3. Leitlinie Kapitel II: Management und Behandlung
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AG-Leiter:
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Rüdiger Adam, Mannheim; Stephan Buderus, Bonn
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AG-Mitglieder:
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Florian Kipfmüller, Bonn; Kathrin Krohn, München; Anne Helga Schmitt, Saarbrücken;
Anna-Maria Schneider, Salzburg; Reto Schwenke, Walzbachtal-Wössingen und Philip Wintermeyer,
München
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II.1 Orale Rehydrationstherapie
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II.1.1
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Bei AGE ohne Dehydration soll die gewohnte altersentsprechende Nahrung angeboten werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Bei Kindern mit Gastroenteritis wird von restriktiven Diäten oder Teepausen abgeraten
(Manthey et al., 2023). Die Säuglinge und Kinder ohne Dehydration dürfen alles, was
sie normalerweise auch essen und trinken (z. B. auch verdünnten Apfelsaft), zu sich
nehmen, soweit es toleriert wird (Hartman et al., 2019; Lo Vecchio, Vandenplas, et
al., 2016). Die Evidenz reicht nicht aus, um eine bestimmte Diät bei AGE zu empfehlen
(Manthey et al., 2023). Es ist nicht nötig, eine laktosereduzierte Kost (Reduktion
von Milchprodukten) während der AGE und darüber hinaus für mehrere Wochen durchzuführen
(Posovszky et al., 2020). Eine Meta-Analyse zeigte jedoch, dass die Vermeidung von
Laktose zu einer Verkürzung der Durchfalldauer beiträgt (MacGillivray et al., 2013).
Deshalb wird bei anhaltender Diarrhö (auch als postenteritisches Syndrom bezeichnet)
auch von einer Expertengruppe eine vorübergehend laktosereduzierte Kost empfohlen
(Lo Vecchio, Vandenplas, et al., 2016).
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II.1.2
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung:
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Als Standardtherapie der Dehydration bei akuter Gastroenteritis soll eine orale Rehydration
mit einer Glukose-Elektrolytlösung (Natrium 60 mmol/l, Glucose 74–111 mmol/l) oder
polymerbasierter Elektrolytlösung rasch begonnen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Choosing wisely
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https://www.paediatrieschweiz.ch/choosingwisely/#magen-darm-grippe
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Bei Kindern mit leichtem oder mittlerem Flüssigkeitsverlust (z. B. bei einer Magen-Darm-Grippe
mit Erbrechen und/oder Durchfall) sollte die fehlende Flüssigkeit via Mund zugeführt
werden.
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II.1.3
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Modifiziert 2023
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Starke negativ Empfehlung
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Koffeinhaltige Getränke, Limonaden oder Fruchtsäfte sollen bei Dehydration nicht zur
oralen Rehydration verwendet werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Weltweit haben sich orale Rehydrationslösungen (ORL) aufgrund ihrer Wirksamkeit und
grundsätzlich einfachen Anwendbarkeit zur Therapie der AGE durchgesetzt. Eine Analyse
von 15 Leitlinien, die von Organisationen wie der WHO oder der ESPGHAN, bzw. in Ländern
wie Kenia, Malaysia oder Großbritannien und Kanada erstellt wurden, belegt diese globale
Priorität der ORL für die Therapie der AGE (Lo Vecchio, Dias, et al., 2016). Die Misserfolgsrate
(„failure rate“) der oralen Rehydrationstherapie (ORT) wird in Studien, Metaanalysen
und Leitlinien zwischen 4 % (Fonseca et al., 2004; Guarino et al., 2008) und 16,2 %
bis 25 % angegeben (Gerste, 2016; Geurts, Steyerberg, et al., 2017a; Hoekstra et al.,
2004). Zwischen 75 % und 96 % der Säuglinge und Kinder mit leichter bis zu mittelschwerer
Dehydration können also erfolgreich oral rehydriert werden. Zum Erfolg der ORT trägt
ebenfalls bei, wenn Betreuungspersonen klare Instruktionen zur Durchführung der ORT
erhalten (siehe auch Kapitel IV). Flüssigkeit kann bei Neugeborenen und Säuglingen
mit einer Spritze direkt oral appliziert werden, bei älteren Kindern mit Teelöffel
oder Tasse (siehe II.1.4). Eine Kühlung der ORL kann die Akzeptanz verbessern. Eine
Rezeptur zur häuslichen Herstellung einer für Kinder geeigneten ORL findet sich im
Anhang. Hier ist aber der nachdrückliche Hinweis auf das große Risiko von Fehlern
bei der Zubereitung unbedingt zu beachten (Hauer, 2013).
Metaanalysen bestätigen auch die Gleichwertigkeit der ORT gegenüber der intravenösen
Rehydration (Fonseca et al., 2004; Hartling et al., 2006). ORT ist nebenwirkungsärmer
als intravenöse Rehydration. Die schmerzhafte Venenpunktion entfällt und es besteht
kein Risiko für eine Phlebitis oder ein Paravasat (Freedman et al., 2013). Es kommt
seltener zu schweren Komplikationen wie Krampfanfällen oder gar Todesfällen. ORT verhindert
häufig eine stationäre Aufnahme und hierdurch das Risiko für nosokomiale Infektionen.
Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes ist bei ORT gleich lang bzw. tendenziell kürzer
und es gibt keine Unterschiede hinsichtlich des Auftretens von Hypo- oder Hypernatriämien,
der Durchfalldauer bzw. der angestrebten Gewichtsentwicklung (Bellemare et al., 2004;
Fonseca et al., 2004; Freedman et al., 2013; Guarino et al., 2008).
Zumeist werden im deutschen Sprachraum ORL auf Glukose-Basis entsprechend der ESPGHAN
Empfehlung verwendet, ein höherer Natriumbedarf ergibt sich bei aus den hohen Verlusten
bei Cholera, weshalb sich die WHO Lösung im Hinblick auf Cholera bedingte GE in Ländern
mit niedrigem Einkommen darin unterscheidet (Hauer, 2013) ([Tab. II.1]). Es gibt darüberhinaus einige wenige Produkte, deren Kohlenhydrat-Gehalt auf Polymerbasis
in Form von Reis, Karotte oder deren Kombination beruht ([Tab. II.1]). Die Autoren einer aktuellen Cochrane-Analyse schlussfolgern einen leichten Vorteil
dieser polymeren Produkte gegenüber den Präparaten auf Glukosebasis (Gregorio et al.,
2016).
Eine Standardisierung von Praktiken zur Umsetzung der ORT bei Patienten mit akutem
Durchfall mit oder ohne Erbrechen ist notwendig (siehe auch II.1.3–7). In der Notaufnahme
des Comer Children’s Hospital der University of Chicago Medicine (UCMCCH) wurde festgestellt,
dass das Gesundheitsfachpersonal die Anleitung und Verabreichung von Flüssigkeit unterschiedlich
durchführte, obwohl es bereits einen Leitfaden für die klinische Praxis zur Behandlung
von akuter Gastroenteritis und der Durchführung der ORT gab (Kleinpell et al., 2020).
Entsprechend der Kampagne „Choosing Wisely“ des American College of Emergency Physicians
(ACEP) wurden diese Ergebnisse diskutiert mit dem Ziel unnötige Gesundheitsleistungen
zu vermeiden (https://www.choosingwisely.org/). In diesem Fall bedeutet dies bei unkomplizierten Fällen leichter bis mittelschwerer
Dehydration bei Kindern in der Notaufnahme, keine intravenöse Flüssigkeit zu verabreichen,
bevor ein Versuch mit ORT durchgeführt wurde. Um dahingehend wirksame Veränderungen
herbeizuführen wurde in der Notaufnahme ein interdisziplinäres Team aus Pflegefachpersonen,
Ärzten und Pflegewissenschaftlern gebildet, das im Verlauf verbesserungsbedürftige
Bereiche ermittelte und sich auch mit anderen Kinderkrankenhäusern diesbezüglich ausgetauscht
hatte (SOPs und andere Dokumente) (Kleinpell et al., 2020). Es wurden Verbesserungsmöglichkeiten
für den Prozess vor Ort identifiziert, und Ziele, wie verbesserte Aufklärungsinstrumente
für die Entlassung (auf Papier und digital), anvisiert (siehe auch Kapitel IV).
Tab. II-1
ORL-Präparate und ihre Zusammensetzung, die zur Rehydration bei Säuglingen und Kindern
geeignet sind, im Vergleich mit ungeeigneten Hausmitteln. (Posovszky, Buderus et al.
2020).
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Präparate auf Glukosebasis
|
Natrium
mmol/l
|
Kalium
mmol/l
|
Chlorid
mmol/l
|
Bicarbornat
mmol/l
|
Citrat
mmol/l
|
Glucose
|
Osmolarität
mOsm/l
|
|
g/l
|
mmol/l
|
|
WHO Empfehlung*
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75
|
20
|
65
|
0
|
10
|
13,5
|
75
|
245
|
|
ESPGHAN Empfehlung*
|
60
|
20
|
> 25
|
0
|
10
|
13,3–20
|
74–111
|
200–250
|
|
Verfügbare ORL für Säuglinge und Kinder#
|
60
|
20
|
49–60
|
0
|
10
|
16,0–16,2
|
89–91
|
229–240
|
|
Präparate mit polymeren Kohlenhydraten
|
Kohlenhydrate
|
|
|
g/l
|
Davon Glucose
g/l (mmol/l)
|
|
Karotten-Reisschleim Basis
|
55
|
25
|
40
|
0
|
7
|
42
|
12 (67)
|
240
|
|
Reisschleim-Basis
|
55
|
30
|
60
|
25
|
0
|
46
|
5 (28)
|
220
|
|
Hausmittel (ungeeignet)
|
Zucker gesamt
|
|
|
g/l
|
mmol/l
|
|
Cola
|
1,3
|
1,3
|
|
13
|
0
|
99,4
|
551
|
≈750
|
|
Apfelsaft (gepresst, kein Konzentrat)
|
1,7
|
27
|
|
0
|
0
|
100
|
555
|
≈730
|
|
Hühner-/Gemüsebrühe
|
129–174
|
1,5–5
|
|
0
|
0
|
1–5,5
|
5,5–30,5
|
≈450
|
|
Tee
|
0–0,5
|
0–2,3
|
|
0
|
0
|
0
|
0
|
≈5
|
* Die Differenzen der Empfehlungen von WHO und ESGPHAN (European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) basieren auf den unterschiedlichen Gastroenteritiserregern
und damit verbundenen unterschiedlichen Elektrolytverlusten im Stuhl (Natrium im Stuhl:
> 90 mmol/l bei Cholera; 40–50 mmol/l bei Rotaviren).
# In Deutschland kommerziell verfügbare ORL auf Glukosebasis entsprechen den ESPGHAN
Empfehlungen, sie können bis zum 12. Geburtstag zu Lasten der GKV zur Rehydration
rezeptiert werden (GBA AM-RLAnlage III Verordnungseinschränkungen).
CAVE: Produkte die Aspartam enthalten sind bei Phenylketonurie (PKU) kontraindiziert.
Quellen: Gebrauchsinformationen der ORL-Lösungen, USDA food data central.
Die empfohlenen ORL enthalten Natrium und Glukose in einer physiologisch optimalen
Kombination und Konzentration („hypoosmolar“ ≤ 270 mOsm/l) für eine bessere intestinale
Resorption von Wasser (Farthing, 2002; Guarino et al., 2001; Hauer, 2013) ([Tab. II.1]). Auf diese Weise werden die Verluste von Elektrolyten, Flüssigkeit und Energie
ausgeglichen.
In vitro Untersuchungen zeigen, dass die ESPGHAN ORL (Natrium 60 mmol/L und Glukose
111 mmol/L) in Caco-2-Zellen eine stärkere proabsorptive Wirkung als die WHO-ORL auslöst,
und diese Wirkung vom Natrium/Glukose-Verhältnis abhängt (Buccigrossi et al., 2020).
Titrationsexperimente zeigten auch, dass die Rotavirus-induzierte Flüssigkeitssekretion
in eine proabsorptive Richtung umgekehrt werden kann, wenn die Natrium- und Glukosekonzentration
in bestimmte Bereiche fällt, nämlich 45–60 mEq/L bzw. 80–110 mM (Buccigrossi et al.,
2020). Damit liegt die ESPGHAN-Lösung mit einer Glukose-Natrium-Verhältnis von 0,75
in einem optimalen proabsorptiven Bereich ([Tab. II.1]).
Die in Deutschland, Österreich, Schweiz und anderen Ländern verfügbaren und handelsüblichen
ORL enthalten außerdem Kalium, Chlorid und eine basische Puffersubstanz (zumeist Zitrat),
um die häufig bestehende metabolische Azidose auszugleichen (Hauer, 2013). Der Nutzen
von Kombinationen von Probiotika, Zink oder anderen Supplementen mit ORL werden in
diesem Kapitel zu den jeweiligen Empfehlungen separat erläutert. ORL-Lösungen für
Kinder gibt es auch mit Apfel-, Erdbeer- oder Bananenaroma, um die Akzeptanz zu verbessern.
Cola oder Apfelsaft entsprechen diesen Anforderungen und Empfehlungen für die Zusammensetzung
einer wirksamen ORL nicht. Sie enthalten zu wenig Natrium, zum Teil sehr viel Zucker,
sie sind hyperosmolar oder aufgrund variabler Verdünnung diesbezüglich nicht standardisiert,
und der Basengehalt ist stark variabel (Sentongo, 2004). Allerdings haben sie den
Vorteil, dass sie geschmacklich besser von den Patienten akzeptiert werden. Bemerkenswert
ist daher die Studie von Freedman et al., bei der unter kontrollierten Bedingungen
verdünnter Apfelsaft (mit 50 % Wasser verdünnt) zur Rehydration im Vergleich zu einer
der empfohlenen Standard-ORL eingesetzt wurde (Freedman et al., 2016). In der Behandlungsgruppe
mit Apfelsaft fanden sich weniger Therapieversager mit der Notwendigkeit zur intravenösen
Rehydration. Dieser Effekt war umso ausgeprägter, je älter die Kinder waren. Einschränkend
erwähnen aber die Autoren selbst, dass die Ergebnisse dieser ersten Studie, die ganz
überwiegend (68 %) an Kindern ohne relevante Dehydrationszeichen durchgeführt wurde,
nicht ohne weiteres auf die Behandlung von kränkeren und deutlich dehydrierteren Kinder
übertragen werden können. In diesem Sinne wurde die Studie auch im Deutschen Ärzteblatt
kommentiert (Gerste, 2016; Posovszky & Koletzko, 2021). Es sind also weitere kontrollierte
Studien notwendig, bevor bei entsprechendem Wirksamkeitsnachweis eine Empfehlung zu
verdünntem Apfelsaft zur Rehydration bei dehydrierten Kindern gegeben werden kann.
Bemerkenswerterweise wurde bis zum Ablauf des Jahres 2023 keine solche Studie publiziert.
Die Apfelsaft-Studie zeigt auch, dass Kindern mit minimaler Dehydration infolge einer
akuten Gastroenteritis verdünnten Apfelsaft gegenüber einer Elektrolytlösung zur Behandlung
bevorzugten und dies zu weniger Behandlungsfehlern und geringeren gesellschaftlichen
Kosten führte (Moretti et al., 2021). Deshalb benötigt es Bemühungen dahingehend,
ORL in der beschriebenen, empfohlenen Zusammensetzung geschmacklich zu verbessern
(siehe Forschungsfragen). So konnte gezeigt werden, dass ein hypotones, zinkhaltiges,
orales Rehydrationsgel die Akzeptanz bei Kindern verbessert (Passariello et al., 2015).
Das Produkt ist jedoch derzeit im deutschen Sprachraum nicht erhältlich.
|
II.1.4
|
Alt
|
|
Starke Empfehlung
|
Geprüft 2023
|
|
Bei Dehydration mit Erbrechen soll eine orale Rehydration dennoch versucht werden.
