DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie): Radiojodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Stand 6/2022 – AWMF-Registernummer: 031-003)

Zusammenfassung

Diese Version der Leitlinie zur Radiojodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen ist ein Update der Version, die im Jahr 2015 durch die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE, Sektion Schilddrüse) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) publiziert worden war. Die Leitlinie ist mit den Empfehlungen der European Association of Nuclear Medicine (EANM) harmonisiert worden. Nach der „Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ ist die „rechtfertigende Indikation“ zur Radiojodtherapie durch einen fachkundigen Arzt („Fachkunde in der Therapie mit offenen radioaktiven Stoffen“) zu stellen. Daher werden Indikationen zur Radiojodtherapie und alternative Behandlungsmöglichkeiten in dieser Leitlinie diskutiert. Die Leitlinie wurde von einer Expertengruppe im informellen Konsens verabschiedet und entspricht damit einer Verfahrensanweisung der ersten Stufe (S1) nach den Kriterien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).

Summary

This version of the guideline for radioiodine therapy of benign thyroid disorders is an update of the version, which was published by the German Society of Nuclear Medicine (Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin, DGN) in co-ordination with the German Society of Endocrinology (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, DGE, Sektion Schilddrüse) and the German Society of General- and Visceral-Surgery (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, DGAV) in 2015. This guideline was harmonized with the recommendations of the European Association of Nuclear Medicine (EANM). According to the German “Directive on Radiation Protection in Medicine” the physician specialised in nuclear medicine („Fachkunde in der Therapie mit offenen radioaktiven Stoffen”) is responsible for the justification to treat with radioiodine. Therefore, relevant medical indications for radioiodine therapy and alternative therapeutic options are discussed within the guideline. This procedure guideline is developed in the consensus of an expert group. This fulfils the level S1 (first step) within the German classification of Clinical Practice Guidelines.

Schlüsselwörter

Leitlinie - Radiojodtherapie - Schilddrüsenüberfunktion - Morbus Basedow - Autonomie - Struma

Key words

guideline - radioiodine therapy - hyperthyroidism - thyrotoxicosis - Graves’ disease - toxic goiter

I. Definition

Systemische Applikation des β- und γ-Strahlers I-131 als Natriumiodid, um hohe intrathyreoidale Strahlendosen zu erreichen.

II. Indikationen

Manifeste oder latente Hyperthyreose bei Autonomie oder Morbus Basedow (mit Indikation zur definitiven Therapie), Struma mit/ggf. ohne funktionelle Autonomie, Rezidivstruma mit und ohne funktionelle Autonomie [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8].

Schilddrüsenrestablation bei Morbus Basedow auch nach erfolgter chirurgischer Beseitigung der Hyperthyreose im Falle von postoperativ noch vorhandenem Restschilddrüsengewebe, wenn eine weitgehende Schilddrüsenablation wegen fortgeschrittener florider endokriner Orbitopathie und persistierender TRAK-Erhöhung erwünscht ist, aber eine Reoperation vermieden werden soll [9].

Bei Morbus Basedow ist eine Radiojodtherapie auch bei Jugendlichen ab etwa 10 Jahren möglich, wenn die Hyperthyreose nach mehrjähriger thyreostatischer Medikation persistiert und keine bzw. eine geringe Struma vorliegt [3] [10] [11].

Die Radiojodtherapie eines Morbus Basedow kann innerhalb der ersten beiden Jahre nach Radiojodtherapie den Spiegel für den TSH-Rezeptor-Antikörper steigern. Erhöhte TSH-Rezeptor-Antikörper (plazentagängig) um mehr das 3-Fache der oberen Referenz oder > 5 IU/l können wiederum zu einer Schilddrüsenfehlfunktion beim Feten führen. Bei Frauen mit Hyperthyreose und konkretem Kinderwunsch sind bei der Planung einer Radiojodtherapie die Risiken aller Therapiealternativen (Thyreoidektomie, thyreostatische Medikation mit Propycil) gegeneinander abzuwägen [11] [12] [13].

Empfehlungen:

1. Pro thyreostatische Therapie

   • Morbus Basedow vorwiegend mit geringem Rezidivrisiko (weibliches Geschlecht, Alter > 40 Jahre, Schilddrüsenvolumen < 40 ml, TRAK < 10 IU/l nach 6 Monaten der konservativen Therapie)

   • relevante Begleiterkrankungen oder Umstände, die gegen eine Operation oder eine Radiojodtherapie sprechen

2. Pro Operation

   • Malignomverdacht

   • große Zysten

   • Kompressionssymptome (Tracheomalazie, hochgradige Trachealstenose, Stridor); ein Querdurchmesser der Trachea < 5–6 mm in der MRT oder in einer nativ durchgeführten CT spricht für eine Operation

   • intrathorakale Struma

   • Kindes- und Jugendalter bei Knoten oder nach erfolgloser konservativer Therapie einer Hyperthyreose Morbus Basedow mit Struma

   • Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts (schwere Nebenwirkungen einer thyreostatischen Medikation, Hyperthyreose in der Schwangerschaft mit hohem Bedarf an Thyreostatika, thyreotoxische Krise)

