Inzidentelle Lungenrundherde – aktuelle Leitlinien und Management

Zusammenfassung

Hintergrund Aufgrund der immer häufiger durchgeführten hochaufgelösten Schnittbildgebung steigt die Anzahl der jährlich detektierten inzidentellen Lungenrundherde. Obwohl die allermeisten inzidentellen Lungenrundherde gutartig sind, ließen sich durch eine konsequente Nachverfolgung viele frühe Lungenkarzinome diagnostizieren. Aus vielfältigen Gründen werden die existierenden Handlungsempfehlungen jedoch häufig nicht korrekt umgesetzt. Daher werden Verbesserungspotenziale auf den Ebenen der Kompetenz, Kommunikation, Struktur und des Prozesses beschrieben.

Methode In diesem Artikel werden die Handlungsempfehlungen für inzidentelle Lungenrundherde aus der aktuellen S3-Leitlinie des Lungenkarzinoms (Juli 2023) vorgestellt. Die international etablierten Handlungsempfehlungen (BTS-Guidelines und Fleischner-Kriterien) werden verglichen und weitere Studien zum optimierten Management wurden nach systematischer Literaturrecherche auf PubMed eingeschlossen.

Ergebnisse und Schussfolgerung Insbesondere KI-basierte Softwarelösungen sind vielversprechend, da sie gleich auf mehreren Ebenen unterstützend eingesetzt werden und zu einem einfacheren und automatisierten Management führen können. Um allerdings auch in der klinischen Routine anwendbar zu sein, muss sich Software gut in den radiologischen Arbeitsablauf einfügen und miteinander integriert werden. Darüber hinaus haben sich in den USA sogenannte „Lung Nodule Management“-Programme bzw. -Kliniken etabliert, die einen standardisierten Ablauf auf hohem Qualitätsniveau für Patienten mit inzidentell oder in der Früherkennung detektierten Lungenrundherden bieten. Gegebenenfalls könnten auch in Deutschland in einem zukünftigen Früherkennungsprogramm Strukturen geschaffen werden, in die auch Patienten mit inzidentellen Lungenrundherden eingebunden werden könnten.

Kernaussagen 

• Inzidentelle Lungenrundherde sind häufig, aber werden oft nicht leitliniengerecht aufgearbeitet

• Die aktualisierte S3-Leitlinie des Lungenkarzinoms umfasst nun auch Handlungsempfehlungen für inzidentelle Lungenrundherde

• Kompetenz-, Kommunikations-, Struktur- und Prozessebene bieten zahlreiche Verbesserungspotenziale für das Rundherdmanagement der IPNs

Zitierweise

• Glandorf J, Vogel-Claussen J, . Incidental pulmonary nodules – current guidelines and management. Fortschr Röntgenstr 2024; 196: 582 – 590

 

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Schlüsselwörter

Inzidentelle Lungenrundherde - Lungenkrebs - Früherkennung - Handlungsempfehlungen - Nachverfolgung

Einleitung

Bei einem inzidentellen Lungenrundherd (IPN) handelt es sich um einen zufallsbefundlich entdeckten, einzelnen, umschriebenen Prozess in der Lunge, der im Durchmesser 3 cm nicht überschreitet [1] [2] [3]. Durch den gesteigerten Einsatz von hochaufgelöster Schnittbildgebung in den letzten Jahrzehnten hat sich die Detektionsrate von IPN deutlich gesteigert [4]. Auch in den Niederlanden hat in den letzten zehn Jahren die Identifizierung von IPNs in der Thorax-CT stetig zugenommen und ging mit mehr Lungenkrebsdiagnosen im Stadium I einher [5].

Die große Mehrheit der IPNs in klinischen CT-Untersuchungen ist gutartig, jedoch handelt es sich in einem sehr geringen Teil um Lungenkrebs. In Deutschland erkranken aktuell ca. 57 000 Menschen jährlich an Lungenkrebs. Lungenkrebs gehört zu den prognostisch ungünstigsten Tumoren, was sich in einer niedrigen relativen 5-Jahres-Überlebensrate von rund 21 Prozent bei Frauen und 15 Prozent bei Männern im Jahr 2019 in Deutschland widerspiegelt [6]. Die Überlebensaussichten bei Lungenkrebs unterscheiden sich deutlich nach dem Stadium der Erkrankung. Da Lungenkrebs im frühen Stadium häufig keine Beschwerden verursacht, wird die Erkrankung in vielen Fällen spät und oft unvorhergesehen entdeckt. Die native Niedrigdosis (Low dose)-Computertomografie (LDCT) erkennt Lungenkrebs in früheren Stadien als die Thoraxradiografie und führt zu einer Verringerung der Lungenkrebs-bedingten Mortalität sowohl in strukturierten Screeningprogrammen für die Hochrisikopulation [7] [8] [9] [10] [11] als auch in der konsequenten Nachverfolgung von IPNs [12].