Eine Zufuhr von 5 ml einer oralen Rehydrationslösung (ORL) alle 1–2 Minuten mittels
Löffel oder Spritze, idealerweise durch eine Bezugsperson, ist meist effektiv.
|
|
Konsensstärke: 100 %
|
Starker Konsens
|
Kinder mit AGE haben ein erhöhtes Dehydrationsrisiko aufgrund von Erbrechen. Erbrechen
ist kein Symptom, das per se eine intravenöse Flüssigkeitstherapie notwendig macht
(Manthey et al., 2023). Die detaillierte und praxisorientierte Darstellung der oralen
Rehydration im ausführlichen Bericht des Centers for Disease Control (CDC) belegt
die Wirksamkeit der oben beschriebenen Vorgehensweise auch bei Kindern (King et al.,
2003). Die Analyse zweier großer RCTs bei Kindern im Alter von 3 Monaten bis 4 Jahre
zeigte aber auch, dass die Häufigkeit des Erbrechens als unabhängig Faktor mit einer
intravenösen Rehydrierung assoziiert ist (pro 5 Episoden, OR, 1,66; 95 % Konfidenzintervall
(KI), 1,39–1,99) (Poonai et al., 2021). Orales Ondansetron war mit einer geringeren
Wahrscheinlichkeit einer intravenösen Rehydration (OR, 0,21; 95 % KI, 0,13–0,32) und
eines Krankenhausaufenthalts (OR, 0,44; 95 % KI, 0,21–0,89) verbunden. Die Autoren
schlussfolgern, dass Strategien, die sich auf die orale Verabreichung von Ondansetron,
gefolgt von einer ORT bei Kindern mit Dehydration konzentrieren, die Abhängigkeit
von intravenöser Rehydration und Krankenhausaufenthalten verringern könnten (Poonai
et al., 2021) (siehe auch II.3.2). In einer niederländischen „primary-care-Studie“
wurde ergänzend zur oralen Rehydration die zusätzliche Gabe von Ondansetron (0,1 mg/kg)
bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 6 Jahren untersucht, die mindestens 4-mal innerhalb
von 24 h erbrochen hatten (Bonvanie et al., 2021). Eine Dosis orales Ondansetron verringerte
den Anteil der Kinder, die sich innerhalb von 4 Stunden weiter erbrachen, von 42,9 %
auf 19,5 %, mit einer Odds Ratio von 0,37 (95 % KI = 0,20 bis 0,72; Anzahl der notwendigen
Behandlungen: 4).
Metaanalysen bestätigen die Gleichwertigkeit der ORT und der intravenösen Rehydration
bei der Behandlung dehydrierter Kinder (Fonseca et al., 2004; Hartling et al., 2006).
Diese Empfehlungen und Beurteilungen sind auch Bestandteil der evidenzbasierten Leitlinie
der ESPGHAN zur akuten Gastroenteritis von 2008 und ihrer Aktualisierung 2014 sowie
der AWMF Leitlinie Gastrointestinale Infektionen aus 2023 (Guarino et al., 2008; Guarino
et al., 2014; Manthey et al., 2023).
|
II.1.5
|
Alt
|
|
Empfehlung
|
Geprüft 2023
|
|
Eine nasogastrale Sonde sollte zur enteralen Rehydration gelegt werden, wenn eine
orale Rehydration mittels häufigen Trinkens oder Löffeln kleiner Mengen einer oralen
Rehydrationslösung (ORL) nicht gelingt.
|
|
Konsensstärke:100 %
|
Starker Konsens
|
Sollte das häufige Anbieten von Flüssigkeit aus der Flasche oder vom Löffel nicht
möglich sein, wird eine kontinuierliche Rehydration über eine nasogastrale Sonde empfohlen.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die schnelle nasogastrale Rehydration
ebenso sicher und effektiv ist wie die intravenöse Therapie (Nager & Wang, 2002).
Neben der Evidenz der oralen Rehydration als effektive Maßnahme, gibt es allerdings
für die Akzeptanz seitens der Eltern und des Fachpersonals dieser Methode wenig Evidenz
und die Erwartungen der Eltern stehen teilweise im Widerspruch zu den Empfehlungen
(Nir et al., 2013) (siehe auch Kapitel IV). So bevorzugen 62 % der Eltern die intravenöse
Hydrierung gegenüber der oralen (38 %), weil sie der Meinung sind, es würde erfolgreicher
und schneller sein (Karpas et al., 2009). Dabei wurde jedoch nur die Haltung zur oralen
Zufuhr mit Löffel oder Spritze und nicht zur Verwendung einer nasogastralen Sonde
abgefragt. In einer kanadischen Umfrage kannten nur 20 % der befragten Eltern den
Begriff „nasogastrale Rehydrierung“, während 80 % mit dem Begriff der „intravenösen
Rehydrierung“ vertraut waren (Freedman et al., 2012). Eltern, die ihre Kinder mit
Erbrechen und/oder Durchfall in einer Notfallambulanz vorstellten, bevorzugen die
intravenöse Rehydrierung gegenüber der ORT (Nir et al., 2013). Außerdem gibt auch
das Fachpersonal an, mit dem Handling eines intravenösen Zugangs und einer Infusionstherapie
besser vertraut zu sein, als mit dem Legen und dem Umgang einer nasogastralen Sonde,
obwohl in dieser Studie in 85 % der Fälle erfolgreich oral rehydriert wurde (Freedman
et al., 2012). Auch ist das Fachpersonal teilweise der Meinung, dass die Eltern eine
intravenöse Rehydrierung erwarten (Conners et al., 2000). Die Implementierung eines
von Pflegefachpersonen geleiteten Systems zur klinischen Entscheidungsunterstützung
bei der Rehydration zeigte eine hohe Compliance und einen erhöhten standardisierten
Einsatz von ORL (Geurts, de Vos-Kerkhof, et al., 2017). Zur nasogastralen ORT besteht
weiterhin Schulungs- und Aufklärungsbedarf bei Eltern und medizinischem Fachpersonal,
um eine evidenzbasierte Therapie gemäß den Leitlinien umzusetzen (siehe Kapitel IV).
|
II.1.6
|
Modifiziert 2023
|
|
Empfehlung
|
|
|
Die enterale (orale oder nasogastrale) Rehydration sollte mit einer Geschwindigkeit
von 40–50 ml/kg über 4 Stunden erfolgen (schnelle Rehydration), alternativ kann eine
langsamere Vorgehensweise über 24 Stunden Anwendung finden.
|
|
Konsensstärke: 100 %
|
Starker Konsens
|
Die schnelle Rehydration über 4 Stunden ist praktikabel und besonders geeignet, den
Erfolg der ORT im ambulanten Setting zum Beispiel durch Wiedereinbestellung in die
Praxis zu überprüfen, oder im prästationären Setting zu entscheiden, ob doch eine
vollstationäre Versorgung notwendig ist. Studiendaten belegen, dass die ORT gegenüber
der intravenösen Rehydration schneller in der Notaufnahme begonnen wird und nach 4
Stunden weniger Kinder der ORT-Gruppe eine stationäre Aufnahme benötigen (30,6 % im
Vergleich zu 48,7 %) (Spandorfer et al., 2005). Einen Algorithmus zum Vorgehen bei
Dehydration finden Sie in der Anlage der Leitlinie (Anlage 2).
|
II.1.7
|
Neu
|
|
Starke Empfehlung
|
|
|
Zur Behandlung der Dehydration sollen folgende Aspekte berücksichtigt werden:
Neben Anforderungen an den Volumenersatz (Flüssigkeit, Elektrolyte)
-
Aktuelles Defizit (klinische Einschätzung (KDS/MVS) oder Gewichtsverlust, wenn bekannt
([ Tab. I.4–I.6])).
-
Erhaltungsbedarf ([Tab. II-2] und Empfehlung II.2.9)
-
Laufende Verluste (pro Erbrechen je 10 ml/kg KG und pro 1 °C Temperaturerhöhung über
37,0 °C je 10 ml/kg/24 h).
|
|
Konsensstärke: 100 %
|
Starker Konsens
|
Grundpfeiler der Behandlung ist der Ersatz von Flüssigkeit und Elektrolyten und die
Zufuhr von Nährstoffen, um eine schwere Dehydration und katabole Stoffwechsellage
zu verhindern beziehungsweise zu korrigieren (Lo Vecchio, Dias, et al., 2016; Posovszky
et al., 2020). Vor Beginn der Therapie sollte das Kind unbekleidet gewogen werden,
damit der Therapieerfolg anhand der Gewichtszunahme objektiviert werden kann (Posovszky
et al., 2020). Generell werden bei leichter Dehydration 50 ml/kg über 4 Stunden und
bei mittelschwerer Dehydration 100 ml/kg verabreicht. Die Mengenangaben zur Flüssigkeitstherapie
basieren auf Flüssigkeitsdefiziten, die bei leichter bis mäßiger Dehydration im Rahmen
einer AGE bestehen und in den Studien verwendet wurden, die dieser Leitlinie zugrunde
liegen. Es ist darauf zu achten, dass laufende Verluste mit zusätzlichen ORL-Gaben
ersetzt werden, um stets das tatsächliche Volumen-Defizit während der Rehydrationsphase
zu ersetzen. Außerdem ist der Erhaltungsbedarf zu berücksichtigen ([Tab. II.2] und Empfehlung II.2.9).
Tab. II-2
Kalkulation des Erhaltungsbedarfs nach der Holliday-Segar Methode.
|
Körpergewicht (KG)
|
Flüssigkeitsbedarf
(pro Tag)
|
Flüssigkeitsbedarf
(pro Stunde)
|
Zwischensumme
|
|
Für die ersten 10 kg KG
|
100 ml/kg KG/d
|
4 ml/kg KG/h
|
Bei 10 kg: 1000 ml/d
|
|
Für die zweiten 10 kg KG
|
50 ml/kg KG/d
|
2 ml/kg KG/h
|
Bei 20 kg: 1500 ml/d
|
|
Ab dem 20. kg KG
|
20 ml/kg KG/d
|
1 ml/kg KG/h
|
Ab 20 kg: 1500 ml/d + …
|
Berechnung gilt nicht für Neugeborene, Erhaltungsbedarf max. 2400 ml bei > 65 kg.
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy
(Holliday & Segar, 1957)
|
II.1.8
|
Neu
|
|
Starke negative Empfehlung
|
|
|
Antidiarrhoika (z. B. auf Basis von Tannin, Kohle, Gelatine etc.) sollen derzeit aufgrund
unzureichender Evidenz nicht eingesetzt werden.
|
|
Konsensstärke: 100 %
|
Starker Konsens
|
Zusätzlich zur oralen Rehydration könnten Antidiarrhoika, die der gestörten intestinalen
Sekretion entgegenwirken und die Darmtätigkeit normalisieren, zu einem raschen Therapieerfolg
beitragen. Deshalb werden Zusätze zu den ORL entwickelt, die die Durchfallerscheinungen
bei Kindern mit AGE verringern sollen. Eine Kombination der ORL mit z. B. Xyloglucan
und Gelose (Agar-Agar) verringerte im Vergleich zu Placebo die Gesamtzahl der Stühle
des Typs 7 und 6 auf der Bristol Stool Form Skala (p = 0,040 bzw. p = 0,015 im Vergleich
zu Placebo plus ORL) und hatte einen schnellen Wirkungseintritt, der 6 Stunden nach
der Behandlung sichtbar war. Xyloglucan/Gelose plus ORL verbesserte auch die damit
verbundenen klinischen Symptome (Apathie, Erbrechen, Blähungen und Blut im Stuhl)
im Vergleich zu Placebo plus ORL (Santos et al., 2021). Ebenso finden sich Effekte
durch den Zusatz von Tanninen. Tannin (Acidum tannicum) ist ein natürlicher Wirkstoff,
der aus Pflanzengallen gewonnen wird, wovon mehr als 15 000 verschiedene Arten bekannt
sind. Es wurden drei veröffentlichte randomisierte kontrollierte pädiatrische Studien
zur Behandlung der akuten Diarrhöe identifiziert, die mit Gelatine-Tannat (n = 203)
oder einer Kontrollgruppe (n = 204) behandelt wurden. In zwei randomisierten kontrollierten
Studien führte dieser Zusatz zu einer hochsignifikanten Verringerung der Stuhlhäufigkeit
nach 12 Stunden. Ein signifikanter Behandlungseffekt (Risikoverhältnis 0,74; p < 0,01)
zugunsten des Gelatine-Tannats wurde für das explorative zusammengesetzte Ergebnis
„Durchfall oder flüssiger Stuhl nach 24 Stunden“ in drei Studien festgestellt (Aloi
& Mennini, 2019). Die Wirkung von Gelatine-Tannat unterschied sich jedoch nicht von
Placebo in Bezug auf die mittlere Dauer des Durchfalls (geringe Sicherheit der Evidenz)
und die Stuhlhäufigkeit an Tag 2 (hohe Sicherheit) sowie in Bezug auf das Auftreten
von Durchfall an Tag 3 (sehr geringe Sicherheit), Erbrechen (mäßige Sicherheit) und
unerwünschte Ereignisse (geringe Sicherheit) (Florez, Sierra, & Nino-Serna, 2020).
Eine weitere randomisierte Studie untersuchte die orale Verabreichung eines natürlichen
Molekülkomplexes aus Tanninen und Flavonoiden (Actitan F) in Kombination mit ORL bei
Kindern im Alter von 1 bis 17 Jahren (Russo et al., 2018). Nach 24 Stunden Behandlung
betrug die mediane Anzahl der Stühle in Gruppe mit Actitan F 3,5 gegenüber 4 in der
Gruppe mit ORL allein. Die Anzahl der Stühle bei Studienbeginn (n = 5) und nach 24
Stunden Behandlung (n = 3,5) waren mit Actitan F signifikant unterschiedlich (p < 0,0001).
Am Ende der Behandlung zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied bei der mittleren
Dauer der Diarrhöe zwischen beiden Gruppen (p 0,48) (Russo et al., 2018). Derzeit
ist Actitan F für Kinder (ab 1 Jahr) und Jugendliche zur Behandlung von Durchfall
als Medizinprodukt im Handel verfügbar. Außerdem gibt es ein Präparat, das Tanninalbuminat,
Ethacridinlactat-Monohydrat enthält und für Kinder ab 5 Jahre zur Behandlung akuter
Durchfälle und Reisediarrhö im Handel.
Weitere Studien, die die Wirksamkeit bzw. den Nutzen (weniger Dehydration, geringe
Hospitalisierungsrate etc.) von Tanninen oder Xyloglucan bestätigen, sind erforderlich,
um eine Empfehlung auszusprechen.
Für die anderen erhältlichen Antidiarrhoika wie z. B. pflanzliche Substanzen (Uzara,
getrocknetes Apfelpulver) oder Kohle, Heilerde oder Myrrhe liegen keine kontrollierten
Studien vor (Manthey et al., 2023).
II.2 Intravenöse Rehydrationstherapie
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II.2.1
|
Modifiziert 2023
|
|
Starke Empfehlung
|
|
|
Eine intravenöse Rehydration soll erfolgen:
-
bei Scheitern einer oralen oder nasogastralen Rehydration
-
bei Schockzustand
-
bei schwerer Dehydration > 10 % KG (insbesondere, wenn neurologische Symptome bestehen,
oder eine schwere Azidose (pH < 7,25 bzw. BE < –15 mmol/l) oder Hypo- oder Hypernatriämie
vorliegt
-
bei Symptomen eines Ileus bzw. Passage-Störung, galligem Erbrechen
-
bei Vigilanzminderung und Aspirationsgefahr
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Choosing wisely:
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www.choosingwisely.org/topic-area/pediatrics; https://www.aafp.org/pubs/afp/collections/choosing-wisely/138.html
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Starten Sie bei leicht bis mäßig dehydrierten Kindern nicht eine intravenöse Therapie,
bevor eine orale Rehydrierung versucht worden ist.