   • Morbus Basedow: hohes Rezidivrisiko, Persistenz der Hyperthyreose nach 6–12 Monaten der medikamentösen Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie, insbesondere bei mittelgroßer oder großer Struma

   • Morbus Basedow mit besonderen Begleitumständen: floride endokrine Orbitopathie, Patientinnen mit zeitnahem Kinderwunsch

   • Ablehnung der Radiojodtherapie

3. Pro Radiojodtherapie

   • Morbus Basedow: hohes Rezidivrisiko, Persistenz der Hyperthyreose nach 6–12 Monaten der medikamentösen Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie, insbesondere bei kleiner oder mittelgroßer Struma. Zudem gilt bei Patienten über 65 Jahren auch die latente Hyperthyreose mit einem TSH-Spiegel < 0,1mU/l als Indikation zur Radiojodtherapie bzw. gilt die latente Hyperthyreose mit einem TSH-Spiegel zwischen 0,1 und 0,39 mU/l als relative Indikation zur Radiojodtherapie [3]. Bei einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern begründet die latente Hyperthyreose bereits bei Patienten unter 65 Jahren eine Indikation zur Radiojodtherapie [3].

   • Schilddrüsenautonomie/Knotenstruma: eine definitive Therapie ist bei einer stoffwechselrelevanten Autonomie meist indiziert, z. B. bei einem TSH-Spiegel ≤ 0,4 mU/l, der nicht durch eine Schilddrüsenmedikation bedingt ist [14] [15]

   • kein Malignomverdacht

   • keine großen Zysten

   • Voroperationen an der Schilddrüse bzw. im Halsbereich

   • erhöhtes Operationsrisiko (z. B. vorbestehende Rekurrensparese)

   • Ablehnung der Operation

Ist die Indikation für eine definitive Therapie gegeben, so kommen oft die beiden alternativen Behandlungsmöglichkeiten einer Radiojodtherapie oder einer Operation in Betracht. Nach sachgerechter Aufklärung über die Vorteile und Nachteile beider Therapieoptionen entscheidet der Patient. Abhängig von der Verfügbarkeit der beiden Therapieoptionen sowie der Erfahrung mit der Radiojodtherapie oder Operation ist die Radiojodtherapie auch bei größeren Strumen bzw. die Operation auch bei kleineren Strumen möglich. Bei einer Knotenstruma mit oder ohne Autonomie bestimmen meistens die Begleitumstände die Entscheidung zugunsten einer Operation (Malignomverdacht, große Zysten, intrathorakale Struma, Kompressionssymptome) oder zugunsten einer Radiojodtherapie (Autonomiebeseitigung, höheres Alter des Patienten, Komorbidität, Rezidivstruma, Berufe mit Beanspruchung der Stimme, wie z. B. Lehrer, Redner, Sänger).

In jüngster Zeit werden auch lokal ablative Verfahren zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt [16] [17] [18]. Im Kontext von hyperfunktionellen Knoten stellt diese Behandlungsmethode jedoch keineswegs den Standard dar und sollte nur durchgeführt werden, wenn die etablierten Therapien (Radiojod bzw. Operation) nicht einsetzbar sind oder abgelehnt werden.

Kontraindikationen der Radiojodtherapie

Schwangere, Stillende. Ein Zeitintervall von 4 Monaten bis zum Eintritt einer Schwangerschaft soll gewährleistet sein. Das Stillen sollte – wenn möglich – 3 Monate vor einer Radiojodtherapie beendet werden, um die Strahlenexposition der Mammae zu verringern [19] [20] [21]. In einem kürzeren Abstand nach dem Abstillen ist die Jodaufnahme in der Brust noch erhöht, was zu einer entsprechend höheren Strahlenexposition der Mammae führt.

III. Ziel

Beseitigung der Hyperthyreose, Beseitigung der Autonomie, Volumenreduktion der Struma, Antigenreduktion zwecks Verminderung der autoimmunogenen Basedow-Aktivität gemäß der Studie von Moleti et al. [9].