Während jedoch nur Hochrisikogruppen die Einschlusskriterien für das Lungenkrebsscreening erfüllen, würde von einer konsequenten Nachverfolgung der IPNs eine breitere Population profitieren [4]. Dies ist sehr wichtig, denn ein großer Anteil der Patienten mit Lungenkrebs erfüllt nicht die üblichen Einschlusskriterien eines Früherkennungsprogramms für die Hochrisikopopulation [13] [14]. Beispielsweise treten mehr als 10 % der Lungenkarzinome bei Patienten auf, die nie geraucht haben [15]. Ferner ist auch die Teilnahmequote der Hochrisikogruppe an einem Früherkennungsprogramm oft gering [16] [17] [18]. Zum Beispiel konnten in Mississippi in den USA in einem strukturierten IPN-Programm für die konsequente leitliniengerechte Nachverfolgung von IPNs 38 % der Krebsdiagnosen gestellt werden, im Vergleich zu 8 % im Screening-Programm für die Hochrisikopopulation und 54 % mit Symptomen in der Klinik (Klinik-Gruppe). Etwa 51 % der Patienten mit durch das IPN-Programm diagnostiziertem Lungenkrebs erfüllten nicht die Einschlusskriterien des Screening-Programms für die Hochrisikopopulation. Des Weiteren konnte ein besseres 5-Jahres Überleben verglichen mit der Klinik-Gruppe gezeigt werden [19]. Eine konsequente Nachverfolgung der IPN würde daher neben dem Erfolg eines Screenings einen zusätzlichen Beitrag für die Bevölkerung leisten [19].

Obwohl es bereits eine Vielzahl an nationalen und internationalen Handlungsempfehlungen gibt [1] [2] [3], werden sie in der Realität oft nicht gekannt, kommuniziert oder umgesetzt [4] [20] [21] [22]. Neben den Handlungsempfehlungen gibt es mittlerweile mehrere technische Ansätze, um die Detektion, Risikoabschätzung und Nachverfolgung zu optimieren.

Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die aktuellen nationalen und internationalen Handlungsempfehlungen, die typischen Fallstricke und mögliche Lösungsansätze für eine effektivere Nachverfolgung.

 

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Hauptteil

Was sind inzidentelle Lungenrundherde und wie häufig sind sie?

Lungenrundherde sind dann inzidentell, wenn sie im Rahmen von anderweitigen Untersuchungen zufällig entdeckt wurden. Dies können Untersuchungen von benachbarten Organen und Strukturen sein, bei denen die Lunge teilweise miterfasst wurde, z. B. eine CT der Schulter oder eine MRT der BWS. Ausgenommen sind Untersuchungen mit onkologischer oder infektiologischer Indikation, da hier die Wahrscheinlichkeit für Rundherde erhöht ist. Es sind in der Regel weitestgehend rundliche Verdichtungen bis einschließlich 30 mm Durchmesser, die zumindest teilweise von Lungengewebe umgeben sind. Für größere Verdichtungen wird der Begriff Raumforderung verwendet. Abhängig von ihrer Strahlentransparenz werden Rundherde als solide oder subsolide bezeichnet. Subsolide Rundherde werden nochmals in reine Milchglasherde und in teilsolide Rundherde unterteilt, bei denen die zugrundeliegende Lungenstruktur vollständig oder teilweise abgrenzbar ist ([Abb. 1]). Des Weiteren darf keine Atelektase verursacht sein, ein verplumpter Hilus oder ein Pleuraerguss oder andere Hinweise auf eine fortgeschrittene intrathorakale Tumorerkrankung vorliegen [1] [2] [3] [23].

Abb. 1 Morphologische Einteilung der Rundherde abhängig von ihrer Strahlentransparenz in a) solide, b) Milchglas und c) teilsolide.