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Diese Indikationen für eine intravenöse Flüssigkeitstherapie werden in den pädiatrischen
Leitlinien der verschiedenen Länder bzw. Organisationen nahezu uniform angegeben (Lo
Vecchio, Dias, et al., 2016; Manthey et al., 2023). Die hier aufgeführten Situationen
werden auch in der AWMF Leitlinie Gastrointestinale Infektionen für Erwachsene so
angegeben (Manthey et al., 2023). Das Vorgehen unterscheidet sich jedoch insbesondere
bei der Feststellung des Scheiterns der ORT. In einigen Länder wird nach Scheitern
von Trinken oder Löffeln der ORL vor Beginn einer intravenösen Therapie noch ein Versuch
mittels nasogastraler Sondierung gemacht (Lo Vecchio, Dias, et al., 2016). Dieses
Vorgehen wird in Deutschland und Österreich bisher noch nicht flächendeckend umgesetzt
und sollte häufiger erwogen werden, um eine intravenöse Therapie zu verhindern (siehe
II.1.5; Algorithmus Anlage 2) (Posovszky et al., 2020). Entsprechend personell ausgestattete
Versorgungsstrukturen und finanzielle Anreize hierfür sollten etabliert werden, um
diesen Zustand zu verbessern (Posovszky et al., 2020).
Die frühzeitige Erkennung von Kleinkindern mit AGE, bei denen das Risiko eines Versagens
der ORT besteht, ist wichtig. Mit einem Versagen der oralen Rehydration sind eine
höhere Dringlichkeitsstufe des Manchester Triage Systems, eine abnormale kapillare
Wiederauffüllungszeit und ein höherer klinischer Dehydrationsscore assoziiert (Geurts,
Steyerberg, et al., 2017b). Außerdem war die intravenöse Rehydration und ein Krankenhausaufenthalt
mit klinischen Anzeichen einer Dehydration und dem Fehlen einer oralen Rehydrationsphase
mit Ondansetron assoziiert (Poonai et al., 2021). Dementsprechend benötigen Kinder,
die sich unter oraler oder nasogastraler Gabe einer ORL nicht erholen und/oder unter
persistierendem Erbrechen leiden und/oder klinische Zeichen einer schweren Dehydration
zeigen (Schock, Dehydration > 10 %), eine intravenöse Rehydration und ggf. Hospitalisierung
(siehe II.2.2).
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II.2.2
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Patienten mit der klinischen Diagnose einer Gastroenteritis sollen stationär behandelt
werden, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:
-
Säuglinge < 3500 g oder jünger als 2 Monate
-
nicht gesicherte adäquate ambulante Umsetzung der Rehydration durch
-
Betreuungsperson/en
-
gescheiterte orale Rehydration
-
Malnutrition und/oder Gedeihstörung
-
anhaltend blutige Diarrhö
-
Hinweis auf Ileus oder intestinale Transportstörung (z. B. Invagination)
-
schwere Dehydration (Gewichtsverlust > 10 %)
-
schwere (chronische) Grunderkrankung (z. B. onkologische Erkrankung,
-
Immundefizienz, Diabetes oder andere Stoffwechselstörungen)
-
Niereninsuffizienz
-
ausgeprägte Hyponatriämie (Na+ < 130 mmol/l) bzw. Hypernatriämie
-
(Na+ > 150 mmol/l)
-
neurologische Symptome (Lethargie/Koma)
-
Schock/schwere Azidose (pH < 7,1)
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Das Scheitern der ORT war in einer niederländischen Studie mit einer hohen Versorgungs-Dringlichkeitsstufe
nach Manchester-Triage-System (MTS), einer verlängerten Kapillarfüllungszeit sowie
einem hohen Dehydrationsgrad assoziiert (Geurts, Steyerberg, et al., 2017a). Es handelt
sich dabei also um klinisch schwer kranke Patienten. Dementsprechend sollen Patienten
aufgrund der Schwere oder besonderen Symptomatik ihrer Erkrankung stationär behandelt
werden. Dies betrifft zum Beispiel Patienten mit einer primär schweren Dehydration,
nach erfolgloser oraler bzw. nasogastraler Rehydrationstherapie oder mit Symptomen,
bei denen eine differentialdiagnostische Abklärung der Gastroenteritis zeitnah erforderlich
ist, wie zum Beispiel bei Ileus oder Sepsis. Ebenso sollen Patienten mit Risikofaktoren
für einen schweren oder komplizierten Verlauf, wie junge oder kleine Säuglinge und
Patienten mit vorbestehender Grunderkrankung bzw. Mangelernährung stationär versorgt
werden (Guarino et al., 2014). Diese Patienten benötigen in der Regel neben der Rehydrationstherapie
eine engmaschige klinische und laborchemische, teilweise auch intensivmedizinische
Überwachung durch Pflege und ärztliches Personal und erweiterte Diagnostik mit Bildgebung.
In der Studie von Poonai et al. 2021 fand sich gleichfalls ein höherer Dehydrationsscore
und die Häufigkeit des Erbrechens als „Risikofaktoren“ für die Notwendigkeit einer
i. v.-Flüssigkeitstherapie (Poonai et al., 2021). Interessanterweise war bei dieser
Studie die Versorgung in den USA im Vergleich zu Kanada mit einer höheren Wahrscheinlichkeit
einer i. v.-Rehydration assoziiert.
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II.2.3
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Zur Flüssigkeitstherapie und Bolusgabe sollten initial balancierte Vollelektrolytlösung
ohne Glukosezusatz gegeben werden.
Bei Volumenmangel sollen Volumen-Bolusgaben von 20 ml/kg Körpergewicht über 10 Minuten
gegeben werden.
Intensivmedizinisch erfahrene Pädiater sollen hinzugezogen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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II.2.4
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Modifiziert 2023
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Empfehlung/offene Empfehlung
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Die intravenöse Rehydration zum Ausgleich des Volumendefizits bei schwerer Dehydration
ohne Schock sollte mit einer schnellen Phase von 20 ml/kg KG/h balancierter isotoner
Vollelektrolytlösung für 2 bis 4 Stunden begonnen werden.
Abhängig vom Schweregrad der Dehydration kann die weitere intravenöse Rehydration
über 4 bis 24 Stunden erfolgen.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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In den vergangenen Jahren ist die Thematik der Wahl der Infusionslösung zur Flüssigkeitssubstitution
bei kritisch kranken Kindern (u. a. mit akuter Gastroenteritis) vermehrt untersucht
worden. An dieser Stelle wird auch auf die AWMF-Leitlinie zur „intravenösen Infusionstherapie
bei akut kranken Kindern jenseits der Neugeborenenperiode“ der DIVI verwiesen (AWMF
Register-Nr. 040–016) (AWMF, 2022b). Balancierte Vollelektrolytlösungen haben gegenüber
0,9 % NaCl-Lösung eine etwas niedrigere Natrium Konzentration (135–145 mmol/l vs.
154 mmol/l) und eine geringere Chloridkonzentration als 0,9 % NaCl-Lösung (105–127 mmol/l
vs. 154 mmol/l). Metabolisierbare Anionen wie Azetat, Malat oder Laktat sind zugesetzt,
darüber hinaus K, Ca und ggf. Mg. Balancierte Vollelektrolytlösungen haben eine dem
Plasma vergleichbarere Elektrolytzusammensetzung als eine 0,9 % NaCl-Lösung. Aufgrund
des erhöhten Risikos der Entwicklung einer Hyperchlorämie (Cl- > 110 mmol/L) bzw.
einer hyperchlorämischen Azidose wird in der Praxis die Verwendung von balancierten
Vollelektrolytlösungen (Chlorid-Gehalt ca. 110 mmol/L) gegenüber der Verwendung von
isotoner Kochsalzlösung (Chlorid-Gehalt 154 mmol/L) zur Flüssigkeitssubstitution bei
Volumenmangel empfohlen. Mehrere Studien bestätigten die Assoziation einer Hyperchlorämie
mit einem schlechteren Outcome (u. a. Mortalität, verschlechterte Nierenfunktion)
bei schwerstkranken pädiatrischen Intensivpatienten (Ginter et al., 2023; Lehr et
al., 2022). In einem aktuellen systematischen Review zum Vergleich isotoner Kochsalzlösung
und balancierten Infusionslösungen bei Kindern mit AGE und schwerer Dehydration, zeigte
sich eine leicht verkürzte Hospitalisierungsdauer (MD –0,35 Tage, 95 % CI –0,6 bis
–0,1) sowie seltener eine Hypokaliämie (RR 0,54, 95 % CI 0,31 bis 0,96) in der Gruppe
der mit balancierten Infusionslösungen behandelten Kinder (Florez et al., 2023). Zum
zeitlichen Verlauf bis zur Korrektur einer metabolischen Azidose konnte keine Aussage
getroffen werden, da die eingeschlossenen Studien hierzu keine Angaben gemacht haben.
Vier Studien untersuchten Ringer-Laktat (Kartha 2017; Mahajan 2012; Naseem 2020; Rasheed
2020) und eine Studie untersuchte Plasma-Lyte (Allen 2016) jeweils im Vergleich zu
0,9 %iger Kochsalzlösung. Eine vergleichende Studie von balancierten Vollelektrolytlösungen
mit Azetat gegenüber Laktat bei der Indikation akute Gastroenteritis liegt nicht vor
(Curran et al., 2021).
In einer spanischen Empfehlung zur schnellen intravenösen Rehydration bei akuter Gastroenteritis
von 2021 wurde noch der Einsatz von NaCl 0,9 %-Lösung empfohlen (Mora-Capin et al.,
2022). Bei fehlender Verfügbarkeit von balancierten Vollelektrolytlösungen kann die
akute Volumensubstitution bei schwerer Dehydration, unter engmaschiger Kontrolle der
Blutgas- und Elektrolyt-Werte, auch mittels isotoner Kochsalzlösung erfolgen (Kartha
et al., 2017; Naseem et al., 2020). Die Verwendung von isotoner Kochsalzlösung zur
Rehydration erscheint insgesamt sicher und kann erfolgen, sofern balancierte Vollelektrolytlösungen
nicht verfügbar sind (Florez et al., 2023). Dies stellt eine Änderung der Empfehlung
zur vorangehenden Leitlinie dar, da dort NaCl 0,9 % Lösung noch empfohlen wurde.
Bei schwerer Dehydration ohne Schock sollte eine schnelle intravenöse Rehydration
über 2 bis 4 Stunden mit 20 ml/kg/h erfolgen, um das Volumendefizit auszugleichen.
Danach kann eine intravenöse Rehydration mit Erhaltungstherapie und Ersatz anhaltender
Verluste bzw. oraler Rehydration erfolgen (Guarino et al., 2014; Mora-Capin et al.,
2022).
Eine ultrarasche intravenöse Rehydration mit 60 ml/kg/h bietet dagegen bei hämodynamisch
stabilen Patienten keinen Vorteil und ist darüber hinaus mit einer längeren Hospitalisierung
assoziiert (Freedman et al., 2011; Toaimah & Mohammad, 2016). In einer systematischen
Übersichtsarbeit und Meta-Analyse untersuchten Iro et al. 2018 die Effekte einer schnellen
oder ultraschnellen Rehydration gegenüber einer langsameren Rehydration (Iro et al.
2018). Als schnelle Rehydration wurde ein Regime mit 20–60 ml/kg über 1–2 Stunden,
als langsame Rehydration die Infusion über 2–4 Stunden definiert. Ursprüngliches Ziel
war es, die Evidenz für die WHO-Empfehlung „Plan C“ einer sehr schnellen Rehydration
mit Volumengabe von 70–100 ml/kg über 3–6 Stunden bei schwerer Dehydration zu überprüfen.
Allerdings evaluierte keine der Studien die WHO Empfehlung der sehr schnellen Rehydration.
Obwohl die Ergebnisse heterogen waren, zeigte sich keine Überlegenheit der schnelleren
gegenüber der langsameren Rehydration. Aktuell wird im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten
Studie untersucht, ob eine langsamere Rehydration bei AGE mit schwerer Dehydration
vorteilhaft sein könnte (100 ml/kg über 8 Stunden). Diese Annahme basiert auf den
Ergebnissen der in Afrika durchgeführten FEAST-Studie, bei der Kinder mit schwerer
Infektion und Hypotension eine erhöhte Mortalität aufwiesen, wenn sie bei Krankenhausaufnahme
einen Flüssigkeitsbolus (20–40 ml/kg Albumin 5 % oder isotone Kochsalzlösung) erhielten
(Iro et al., 2018; Maitland et al., 2011). Da in diese Studie keine Kinder mit AGE
eingeschlossen wurden, sind die Ergebnisse nur sehr eingeschränkt übertragbar.
Das Vorgehen bei Kindern mit schwerer AGE und Schock soll frühzeitig auch gemeinsam
mit intensivmedizinisch erfahrenen Pädiatern abgestimmt werden.
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II.2.5
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Alt
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Starke Empfehlung
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Bei persistierendem Schock soll darüber hinaus nach anderen Ursachen gesucht werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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II.2.6
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Patienten mit AGE und schwerer Hypernatriämie (≥ 155 mmol/l) bzw. Hyponatriämie (< 125 mmol/l)
sollen während der akuten Phase der Rehydration mit Elektrolytausgleich intensivmedizinisch
mitbetreut werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Eine hypernatriämische Dehydration („hypertone Dehydration“) (siehe I.5.2.2) ist selten,
die Häufigkeit wird mit < 1 % bis 4 % aller AGE Fälle angegeben (Guarino et al., 2014).
Die klinische Beurteilung ist hierbei erschwert, da der ausgeprägte Flüssigkeitsmangel
den Patienten klinisch im Vergleich zu „normoton“ dehydrierten nicht anzusehen ist.
Oft handelt es sich um junge Säuglinge, zumeist jünger als 6 Monate, mit Tachypnoe
und teigig wirkender Haut. Komplizierend können neurologische Symptome wie erhöhter
Muskeltonus, Hyperreflexie, aber auch Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen bis
zum Koma auftreten. Das Ziel der Rehydrationstherapie ist ein Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits
durch Volumensubstitution mit einhergehender langsamer Reduktion des Serum-Natriumspiegels
über ungefähr 48 Stunden (Guarino et al., 2014).
Da trotz einer bei Dehydration bestehenden Hypernatriämie ein Defizit des Gesamtkörpernatriums
besteht, wird im Rahmen der Rehydration empfohlen, regelmäßig Natrium im Serum oder
mittels BGA zu bestimmen (El-Bayoumi et al., 2012). Zur Überwachung sind häufige Kontrollen
des Plasma-Natriums indiziert, die „Absinkrate“ sollte allgemein empfohlen etwa 0,5 mmol/l/h
nicht überschreiten (Blum et al., 1986; Chauhan et al., 2019; Guarino et al., 2014;
Kahn et al., 1979). In schweren Fällen kann die Dauer der Rehydration bis zu 48 Stunden
betragen, wenn zum Beispiel bei Aufnahme ein Serum Natrium von 165 mmol/l vorlag.
Die wesentliche Komplikation einer hyponatriämischen Dehydration ist die Entwicklung
einer hyponatriämischen Enzephalopathie mit Hirnödem, erhöhtem Hirndruck, gestörter
Perfusion und selten auch Hirnstammeinklemmung (Shahrin et al., 2016; Zieg, 2017).
Aufgrund der Verwendung von hypotonen intravenösen Rehydrationslösungen kann es während
der Behandlung zur Hyponatriämie kommen (Hanna & Saberi, 2010; McNab et al., 2014)
(siehe 2.8). Bei einer AGE wird bereits aufgrund des Volumendefizits und Erbrechens
vermehrt antidiuretisches Hormon (ADH) gebildet, so dass hypotone Lösungen bei AGE
nicht geeignet sind und zur Prävention der Hyponatriämie isotone Infusionslösungen
empfohlen werden (AWMF, 2022b; Moritz & Ayus, 2010; Zieg, 2017). Die klinischen Symptome
können unspezifisch und mit Übelkeit und Erbrechen nicht von den üblichen Symptomen
der AGE unterscheidbar sein, aber bis hin zu Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen
reichen (Shahrin et al., 2016). In seltenen Fällen können Herzrhythmusstörungen oder
auch ein neurogenes Lungenödem auftreten. Wie bei der hypertonen Dehydration soll
auch bei der hypotonen Dehydration die Geschwindigkeit der Normalisierung der Serum-Natriumkonzentration
etwa bei 0,5 mmol/l/h liegen, um z. B. eine osmotische Zerstörung der Myelinscheiden
zu vermeiden (zentrale pontine Myelinolyse) (Chauhan et al., 2019).