IV. Vorbereitung

1. Bei manifester Hyperthyreose: Thyreostatische Therapie mit Thiamazol oder Carbimazol zur Rekompensation der Schilddrüsenfunktion, zur Optimierung der I-131-Kinetik während der Radiojodtherapie und zur Risikoreduktion für die Exazerbation einer endokrinen Orbitopathie. Bei Frauen im gebärfähigen Alter Aufklärung über das teratogene Risiko von Thiamazol und Carbimazol sowie über die Notwendigkeit einer zuverlässigen Kontrazeption [12]. Vorübergehendes Absetzen von Thiamazol/Carbimazol 2–3 Tage vor Radiojodtherapie [22] [23] [24]. Propylthiouracil ist – abgesehen vom ersten Trimenon einer Schwangerschaft – wegen des Risikos einer Leberentzündung ein Reservepräparat, das bei Nebenwirkungen auf Thiamazol oder Carbimazol verordnet wird. Die Datenlage zum teratogenen Potenzial von Propylthiouracil ist auf der Datenbasis der schwedischen und dänischen Kohortenstudie uneindeutig [25] [26]. Bei der Frage, wie lang Propylthiouracil vor Radiojodtherapie abgesetzt werden sollte, ist die Datenlage kontrovers [27] [28] [29]. Unter den Voraussetzungen einer kompensierten Stoffwechsellage und eines Radiojodtests mit individueller Abschätzung der effektiven Halbwertszeit konnten mit einem kurzzeitigen Absetzen von Propylthiouracil, beginnend 2 Tage vor Radiojodtherapie, hohe Erfolgsraten durch eine einmalige Radiojodtherapie erzielt werden [28]. Eine hierzu übereinstimmende Bewertung findet sich in der praktischen Handlungsempfehlung der Society of Nuclear Medicine [5]; hiernach sollte Propylthiouracil 3 Tage vor Radiojodtherapie abgesetzt werden. Nach Entlassung von der nuklearmedizinischen Therapiestation bzw. 3–5 Tage nach I-131-Gabe erneute thyreostatische Therapie überbrückend bis zum Wirkungseintritt der Radiojodtherapie. Wenn zur symptomatischen Behandlung hyperthyreoter Symptome sinnvoll und nicht kontraindiziert (z. B. Asthma bronchiale), zusätzliche Gabe eines Betablockers. Propranolol (Einnahme 3-mal täglich 10–40 mg) hat als nichtselektiver Betablocker den Vorteil, die Deiodinase-Aktivität und damit die Konversion des Levothyroxin (T4) in das stoffwechselaktive Triiodthyronin (T3) zu hemmen. Betablocker interferieren nicht mit der I-131-Applikation.

2. Bei Autonomie: Endogene, ggf. exogene Suppression, anzustreben ist ein TSH ≤ 0,3mU/l, soweit nicht die Strumaverkleinerung im Vordergrund steht. Ist eine Levothyroxin-Medikation angezeigt, sind bei der Verordnung der Levothyroxin-Dosierung ein bereits vorab niedrig normales TSH, kardiale Begleiterkrankungen sowie Alter und Körpergewicht des Patienten zu berücksichtigen [30].

3. Vermeidung einer hohen Jodzufuhr bzw. eines Jodexzesses (z. B. jodhaltige Kontrastmittel, jodhaltige Medikamente, auch Externa, sowie jodhaltige Multivitamin- oder Spurenelementkombinationen, Seetang, Seealgen, Seefisch, Sushi) vor dem Radiojodtest/der Radiojodtherapie über einen Zeitraum von 8–12 Wochen nach jodhaltigem Kontrastmittel [31] bzw. deutlich kürzer bei physiologischen Jodmengen in Multivitaminkombinationen oder in einer Schilddrüsenhormonmedikation mit Iodidzusatz. Hinweis: Nach Applikation von Röntgenkontrastmitteln hatte sich nach einem Zeitraum von einem Monat [32] [33] bzw. nach einem Zeitraum von 4–6 Wochen [34] die Jodausscheidung mit dem Urin wieder normalisiert. Da aber jodavides Gewebe nach der Gabe von jodhaltigem Röntgenkontrastmittel noch länger abgesättigt sein kann, sollte – wenn möglich – ein längerer zeitlicher Abstand zwischen der Gabe jodhaltiger Röntgenkontrastmittel und der Radiojodtherapie von zumindest 2 Monaten gewährt werden. Analog sollte nach Gabe von Perchlorat vor jodhaltigem Röntgenkontrastmittel verfahren werden. Wesentlich längere Zeitintervalle von ≥ 12 Monaten bis zur Durchführung der Radiojodtherapie sind nach Absetzen von Amiodaron zu beachten, ggf. Messung der Jodurie. Eine jodarme Diät (Vermeiden von Jodsalz beim Zusalzen im Haushalt, Vermeiden von Seefisch u. Ä.) wird über 2 Wochen vor dem Radiojodtest/der Radiojodtherapie empfohlen.

4. Ausschluss einer Schwangerschaft bei gebärfähigen Frauen durch Befragung und einen beta-hCG-Test im Urin (ggf. einen beta-hCG-Test im Serum) sowie ggf. Maßnahmen der Familienplanung, um eine Karenzzeit von zumindest 4 Monaten bis zum Eintritt einer Konzeption sicherzustellen. Präkonzeptionell sollte eine stabile Euthyreose (unter Levothyroxin-Substitution) erreicht worden sein.

5. Anamnese hinsichtlich Vorliegens einer Harninkontinenz und ob im Falle einer Stressinkontinenz geeignete strahlenhygienische Maßnahmen eigenständig durchgeführt werden können. Bei der späteren Entsorgung mit I-131 kontaminierter Hygieneartikel sind die in der Richtlinie Strahlenschutz vorgegebenen Freigrenzen zu beachten.

