datenlage zur Langzeitsicherheit noch schwach ist. Als eines der neueren, innovativen Verfahren spricht dieses Ergebnis für eine rasche Durchdringung in die Praxis und die Umsetzung der Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO e.V. [13] [14]. Neben der häufigen Anwendung der TAD wurde jedoch auch eine relativ hohe Rate an markierten TLN angegeben, die nicht detektiert werden konnten (9,28 %). Die Falsch-Negativ-Raten in der Literatur liegen etwas niedriger [15]. Caudle et al. und Boughey et al. berichteten in ihren ersten Studien von Falsch-Negativ-Raten von 4,2 % bzw. 6.8 % [10] [16]. Eine weitere Studie verzeichnete eine Identifizierungsrate der geklippten Lymphknoten von 95,8 % [17]. Hier zeichnet sich für Deutschland möglicherweise noch ein Optimierungsbedarf des Verfahrens ab. Eine aktuelle Studie aus Österreich konnte beispielsweise zeigen, dass sie im Rahmen der TAD alle mit Magseed markierten TLN identifizieren konnten (40/40; 100 %) [18]. Die Wahl des Markierungsverfahrens könnte also großen Einfluss auf den OP-Erfolg und mögliche Folgekosten haben.

Die Ergebnisse zur SLNB ergaben, das die radioaktive Markierung immer noch mit Abstand am häufigsten verwendet wird (88 %; 15 % radioaktive Markierung in Kombination mit blauer Markierung versus 14 % für die magnetische Markierung). Die Abhängigkeit von der Nuklearmedizin führte zu Einschränkungen (z.B. Begrenzung der Anzahl der täglichen Markierungen, keine Markierung an gewissen Wochentagen, z.B. nach Wochenende und Feiertagen) und somit verminderter Flexibilität als auch höheren Kosten. Würde die Markierung stattdessen mit superparamagnetischen Eisenoxid-Partikeln durchgeführt werden, können die Kosten für den Patiententransport und die Nuklearmedizin wegfallen. Dieses lässt sich anhand der vorliegenden Daten beispielsweise berechnen.

Berücksichtigt man die durchschnittlichen Kosten von 16,96 € für 16,33 % der Patientinnen und Patienten, die einen externen Transport benötigen, fallen in Deutschland ca. 135 715 € allein für Transportkosten pro Jahr an. Bei Verwendung der durchschnittlichen Fallzahl dieser Erhebung als auch der durchschnittlichen Raten an SLNB (alle cN0-Fälle), entstehen für durchschnittlich 167 durchgeführte SLNB pro Zentrum und 476 € Kosten je SLNB für die Nuklearmedizin, zusammen mit den Kosten für den Transport 23 465 779 € pro Jahr für die radioaktive Markierung in 294 Zentren in Deutschland. Dem gegenüber stehen für die magnetische Markierung die Anschaffung des passendes Messgerätes (Sentimag) und der Eisenoxidpartikel (Magtrace). Bei Abschreibung über 5 Jahre und bei 167 SLNB pro Zentrum und Jahr, ergibt sich eine Gesamtsumme von 15 458 128,93 € und somit ein Einsparungspotenzial von 8 007 650,93 € insgesamt oder 27 236,91 € pro Zentrum. Zudem konnte die Nicht-Unterlegenheit der magnetischen Markierung gegenüber der radioaktiven Markierung bereits mehrfach belegt werden und stellt so eine gute Alternative dar, nicht nur unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten [19] [20]. Des Weiteren sind an dieser Stelle auch Versorgungsengpässe bei Technetium zu berücksichtigen, wie es derzeit im November/Dezember 2022 der Fall ist [21].

Im Mittelpunkt der operativen Therapie steht die leitlinienkonforme, multimodale Behandlung unter aktiver Einbeziehung der aufgeklärten Patientin bzw. des Patienten und nicht vom Sparzwang getriebene Maßnahmen; somit müssen diagnostische und operative Leistungen entsprechend ihrer Komplexität abgebildet und vergütet werden. Aus Perspektive der Kostenträger als auch aus Sicht der Gesellschaft sind Einsparungen durchaus möglich. Allerdings müssen innovative Verfahren nicht immer zu höheren Gesamtkosten führen bzw. können auch im Gesamtkontext zur Kostenreduktion führen; zur Beurteilung sind gesundheitsökonomische Analysen auf Basis der aktuellen Ist-Situation notwendig; dieses ist nun anhand der vorliegenden Datenlage möglich.