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II.2.7
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung/offene Empfehlung
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Die intravenöse Rehydration im Verlauf soll abhängig von den Elektrolyt-Befunden und
dem Alter des Kindes mit balancierter isotoner Vollelektrolytlösung erfolgen.
Die intravenöse Rehydration kann nach initialer Volumengabe mit 5 %igen Glukoseanteil
erfolgen.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Bislang gibt es keine publizierten Studien, die einen negativen Effekt von Infusionslösungen
mit einem 5 %igen Glukoseanteil im Rahmen der intravenösen Rehydration zeigen. Basierend
auf einer prospektiven Studie ist die Verwendung von Infusionslösungen mit einem 5 %igen
Glukoseanteil zur intravenösen Rehydration mit einem schnelleren Rückgang der Ketose
assoziiert (Levy et al., 2013). Ein negativer Effekt auf die Elektrolyt-Befunde scheint
nicht zu bestehen (Ricciuti et al., 2020).
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II.2.8
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Alt
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Starke Empfehlung
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Hypotone intravenöse Lösungen (Natrium-Gehalt < 75 mmol/l) und Halbelektrolytlösungen
sollen wegen der Gefahr der Hyponatriämie nicht eingesetzt werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Die Entwicklung einer Hyponatriämie ist eine mögliche und relevante Komplikation der
intravenösen Rehydration (Hanna & Saberi, 2010). Metaanalysen zeigten, dass bei Einsatz
von isotonen Infusionslösungen das Risiko für eine Hyponatriämie signifikant niedriger
war als bei Verwendung von hypotonen Infusionslösungen (Wang et al., 2014). Eine weitere
prospektiv randomisierte Studie zeigte weder für die Verwendung von Ringer-Laktat
noch einer 0,9 % NaCl-Lösung bei schwer dehydrierten Kindern eine Entwicklung von
Hyper- oder Hyponatriämien (Kartha et al., 2017; Naseem et al., 2020). Daher haben
hypotone Infusionslösungen keinen Stellenwert mehr und sollen durch isotone bilanzierte
Vollelektrolytlösungen (s. II.2.7.) ersetzt werden.
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II.2.9
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Modifiziert 2023
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Empfehlung
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Der Flüssigkeitserhaltungsbedarf für 24 Stunden sollte nach der Holliday-Segar Formel
abgeschätzt werden:
100 ml/kg KG bei einem Körpergewicht ≤ 10 kg.
1000 ml plus 50 ml/kg KG bis zu einem Körpergewicht von 20 kg.
1500 ml plus 20 ml/kg für jedes Kilogramm über 20 kg Körpergewicht.
Bis max. 2400 ml bei 64 kg Körpergewicht und darüber
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Sofern die Rehydration langsam über 24 h erfolgt und die Kinder länger im Krankenhaus
verweilen, ist nicht nur der Verlust durch die AGE, sondern auch der physiologische
Flüssigkeitsbedarf zu ersetzen. Diese Empfehlung stellt eine mögliche, aber besonders
einfache und weit verbreitete Methode dar, um die Berechnung des Erhaltungsbedarfs
nach dem initialen Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits vorzunehmen (Holliday et al.,
2007) ([Tab. II-2]). Neben diesem Erhaltungsbedarf sollen die bestehenden Defizite gemäß des bei Aufnahme
eingeschätzten Dehydrationsschweregrades (mild = 5 % des Körpergewichts, mittel = 5–10 %,
schwer> 10 %) und die laufenden Verluste durch Durchfall und/oder Erbrechen berücksichtigt
und ersetzt werden (Berechnung siehe II.1.7 und II.2.5, sowie Fallbeispiel).
FALLBEISPIEL moderate Dehydration:
Anamnese: Der Säugling wiegt 6 kg, hat aktuell Fieber 38,5 °C, der Gewichtsverlust beträgt
0,5 kg (ca. 8 % vom KG), 6-mal wässrige Diarrhö (keine Besserung in den letzten Stunden)
und kein Erbrechen in den letzten 24 Stunden, ORT gescheitert.
Flüssigkeitsbedarfsberechnung:
Tagesgrundbedarf
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bei Gewicht 0–10 kg: 100 ml/kgKG;
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→ 6 × 100 ml
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Defizit = Gewichtsverlust
Cave: meist nicht bekannt
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→ 0,5 kg = 500 ml
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Laufender Verlust:
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1 °C > 37 °C = 10 % des Grundbedarfs oder 10 ml/kgKG/1 °C
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→ 1,5° = 15 ml × 6 kg;
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je wässrigem Stuhl = 10 ml/kgKG; geschätzt 4 in den nächsten 24 h
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→ 4 × 60 ml
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→Tagesgrundbedarf (600 ml) plus
Defizit (500 ml) plus weitere Verluste (90 + 240 ml)
→ insgesamt 1430 ml pro 24 Stunden = 59,6 ml/h
→ Cave: laufende Verluste zusätzlich ersetzen
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II.2.10
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Alt
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Empfehlung
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Eine Hypokaliämie sollte erst ab Einsetzen der Urinproduktion ausgeglichen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Trotz normaler Serumkaliumwerte haben dehydrierte Patienten oft ein Defizit des Gesamtkörperkaliums.
Insbesondere bei länger dauernder Gastroenteritis kommt es zu einem Verlust von Kalium
aus den Zellen. Bei Rehydration und Azidoseausgleich wird Kalium wieder nach intrazellulär
verlagert und es entsteht eine potentiell gefährliche Hypokaliämie im Extrazellularraum
(EZR). Der Kaliumbedarf ist bei Kindern mit Gastroenteritis also in der Regel erhöht.
Die NICE-Guideline weist explizit daraufhin, dass bei Kindern, die intravenös rehydriert
werden, der Kaliumspiegel gemessen und im Verlauf kontrolliert werden sollte (National
Institute for Health and Care Excellence, 2017). Bei erniedrigtem Serumkalium sollte
die Kaliumkonzentration der Infusionslösung nach Einsetzen der Diurese angepasst werden.
Hier sei zusätzlich auf die S2k Leitlinie „Intravenöse Infusionstherapie bei akut
kranken Kindern jenseits der Neugeborenenperiode“ verwiesen: „Unter Infusion mit balancierten
Vollelektrolytlösungen (ca. 4–5 mmol/l Kalium) über einen längeren Zeitraum (> 24–48
Stunden) kommt es bei normaler Diurese häufig zu einer Hypokaliämie, da der physiologische
Bedarf an Kalium (2 mmol/kg/d) hierüber nicht gedeckt wird. Hier ist deshalb nach
Sicherstellung einer suffizienten Diurese meist eine zusätzliche Kaliumsubstitution
erforderlich“ (AWMF, 2022b).
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II.2.11
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Alt
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Starke Empfehlung
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Während der laufenden intravenösen Rehydration soll immer wieder auch versucht werden,
die orale Rehydration zu beginnen. Tolerierte Mengen der oralen bzw. enteralen Rehydration
sollen für die Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Traditionell wurde die intravenöse Rehydration langsam durchgeführt und führte zu
längeren stationären Aufenthalten. Entsprechend den WHO-Empfehlungen sollte die akute
Dehydration mittels schneller Infusion ausgeglichen werden, so dass normalerweise
bei Kleinkindern nach 3 bis 4 Stunden und bei älteren Kindern nach 1 bis 2 Stunden
mit ORL schluckweise begonnen werden kann (World Health Organization, 2005). Geeignete
ORL finden sie in [Tab. II-1], ungeeignet sind Tee, Limonaden, Fruchtsäfte etc. (Empfehlungen II.1.2 und II.1.3).
Studien belegen keinen Vorteil einer ultraraschen (60 ml/kg/h) intravenösen Rehydration
gegenüber der schnellen (20 ml/kg/h) Rehydration (Freedman et al., 2011; Toaimah &
Mohammad, 2016). Die Autoren empfehlen eine Rehydration mit 20 ml/kg/h über 1 bis
4 Stunden, gefolgt von oraler Hydrierung bzw. Gabe von Flüssigkeit zur Erhaltung (Toaimah
& Mohammad, 2016). Ein evidenzbasiertes standardisiertes Protokoll zur intravenösen
Rehydration liegt für Kinder jedoch nicht vor (Guarino et al., 2014). Somit wird ein
individualisiertes Vorgehen mit engmaschigen Re-Evaluationen während der intravenösen
Rehydration empfohlen (National Institute for Health and Care Excellence, 2009; World
Health Organization, 2005). Die intravenöse Rehydration soll die Elektrolyt- und Säure-Basen-Veränderungen
schneller korrigieren, die renale und intestinale Perfusion verbessern und dadurch
eine frühere enterale Ernährung begünstigen. Der Krankenhausaufenthalt ist bei Kindern,
die eine orale Rehydration erhalten, kürzer, weshalb eine orale Rehydration zu bevorzugen
ist (Fonseca et al., 2004; Freedman et al., 2013).
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II.2.14
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Eine Re-Evaluation des Patienten soll innerhalb von 4 Stunden erfolgen:
-
Klinische Einschätzung (klinischer Dehydrations-Score (KDS) oder modifizierter Vesikari-Score,
Bewusstseinszustand, Ödeme etc.)
-
Gewicht
-
Urinproduktion
-
Laborkontrollen entsprechend Ausgangsbefunden und Schweregrad der Erkrankung
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Zur klinischen Einschätzung der Dehydration verweisen wir auf Kapitel I.5.1.3 und
die Tab. I.4–6 in denen auch der klinische Dehydrations-Score (KDS) und der modifizierter
Vesikari Score (MVS) dargestellt werden. Das Wiegen des entkleideten Kindes ermöglicht
eine gut objektivierbare Beurteilung der Rehydration im Verlauf dar.
II.3 Supplementäre und medikamentöse Therapie bei akuter infektiöser Gastroenteritis
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II.3.1
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Modifiziert 2023
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Starke negative Empfehlung
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Probiotika sollen nicht routinemässig zur Therapie der akuten infektiösen Gastroenteritis
verabreicht werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Probiotika werden entweder als Nahrungsmittel oder Nahrungsergänzungsmittel, einzelne
Probiotika mit definierten Spezies auch als Arzneimittel angeboten. Sie stellen eine
heterogene Gruppe mit unterschiedlichen Mikroorganismen (Bakterien, Hefen etc.) dar,
die miteinander kaum vergleichbar sind (Manthey et al., 2023).
Zahlreiche Probiotika wurden in Zusammenhang mit AGE untersucht. Postulierte Effekte
sind einerseits eine Verkürzung der Erkrankungsdauer und Minderung der Schwere der
Erkrankung, andererseits eine Minderung der Ansteckungsfähigkeit für die Umgebung
der Patienten.
In der 2019 veröffentlichten pädiatrischen S2k-Leitlinie zur akuten infektiösen Gastroenteritis
im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (AWMF 068–003) wurde noch die Empfehlung II.3.1
formuliert: „Der Einsatz bestimmter Probiotika in Ergänzung zur Rehydration kann erwogen
werden.“ Diese Empfehlung basierte auf der damals vorhandenen Literatur, der ESPGHAN
Leitlinie sowie dem ersten Cochrane Review von 2010, in dem noch Hinweise auf einen
möglichen Nutzen der Probiotika gesehen wurden (Allen et al., 2010; Guarino et al.,
2014). Allerdings zeigten zwei große randomisierte Studien (n = 971 bzw. n = 886)
mit Lactobacillus rhamnosus GG bzw. L. rhamnosus GG in Kombination mit L. helveticus
R0052 bei moderater oder schwerer AGE im Kleinkindesalter keinen signifikanten Unterschied
hinsichtlich der Durchfalldauer, der Dauer des Erbrechens oder der Übertragung auf
Haushaltsmitglieder gegenüber Placebo (Freedman et al., 2018; Schnadower et al., 2018).
Im Jahr 2020 umfasste ein aktualisierter Cochrane-Review 82 RCTs (n = 12 127 Teilnehmer),
die hauptsächlich bei Kindern durchgeführt wurden (n = 11 526) (Collinson et al.,
2020). Insgesamt verringerten alle untersuchten Probiotika zusammengenommen das Risiko
von Durchfall mit einer Dauer von ≥ 48 Stunden (36 RCTs, n = 6053, relatives Risiko
(RR) 0,64, 95 % Konfidenzintervall (KI): 0,52–0,79) und verringerten die mittlere
Dauer des Durchfalls (56 RCTs, n = 9138, mittlere Differenz (MD) –21,3 Stunden, 95 %
KI: –26,9 bis –15,7). Auf der Grundlage der Analyse von Studien mit geringem Verzerrungsrisiko
kamen die Gutachter jedoch zu dem Schluss, dass Probiotika keinen Einfluss auf das
Risiko von Durchfall mit einer Dauer von ≥ 48 Stunden (2 RCTs, n = 1770, RR 1,00,
95 % CI: 0,91–1,09) oder die Dauer des Durchfalls (6 RCTs, n = 3058, MD 8,64 Stunden,
95 % CI: –29,4 bis 12,1 Stunden länger) haben. Basierend auf einem Kriterium von 5
oder mehr RCTs, die über die primären Ergebnisse berichteten, wurden 3 Stämme bewertet.
Es wurden mehrere Untergruppenanalysen durchgeführt, darunter auch solche, die sich
auf einzelne probiotische Stämme bezogen. Das Risiko eines Durchfalls von ≥ 48 Stunden
Dauer wurde nur durch L. rhamnosus GG reduziert (6 RCTs, n = 1557, RR 0,79, 95 % CI:
0,65–0,97, erhebliche Heterogenität X2 = 15,06, I2 = 67 %). Die Dauer des Durchfalls
wurde durch L. rhamnosus GG (14 RCTs, n = 3344, MD –22,5, 95 % CI: –32,7 bis –12,3),
Saccharomyces boulardii (11 RCTs, n = 1617, MD –24,6 Stunden, 95 % CI: –35,3 bis –13,9)
und Limosilactobacillus reuteri (L. reuteri) (6 RCTs, n = 433, MD –22,8 Stunden, 95 %
CI: –31,95 bis –13,7) verringert (Collinson et al., 2020). Mit Ausnahme von L. reuteri
gab es eine erhebliche statistische Heterogenität. Dementsprechend sprach die „American
Gastroenterology Association“ (AGA) ebenfalls im Jahr 2020 auf der Grundlage der Auswertung
von 89 Studien nun eine bedingte Empfehlung gegen den Einsatz von Probiotika bei Kindern
aus Nordamerika mit akuter infektiöser Gastroenteritis aus („we suggest against the
use of probiotics“, mäßige Qualität der Evidenz) (Preidis et al., 2020; Su et al.,
2020). Ebenfalls im Jahr 2020 identifizierte die ESPGHAN Working Group on Probiotics
and Prebiotics 16 systematische Übersichten und Meta-Analysen, die von 2010 bis 2019
veröffentlicht wurden und mehr als 150 RCTs umfassten (Szajewska et al., 2020). Die
Arbeitsgruppe gab schwache Empfehlungen in absteigender Reihenfolge nach der Anzahl
der Studien, die einen bestimmten Stamm bewerten für S. boulardii (geringe bis sehr
geringe Evidenz); L. rhamnosus GG (sehr geringe Evidenz); L. reuteri DSM 17 938 (geringe
bis sehr geringe Beweissicherheit) und L. rhamnosus 19 070-2 & L. reuteri DSM 12 246
(sehr geringe Evidenz). Sie sprach eine starke Empfehlung gegen L. helveticus R0052
& L. rhamnosus R0011 (mäßige Evidenz) und eine schwache (bedingte) Empfehlung gegen
die Bacillus clausii-Stämme O/C, SIN, N/R und T aus (sehr geringe Evidenz) (Szajewska
et al., 2020). Diese Empfehlungen wurden in einem Positionspapier der ESPGHAN Special
Interest Group on Gut Microbiota and Modifications nochmals aktualisiert (Szajewska
et al., 2023). Sie empfehlen zur Behandlung der akuten Gastroenteritis bei Kindern
1) L. rhamnosus GG ATCC 53 103 (in einer Dosis von ≥ 1010 KBE/Tag, für 5–7 Tage),
da es Belege für eine verringerte Dauer der Diarrhöe, der Dauer des Krankenhausaufenthalts
und der Stuhlmenge gibt (Gewissheit der Evidenz: gering und Grad der Empfehlung: schwach),
2) S. boulardii CNCM I-745 (in einer Dosis von 250–750 mg/Tag, 5–7 Tage lang), da
es Belege für eine kürzere Dauer der Diarrhöe gibt (Gewissheit der Evidenz: gering
und Grad der Empfehlung: schwach) 3) L. reuteri DSM 17 938 (in Tagesdosen von 1 × 108
bis 4 × 108 KBE, 5 Tage lang), da die Dauer des Durchfalls nachweislich verringert
wird (Gewissheit der Evidenz: sehr gering und Grad der Empfehlung: schwach) und 4)
Kombination von L. rhamnosus 19 070–2 und L. reuteri DSM 12 246 (in einer Dosis von
2 × 1010 KBE für jeden Stamm, 5 Tage lang), da die Dauer der Diarrhöe nachweislich
verkürzt ist (Gewissheit der Evidenz: sehr gering und Grad der Empfehlung: Schwach).