6. Radiojodtest zur prätherapeutischen individuellen Messung der Retention (Uptake, effektive Halbwertszeit) zur individuellen Aktivitätsbestimmung gemäß der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin. Schätzwert der effektiven Halbwertszeit nur bei nicht eruierbarer effektiver Halbwertszeit (siehe Verfahrensanweisung zum Radiojodtest) [35] [36].

7. Bestimmung des Zielvolumens (gesamte Schilddrüse, hyperfunktionelle[r] Knoten) mittels Sonografie, ggf. Magnetresonanztomografie (MRT) oder nativer Computertomografie (CT) bei intrathorakalem Strumaanteil. MRT oder CT bieten bei großen Strumen den zusätzlichen Vorteil, dass der Trachealdurchmesser valide erfasst wird. Bei multifokaler Autonomie und bei schwer reproduzierbarer Bestimmung des Zielvolumens (z. B. bei multiplen Knoten) dient das Gesamtvolumen der Schilddrüse als Berechnungsgrundlage des Zielvolumens.

8. Berechnung der Therapieaktivität (Marinelli-Formel, Bockisch-Formel, ggf. Modifikation aufgrund des Tc-99m-Suppressionsuptakes, siehe Verfahrensanweisung zum Radiojodtest) [35] [37] [38].

V. Aufklärung vor Radiojodtherapie

1. Alternative Therapieformen unter Berücksichtigung von Nutzen und Risiko.

2. Nebenwirkungen (siehe IX.).

3. Durchführung der Radiojodtherapie unter stationären Strahlenschutzbedingungen.

4. Ggf. Notwendigkeit einer zweiten Radiojodtherapie (Wahrscheinlichkeit abhängig von Dosiskonzept, Schilddrüsenvolumen und erzielter Organdosis).

5. Strahlenhygienische Maßnahmen nach der Entlassung [39] [40] [41] [42].

6. Ausschluss einer Schwangerschaft bzw. Notwendigkeit der Kontrazeption über 4 Monate für Patientinnen und Patienten. Der Zeitraum von 4 Monaten wird für Patientinnen empfohlen, damit eine stabile und euthyreote Einstellung der Schilddrüsenfunktion nach Wirkungseintritt der Radiojodtherapie gewährleistet ist. In den ersten 2 Jahren nach der Radiojodtherapie wegen eines Morbus Basedow wurden höhere TRAK-Spiegel beobachtet [13]. Bei Patientinnen mit einem Morbus Basedow empfiehlt sich vor der Konzeption eine Kontrolle des TRAK-Werts, da die Antikörper plazentagängig sind. Ist der TRAK-Spiegel um mehr als das 3-Fache des oberen Referenzwerts erhöht, wird ein Monitoring des Fötus bezüglich einer möglichen Schilddrüsenfehlfunktion empfohlen [3] [43]. In einer Metaanalyse fanden sich für Schwangerschaften nach der Radiojodtherapie keine Risikoerhöhung für Fehlgeburten oder kongenitale Defekte [44]. Bei männlichen Patienten ist der Lebenszyklus der Spermatozoen von 4 Monaten Basis dieser Empfehlung.

7. Das Stillen ist etwa 3 Monate vor einer I-131-Applikation zu beenden, um die Strahlenexposition der Mammae und des Kindes zu begrenzen.

8. Notwendigkeit der lebenslangen Nachsorge.

9. Schriftliche Dokumentation der Aufklärung und des Einverständnisses.

Es gibt keine valide Datenbasis, dass die Radiojodtherapie wegen benigner Schilddrüsenerkrankungen mit einem statistisch gesteigerten Risiko für ein Malignom bzw. für ein Mammakarzinom einhergeht [45] [46] [47] [48] [49] [50]. In einer aktualisierten Analyse historischer Daten war vielmehr die Einnahme einer thyreostatischen Medikation mit einem erhöhten Risiko für ein Malignom (Quotient 1,28, 95 %-Konfidenzintervall 1,09–1,48) und für ein Mammakarzinom (Quotient 1,86, 95 %-Konfidenzintervall 1,29–2,58) assoziiert, nicht aber die alleinige Durchführung einer Radiojodtherapie (Quotient Malignom 1,01, 95 %-Konfidenzintervall 0,95–1,07, nicht signifikant bzw. Quotient Mammakarzinom 1,11, 95 %-Konfidenzintervall 0,94–1,30, nicht signifikant) [49]. Die berichteten Assoziationen unterliegen weiteren Einflussfaktoren durch die Art der Erkrankung (Zusammenhang zwischen Hyperthyreose und Östrogenspiegel), durch den Beobachtungsbias bei Patientinnen in einem mittleren Lebensalter von 49 ± 14 Jahren (Inzidenz für Mammakarzinom abhängig vom Lebensalter) und durch den Selektionsbias (kaukasische Population mit höherem Risiko für ein Mammakarzinom) [50]. Insofern lässt sich die Assoziation zwischen einer thyreostatischen Medikation und dem Malignomrisiko durch andere Einflussfaktoren erklären. Folglich ist die Aufklärung über ein Malignomrisiko bei der Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen nicht zum Thema internationaler Leitlinien geworden [3] [11].