Die steigende Detektion von IPN in den letzten Jahren wird mit häufigerer Bildgebung und verbesserter Technik in Verbindung gebracht [4]. So hat sich zwischen 2006 und 2012 in den USA die jährliche Anzahl eines Thorax-CT von 1,3 % auf 1,9 % aller Erwachsenen gesteigert, während die Häufigkeit der Identifizierung von Rundherden bei allen durchgeführten Untersuchungen von 24 % auf 31 % anstieg [4]. Außerdem könnte ein höheres Bewusstsein nach der initialen Veröffentlichung der Fleischner-Kriterien 2005 einen Beitrag geleistet haben [24]. Studien aus Frankreich und China zeigten ein häufigeres Auftreten mit zunehmendem Alter, bei Männern und bei Rauchern bzw. mit Rauch Exponierten oder bei Personen mit Lungenerkrankungen [25] [26]. Dennoch werden IPN häufig auch bei Personen entdeckt, die die üblichen Einschlusskriterien eines Lungenkrebsscreenings nicht erfüllen. So wurden in 8,5 % der Polytrauma-Untersuchungen Rundherde erkannt, von denen über 80 % nach den Fleischner-Kriterien eine Verlaufskontrolle benötigten [27]. Auch in einer jungen Kohorte zwischen 18–24 Jahre konnte immerhin noch eine Inzidenz von klinisch relevanten Rundherden von 0,6 pro 1000 Personenjahre ermittelt werden [28].

 

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Risikostratifizierung von pulmonalen Rundherden

Grundsätzlich dienen das Malignitätsrisiko eines Rundherdes und der Gesamtzustand des Patienten als Grundlage für das weitere Management. Für das Malignitätsrisiko werden einerseits morphologische Kriterien bzw. Eigenschaften des Rundherdes herangezogen, andererseits können auch unabhängige Risikofaktoren berücksichtigt werden, um das Risiko statistisch abzuschätzen.

Hinsichtlich der Rundherdkriterien ist die Größe der dominante Faktor für Malignität [29]. Auch das Wachstumsverhalten kann entscheidende Hinweise auf die Genese eines Rundherdes liefern. So gelten Volumenverdopplungszeiten in etwa von 50–400 Tagen für solide Rundherde bzw. zwischen 3–5 Jahren für subsolide Rundherde als malignomsuspekt. Ein schnelleres Wachstum deutet eher auf ein entzündliches Geschehen hin [30] [31]. Persistierende subsolide Rundherde entsprechen in der Regel Vorstufen eines Adenokarzinoms mit sehr langsamem Wachstum. Neue oder wachsende solide Anteile eines teilsoliden Rundherdes sind hochgradig malignomsuspekt. Auch eine Spikulierung oder eine pleurale Einziehung sind typische morphologische Malignitätskriterien [29]. Rundherde an Kavernen oder Zysten stellen ein typisches malignes Erscheinungsbild dar – meist von Adenokarzinomen [32] [33] [34] [35] [36] [37]. Ferner ist eine Lokalisation im Oberlappen, eine Anzahl von 1–4 Rundherden [29] oder eine begleitende Lungenfibrose und Emphysem mit einem erhöhten Malignitätsrisiko vergesellschaftet [38]. Abzugrenzen sind jedoch sicher gutartige Rundherde wie verkalkte Granulome, apikale Schwielen oder fetthaltige Hamartome [29]. Selbst größere (> 6 mm) perifissurale, subpleurale bzw. juxtapleurale Rundherde stellen in der Regel gutartige Lymphknoten dar, solange sie glatt, ovalär oder triangulär sind und sollten nicht kontrolliert werden [2]. Sobald jedoch morphologische Auffälligkeiten wie Spikulierung, Einziehung der Pleura oder eine Lungenkarzinomanamnese vorliegen, werden von der Fleischner-Gesellschaft Kontrollen nach 6–12 Monaten empfohlen [2].

Unter Hinzuziehung weiterer epidemiologischer Informationen wie Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Familienanamnese hinsichtlich Lungenkrebs oder Informationen bezüglich der Exposition von Noxen wie Rauchen, kann anhand statistischer Modeller das individuelle Malignitätsrisiko berechnet werden. Hier sind insbesondere das Mayo-Clinic-Modell, das Brock-Modell (CT) oder das Herder-Modell (CT+PET) zu nennen [29] [39]. Allerdings gilt es zu beachten, dass die Modelle an Kohorten mit hohen Vortestwahrscheinlichkeiten entwickelt wurden und es somit bei Patienten mit IPN und einem niedrigeren Gesamtrisiko zu entsprechenden Abweichungen kommen kann [29] [39] [40]. Dennoch wird in den Handlungsempfehlungen der Fleischner-Gesellschaft, der British Thoracic Society (BTS) sowie der aktuellen S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom eine Nutzung der Risikorechner für IPN empfohlen [1] [2] [3].