Zu den Limitationen einer solchen Studie gehören, dass sie zwar repräsentativ für die teilnehmenden Kliniken und Brustzentren sind, aber keine hohe Aussagekraft für Kliniken besitzt, die nicht teilgenommen haben – auch wenn diese ähnliche Fallzahlen oder dieselbe Trägerschaft aufweisen. Weiterhin basieren die erhobenen Daten auf freiwilligen Angaben der Teilnehmenden; es findet keine Überprüfung über Qualitätsberichte, Controllingberichte oder Ähnliches statt. Zudem besteht eine gewisse Unklarheit bei fehlenden Angaben und es kann nicht evaluiert werden, ob das Unwissen der Befragten ursächlich für die fehlenden Angaben ist oder ob bestimmte Fragen bewusst nicht beantwortet werden wollten. Des Weiteren wurde bei Eingabe einzelner Parameter keine gegenseitige Begrenzung durchgeführt, so dass Summen einzelner Werte über 100% ergeben – dieses könnte sich auch durch die Kombination verschiedener Verfahren bei einzelnen Patientinnen und Patienten erklären. Aufgrund der Anonymität der Befragung waren Nachfragen allerdings nicht möglich. Der Ausgleich der Limitationen liegt jedoch in der sehr hohen Anzahl der teilnehmenden Kliniken und Brustzentren aus allen Regionen Deutschlands, welche ein repräsentatives Bild ergeben.

Schlussfolgerung

Die Struktur- und Prozessanalyse ermöglicht es, die Kostenseite für Kliniken und Brustzentren unterschiedlicher Größe, Trägerform oder Region zu reflektieren und auf Basis dessen neue Verfahren im Gesamtkontext der operativen Versorgung ökonomisch zu bewerten, wie es auch das vorliegende Beispiel aufzeigt. Dabei sind Einsparungen durch innovative Verfahren im Rahmen der operativen Versorgung der Patientin bzw. des Patienten des Mammakarzinoms generell möglich. Somit dürfen nicht nur die primären Kosten betrachtet werden. Für eine Beurteilung ist eine Kosten-Nutzen-Analyse je nach Struktur der Klinik als auch Fallzahl erforderlich.

Conflict of Interest

MPL: Honorare für Vorträge und Advisory von Lilly, AstraZeneca, MSD, Roche, Novartis, Pfizer, Eisai, Exact Sciences, Daiichi-Sankyo, Grünenthal, Gilead, Pierre Fabre, PharmaMar, pfm, Samantree und Endomag; Reisekosten von AstraZeneca, Roche und Pfizer; Editorialboard für medac. HCK: Honorare für Vorträge und Advisory Boards von Pfizer, Novartis, Seagen, Roche, Genomic Health/Exact Sciences, Amgen, AstraZeneca, Riemser, Carl Zeiss Meditec, TEVA, Theraclion, Janssen-Cilag, GSK, LIV Pharma, Lilly, SurgVision, Onkowissen, Gilead, Daiichi Sankyo, Sysmex und MSD, Reisekosten von Carl Zeiss meditec, LIV Pharma, Novartis, Amgen, Pfizer, Daiichi Sankyo, Tesaro und Onkowissen und Anteile von Theraclion SA und Phaon Scientific GmbH. MT: Honorare für Vorträge und Advisory Boards von Agendia, Amgen, AstraZeneca, Art Tempi, Aurikamed, Becton/Dickinson, Biom’Up, ClearCut, Clovis, Connect Medica Daiichi Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Gilead Science, Grünenthal, GSK, Hexal, I-Med-Institute, Lilly, Medtronic, MCI, MSD, Norgine, Neodynamics, Novartis, Onkowissen, Organon, Pfizer, pfm Medical, Pierre-Fabre, Roche, RTI Surgical, Seagen, Sirius Pintuition, Sysmex, Reisekosten von Amgen, Art Tempi, AstraZeneca, Clearcut, Clovis, Connect Medica, Daiichi Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Hexal, I-Med-Institute, Lilly, MCI, Medtronic, MSD, Neodynamics, Norgine, Novartis, Pfizer, pfm Medical, Roche, RTI Surgical, Seagen, Manuskript-Support von Amgen, ClearCut, Clovis, pfm medical, Roche, Servier, Studienfinanzierung von Exact Science und Endomag, Studienhonorare von AstraZeneca, Biom’Up, Celgene, Clearcut, Neodynamics, Novartis, pfm medical, Roche, RTI Surgical, Kongressunterstützung: Amgen, AstraZeneca, Celgene, Daiichi Sanyko, Hexal, Neodynamics, Novartis, Pfizer, Roche.

Danksagung

Wir danken Janine Petters (co.medical, Berlin, Deutschland) für die Unterstützung bei der Anfertigung des Manuskripts. Die Erstellung des Manuskripts erfolgte mit finanzieller Unterstützung von Endomagnetics Ltd. Wir danken den teilnehmenden Kliniken und Zentren für die Teilnahme als auch die Informationen zu den internen Strukturen und Prozessen.

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Publication History

Article published online:
16 June 2023