VI. Dosiskonzept

Die hohe Wirksamkeit der unten angegebenen Zieldosen zur Beseitigung einer Hyperthyreose ist empirisch ermittelt worden. Bezogen auf die Radiojodtherapie der Hyperthyreose bei Morbus Basedow sind neben der Zieldosis weitere Faktoren für den Therapieerfolg ausschlaggebend, wie die Kompensation der Stoffwechsellage zu Beginn der I-131-Therapie, das Absetzen einer thyreostatischen Medikation vor I-131-Therapie, das Schilddrüsenvolumen bzw. die im Bezug zum Radiojodtest reproduzierbare Jodkinetik.

A) Bei Autonomie mit und ohne Hyperthyreose funktionsoptimiertes Konzept:

1. Uni-/multifokale Autonomie: um 300–400 Gy Herddosis auf das autonome (Knoten-)Volumen (wenn dieses szintigrafisch eine deutliche Mehrspeicherung gegenüber dem normalen Schilddrüsenparenchym aufweist).

2. Disseminierte Autonomie und multifokale Autonomie (ohne eindeutig volumetrierbare Herde): um 120 Gy (Entscheidungskorridor für eine Standardtherapie: 100–150 Gy).

Mit individualisierter Indikationsstellung und Aufklärung über die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Substitutionspflicht kann eine höhere Zieldosis (bis 200 Gy) bei der disseminierten Autonomie oder der multifokalen Autonomie sinnvoll sein, wenn ein rascher Therapieeffekt notwendig ist, wenn der Grad der Autonomie anhand des Tc-Uptakes unter Suppressionsbedingungen als hoch einzustufen ist [37] [38], wenn relevante Nebenwirkungen auf die thyreostatische Medikation bestehen oder wenn wegen einer begleitenden Autoimmunthyreopathie ein ablatives Behandlungskonzept angestrebt wird.

B) Bei der Immunhyperthyreose Morbus Basedow:

1. Ablatives Konzept zur Beseitigung der Hyperthyreose (lebenslange Substitution mit Levothyroxin erforderlich): um 300 Gy (Entscheidungskorridor für eine Standardtherapie: 250–350 Gy [51] [52]. Die höhere Zieldosis um 350 Gy kann als individualisiertes Konzept dann verordnet werden, wenn ein sicherer und zeitnaher Therapieerfolg angestrebt wird, z. B. bei kardialer Komorbidität, zeitlich dringlicher Familienplanung, pathologischen Laborwerten (Leberenzyme, Blutbild) unter thyreostatischer Medikation.

2. Im Einzelfall, sofern der Patient dies wünscht (bevorzugt bei niedrigem Rezidivrisiko): funktionsoptimiertes Konzept mit etwa 150 Gy. Die Langzeitergebnisse eines funktionsoptimierten Konzepts sind unbefriedigend, da die Rate an persistierenden Hyperthyreosen hoch liegt und innerhalb von 10 Jahren nach Radiojodtherapie die Hypothyreoserate kontinuierlich ansteigt.

3. Wenn bei Jugendlichen mit persistierender Immunhyperthyreose eine ablative Radiojodtherapie indiziert ist, liegt die Zieldosis an der Schilddrüse bei 200–300 Gy [5] [6] [53] [54] [55] [56].

C) Verkleinerung der Struma und der Rezidivstruma: um 120 Gy (Entscheidungskorridor für eine Standardtherapie: 100–150 Gy). Mit individualisierter Indikationsstellung und Aufklärung kann eine höhere Zieldosis bis 200 Gy am Strumavolumen sinnvoll sein, wenn sich nach Voroperation eine Rezidivstruma entwickelt hat oder wenn eine möglichst hohe Volumenabnahme nach Radiojodtherapie angestrebt wird [57].

D) Abzulehnen:

1. Standardaktivitäten.

2. Regelhafte Durchführung einer fraktionierten Radiojodtherapie.

VII. Durchführung

1. Stationär als Einzeittherapie aus Gründen der Qualitätssicherung und des Strahlenschutzes; eine ambulante (z. B. sogenannter Radiojodtherapie-Tourismus) oder fraktionierte Therapie ist daher abzulehnen [41] [42] [58] [59] [60].

2. Individuelle Überprüfung der Aktivität (z. B. Therapiekapsel) vor Applikation.

3. Verabreichung in der Regel per os (Kapsel oder flüssig); vor Applikation > 4 Stunden nüchtern, nach Applikation mindestens 1 Stunde nüchtern.

4. Erfassung von Uptake und effektiver Halbwertszeit unter Therapie durch Messungen, die eine sichere Bestimmung der effektiven Halbwertszeit ermöglichen, in der Regel tägliche Messungen.

5. Tägliche Abschätzung der voraussichtlichen Dosis im Zielvolumen und der Restkörperdosis aufgrund der o. g. Messungen.

6. Bei Bedarf: Nachtherapie während des gleichen stationären Aufenthalts (nach 2–3 Tagen, später zunehmend verminderter Uptake einer zweiten I-131-Aktivität/I-131-Therapiekapsel), falls eine relevante Unterschreitung der Dosis im Zielvolumen erkennbar ist.