Obwohl gezeigt werden konnte, dass Rundherde > 5 mm recht zuverlässig mittels MRT erkannt werden können [41] [42] [43] und eine zur PET-CT vergleichbare Sensitivität und Spezifität durch MR-Diffusions- und MR-Perfusionsbildgebung erreicht werden konnte [44] [45] [46], wird durch die BTS Guidelines keine Malignitätseinschätzung mittels MRT empfohlen falls eine PET-CT zur Verfügung steht (BTS).

 

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S3-Leitlinie Lungenkarzinom

In der Überarbeitung der S3-Leitlinie Lungenkarzinom im Dezember 2022 (Version 2.1) wurde das Kapitel zu IPN modifiziert und ergänzt. Gleichermaßen bezieht sich die aktuelle S3-Leitlinie (Version 2.2 vom Juli 2023) auf die bereits international etablierten Handlungsempfehlungen der Fleischner-Gesellschaft und der British Thoracic Society [1] [2] [3]. Bezüglich der Anwendbarkeit gilt es zu beachten, dass die BTS-Kriterien alle Rundherde bei Patienten ab 18 Jahren abdecken, die sich pathologisch nicht als Lungenkrebs oder Metastase erwiesen haben. Sie gelten somit auch für das Lungenkarzinomscreening. Für Screeninguntersuchungen verweisen die Fleischner-Kriterien und die S3-Leitlinie auf die Verwendung der Lung-RADS-Klassifikation des American College of Radiology [47]. Ferner sind die Fleischner-Kriterien ausschließlich bei Personen ab 35 Jahren ohne bekannte oder vermutete Tumorerkrankung oder Immunsuppression anzuwenden. Die S3-Leitlinie nutzt eine Kombination dieser Einschlusskriterien mit einem Mindestalter von 18 Jahren ohne bekannte maligne Vorerkrankung oder Immunkompromittierung. Ferner gilt sie zwar für multiple, allerdings nicht für disseminierte Rundherde, ohne dass dies genauer erörtert wird ([Abb. 2]). Sehr kleine Rundherde (solide oder subsolide) < 5 mm (< 80 mm³), benigne Rundherde (z. B. verkalkt oder fetthaltig) oder Rundherde bei Patienten, deren Allgemeinzustand keine Abklärung oder Therapie zulässt, sollten gemäß der S3-Leitlinie nicht abgeklärt werden ([Abb. 3]). Außerdem sollten etwaige Vorbilder herangezogen werden, um das Wachstumsverhalten einzuschätzen. Bei Rundherden (solide oder subsolide) ≥ 5 mm und ≤ 8 mm (≥ 80 mm³ und ≤ 250 mm³) sollten Verlaufskontrollen erfolgen. Als Intervalle sind 3, 6–12 und 18–24 Monate vorgesehen. Eine Kontrolle nach 3 Monaten dient bei subsoliden Herden in erster Linie dazu, entzündliche Veränderungen auszuschließen. Bei persistierenden subsoliden Herden sollten die Kontrollen aufgrund des in der Regel langsameren Wachstumsverhaltens über eine Dauer von 3–5 Jahren durchgeführt werden. Die BTS Guidelines empfehlen Kontrollen nach 1, 2 und 4 Jahren, für teilsolide Herde werden von der Fleischner-Gesellschaft sogar jährliche Kontrollen empfohlen ([Abb. 4]). Ferner sollte bei subsoliden Rundherden in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, vom Raucherstatus, von peripherer Eosinophilie, vom Lungenkarzinom in der Vorgeschichte sowie von der Radiomorphologie des Rundherdes insbesondere anhand der Größe eines eventuellen entstehenden soliden Anteils die Malignitätswahrscheinlichkeit abgeschätzt werden. Längere Intervalle erlauben grundsätzlich eine genauere Abschätzung des Wachstumsverhaltens durch eine Berechnung der Volumenverdopplungszeit (VDT). Patienten mit einem Rundherdwachstum vom < 25 % pro Jahr (< 2 mm Zunahme im Durchmesser) bzw. einer VDT von > 600 Tagen oder mit limitierendem Allgemeinzustand können aus der Verlaufskontrolle entlassen werden. Bei schnellerem Wachstum mit einer VDT von < 400 Tagen (≥ 2 mm Zunahme des Durchmessers) oder Entstehung bzw. Zunahme des soliden Anteils eines teilsoliden Herdes sollte eine definitive pathologische Klärung angestrebt werden. Auch solide Rundherde > 8 mm bis ≤ 30 mm können bei einem Malignitätsrisiko (Brock-Modell) von < 10 % einer Verlaufskontrolle unterzogen werden. Für Rundherde mit einem initialen Malignitätsrisiko von > 10 % sollte gemäß der S3-Leitllinie eine Abklärung mittels PET-CT angeboten werden, sofern der Rundherd über der Erkennungsschwelle des PET-CT liegt. Hiernach kann anhand des Herder-Modells, das die FDG-Avidität eines Rundherdes berücksichtigt, das Risiko reevaluiert werden. Sollte das Malignitätsrisiko weiterhin > 10 % betragen, wird eine definitive histologische Klärung empfohlen. Bei hohem Punktionsrisiko oder nach Patientenpräferenz können jedoch weiterhin Kontrollen durchgeführt werden. Bei sehr hohem Malignitätsrisiko von > 70 % kann auch ohne vorherige pathologische Sicherung eine Resektion mit Schnellschnitt erwogen werden. Bei Inoperabilität kann auch eine nicht-chirurgische ablative oder strahlentherapeutische Therapie durchgeführt werden. Ein Online-Rechner für das Brock-Modell, das Herder-Modell und für die VDT steht unter https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pulmonary-nodules/pn-risk-calculator/ kostenlos zur Verfügung.