(*Nota bene: aufgrund einer taxonomischen Neuordnung 2020 werden Lactobacillus reuteri
als Limosibacillus reuteri geführt, Lactobacillus rhamnosus als Lacticaseibacillus
rhamnosus (Zheng et al., 2020)).
Die AGA führte die unterschiedlichen Wirksamkeitsnachweise auf Unterschiede in der
Genetik des Wirts, der Ernährung, der Hygiene und der endemischen Enteropathogene
zwischen Nordamerika und den anderen Weltregionen zurück und betrachtete daher die
Ergebnisse von RCTs, die außerhalb Nordamerikas durchgeführt wurden, nicht als für
den Anwendungsbereich der AGA relevant (Szajewska et al., 2023). Schnadower et al.
berichtete, dass der fehlende Einfluss von Probiotika (L. rhamnosus bzw. L. rhamnosus
in Kombination mit L. helveticus) auf Durchfallerkrankungen unabhängig von Alter und
Gewicht der Kinder sowie der Probiotikadosis war (Schnadower, Sapien, et al., 2021).
Außerdem lässt sich die fehlende Wirkung von Probiotika nicht durch die Dauer der
Symptome oder die Häufigkeit der Durchfallepisoden vor Vorstellung der Kinder im Alter
von 3 bis 48 Monaten erklären (Schnadower, O’Connell, et al., 2021). Darüber hinaus
führte keines der beiden probiotischen Produkte im Vergleich zu Placebo zu einer weniger
schweren Erkrankung bei einer Reihe der häufigsten ätiologischen Erreger. Somit konnte
kein erregerspezifischer Vorteil von Probiotika bei Kindern mit AGA gezeigt werden
(Freedman et al., 2022). Es ist jedoch möglich, dass auch andere Faktoren wie die
Rotavirus-Impfung die berichteten Unterschiede in der Wirksamkeit beeinflusst haben
könnten. Die Rotavirus Vakzinierungsrate lag 2016 in den Vereinigten Staaten mit 74,1 %
zwar etwas höher als in Deutschland mit 68,2 % in 2019, aber die epidemiologische
Situation war ähnlich (Ghaswalla et al., 2021; Robert Koch-Institut, 2021a). Es gibt
jedoch nur unzureichende Daten über die Auswirkungen von Probiotika in Bezug auf den
Rotavirus-Immunisierungsstatus oder ihren Einfluss auf die ambulant behandelten Durchfallerkrankungen
(Sasaran et al., 2023).
Die DGVS Leitlinie findet weder bei Kindern noch bei Erwachsenen hinreichende Evidenz,
die den routinemäßigen Einsatz von Probiotika zur Therapie der akuten infektiösen
Gastroenteritis bei Kindern oder Erwachsenen außerhalb von klinischen Studien rechtfertigt
(Manthey et al., 2023). Dementsprechend wurde auch in der AWMF-Leitlinie „Gastrointestinale
Infektionen“ eine negative Empfehlung ausgesprochen (Probiotika sollen bei akuter
Gastroenteritis nicht eingesetzt werden) (Manthey et al., 2023). Wir haben uns dieser
Empfehlung angeschlossen, auch wenn die ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota
and Modifications 2023 noch eine schwache Empfehlung für einzelne Probiotika gab (Szajewska
et al., 2023).
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II.3.2
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Modifiziert 2023
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Starke negative Empfehlung/offene Empfehlung
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Antiemetika sollen nicht routinemäßig zur Therapie der akuten Gastroenteritis verwendet
werden. Bei starkem Erbrechen kann die Gabe von Ondansetron erwogen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Starkes Erbrechen (> 4 ×/24 h) ist ein limitierender Faktor der ORT und mit dem Risiko
einer i. v.-Rehydrierung und Hospitalisierung verbunden (Poonai et al., 2021). In
der Pädiatrie wird zunehmend bei starkem Erbrechen das Antiemetikum Ondansetron eingesetzt,
das jedoch für diese Indikation in D-A-CH nicht zugelassen ist. Ondansetron ist ein
Antiemetikum, das durch die Antagonisierung von 5-HT3-Serotonin-Rezeptoren im zentralen
Nervensystem zu einer starken antiemetischen Wirkung führt. Eine Zulassung besteht
für die Indikation Übelkeit und Erbrechen durch zytotoxische Chemotherapeutika oder
Strahlentherapie für Kinder ab 6 Monaten in D-A-CH. Zusätzlich ist es mittlerweile
zur Therapie des postoperativen Erbrechens in Deutschland ab dem Alter von einem Monat
als i. v.-Applikation von 0,1 mg/kg/Dosis zugelassen (Kinderformularium.de, 2023).
Die Leitliniengruppe hat nun auf Basis der aktuellen Studienlage neu eine schwache
Empfehlung für den Einsatz von Ondansetron bei starkem Erbrechen ausgesprochen. Das
Kinderformularium gibt hierfür folgende Dosierung (off-label) an: 0,1 mg/kg/Dosis;
maximal 3 × täglich im Abstand von 4 Stunden und einer maximalen Einzeldosis von 8 mg
(Kinderformularium.de Ondansetron) (Kinderformularium.de, 2023). Eine Meta-Analyse
von 24 Studien (3482 Kinder) zu Antiemetika bei AGE ergab für Ondansetron im Vergleich
zu Placebo den größten Effekt für die Beendigung des Erbrechens (odds ratio (OR) = 0,28
(95 % Konfidenzintervall (KI) = 0,16 bis 0,46); Qualität der Evidenz: hoch) und für
die Hospitalisierung (OR = 2,93 (95 % KI = 1,69 bis 6,18); Qualität der Evidenz: mäßig)
(Nino-Serna et al., 2020). Ondansetron war die einzige Intervention, die den Bedarf
an intravenöser Rehydrierung und die Anzahl der Erbrechensepisoden verringerte. Was
die Nebenwirkungen betrifft, so war Dimenhydrinat die einzige antiemetische Maßnahme,
die schlechter war als Placebo. Eine weitere Meta-Analyse untersuchte im selben Jahr
13 randomisierte klinische Studien (2146 Patienten) zur Einzelgabe von Ondansetron.
Eine Einzeldosis Ondansetron führte (1) zu einer höheren Wahrscheinlichkeit, dass
das Erbrechen innerhalb von 8 Stunden aufhörte (RR 1,41, 95 % CI 1,19–1,68; Evidenz
von geringer Qualität); (2) zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Versagens
der ORT (RR 0,43, 95 % CI 0,34–0,55; Evidenz von hoher Qualität), des Bedarfs an intravenöser
Flüssigkeitszufuhr (RR 0. 44, 95 % KI 0,34–0,57; hochwertige Evidenz) und Hospitalisierungsraten
innerhalb von 8 Stunden (RR 0,49, 95 % KI 0,32–0,75; hochwertige Evidenz); und (3)
zu keinem statistisch signifikanten Unterschied bei erneuten Besuchen der Notaufnahme
(RR 1,14, 95 % KI 0,74–1,76; hochwertige Evidenz) im Vergleich zu Placebo. Die Auswertung
der bereits erwähnten großen nordamerikanischen Probiotika-Studie von Poonai et al.
2021 bestätigte, dass die orale Gabe von Ondansetron initial zu weniger i. v.-Rehydrationsbedarf
(OR, 0,21; 95 % CI, 0,13–0,32) und auch zu einer geringeren Krankenhaus-Aufnahmerate
führte (OR, 0,44; 95 %CI, 0,21–0,89) (Poonai et al., 2021). Im Gegensatz ergab eine
nachfolgende Auswertung dieser Studie von 794 Kindern (mittleres Alter 16,0 Monate
(IQR: 10,0–26,0)), wovon die Hälfte (50,1 % (398/794)) orales Ondansetron erhielt,
dass es keine Unterschiede in der Häufigkeit des Bedarfs an intravenösen Flüssigkeitszufuhr
innerhalb der ersten 72 Stunden (adjusted OR 0,65; 95 %CI 0,39, 1,10) und der Krankenhauseinweisung
beim Indexbesuch (aOR 0,31; 95 %CI 0,09, 1,10) oder in den folgenden 72 Stunden (aOR
0,52; 95 %CI 0,21, 1,28) gab (Powell et al., 2022). Die Häufigkeit von Erbrechen (aOR
0,86; 95 %CI 0,63, 1,19) und Durchfall (aOR 1,11; 0,93, 1,32) in den 24 Stunden nach
der Entlassung aus der Notaufnahme unterschied sich ebenfalls nicht. Eine aufschlussreiche
Studie aus Pakistan zeigte, dass der Einsatz von Ondansetron bei Kindern mit AGE,
die zwar unter Durchfall und Erbrechen litten, aber noch keinen Volumenmangel aufwiesen,
nicht zu einer Reduktion späterer i. v.-Rehydrierung führte. Bei Kindern, die nicht
dehydriert sind, scheint Ondansetron somit das Behandlungsergebnis nicht zu verbessern
(Freedman et al., 2019).
Die aktuelle Auswertung der nordamerikanischen Notfallambulanz-Daten (Datenbasis National
Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS)) durch Burstein et al. ergibt, dass
in den Vereinigten Staaten Ondansetron deutlich vermehrt eingesetzt wird (Burstein
et al., 2022). So ist die Ondansetron-Gabe im Zeitraum von 2006 mit 10,6 % bis 2018
auf 59,2 % angestiegen. Demgegenüber hat sich die i. v.-Rehydrations Rate oder die
Rate der stationären Aufnahmen von 2006–2018 nicht geändert (Burstein et al., 2022).
In einer randomisierten klinischen Studie wurde festgestellt, dass eine orale Ondansetron-Tablette
mit Langzeitwirkung ein wirksames Antiemetikum für Jugendliche und Erwachsene mit
mittelschwerem bis schwerem Erbrechen bei akuter Gastroenteritis ist (Silverman et
al., 2019). Die Wirkung des Medikaments hielt bis zu 24 Stunden nach der Verabreichung
an. Ondansetron mit bimodaler Wirkstofffreisetzung könnte in Zukunft möglicherweise
die Notwendigkeit eines intravenösen Zugangs und der Versorgung in der Notaufnahme
zur Behandlung einer akuten Gastroenteritis verringern.
In den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie,
Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) und der Europäischen Gesellschaft für Pädiatrische
Infektionskrankheiten (ESID) heißt es, dass Ondansetron bei Kleinkindern mit Erbrechen
im Zusammenhang mit akuter Gastroenteritis wirksam sein kann, dass aber mehr Informationen
über seine Sicherheit in dieser Bevölkerungsgruppe erforderlich sind (Guarino et al.,
2014). In den Leitlinien der Federation of International Societies of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (FISPGHAN) heißt es, dass Ondansetron das Erbrechen wirksam
reduziert und dazu beitragen kann, eine Krankenhauseinweisung zu vermeiden (Guarino
et al., 2018). Es wird jedoch mit einer QT-Verlängerung und schweren Herzrhythmusstörungen
in Verbindung gebracht und von der FDA und der Europäischen Arzneimittelagentur mit
Warnhinweisen versehen. Dort wird darauf verwiesen, dass insbesondere bei Patienten
mit Elektrolytstörungen und bei Patienten mit angeborenen QT-Zeit Verlängerungen aufgrund
eines erhöhten Risikos eine Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie vor Einsatz von Ondansetron
korrigiert werden soll. Ondansetron verlängert dosisabhängig das frequenzkorrigierte
QT-Intervall im Elektrokardiogramm, was zur Torsade de pointes führen kann, einer
potenziell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung. Aufgrund dieses möglichen Sicherheitsrisikos
wird die maximale Einzeldosis von Ondansetron eingeschränkt. Die FDA hat aus ähnlichen
Beweggründen 2011 empfohlen, vor der Verwendung von Ondansetron ein EKG zu schreiben
und 2012 die intravenöse Maximaldosis auf 16 mg für Erwachsene beschränkt (FDA update
2012 Ondansetron) (U.S. Food and Drug Administration (FDA), 2012). Daraufhin veröffentlichte
der Hersteller des Originalpräparates 2012 Informationen für Fachkreise zu Ondansetron
und dosisabhängiger Verlängerung des QTc-Intervalls und machte eine Einschränkung
für die intravenöse Dosierung mit max. 16 mg bei erwachsenen Patienten und Risikogruppen
wie Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom, die Ondansetron nicht erhalten sollten
(BfArM Risikoinformation Ondansetron) (GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 2012). Außerdem
wurde aufgefordert, den Verdacht unerwünschter Nebenwirkungen zu melden. Es erfolgte
jedoch keine Änderung der oralen und intravenösen Dosierung für Kinder und Jugendliche
für alle Indikationen (GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, 2012).
Die orale Verabreichung einer Einzeldosis Ondansetron bei 80 Kindern mit AGE führte
in einer Studie nicht zu einer hochriskanten QTc-Verlängerung oder tödlichen Arrhythmien
(Yang et al., 2021). Diese Ergebnisse werden durch eine Studie an 134 Kindern von
6 Monaten bis 18 Jahren, die wegen Erbrechens, Übelkeit oder Trinkverweigerung bei
Gastroenteritis Ondansetron intravenös erhielten, unterstützt. Hierbei fanden sich
nach Gabe von 0,15 mg/kg Ondansetron nach 15, 30, 45 und 60 Minuten keine relevante
Verlängerungen der QTc-Zeit im EKG (Hoffman & Alansari, 2017). Es ist deshalb darauf
zu achten, dass es zu keiner Überdosierung von Ondansetron kommt.
Durchfall während der Zeit in der Notaufnahme hatten 27,7 % der Patienten, die Ondansetron
bekamen, aber nur 16,9 % der Placebo-Behandelten (p = 0,05 %) (Marchetti et al., 2016).
Durchfall ist eine typische Nebenwirkung des Medikaments, was sich gerade bei der
Verwendung bei Kindern mit AGE nachteilig auswirken kann.
Es sind weitere Studien erforderlich, um den Nutzen, die langfristige Wirksamkeit
und Sicherheit von Ondansetron bei AGE besser zu bewerten. Eine niederländische Studie
zur einmaligen oralen ambulanten Gabe von Ondansetron bei Kindern mit akuter Gastroenteritis
und mindestens 4 Episoden von Erbrechen in 24 h und davon mindestens 1 Episode in
den letzten 4 h ergab auch, dass diese nicht nur wirksam, sondern auch kosteneffizient
ist (Weghorst et al., 2021).