7. Absetzen der thyreostatischen Therapie 2–3 Tage vor der Radiojodtherapie, falls klinisch vertretbar; gleiches Vorgehen vor dem Radiojodtest.

8. Glukokortikoidgabe bei endokriner Orbitopathie und Morbus Basedow [3] [61] [62]:

   • Vor und während der Glukokortikoidtherapie sind eingehende, ggf. internistische und ophthalmologische Abklärungen durchzuführen. Absolute und relative Kontraindikationen der Glukokortikoidtherapie (z. B. Diabetes mellitus, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Elektrolytstörungen, Glaukom) sind zu berücksichtigen.

   • Bei vorbestehender endokriner Orbitopathie Glukokortikoidtherapie (pro Tag 0,4–0,5 mg Prednison/kg Körpergewicht [KG]) für 4–6 Wochen bzw. maximal für 3 Monate; Beginn mit Gabe des Radiojods. Das Konzept einer begleitenden Glukokortikoidtherapie kann gemäß den Empfehlungen der European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) risikoadaptiert folgendermaßen modifiziert werden: Bei Patienten mit einer inaktiven endokrinen Orbitopathie kann auf eine Glukokortikoidtherapie verzichtet werden, wenn nach der Radiojodtherapie eine Hypothyreose sicher vermieden wird und andere Risikofaktoren (Nikotinkonsum, TSH-Rezeptor-Antikörper > 7,5 IU/l, hoher fT3-Wert vor Radiojodtherapie) fehlen [3] [62] [63] [64].

   • Ohne vorbestehende Orbitopathie und ohne weitere Risikofaktoren (insbesondere kein Nikotinkonsum) ist eine Prophylaxe mit Glukokortikoiden nicht angeraten. Ohne vorbestehende Orbitopathie mit Risikofaktoren erfolgt die Prophylaxe mit Glukokortikoiden fakultativ, z. B. halbe Dosis im Vergleich zu b, z. B. jeden zweiten Tag [65] für 4–6 Wochen, Beginn mit Gabe des Radiojods. In einer retrospektiven Kohortenstudie erwies sich die tägliche Dosierung von 0,2–0,3 mg pro kg KG Prednison über 6 Wochen als ebenso effektiv wie eine höhere Dosierung von 0,3–0,5 mg Prednison pro kg KG [66]. In einer weiteren retrospektiven Studie mit Risikopatienten (Selektionsbias) konnte nur für die intravenöse Gabe von Glukokortikoiden, nicht aber für die orale Gabe von Glukokortikoiden ein Effekt gezeigt werden [67]. In einer Metaanalyse aus 8 Studien zeigte sich kein statistisch signifikanter Effekt zugunsten einer generellen prophylaktischen Glukokortikoidgabe bei Patienten ohne endokrine Orbitopathie ohne weitere Risikofaktoren [68]. Nikotinkonsum oder andere Risikofaktoren (z. B. keine Rekompensation der Hyperthyreose, rasch wechselnde Schilddrüsenfunktionswerte unter thyreostatischer Medikation, männliches Geschlecht, höheres Lebensalter) sprechen allerdings für eine prophylaktische, orale Gabe von Glukokortikoiden [69] [70]. Auch die Kombination aus erhöhten TSH-Rezeptor-Antikörpern mit niedrigen anti-TPO-Titern bei Erstdiagnose des Morbus Basedow wurde als Risikofaktor für die spätere Manifestation einer endokrinen Orbitopathie beschrieben [71].

   • Bei florider endokriner Orbitopathie oder Exazerbation ggf. höhere Dosis oder sogenannte Stoßtherapie mit anschließender wöchentlicher Dosisreduktion (z. B. Tagesdosis oral 1,0–1,5 mg Prednison/kg KG, Reduktion der Tagesdosis wöchentlich um 0,25 mg Prednison/kg KG). Bei hoch florider endokriner Orbitopathie konnte in randomisierten Studien die Überlegenheit der intravenösen Glukokortikoidinfusion gezeigt werden, wobei in einer Metaanalyse die intravenöse Glukokortikoidtherapie mit einer Morbidität von 6,5 % und einer Mortalität von 0,6 % einherging [72] und deshalb eingehende Erfahrungen voraussetzt. Bei hoch florider endokriner Orbitopathie ist die Indikation zur Radiojodtherapie besonders streng zu stellen, insbesondere bei Rauchern.

   • Bei einer Glukokortikoidtherapie über 4–6 Wochen (b, c) ist ein kurzzeitiges Ausschleichen (z. B. 2,5 mg Prednison/d über 1–2 Wochen) vertretbar. Bei einer Glukokortikoidtherapie wie unter d) ist eine über mehrere Wochen protrahierte Dosisreduktion, zuletzt unterhalb der Cushing-Schwelle (≤ 5 mg Prednison/d), angezeigt.