Abb. 2 Einschlusskriterien für das Management inzidenteller Lungenrundherde der S3-Leitlinie des Lungenkarzinoms, der Fleischner- sowie der BTS Guidelines im Vergleich.

Abb. 3 Initialer Abklärungs-Algorithmus bei soliden inzidentellen Lungenrundherden (IPN). Abb. 3 basiert auf Daten aus der aktuellen S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms (Juli 2023) [1].

Abb. 4 Initialer Abklärungs-Algorithmus bei subsoliden inzidentellen Lungenrundherden (IPN) basierend auf Daten aus der aktuellen S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms (Juli 2023) [1]. Ergänzende Empfehlungen der Fleischner-Gesellschaft und der BTS Guidelines in rot [2] [3].

Das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen der verdächtigen Rundherde sollte grundsätzlich multidisziplinär unter Beteiligung der Pneumologie, Thoraxchirurgie, Radiologie und nach den Wünschen des Patienten entschieden werden.

Die Größenbestimmung eines Rundherdes sollte idealerweise halb- oder vollautomatisch per Volumetrie bestimmt werden, da sich dies als reproduzierbarer und sensitiver gegenüber einer Größenprogredienz gezeigt hat [48] [49] [50] [51]. Allerdings kann unterschiedliche Software zu erheblichen Unterschieden in der Volumetrie führen, sodass bei Verlaufskontrollen stets der identische Algorithmus verwendet werden sollte [52] [53]. Für den Fall, dass dieses technische Hilfsmittel nicht zur Verfügung steht, werden in den genannten Leitlinien weiterhin Durchmesser angegeben. Hierbei gilt zu beachten, dass in den Handlungsempfehlungen der S3-Leitlinie und den Fleischner-Kriterien das arithmetische Mittel des Längs- und Querdurchmessers des Rundherdes in derselben transversalen, koronaren oder sagittalen CT-Rekonstruktion verwendet wird. Bei den BTS Guidelines wird der maximale Durchmesser der drei Raumebenen verwendet.

Auf die Frage, wie mit IPN bei unvollständig erfasstem Lungenparenchym umgegangen werden soll, wird in der S3-Leitlinie nicht eingegangen. Die Fleischner-Gesellschaft empfiehlt bei mittelgroßen (6–8 mm) Knoten eine Verlaufskontrolle des gesamten Thorax nach einem angemessenen Intervall (3–12 Monate je nach klinischem Risiko). Im Falle eines großen oder sehr verdächtigen Rundherds wird eine vollständige Thorax-CT-Untersuchung empfohlen [2].