Traditionell wird in Deutschland als Antiemetikum auch Dimenhydrinat verwendet, welches
in einer Studie die Rate an Erbrechen signifikant reduzierte, aber zu keiner signifikanten
Reduktion der Krankenhausaufnahmerate führte (Uhlig et al., 2009). Die Autoren bewerteten
den Nutzen als gering, da sich keine Verbesserung der Rehydrationsrate und des klinischen
Outcomes gegenüber Placebo ergab. Der sedierende Effekt des Dimenhydrinats erschwert
auch die orale Flüssigkeitszufuhr. Weiterhin besitzt auch Dimenhydrinat für Kinder
ein relevantes toxikologisches Potential. Aufgrund der Meldung von 39 Fällen schwerwiegender
Nebenwirkungen, darunter 5 Todesfällen, bei Kindern im Alter von 29 Tagen bis 3 Jahren,
hat das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) am 09.08.2017
beschlossen, die Fachinformationen anzupassen und neben einer Dosisbeschränkung (5 mg/kg/d)
auch Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen aufzunehmen. Demnach soll die Substanz explizit
nicht mehr bei einer banalen AGE verabreicht werden (Link: BfArM Dimenhydrinat) (Bundesinstitut
für Arneimittel und Medizinprodukte, 2017).
Ingwer ist ein Gewürz, das seit langem als traditionelles Mittel gegen Übelkeit und
Erbrechen verwendet wird. In einem RCT wurden 70 Kinder im Alter von 1 Jahr bis 10
Jahren mit Ingwer behandelt und 71 erhielten Placebo (N = 141). Bei der Intention-to-treat-Analyse
(N = 150) betrug die Inzidenz des Hauptergebnisses 67 % (95 % CI 56 bis 77) in der
Ingwergruppe und 87 % (95 % CI 79 bis 94) in der Placebogruppe, was einer absoluten
Risikoreduktion von Ingwer gegenüber Placebo von 20 % (95 % CI –33 % bis –7 %, P = 0,003)
entspricht, mit einer Number Needed to Treat von 5 (95 % CI 3 bis 15) (Nocerino et
al., 2021). Die Autoren schlussfolgern, dass die orale Verabreichung von Ingwer wirksam
und sicher für eine Verbesserung des Erbrechens bei Kindern mit AGE ist.
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II.3.3
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Modifiziert 2023
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Offene Empfehlung
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Racecadotril kann zur Therapie bei AGE insbesondere bei ausgeprägter Diarrhö erwogen
werden.
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Konsensstärke:100 %
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Starker Konsens
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Racecadotril wirkt antisekretorisch, soll den Flüssigkeitsverlust durch die Diarrhö
vermindern und zusammen mit der Rehydration zu einem besseren und schnelleren Therapieergebnis
führen. Das Medikament erhält in den verschiedenen Leitlinien teils eine starke Empfehlung
(Lateinamerika), teils auch eine Ablehnung (Großbritannien und Kanada) (Lo Vecchio,
Dias, et al., 2016). Dies beruht auf einer insgesamt heterogenen Studienlage mit eingeschränkter
Datenqualität, die auch weiterhin nach zwei Metanalysen von insgesamt 7 RCTs mit insgesamt
1140 Teilnehmern besteht (Gordon & Akobeng, 2016; Liang et al., 2019). Die Studien
wurden an Kindern im Alter von drei Monaten bis fünf Jahren in ambulanten und stationären
Einrichtungen in Frankreich, Spanien, Peru, Indien, Kenia und Ecuador durchgeführt.
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Racecadotril wurde mit Placebo oder keiner Behandlung
verglichen. Racecadotril kann das Risiko eines Rehydrationsversagens verringern (RR
0,41, 95 % CI 0,13 bis 1,23; 2 RCTs, 192 Teilnehmer; Evidenz mit geringer Sicherheit)
(Liang et al., 2019). Eine weitere Metaanalyse zeigt eine Verkürzung der Dauer des
Durchfalls von 106,2 h auf 78,2 h (mittlere Verkürzung um 28,0h; P < 0,0001 in 24
Studien, die über diesen Parameter berichteten) (Eberlin et al., 2018)). Im Vergleich
zu Placebo treten keine vermehrten Nebenwirkungen auf und das Präparat wird als sicher
eingestuft (Eberlin et al., 2018; Liang et al., 2019; Pienar et al., 2019). Racecadotril
scheint ein sicheres Arzneimittel zu sein. Es zeigt eine gute Wirksamkeit gegen Durchfall
und kann als Ergänzung zur Behandlung mit oraler Rehydrationslösung eingesetzt werden
(Pienar et al., 2019).
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II.3.4
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Alt
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Starke negative Empfehlung
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Loperamid soll bei AGE bei Säuglingen und Kindern aufgrund des schlechten Sicherheitsprofils
nicht eingesetzt werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Loperamid wird weltweit in den Leitlinien aufgrund seines Risikoprofils und der Studienlage
bei Kindern nicht (Dalby-Payne & Elliott, 2011; Guarino et al., 2014; Manthey et al.,
2023) oder nur sehr eingeschränkt empfohlen (Lo Vecchio, Dias, et al., 2016). Eine
Metaanalyse der Studiendaten ergibt für die Substanz eine Verkürzung der Durchfalldauer
von 0,8 Tagen und insgesamt geringere Stuhlhäufigkeit nach 24 Stunden (Li et al.,
2007). Jedoch kam es bei 9 von 927 behandelten Kindern zu schweren Nebenwirkungen
wie Ileus, Bewusstseinsstörungen oder Tod, die nicht bei den 764 mit Placebo behandelten
Kindern auftraten. Die von diesen schweren Nebenwirkungen betroffenen Kinder waren
jünger als 3 Jahre. Trotz der gezeigten Wirksamkeit sollte die Substanz also nicht
bei Säuglingen und Kleinkindern oder bei Kindern mit schwerer Dehydration bzw. blutigen
Durchfällen eingesetzt werden (Li et al., 2007; Lo Vecchio, Dias, et al., 2016). Eine
weitere Metaanalyse bestätigt ebenfalls die Wirksamkeit und bekräftigt die mangelnde
Sicherheit von Loperamid bei Kindern (Florez et al., 2018). Aufgrund der therapeutischen
Alternativen besteht auch keine Notwendigkeit, dieses Medikament bei älteren Kindern
zu verwenden, da grundsätzlich auch die alleinige Rehydration effektiv ist.
II.3.5 Antibiotika
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II.3.5.1
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Modifiziert 2023
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Starke negative Empfehlung/offene Empfehlung
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Bei unkomplizierter akuter infektiöser Gastroenteritis soll in der Regel, auch bei
immundefizienten Patienten keine antiinfektive Therapie erfolgen. Lediglich in Ausnahmefällen
kann eine empirische antiinfektive Therapie nach Probenentnahme für die Erregerdiagnostik
begonnen werden (siehe Hintergrundtext und Empfehlung I.6.1.2).
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Bei der Erwägung einer Antibiotikatherapie gilt grundsätzlich, dass die meisten Fälle
einer infektiösen Gastroenteritis selbstlimitierend sind und ausreichend mit Flüssigkeit-
und Elektrolytersatz behandelt werden können (Manthey et al., 2023). Es gibt keine
Evidenz, die einen signifikanten Nutzen einer primären antibiotischen Therapie bei
der unkomplizierten infektiösen Gastroenteritis von gesunden, nicht immunsupprimierten
Kindern nachweist, deshalb wird eine regelhafte antibiotische Therapie nicht empfohlen
(Guarino et al., 2014; National Institute for Health and Care Excellence, 2009). Der
Verlauf der AGE ist bei Kindern ohne zugrundeliegende Erkrankung in der Regel unabhängig
von der Ätiologie selbstlimitierend, und die Kinder erholen sich für gewöhnlich nach
einigen Tagen ohne spezifische antimikrobielle Therapie. Bei sehr kranken Kindern
mit dysenterischen Beschwerden (akute und starke Bauchschmerzen mit blutigen Stühlen),
Fieber mit erhöhten systemischen Entzündungsparametern oder vorliegenden Risikofaktoren
und vermuteter bakterieller Genese kann eine empirische Antibiotikabehandlung erwogen
werden (siehe nachfolgende Empfehlungen) (Bruzzese et al., 2018). Darüber hinaus sollten
die bei einer Auslandsanamnese entsprechenden Empfehlungen berücksichtigt werden (National
Institute for Health and Care Excellence, 2009; Riddle et al., 2017).
Eine antibiotische Therapie wird bei einer systemischen Infektion oder schwerer extraintestinaler
Manifestation einer bakteriellen Infektion empfohlen (Bruzzese et al., 2018; Guarino
et al., 2014; National Institute for Health and Care Excellence, 2009). Ebenso ist
bei Patienten mit angeborener oder erworbener Immundefizienz eine antibiotische Therapie
gerechtfertigt (siehe 2.5) (Bruzzese et al., 2018; National Institute for Health and
Care Excellence, 2009). In all diesen Fällen ist nach Asservierung von geeignetem
Material, eine intravenöse Therapie zu bevorzugen, insbesondere bei Säuglingen und
Kleinkindern. Die empirische antibiotische Therapie richtet sich nach dem Vorkommen
der Erreger und deren Resistenzlage (Bruzzese et al., 2018). Je nach klinischer Symptomatik
und möglichen bakteriellen Erregern werden Azithromycin, Ciprofloxacin, Ceftriaxon,
Co-Trimoxazol, Rifaximin, Metronidazol oder Vancomycin eingesetzt (Bruzzese et al.,
2018). Diese Therapie sollte mit den zuständigen Mikrobiologen bzw. Hygienikern entsprechend
der regionalen Situation festgelegt werden.
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II.3.5.2
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Modifiziert 2023
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Starke Empfehlung
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Eine antibiotische Therapie der AGE soll nur in spezifischen klinischen Situationen
oder bei bestimmten pathogenen Erregern erfolgen, wie zum Beispiel:
-
Schwere Campylobacter jejuni (Ileo-) Kolitis
-
Salmonellen-Infektionen bei Risikopatienten (Neugeborene und Säuglinge ≤ 3 Monate,
Patienten mit Immundefizienz, chronisch entzündliche Darmerkrankungen), Bakteriämie
und schwerem Krankheitsbild
-
Akute Shigellen-Infektionen
-
Symptomatische Infektionen durch toxinbildende C. difficile (siehe Empfehlung 3.5.3)
-
Infektionen mit Vibrio cholerae
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Das Erregerspektrum der Reisediarrhö unterscheidet sich vom Spektrum der ambulant
erworbenen Diarrhö in Mitteleuropa. Bei Reisediarrhö empfiehlt die DGVS Leitlinie
„akute infektiöse Gastroenteritis“ je nach Reiseregion folgende Erreger stärker zu
bedenken: Enterotoxin-bildende E. coli-Stämme (ETEC), andere pathogene E. coli-Stämme
(EAEC, EIEC, DAIC), Shigellen und Protozoen (G. Lamblia, E. histolytica). Wir verweisen
zur Diagnostik und Therapie auf das Kapitel 4 „akute Gastroenteritis bei Reiserückkehrern“
der DGVS Leitlinie (Manthey et al., 2023).
Die AGE mit Campylobacter jejuni ist meist selbstlimitierend und benötigt keine antiinfektiöse
Therapie. Bei schwerem dysenterischen Verlauf einer Campylobacter jejuni-Infektion
kann jedoch eine antibiotische Behandlung erwogen werden (Bruzzese et al., 2018).
Eine Meta-Analyse der Campylobacter-assoziierten AGE von 11 kleinen RCTs ergibt, dass
die Dauer der intestinalen Symptome mittels Antibiotikagaben um 1,3 Tage verringert
werden konnte (Ternhag et al., 2007). Dieser Effekt zeigte sich jedoch insbesondere,
wenn die Therapie bereits in den ersten 3 Krankheitstagen eingeleitet wurde. In den
4 Studien aus den Jahren 1983 bis 1986, die ausschließlich Kinder (n = 91) im Alter
von 3 Monaten bis 12 Jahren eingeschlossen haben, wurde 40–50 mg/kgKG Erythromycin
für 5 bis 7 Tage verabreicht (Ternhag et al., 2007). Derzeit wird aufgrund der Resistenzlage
eine antibiotische Therapie mit Azithromycin empfohlen, diese reduziert auch die Ausscheidung
von Campylobacter und somit die Infektiosität und kann die Übertragung in Gemeinschaftseinrichtungen
verringern (Bruzzese et al., 2018). Zusammengefasst wird aufgrund des Problems der
Resistenzentwicklung der Einsatz von Antibiotika bei Campylobacter-Infektionen bei
unkomplizierten Fällen und Patienten ohne erhöhtes Komplikationsrisiko nicht empfohlen
([Tab. II-3]) (Ternhag et al., 2007).
Tab. II-3
Antiinfektiöse Therapie bei nachgewiesener bakterieller AGE.
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Anmerkung
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Antibiotika
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Campylobacter jejuni/coli
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Nur bei schwerem Verlauf (siehe Empfehlung 3.5.2)
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Azithromycin 10 mg/kg KG/d für 3 Tage oral (max. 500 mg/d)
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Salmonellenenteritis
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Nur bei Neonaten und Säuglingen oder septischen Verläufen, bei Immundefekt (siehe
3.5.2)
Cave: Resistenzentwicklung
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Ceftriaxon 50–100 mg/kg KG/d 5–7 d i.v./i.m. (max 2 g/d) (länger bei Säugling < 3
Mon. oder pos. BK) oder
Azithromycin 10 mg/kg KG/d oral Dauer 3 d
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Shigellose/EIEC
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Schwerer dysenterischer Verlauf, verringert Komplikationen, (siehe 3.5.2)
Cave: Resistenzentwicklung
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(max.500mg/d)
Azithromycin 10 mg/kg KG/d in 1 ED oral 3 d (max. 500 mg/d) oder Ceftriaxon 50 mg/kg
KG/d für 2–5 Tage
i. v./i.m. (max. 2 g/d)
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EHEC/STEC
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Keine Therapie
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–
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Clostridioides difficile
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Bei symptomatischer Infektion mit toxinbildenden C. difficile (siehe Empfehlungen 3.5.2 und 3.5.3)
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Vancomycin 40 mg/kg KG/d in 4 ED oral (max. 2 g/d) 10 d oder
Fidaxomycin ab 12,5 kg KG 200 mg 2 ×/d oral (darunter Gewichts-adaptiert gemäss Fachinformation)
(max 400 mg/day) oder Metronidazol 20–30 mg/kg KG/d oral in 1–3 ED (max. 2g)
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Yersiniose
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Nur bei schwerem Verlauf, Bakteriämie
Cave: intermittierende Ausscheidung
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Cotrimoxazol TMP-Anteil 8–10 mg/kgKG/d* in 2 ED oral/i.v. für 5 d oder Ceftriaxon
i. v. 50–100 mg/kg/d 1 ×/d i.v. (max. 2g/d)
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Allgemeine Hinweise: Dosierung gemäß Kinderformularium.de (Stand 6/2024) bzw. Hintergrundtext*.
Dosis anpassen bei Niereninsuffizienz, maximale Dosierungen beachten, diese Tabelle
stellt eine Auswahl dar und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit beachten Sie
auch die jeweiligen aktuellen Fachinformationen.
ED = Einzeldosis, ETEC = enterotoxische E. coli; STEC = Shiga-Toxin bildende E. coli;
EIEC = enteroinvasive E. coli; KG = Körpergewicht.
Im Gegensatz hierzu findet sich bei den nichttyphoidalen Salmonellen-Infektionen kein
Nutzen einer grundsätzlichen antibiotischen Therapie, weder bezüglich der Symptome
noch der Vermeidung von Komplikationen (Bruzzese et al., 2018). Eine primäre antibiotische
Therapie der Salmonellen-Enteritis hat keinen Einfluss auf die Fieberdauer bei primär
Gesunden. Das häufig diskutierte Risiko einer Dauerauscheidung wird dagegen überschätzt.