   • Da die Hypothyreose nach Radiojodtherapie [73] bzw. die Schilddrüsendysfunktion nach Radiojodtherapie [74] einen wesentlichen Risikofaktor für die Exazerbation oder die Erstmanifestation einer endokrinen Orbitopathie darstellen, sollte nach Radiojodtherapie eine stabile Euthyreose gewährleistet sein. Dies macht kurzfristige Kontrollen der Schilddrüsenfunktionsparameter nach Radiojodtherapie erforderlich. Bei beginnendem Wirkungseintritt der Radiojodtherapie sollte eine thyreostatische Medikation frühzeitig mit Levothyroxin kombiniert werden, um die Schilddrüsenfunktion zu kompensieren [75]. Bei vollständiger Wirkung der Radiojodtherapie wird die Medikation als Levothyroxin-Substitution fortgeführt.

9. Bei milder endokriner Orbitopathie hat sich die Gabe von 200 µg Selen für 6 Monate in einer prospektiv randomisierten Studie als wirksam erwiesen [76]. Falls eine Selenbestimmung im Serum regional verfügbar ist, sollte ein bestehender Selenmangel ausgeglichen werden.

10. Behandlung einer selten auftretenden Strahlenthyreoiditis (Reihenfolge: Eiskrawatte, Antiphlogistikum, Glukokortikoide).

11. In den ersten 24 Stunden nach Gabe des Radiojods sollte der Patient genügend Flüssigkeit trinken und die Harnblase entleeren, um die Strahlenexposition der Harnblase zu reduzieren.

12. Entlassung bei einer Dosisleistung von ≤ 3,5 μSv/h in 2 m Abstand (entsprechend 250 MBq I-131-Restaktivität); anzeigepflichtige Ausnahmeregelungen sind möglich [41] [58] [77]. Wenn innerhalb weniger Wochen nach Radiojodtherapie eine Flugreise geplant ist (Flughäfen teilweise mit Detektoren auf Radioaktivität ausgestattet), sollte der Patient Dokumente mit sich führen, aus denen die durchgeführte Radiojodtherapie ersichtlich wird.

VIII. Ergebnisse

Die Erfolgsrate der Radiojodtherapie hängt ab vom Schilddrüsenvolumen, von der euthyreoten Einstellung der Schilddrüsenfunktion (fT4, fT3) vor Beginn der Radiojodtherapie im Falle einer initialen Hyperthyreose, vom zeitgerechten Absetzen der thyreostatischen Therapie, von der Höhe der alimentären Jodzufuhr und von den Dosiskonzepten bei den verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen. Glukokortikoide beeinflussen die Wirkung der Radiojodtherapie nicht [78].

1. Der Wirkungseintritt der Radiojodtherapie ist meistens nach etwa 2–3 Monaten zu erwarten. Der Behandlungseffekt kann allerdings auch bereits wenige Wochen nach Radiojodtherapie einsetzen oder verzögert innerhalb von einem halben Jahr nach Radiojodtherapie eintreten.

2. Beseitigung der Autonomie beim genannten Dosiskonzept nach erster Radiojodtherapie in etwa 90 % (Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonmedikation zur Vermeidung erhöhter TSH-Spiegel im Langzeitverlauf als häufiger Begleiteffekt, wobei in monozentrischen Studien Werte zwischen 10 und 70 % berichtet werden) [37] [79] [80] [81]. Durch eine Metaanalyse mit 7 Studien ist belegt, dass die Dosiskalkulation mittels Radiojodtests (vorgeschrieben gemäß StrlSchv) der Verwendung fixer I-131-Aktivitäten im Ergebnis (Autonomiebeseitigung durch eine 1-zeitige Radiojodtherapie) überlegen ist [82].

3. Beseitigung der Hyperthyreose beim Morbus Basedow durch ein ablatives Konzept in über 95 % (Notwendigkeit einer frühzeitigen Schilddrüsenhormonmedikation > 95 %) [51]; bei einem funktionsoptimierten Konzept Beseitigung der Hyperthyreose in etwa 60–80 % (Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonmedikation etwa 50 %, im Langzeitverlauf bis 90 %) [83] [84]. Wegen der hohen Rate an persistierenden Hyperthyreosen und der hohen Rate an Hypothyreosen im Langzeitverlauf bei hoher zeitlicher Schwankung, wann mit der Levothyroxin-Medikation begonnen werden muss, wird das funktionsoptimierte Konzept beim Morbus Basedow nicht empfohlen.

4. Reduktion des Schilddrüsenvolumens bei Struma nodosa bis auf etwa 30–50 % [7] [57] [85], bei Morbus Basedow bis auf etwa 10–20 % bzw. Reduktion des Knotenvolumens bei fokaler Autonomie bis auf etwa 10–20 % des prätherapeutischen Volumens. Das Ausmaß der Volumenreduktion bei der Knotenstruma hängt ab vom Ausgangsvolumen, vom Ausmaß der zystischen Degeneration, von der topografischen Verteilung des Radiojods innerhalb der Knotenstruma und von der erzielten Organdosis.