CT-Untersuchungen, die der Rundherddetektion oder ihrer Kontrolle dienen, sollten stets mit einem nativen Niedrigdosis-Protokoll untersucht werden, welches die Vorgaben des Bundesamtes für Strahlenschutz für die Lungenkrebsfrüherkennung einhält [54]: Es ist eine isotrope räumliche Auflösung von 1 mm oder darunter zu realisieren. Nur so lassen sich die Bilder in allen Ansichten gleichermaßen betrachten und nur so ist eine Volumetrie von Läsionen, die nur wenige Millimeter groß sind, mit ausreichender Genauigkeit und Reproduzierbarkeit möglich. Für den LDCT-Scan ist ein maximaler CT Dosis Index (CTDI)-Wert von 1,3 mGy zulässig (bezogen auf den Standardpatienten mit 80 kg, 175 cm, BMI 26). Dieser Wert kann und sollte an modernen Geräten deutlich unterschritten werden. Eine wichtige Dosisreduktionsmaßnahme in der LDCT ist der Einsatz patientenspezifischer Vorfilter (z. B. Zinn oder Silber), die über einen Filterwechselmechanismus passend ausgewählt werden können.

 

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Wie werden die Leitlinien umgesetzt?

Obwohl bereits nationale und international etablierte Handlungsempfehlungen existieren, gibt es zahlreiche Hinweise, dass diese nur unzureichend umgesetzt werden. Teilweise sind den Radiolog*innen, Pneumolog*innen oder anderen Fachrichtungen die Handlungsempfehlungen nicht bekannt [55] [56] oder sie werden trotz ihrer Kenntnis nicht korrekt angewandt [57] [58]. Hierdurch kann es nicht nur zu verpassten oder verzögerten Verlaufskontrollen kommen. Auch verfrühte Verlaufskontrollen können durch eine zu hohe Ungenauigkeit bei der Abschätzung des Wachstumsverhaltens und der zu hohen akkumulierten Strahlenexposition problematisch sein. Außerdem könnten unnötige invasive Diagnostik oder nuklearmedizinische Untersuchungen vermieden werden. Allerdings konnten bereits simple Maßnahmen wie das Auslegen der Handlungsempfehlungen an den Befundungsplätzen der Radiolog*innen [59] oder das Anfügen an die CT-Befundvorlagen [60] [61] und Befunde [21] mit Beschreibung des jeweiligen Malignitätsrisikos [62] eine verbesserte Adhärenz der Radiolog*innen bzw. Zuweiser*innen hervorrufen.

Obwohl jedes Jahr Hunderttausende IPN auf CT-Scans entdeckt werden, scheint die Nachsorge bei den meisten der neu entdeckten Knoten unzureichend zu sein, da die Nachsorgequoten zwischen 29 % und 39 % liegen [22] [63] [64], was die Frage aufwirft, warum etwa 2 von 3 Patienten mit IPN keine angemessene radiologische und klinische Nachsorge erhalten [22]. Diese Ergebnisse sind insofern interessant, als in den meisten radiologischen Berichten (bis zu 68 %) eine Nachuntersuchung der Lungenknoten empfohlen wurde [22], was darauf hindeutet, dass es bei vielen Patienten mit potenziellem Krebs im Frühstadium an einer angemessenen Untersuchung der Knoten mangelt. In der Literatur werden mehrere Fallstricke beschrieben, die für eine unzureichende Behandlung von IPN verantwortlich sein können, was zeigt, dass Radiolog*innen zwar den Prozess der Behandlung von IPN einleiten, indem sie sie im radiologischen Bericht dokumentieren, sie aber nicht allein dafür verantwortlich sind, dass IPN häufig vernachlässigt werden. Unterschiedliche Gesundheitsdienstleister und Patienten stellen ebenfalls wichtige Faktoren für den Erfolg des IPN-Managements dar [65].

 

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Software für die Rundherderkennung und strukturierte Nachverfolgung

Die automatisierte KI-basierte Rundherderkennung hat sich in den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt, sodass es mittlerweile mehrere kommerzielle Softwarelösungen mit FDA- bzw. CE-Label gibt. In der Breite werden diese Techniken allerdings noch nicht eingesetzt. Idealerweise werden die Rundherde automatisch detektiert, volumetriert, kategorisiert und ihr Malignitätsrisiko beispielsweise mit dem Brock-Score modellbasiert abgeschätzt. Zusätzlich zu den o. g. statistischen Risikomodellen gibt es vielversprechende Ansätze, bei denen eine Rundherdcharakterisierung mittels quantitativer Bildanalyse (Radiomics) oder Deep-Learning-Algorithmen erfolgt [66]. Durch Letztere konnte bereits eine ähnlich hohe Sensitivität und Spezifität wie von erfahrenen Radiologen erreicht werden [67] [68] [69] [70]. Auch in den Bereichen der Spracherkennung, strukturierten Befundherstellung und Bildrekonstruktion hält KI-basierte Software Einzug.