Bei Behandlung mit den aktuell empfohlenen Antibiotika ist nicht mit einer relevant
verlängerten Exkretion von Salmonellen zu rechnen (Leinert et al., 2021). Eine antibiotische
Therapie einer Infektion mit nichttyphoidalen Salmonellen ist dann indiziert, wenn
die Patienten einer Risikogruppe angehören (Neonaten und Säuglinge in den ersten drei
Lebensmonaten sowie Patienten mit angeborener oder erworbener Immundefizienz oder
relevanter pharmakologischer Immunsuppression). Außerdem sollte bei sehr schwerem
Verlauf, Sepsis oder einer extraintestinalen fokalen Infektion (die nur in ca. einem
Drittel der Fälle mit einer Diarrhö einhergeht!) eine antibiotische Therapie erfolgen
(Bruzzese et al., 2018; Guarino et al., 2014; Park et al., 2016). Das Risiko einer
Salmonellen-Bakteriämie und gegebenenfalls einer Meningitis ist bei Säuglingen deutlich
erhöht (Self et al., 2023; Shkalim et al., 2012). Bei einem schwer krankem Säugling,
oder auch älterem Kind jeden Alters, ist es sinnvoll, eine Blutkultur mitabzunehmen,
um ggf. eine Salmonellen-Sepsis zu diagnostizieren und dann auch zu behandeln. Falls
eine Antibiotika Behandlung indiziert erscheint, sollten primär Cephalosporine der
dritten Generation verabreicht werden, in Ausnahmefällen können auch Chinolone oder
Makrolide erwogen werden ([Tab. II-3]) (Hung et al., 2017; Wen et al., 2017).
Die Shigellose ist eine akute invasive enterische Infektion mit flüssigen und teils
blutigen Durchfällen, die durch vier verschiedene Shigella-Bakterienspezies verursacht
wird. Shigella dysenteriae Typ 1 bildet ein Toxin (Shiga-Toxin) das für die sehr schweren
und teils auch fatalen Erkrankungsverläufe verantwortlich ist. Es löst vor allem in
Ländern mit niedrigem Einkommen häufig große lokale Epidemien aus (Garcia-Williams
et al., 2024). Die antibiotische Therapie der Shigellose kann die Fieber- und Diarrhödauer
sowie die Dauer der Keimausscheidung und somit die Infektiösität reduzieren (Bruzzese
et al., 2018; Christopher et al., 2010; Guarino et al., 2014). Somit kann die Keimübertragung
vor allem in Kindergärten, Krankenhäusern und anderen Gemeinschaftseinrichtungen verringert
werden, da die Menschen die einzigen Überträger der Shigellen sind (Bruzzese et al.,
2018). Eine frühzeitige und wirksame antibiotische Therapie einer Shigella dysenteriae
Typ 1-Infektion verringert die Stuhlkonzentration an Shiga-Toxin und könnte das Risiko
der Shigella-assoziierten Komplikationen (z. B. HUS) reduzieren (Bennish et al., 2006).
Bei Nachweis einer akuten Shigellen-Infektion soll gemäß der Leitlinie „akute infektiöse
Gastroenteritis“ eine antimikrobielle Therapie durchgeführt werden, falls noch klinische
Symptome bestehen (Manthey et al., 2023). Hierdurch sollen schwere Verläufe vermieden
werden und die Infektiosität beendet werden. Allerdings steigt die Rate der Antibiotika-resistenten
Shigellenstämme weltweit an, weshalb eine Resistenzbestimmung erfolgen sollte (Guarino
et al., 2014). Die WHO empfiehlt eine Erstlinien-Therapie mit Ciprofloxacin und Pivmecillinam,
und eine Zweitlinien-Behandlung mit Ceftriaxon und Azithromycin (Garcia-Williams et
al., 2024). Aufgrund der Resistenzlage wird von der ESPGHAN in Europa derzeit eine
5-tägige orale Erstlinien-Behandlung mit Azithromycin oder alternativ eine intravenöse
Behandlung mit Ceftriaxon empfohlen ([Tab. II-3]) (Basualdo & Arbo, 2003; Guarino et al., 2014).
Bei Nachweis von Vibrio cholerae soll eine AGE bei dehydrierten Kindern antibiotisch
therapiert werden (Guarino et al., 2014). Sie verkürzt die Dauer der klinischen Symptomatik
und den Flüssigkeitsverlust signifikant indem die weitere Bildung von Cholera-Toxin
verhindert und die weitere Transmission des Erregers reduziert wird (Williams & Berkley,
2018). Die WHO-Empfehlung aus dem Jahr 2005 sieht bei Kindern eine Therapie mit viermal
täglich 12,5 mg/kg Erythromycin für 4 Tage vor. Eine einmalige Gabe von 20 mg/kgKG
Azithromycin erscheint jedoch mit einem klinischen Ansprechen bei 94,5 % in den ersten
24 Stunden und 100 % Elimination der Ausscheidung von Vibrio cholerae als gleichwertig
(Kaushik et al., 2010). Insofern wird derzeit Azithromycin als Erstlinienbehandlung
und Erythromycin als Zweitlinien-Therapie empfohlen (Barker et al., 2008).
Lamblien sind in Deutschland, Österreich und der Schweiz selten ursächlich für eine
akute Gastroenteritis. Werden sie jedoch bei entsprechender klinischer Symptomatik
nachgewiesen, sollten sie antibiotisch behandelt werden. Neben Metronidazol wird derzeit
auch Albendazol als Mittel der ersten Wahl aufgrund geringerer Nebenwirkungen und
einfachem Behandlungsregime in Betracht gezogen (Granados et al., 2012; Guarino et
al., 2014). Alternativ kann Tinidazol in schweren Fällen eingesetzt werden, Nitaxoxanid
erscheint weniger effektiv zu sein (Granados et al., 2012; Guarino et al., 2014).
Enteropathogene E. coli (EPEC), enteroaggregative E. coli (EAEC) und enterotoxische
E. coli (ETEC) gehören in Europa neben Campylobacter, Clostridiodies difficile und
Salmonellen zu den sechs häufigsten bakteriellen Pathogenen (Spina et al., 2015).
Darüber hinaus finden sich EIEC enteroinvasive E. coli (EIEC), Shiga-Toxin-bildende
E. coli (STEC), oder auch als enterohämorrhagische E. coli bezeichnet (EHEC)), diffus
adhärente E. coli (DAEC) und adhärent invasive E. coli (AIEC) (Croxen et al., 2013;
Spina et al., 2015). Eine regelhafte antibiotische Behandlung der AGE durch E. coli
wird nicht empfohlen ([Tab. II-3]) (Guarino et al., 2014). Problematisch sind insbesondere die Selektion von Antibiotika-resistenten
Stämmen sowie weitere unerwünschte Wirkungen der Behandlung (Croxen et al., 2013).
Eine antibiotische Therapie kann bei EPEC und ETEC die Keimausscheidung und die Dauer
der Diarrhö signifikant verringern und wird deshalb für ETEC empfohlen (Guarino et
al., 2014). Im Gegensatz hierzu hat eine antibiotische Therapie keinen Einfluss auf
den selbstlimitierenden Verlauf der Infektion mit STEC und verhindert nicht das Auftreten
eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) (Croxen et al., 2013). Tatsächlich wurde
in einer Studie eine antibiotische Therapie auch mit dem Auftreten eines HUS assoziiert
(Wong et al., 2012). Rifaximin, ein nicht resorbierbares Breitsprektrum-Antibiotikum,
kann bei Kindern über 12 Jahren bei der afebrilen, wässrigen, nicht dysenterischen
AGE verwendet werden, bei der eine ETEC- oder EAEC-Infektion vermutet wird (Dosierung
3 × 200 mg für 3 Tage) (Guarino et al., 2014; Riddle et al., 2017).
Eine Yersiniose führt unter anderem zu ähnlichen Symptomen wie eine akute Appendizitis
und stellt diesbezüglich eine Differenzialdiagnose dar. Die meisten Infektionen sind
selbstlimitierend, Kinder unter 5 Jahren sind am häufigsten betroffen (Robert Koch-Institut,
2021b). Es ist nicht erwiesen, dass eine antimikrobielle Arzneimitteltherapie die
Dauer einer unkomplizierten Folgeerscheinungen verändert (https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/yersiniosis#treatment). Es wurden bisher kaum Resistenzen gegenüber Cotrimoxazol berichtet. Dennoch hat
die Behandlung der ambulanten Yersioniose mit Cotrimoxazol (10 mg TMP/50 mg SMZ/kg/d
in 2 ED für 7 Tage) gegenüber der Nicht-Behandlung keinen nachweisbaren Vorteil (Abdel-Haq
et al., 2000; Pai et al., 1984). Die Behandlung ist uneinheitlich, als wirksame Antibiotika
werden z.B. Co-Trimoxazol, Cefotaxim, Ciprofloxacin vorgeschlagen (Shane et al., 2017).
Eine antimikrobielle Therapie ist nur bei einem schweren Verlauf (Hospitalisation),
Bakteriämie, Abszess und bei Risikogruppen entsprechend Resistogramm indiziert. Als
Risikogruppen gelten Neugeborene und Säuglinge bis zum Alter von 3 Monaten, Patienten
mit Immundefizienz, chronischer Lebererkrankung oder hämatologischen Erkrankungen
mit erhöhtem Eisenspiegel (Abdel-Haq et al., 2000).
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II.3.5.3 C. difficile
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Neu
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Empfehlung
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Die symptomatische Clostridioides difficile-Infektion sollte wie folgt behandelt werden:
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Vancomycin oral
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bei erhöhtem Rezidivrisiko oder schwerem Verlauf Fidaxomicin
-
Metronidazol bei nicht schwerem Krankheitsbild, fehlenden Risikofaktoren
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Infektionen mit toxinbildenden Clostridioides difficile (C. difficile) sind der häufigste
Grund für antibiotika-assoziierte Diarrhöen (AAD), wobei der Anteil an nicht AAD nicht
zu unterschätzen ist. Eine große Studie mit 1331 Kindern mit ambulant erworbener C.
difficile-Infektion (CDI) und 3993 Kontrollpersonen hat gezeigt, dass bei mehr als
40 Prozent der Patienten keine vorangegangene Antibiotikaexposition vorlag (Adams
et al., 2017).
Risikofaktoren für eine CDI sind eine Vorbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren
(PPI) (Anjewierden et al., 2019), nach Ergebnissen einer Studie sogar für einen schwereren
Verlauf (Adams et al., 2017), sowie relevante Vorerkrankungen wie z. B. Organ-Transplantation
sowie maligne, neurologische Erkrankungen oder andere gastrointestinale Erkrankungen
(Weng et al., 2019).
Bei einer AAD durch C. difficile ist das Absetzen des auslösenden Agens der erste
therapeutische Schritt, hierunter sistiert der Durchfall häufig (Bruzzese et al.,
2018). Bei Persistenz der Symptomatik und schwereren Colitiden ist eine antibiotische
Therapie indiziert.
Die Daten zur Behandlung einer CDI bei Kindern sind begrenzt, und die meisten Empfehlungen
stützen sich auf Studien bei Erwachsenen. In all diesen Empfehlungen sowohl der Infectious
Diseases Society of America (IDSA) als auch der European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID) spielt das traditionell häufig eingesetzte Metronidazol
keine Rolle mehr (Johnson et al., 2021; van Prehn et al., 2021).
Auch weisen einige pädiatrische Studien in diese Richtung. Eine Kohortenstudie an
69 pädiatrischen Patienten zeigte ein Behandlungsversagen von Metronidazol im Vergleich
zu Vancomycin von 18 % versus 0 % (allerdings war die Qualität der Studie nicht sehr
hoch mit heterogenen Gruppen und über 80 % der Patienten mit Metronidazol behandelt)
(Khanna et al., 2013). Eine andere retrospektive Untersuchung mit 192 Kindern mit
maximal mittelschwerer CDI demonstrierte bei den mit Vancomycin behandelten Kindern
eine frühere Besserung der Symptome (86,3 %) im Vergleich zu denen, die mit Metronidazol
behandelt wurden (71,1 %) (Yin et al., 2019).
Die Effektivität von Fidaxomicin und die von Vancomycin sind in neueren Untersuchungen
gut belegt. Die SUNSHINE-Studie (multizentrisch, randomisiert, einfach verblindet)
verglich Vancomycin mit Fidaxomicin zur CDI-Behandlung und zeigte, dass beide Medikamente
relativ gut wirksam waren, wobei Fidaxomicin bei Kindern und Jugendlichen mit CDI
signifikant höhere Heilungsraten aufwies (68,4 % vs. 50,0 %, 95 % Konfidenzintervall
1,5 %–35,3 %). Allerdings waren Kinder unter 2 Jahren einbezogen, so dass außer den
ausgeschlossenen Rotavirus-Infektionen andere Erreger das Ergebnis verfälscht haben
könnten (Wolf et al., 2020).
O’Gorman et al haben eine Studie veröffentlicht, die 40 Kinder mit gastrointestinalen
Störungen oder Malignität und CDI einschloss. Dabei wurde festgestellt, dass Fidaxomicin
gut verträglich war und eine ebenso hohe klinische Ansprechrate wie bei Erwachsenen
aufwies (O’Gorman et al., 2018). Entsprechend könnte Fidaxomicin die zuvor verwendeten
Medikamente zur Behandlung von symptomatischer CDI in der pädiatrischen Population
ersetzen, und wir schlagen derzeit vor, die Behandlung mit Fidaxomicin im Falle von
wiederkehrender CDI zu erwägen. Es muss jedoch die vergleichsweise hohe Kostenbelastung
von Fidaxomicin im Vergleich zu Vancomycin und insbesondere zu Metronidazol berücksichtigt
werden, wie zuvor erwähnt.
Leinert et al. hat einen Vorschlag zur Behandlung von nicht-schweren, schweren und
rezidivierenden Diarrhöen und Colitiden mit Nachweis von C. difficile erstellt, der
in [Tab. II-4] aufgeführt ist (Leinert et al., 2023). Die Dosierungsangaben finden sich in [Tab. II-3].
Tab. II-4
Vorgeschlagener therapeutischer Algorithmus nach (Leinert et al., 2023)
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Erstlinienbehandlung
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Alternative Möglichkeit
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Erstdiagnose von nicht-schwerer pCDI
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Vancomycin p. o.
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Metronidazol p. o.
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Erstdiagnose einer schweren pCDI
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Vancomycin p. o.
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Fidaxomicin p. o.
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Wiederkehrende pCDI
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Vancomycin p. o. (verlängert und ausschleichend) ODER Fidaxomicin p. o.
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+ Metronidazol i. v., FMT, Kindergastroenterologie + Kinderchirurgie konsultieren
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FMT bedeutet fäkaler Mikrobiota-Transfer; pCDI, pädiatrische C. difficile-Infektion.
Bei Säuglingen und Kindern bis zu 3 Jahren ohne Vorerkrankungen oder vorangegangene
antibiotische Therapie ist die Bedeutung des Clostridoides-Nachweises unklar. Ferraris
et al konnten bei über 75 % der untersuchten Neonaten eine asymptomatische Kolonisation
mit C. difficile nachweisen (Ferraris et al., 2012). Eine antibiotische Therapie ist
in diesen Fällen meist nicht erforderlich. Eine Diagnostik auf Clostridioides difficile
sollte daher bei asymptomatischen Säuglingen ohne Immunsuppression oder Kindern ohne
Zeichen einer Enteritis nicht erfolgen (siehe Kapitel I.6.1.1 und I.6.1.5) (Schutze
et al., 2013).
Anwendungshinweis: Lösung zum Einnehmen aus Vancomycin i. v. Präparat:
-
Trinkfertig: Inhalt einer Durchstechflasche mit 500 mg Vancomycin in 30 ml Wasser
lösen (1000 mg Vancomycin in 60 ml). Haltbarkeit bei 2–8 °C begrenzt durch chemisch-physikalische
Stabilität: 24 h
-
Konzentrat: Inhalt einer Durchstechflasche mit 500 mg Vancomycin in 10 ml Wasser lösen
(1000 mg in 20 ml). Teilmengen (z. B. 2,5 ml = 125 mg Vancomycin) können entnommen
und den Patienten etwas verdünnt zu trinken gegeben oder über eine Magensonde zugeführt
werden. Haltbarkeit bei 2–8 °C begrenzt durch chemisch-physikalische Stabilität: 96 h
-
Dieser Zubereitung kann man ein Geschmackskorrigens hinzu fügen.