IX. Nebenwirkungen

1. Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonmedikation zum Ausgleich einer Hypothyreose sowohl beim funktionsoptimierten Konzept als auch beim ablativen Konzept. Über die Notwendigkeit einer Levothyroxin-Medikation nach Radiojodtherapie wegen Schilddrüsenautonomie und Knotenstruma wird mit einer breiten Spannbreite von 10–70 % berichtet, abhängig von der erzielten Dosis am Zielgewebe, der Volumenrelation zwischen Autonomie und paranodulärem Gewebe und der Zeitspanne der Nachbeobachtung [38] [79] [80] [86] [87].

2. Strahlenthyreoiditis (selten).

3. Chronische Entzündung der Speicheldrüsen (sehr selten bei Aktivitäten zur Radiojodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen; bei üblichen I-131-Aktivitäten kein Speicheldrüsenschutz durch Zitrone oder Ähnliches angezeigt).

4. Immunthyreopathie nach Radiojodtherapie einer funktionellen Autonomie bei etwa 1 % der Behandlungen [88] [89], nur selten geht die mit der Radiojodtherapie einer funktionellen Autonomie assoziierte Immunthyreopathie mit einer endokrinen Orbitopathie einher. Erhöhte Inzidenz einer Immunthyreopathie (um 10 %) bei prätherapeutisch erhöhten TPO-Antikörpern und/oder Thyreoglobulin-Antikörpern. Die posttherapeutische immunogene Hyperthyreose wird für einige Monate thyreostatisch behandelt, falls notwendig folgt eine Levothyroxin-Medikation. Bei den meisten Patienten ist keine zweite Radiojodtherapie erforderlich.

5. Erstmanifestation oder Progredienz der endokrinen Orbitopathie in 5 % (mit Glukokortikoiden) –15 % (ohne Glukokortikoide und bei Risikofaktoren, aber auch im Spontanverlauf) [61] [62] [65]. Der stärkste Risikofaktor ist ein Nikotinkonsum. Die Patienten sind anzuhalten, das Rauchen aufzugeben. Erhöhte fT3-Spiegel vor Radiojodtherapie, eine Persistenz der Hyperthyreose trotz Radiojodtherapie, eine nicht kompensierte Hypothyreose nach Radiojodtherapie sowie erhöhte TSH-Rezeptor-Antikörper gehen ebenfalls mit einem erhöhten Risiko einher.

X. Nachsorge

1. Anpassung der medikamentösen Therapie (thyreostatische Therapie, Levothyroxin) nach Kontrolle der Stoffwechsellage (Intervalle: 2–3 Wochen unter thyreostatischer Medikation) bis zum Erfolgseintritt der Radiojodtherapie:

   • Fortführung einer thyreostatischen Therapie über 2–3 Monate, nach Radiojodtherapie einer Immunhyperthyreose ggf. vorübergehend und kombiniert mit Levothyroxin bereits bei niedrig normalen Spiegeln für fT3 und fT4,

   • Absetzen einer TSH-supprimierenden Therapie mit Levothyroxin.

2. Erfolgskontrolle der Radiojodtherapie nach etwa 3–6 Monaten, entsprechend der Verpflichtung des verantwortlichen fachkundigen Arztes zur Dokumentation der Wirkung der Radiojodtherapie (Klinik, Schilddrüsen-Labor, Sonografie, ggf. Szintigrafie) [41] [42] [77]. Wenn 6 Monate nach einer Radiojodtherapie die Hyperthyreose persistiert und sonografisch ein relevantes Schilddrüsenvolumen vorhanden ist, empfiehlt sich die Planung einer zweiten Radiojodtherapie.

3. Weitere Kontrollintervalle: 6 Monate, danach jährlich.

4. Ggf. Einleitung einer Substitutionstherapie mit Levothyroxin.

5. Teile der Nachsorge können an einen fachlich geeigneten Arzt übergeben werden, wenn dieser der Mitteilungspflicht an den behandelnden Nuklearmediziner nachkommt [41] [77].

XI. Andere Konzepte zur Ermittlung der Therapieaktivität

Neben dem dosimetrischen Ansatz unter Verwendung einer krankheitsspezifischen Zieldosis (Gy) am Schilddrüsengewebe bzw. am autonomen Gewebe und einer im Radiojodtest individuell ermittelten Jodkinetik (maximaler I-131-Uptake, effektive I-131-Halbwertszeit, Kurvenintegral) gibt es in der Verfahrensanweisung der EANM [6] und in Studien aus China [90] [91] den Ansatz, die I-131-Therapieaktivität pro Gramm Schilddrüsengewebe zu ermitteln. Eine solche ausschließlich Volumen-basierte Aktivitätsberechnung entspricht in Deutschland nicht den Vorgaben der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin.

XII. Offene Fragen

1. Lokal ablative Therapie von Schilddrüsenknoten mit relevanter Schilddrüsenautonomie als Alternative zur Radiojodtherapie [16] [17] [18].

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen

Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht-Sponsor der Veranstaltung): nein.

Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Publication History

Received: 24 September 2023

Accepted: 25 September 2023

Article published online:
23 October 2023