Ein wichtiger Baustein zur Verbesserung der Rundherdbeschreibung ist die Übernahme wichtiger Rundherdcharakteristika in die radiologische Befundvorlage. Hierdurch konnte die vollständige Beschreibung der Rundherde von 12 % auf 47 % signifikant gesteigert werden [61]. Sehr großen Stellenwert bei all den genannten Techniken hat stets die optimale Integration in den radiologischen Arbeitsprozess. Nur so werden die zur Verfügung stehenden technischen Möglichkeiten in der klinischen Routine einsetzbar.

Diesbezüglich gibt es verschiedene Kommunikations- und Nachverfolgungssysteme zwischen Radiologen, Zuweisern und Patienten, mit denen die zeitgerechte Durchführung von Verlaufskontrollen überprüft und andernfalls automatisierte Erinnerungen an Zuweiser und Patienten versendet werden können [71] [72] [73]. Durch die Implementierung des “Radiology Result Alert and Development of Automated Resolution” (RADAR) konnten die zeitgerechten Kontrollen von 64,5 % auf 84,3 % signifikant verbessert werden [72].

In den vergangenen Jahren haben sich in den USA spezialisierte IPN-Kliniken und “Lung Nodule Management”-Programme etabliert. Die Besonderheit dieser Einrichtungen ist der sogenannte “Lung Navigator”, eine Person, die den koordinierten Ablauf für jeden Patienten plant und dem Patienten als Ansprechpartner wichtige Informationen liefert. Weiteres spezialisiertes Fachpersonal unterstützt die Patienten und Abläufe in den Einrichtungen [74]. Hierdurch konnte neben einer Steigerung der Compliance in Kombination mit einem strukturierten Früherkennungsprogramm auch eine Stadienverschiebung von Lungenkrebs erreicht werden [12].

 

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Konklusion

Um die Lungenkrebsmortalität zu senken, sollte neben einem strukturierten Früherkennungsprogramm für die Hochrisikopopulation eine konsequente leitliniengerechte Nachverfolgung der IPNs erfolgen. Beide Maßnahmen würden synergistische und additive Effekte bewirken, eine breitere Population erfassen und somit mehr Lungenkrebs in frühen Stadien diagnostizieren. Für eine flächendeckende leitliniengerechte Nachverfolgung der IPNs sollte die Kompetenzebene der Radiolog*innen und Zuweiser*innen, die Kommunikationsebene, die Prozessebene und auch die strukturelle Ebene verbessert werden. Gegebenenfalls können auch in Deutschland die Patienten mit IPN in die Strukturen und Abläufe eines zukünftigen strukturierten Früherkennungsprogramms integriert werden, sodass die Qualitätsanforderungen der aktuellen S3-Leitlinie in der Praxis umgesetzt werden können.

 

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Conflict of Interest

Jens Vogel-Claussen declares for the last 3 years:

Research support: German Center for Lung Research (DZL, BMBF), NIH, Siemens Healthineers, GSK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis

Fees for lectures/consulting: Siemens Healthineers, GSK, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Coreline Soft, Bayer, Roche

• Literatur

• 1 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms (Langversion) 2.2, 2023, AWMF-Registernummer: 020/007OL. 2022
• 2 MacMahon H, Naidich DP, Goo JM. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284: 228-243
• 3 Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR. et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules: accredited by NICE. Thorax 2015; 70: ii1-ii54
• 4 Gould MK, Tang T, Liu I-LA. et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2015; 192: 1208-1214
• 5 Hendrix W, Rutten M, Hendrix N. et al. Trends in the incidence of pulmonary nodules in chest computed tomography: 10-year results from two Dutch hospitals. Eur. Radiol 2023;
• 6 Erdmann F, Spix C, Katalinic A. et al. Krebs in Deutschland für 2017/2018. 2021
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Publication History

Received: 06 July 2023

Accepted: 20 September 2023

Article published online:
08 December 2023