-
Bei gestörter Darmmotilität (z. B. toxisches Megakolon) kann Vancomycin (i. v. Lösung)
auch als Einlauf appliziert werden.
In Fällen von milder Symptomatik, fehlender Verfügbarkeit von Vancomycin oder nicht
ausreichenden finanziellen Ressourcen ist die Gabe von Metronidazol bei CDI grundsätzlich
möglich.
Bei Patienten mit rezidivierender oder sehr schwerer CDI kann statt Vancomycin Fidaxomicin
eingesetzt werden. Es ist bei Kindern ab Geburt zugelassen (Dosierung gemäß Fachinformation).
Es ist jedoch zu bedenken, dass eine therapiebedürftige Infektion mit C. difficile
im Säuglingsalter praktisch nicht vorkommt. Fidaxomicin hat aufgrund seines schmalen
Spektrums nur einen geringeren Einfluss auf das Mikrobiom und wird praktisch nicht
resorbiert. Die Therapiekosten sind allerdings im Vergleich zu Vancomycin und erst
recht zu Metronidazol wesentlich höher. Die Therapiedauer beträgt jeweils 10 Tage.
Der FMT wurde mittlerweile in zahlreichen Fallserien und randomisierten kontrollierten
Studien für die Sekundärprophylaxe der häufig rezidivierenden CDI geprüft (Manthey
et al., 2023). Eine Meta-Analyse aus 6 Studien zeigt, dass bei rekurrierender CDI
ein Spender-FMT der beste Therapieansatz ist. Fremdspender FMT zeigte die höchste
Wirksamkeit im Vergleich zu Vancomycin (Odds Ratio (95 % Glaubwürdigkeitsintervall),
20,02 (7,05–70,03)) (Rokkas et al., 2019) und Fidaxomicin (22,01 (4,38–109,63))
II.3.6 Zinksupplementation
Zink ist ein essentielles Spurenelement mit multiplen Funktionen, u. a. bei der Mukosaregeneration,
Immunregulation und Wundheilung. Im Darm verbessert Zink die Integrität der Mukosabarriere,
die Enzyme der Bürstensaummembran und die Produktion von Antikörpern gegen Darmpathogene.
Es gibt keine Zinkspeicher im Körper. Zinkmangel kann assoziiert sein mit chronischer
Diarrhö, sekundären Immundefekten, Dermatitis (Hess et al., 2009).
Malnutrition und Diarrhö können zu einem Zinkmangel führen (Berni Canani et al., 2011).
Umgekehrt wird die Inzidenz der Diarrhö durch eine Zinksupplementation reduziert (Brown
et al., 2009; Liberato et al., 2015).
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II.3.6
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Modifiziert 2023
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Empfehlung/offene Empfehlung
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Eine Supplementation mit Zink sollte bei Kindern in gutem Ernährungszustand nicht
durchgeführt werden.
Bei untergewichtigen Kindern mit Diarrhö (ab 6. Lebensmonat) kann die Gabe von Zink
erwogen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Die Supplementation von Zink bei AGE wurde in zahlreichen RCTs bei Kindern untersucht
(33 Studien mit 10 481 Kindern), die meisten Studien erfolgten in asiatischen Ländern
mit hohem Risiko für einen Zinkmangel (Lazzerini & Wanzira, 2016), aber nur 6 Studien
beziehen sich auf Hochlohnländer in Europa oder Australien (Creasy & Stebbings, 2018).
In vier dieser sechs Studien zeigte sich ein Benefit der Zinksupplementation und keine
Studie berichtete negative Auswirkungen (Creasy & Stebbings, 2018). In der Studie
aus der Schweiz gab es weder einen Unterschied in der medianen Dauer noch in der Häufigkeit
der Durchfälle, aber nur 5 % der Zinkgruppe hatten nach 120 Stunden Behandlung noch
Durchfall, verglichen mit 20 % in der Placebogruppe (p = 0,05)(Crisinel et al., 2015).
Der Geschmack von Zink wurde von Crisinel et al. als Problem hervorgehoben; einige
Eltern in dieser Studie berichteten über Schwierigkeiten bei der Verabreichung aufgrund
eines metallischen Nachgeschmacks. Dies hatte jedoch keine signifikanten Auswirkungen
auf die Compliance bzw. Adhärenz. In einem italienischen multizentrischen RCT wurde
eine hypotone Super-ORL mit Zink in einer Gelformulierung, die dem Patienten als Pudding
mit Vanillegeschmack mit einem Löffel verabreicht wurde, untersucht. Die Zahl der
Kinder, die die ORL verweigerten (definiert durch die Annahme von weniger als 10 ml/kg/d
ORL), war in der Zink-ORL Gruppe niedriger (2,3 %) als bei hypotoner ORL in Form eines
Getränks mit Bananengeschmack (30 %, P = 0,001) (Passariello et al., 2015). In keiner
der eingeschlossenen Studien wurden schwerwiegende unerwünschte Ereignisse gemeldet
(Lazzerini & Wanzira, 2016).
Die WHO empfiehlt eine orale Supplementation mit 10 mg/d für Säuglinge bis zum 6.
Lebensmonat und anschließend 20 mg/d eines Zinksalzes (z. B. Zinksulfat, Zinkglukonat,
Zinkacetat) für 10 bis 14 Tage in der Behandlung der akuten AGE (World Health Organization,
2005). Kinder ohne Vorerkrankungen in Industrieländern haben eine niedrige Prävalenz
eines Zinkmangels von unter 10 % (Wessells & Brown, 2012). Aufgrund der guten Versorgung
mit Zink wird in Kanada keine Supplementation mit Zink bei AGE empfohlen (Goldman,
2013). Auch die noch aktuelle Leitlinie der ESPGHAN stellt keinen nachgewiesenen Nutzen
von Zink als Zusatztherapie bei der Behandlung von AGE in Europa fest (Guarino et
al., 2014). Für Kinder mit relevanter Malnutrition gelten auch in Ländern mit hohem
Einkommen die gleichen Überlegungen wie für Kinder aus Regionen mit verbreiteter Mangelernährung.
Hierzu zählen alle Kinder mit chronischen Malabsorptionssyndromen, Maldigestion, Gedeihstörung,
mangelnder oraler Zufuhr oder wenn eine akute Gastroenteritis kurz zuvor bestanden
hat. Durch die Behandlung verringert sich bei Patienten mit Malnutrition die Dauer
der Diarrhö um rund einen Tag (Lazzerini & Wanzira, 2016). Zusätzlich verkürzt die
Zinksupplementation die Dauer einer persistierenden Diarrhö um 16 Stunden (MD −15,84
Stunden, 95 % KI −25,43 bis −6,24; 529 Kinder, 5 Studien, Evidenz mit mittlerer Gewissheit)
(Lazzerini & Wanzira, 2016). Aufgrund von Hinweisen, dass die Gabe von Zink vermehrt
zu Erbrechen führt, wurde auch überlegt, Kindern mit Erbrechen kein Zink zu geben
(Florez et al., 2018; Lazzerini & Wanzira, 2016). In Studien in europäischen Ländern
wurde jedoch kein signifikant erhöhtes Erbrechensrisiko festgestellt (Creasy & Stebbings,
2018). ORL mit Zink für Kinder ist im Handel verfügbar.
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II.3.7
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Alt
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Offene Empfehlung
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Geprüft 2023
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Smektit (dioktaedrisch) kann zur Senkung der Durchfalldauer erwogen werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Dioktaedrisches Smektit ist eine natürliche Aluminium-Magnesium-Silikat-Verbindung,
die auch in Ton vorkommt und zu den intestinalen Adsorbenzien zählt. Es bindet an
die intestinale Mukosa und adsorbiert Endotoxine, Exotoxine, Rotaviren und Bakterien.
Nachdem Studien einen Nutzen nachweisen konnten, wird es zunehmend angewendet (Szajewska
et al., 2006). Eine Metaanalyse berücksichtigt Daten von 2164 Kindern aus 13 Studien,
hauptsächlich aus Entwicklungsländern wie Malaysia, Peru und Indien (Das et al., 2015).
Die Durchfalldauer wird im Mittel um 23,4 Stunden verkürzt und die Wahrscheinlichkeit
der Gesundung an Tag 5 ist signifikant höher (OR 4,4). Es wurden keine relevanten
Nebenwirkungen beobachtet. Aufgrund der Heterogenität der Studien (zumeist „open label“)
wird die Qualität der Evidenz aber als niedrig bewertet, weshalb noch zurückhaltende
Empfehlungen ausgesprochen werden (Guarino et al., 2014). Smektit in Kombination mit
L. rhamnosus GG ist im Vergleich zu LGG ebenso effektiv, sodass eine kombinierte Behandlung
mit LGG nicht sinnvoll erscheint (Piescik-Lech et al., 2013). Die Substanz ist bisher
im deutschsprachigen Raum als Begleitmedikation zur Rehydration wenig gebräuchlich,
ist jedoch zur Verwendung bei Kindern erhältlich.
Smektit kann die Dauer des Durchfalls um etwa einen Tag verkürzen (MD –24,38 Stunden,
95 % KI –30,91 bis –17,85; 14 Studien; 2209 Kinder; Evidenz mit geringer Gewissheit),
kann die klinische Auflösung an Tag 3 erhöhen (Risikoverhältnis (RR) 2,10, 95 % KI 1,30
bis 3,39; 5 Studien; 312 Kinder; Evidenz mit geringer Gewissheit) und kann die Stuhlmenge
reduzieren (MD –11,37, 95 % KI –21,94 bis –0,79; 3 Studien; 634 Kinder; Evidenz mit
geringer Gewissheit). Auf der Grundlage von Belegen mit geringer Sicherheit kann Smektit
als Zusatz zur Rehydrationstherapie die Dauer der Diarrhöe bei Kindern mit AGE um
einen Tag verkürzen, die Heilungsrate bis zum dritten Tag erhöhen und die Stuhlmenge
verringern, hat jedoch keine Auswirkungen auf die Hospitalisierungsrate oder die Notwendigkeit
einer intravenösen Therapie. Eine Cochrane Review von 2018 sah eine Durchfallverkürzung
von 24 Stunden, eine höhere Rate genesener Kinder am 3. Tag der Behandlung und einen
Rückgang der Stuhlfrequenz (Perez-Gaxiola et al., 2018).
II.4 Realimentation
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II.4.1
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Alt
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Starke Empfehlung
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Geprüft 2023
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Bei Stillkindern soll Muttermilch von Anfang an parallel zur oralen Rehydrations-Lösung
verabreicht werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Gestillte Kinder zeigen von sich aus zumeist eine gute Regulation ihres Trinkverhaltens
hinsichtlich Häufigkeit und Menge. Insofern sind häufigeres Trinken kleinerer Mengen
Muttermilch im Rahmen einer Gastroenteritis neben der ORL auch therapeutisch sehr
sinnvoll. In Studien konnte außerdem gezeigt werden, dass eine Stillpause das Risiko
für eine Dehydration signifikant erhöht (National Institute for Health and Care Excellence,
2009). Eine Unterbrechung des Stillens könnte als Konsequenz auch Stillprobleme nach
der Erkrankung haben, so dass auch aus diesem Grund das Stillen beibehalten werden
sollte. Insgesamt 12 von 15 Leitlinien tragen daher diese Empfehlung (Lo Vecchio,
Dias, et al., 2016).
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II.4.2
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Alt
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Starke Empfehlung
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Geprüft 2023
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Die Realimentation mit altersentsprechender normaler Kost soll möglichst frühzeitig
(noch während oder nach den ersten 4–6 Stunden der initialen Rehydrationsphase) begonnen
werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Mindestens ebenso wichtig wie das Flüssigkeitsmanagement ist das Ernährungsmanagement.
Nach Angaben der WHO sollten Säuglinge und Kinder immer weiter gefüttert werden, um
Ernährungsschäden zu vermeiden. Unter früher Realimentation versteht man die Nahrungszufuhr
innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Rehydration. Es wird aus ernährungsphysiologischer
Sicht insbesondere bei unterernährten Kindern zu einer frühen Realimentation geraten.
Sie soll die Regeneration der Enterozyten und der Bürstensaum-Enzyme fördern. Es wird
empfohlen, dem Kind häufig Nahrung anzubieten. Häufige, kleine Portionen werden besser
vertragen als weniger häufige, große Portionen (Florez, Nino-Serna, & Beltran-Arroyave,
2020). Jahrzehntelang war der beste Zeitpunkt für die Wiederaufnahme der Ernährung
nach der Rehydration ein Diskussionsthema. In einer systematischen Übersichtsarbeit
aus 12 Studien wurde festgestellt, dass es keine Unterschiede in Bezug auf die Notwendigkeit
einer intravenösen Rehydration, Erbrechensepisoden oder die Entwicklung von anhaltendem
Durchfall gibt, wenn die Nahrungsaufnahme früh nach der Rehydration (innerhalb von
12 Stunden) begonnen wird, im Vergleich zu einer verzögerten Fütterung (nach 12 Stunden)
(Gregorio et al., 2011).
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II.4.3
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Alt
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Starke negative Empfehlung
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Geprüft 2023
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Spezielle Diäten sollen zum Kostaufbau nicht eingesetzt werden.
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Konsensstärke: 100 %
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Starker Konsens
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Die WHO Leitlinie zur Therapie der akuten Diarrhö bei Kindern empfiehlt zusätzlich
zu den oralen Rehydrationslösungen die Fortführung einer altersgemäßen Ernährung (World
Health Organization, 2005). Inwiefern dabei spezifische Nahrungsbestandteile oder
spezielle Diäten für Kinder mit Durchfall besser verträglich sind, wird fortwährend
diskutiert. Für die meisten speziellen Kostformen oder Diäten im Nahrungsaufbau, wie
z. B. vegane oder glutenfreie Kost, gibt es keine Evidenz für positive Effekte. Der
vielleicht häufigste Streitpunkt im Zusammenhang mit der Ernährung ist die Verwendung
laktosefreier Milchnahrung. Eine vorübergehende Laktoseintoleranz kann als Komplikation
der AGE auftreten. In einer frühen Übersichtsarbeit wurde ein geringer positiver Effekt
auf die Dauer des Durchfalls und die Verringerung des Behandlungsversagens bei laktosefreier
Ernährung im Vergleich zu normaler Ernährung (laktosehaltige Milchnahrung) festgestellt
(Gaffey et al., 2013). Neuere systematische Übersichten zeigen eine Verkürzung der
Durchfalldauer zwischen 12 und 17 Stunden. Die Qualität der Nachweise war jedoch gering,
und einige Untergruppenanalysen deuten darauf hin, dass der Effekt bei Kindern in
den hoch entwickelten Ländern signifikant sein könnte, nicht aber bei Kindern aus
den am wenigsten entwickelten Ländern (Florez et al., 2018; MacGillivray et al., 2013).
Dieser Effekt wird außerdem nicht in den zwei Studien mit ambulanten Patienten beobachtet,
sodass in der ESPGHAN Leitlinie für die ambulante AGE-Behandlung keine laktosefreie
Kost empfohlen wird (Guarino et al., 2014). Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass
die Fütterung von Kindern mit verdünnter Milch nicht nur unwirksam ist, sondern auch
schädlich sein könnte (Florez et al., 2018). In Anbetracht der geringen Qualität der
Belege, des geringen Effekts und der Ungewissheit in Bezug auf die Wirkung gibt es
daher keine Belege für die routinemäßige Verabreichung laktosefreier Milch oder Säuglingsnahrung
und es gibt genügend Evidenz, keine verdünnte Milch zu verabreichen (Florez, Nino-Serna,
& Beltran-Arroyave, 2020). Die NICE Leitlinie sieht keine speziellen Kostformen zur
Realimentation nach AGE vor, rät jedoch von festen Nahrungsmitteln während der ORT
oder intravenösen Rehydration ab (National Institute for Health and Care Excellence,
2017). Ein Behandlungsalgorithmus sieht eine laktosefreie Diät bei persistierender
Diarrhö vor (Lo Vecchio, Vandenplas, et al., 2016).
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