Standardisierte Diagnostik von Tumoren des Gastrointestinaltraktes: ein Update zur Situation in Deutschland

Zusammenfassung

Ziel

Statuserhebung zur Diagnostik gastrointestinaler Tumore in Deutschland mit einer Umfrage der AG Onkologische Bildgebung der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) mit Fokus auf genutzten CT-Protokollen.

Material und Methoden

Es erfolgte eine Online-Umfrage über verschiedene Verteiler der DRG, um eine möglichst große Gruppe Radiologinnen und Radiologen in der ambulanten und stationären Versorgung zu erreichen. Neben der Abfrage demografischer Daten wie der Tätigkeitsstätte erfolgten Fragen bezüglich der jeweils lokal etablierten Bildgebungsmodalitäten und der genutzten CT-Protokolle inklusive oraler/rektaler Kontrastierung bei der Diagnostik des Ösophagus- und Magen- sowie kolorektalen Karzinoms.

Ergebnisse

Es zeigten sich teilweise deutliche Unterschiede hinsichtlich der untersuchten Kontrastmittel-Phasen zwischen den unterschiedlichen Tätigkeitsstätten in radiologischen Praxen, Kliniken, Maximalversorgern und Unikliniken. Ebenso legte die Umfrage signifikante Unterschiede bezüglich der oralen und rektalen Kontrastierung zwischen den Zentren offen. Basierend auf den Ergebnissen und den bestehenden internationalen Leitlinien wurden Protokoll-Vorschläge erarbeitet.

Schlussfolgerung

Aktuell zeigt sich ein heterogenes Bild der verwendeten CT-Protokolle bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren, sowohl hinsichtlich der akquirierten Kontrastmittelphasen als auch der oralen und rektalen Kontrastierung. Eine klare Formulierung in den Leitlinien zur Standardisierung von CT-Protokollen wäre für eine Qualitätssicherung hilfreich und würde eine verbesserte Vergleichbarkeit der CT-Untersuchungen zwischen Zentren ermöglichen.

Kernaussagen

• Die Untersuchungsprotokolle zum Staging gastrointestinaler Tumore sind uneinheitlich in Deutschland.

• Die Gabe von oralem und rektalem Kontrastmittel wird unterschiedlich gehandhabt.

• Eine Standardisierung der CT-Protokolle sollte angestrebt werden.

Zitierweise

• Gerwing M, Ristow I, Afat S et al. Standardized diagnosis of gastrointestinal tumors: an update regarding the situation in Germany. Rofo 2025; 197: 657–668

Einleitung

Tumore des Gastrointestinaltraktes (GI-Trakts) weisen je nach anatomischer Lokalisation eine unterschiedliche Inzidenz und Geschlechterverteilung auf, sind jedoch grundsätzlich Erkrankungen mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von um die 70 Jahre und einer Prädominanz beim männlichen Geschlecht. Die Inzidenz liegt bei 2,2 bzw. 9/100 000 bei Frauen bzw. Männern beim Ösophaguskarzinom, 6,7 bzw. 13,8/100 000 bei Frauen und Männern beim Magenkarzinom und 30 bzw. 46/100 000 bei Frauen und Männern beim kolorektalen Karzinom (CRC) [1]. Damit zählen Tumore des GI-Trakts zu den häufigen Tumorentitäten. Gemeinsame Risikofaktoren sind Alkohol- und Tabakkonsum sowie Adipositas. Bei einzelnen Entitäten kommen noch spezifische andere Risikofaktoren hinzu, wie beispielsweise beim Magenkarzinom eine Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori oder dem Eppstein-Barr-Virus, oder die ballaststoffarme Ernährung bei kolorektalen Karzinomen [1].

Die Aufgaben der Radiologie umfassen die nicht-invasive Diagnostik des initialen klinischen Stagings (cTNM) und die anschließende Verlaufsbeurteilung unter Therapie. Bei dem kolorektalen Karzinom gibt es auch die Möglichkeit einer Früherkennung mittels radiologischer Bildgebung – bei inkompletter Koloskopie aufgrund von technischen Schwierigkeiten wie Adhäsionen sollte eine Computer (CT)-Kolonografie zur Früherkennung erfolgen [2].

Die Empfehlungen der deutschen und europäischen Leitlinien sowie der Strahlenschutzkommission hinsichtlich der Bildgebung differieren zum Teil. [Tab. 1] zeigt einen Überblick über die Empfehlungen unter Berücksichtigung der deutschen S3-Leitlinien [3] [4] [5], der Empfehlungen der European Society for Medical Oncology (ESMO) [6] [7] und denen der deutschen Strahlenschutzkommission (SSK) [8].

Tab. 1 Überblick über die aktuellen Empfehlungen zur bildgebenden Diagnostik bei Ösophagus-, Magen- oder kolorektalem Karzinom – Gegenüberstellung der aktuellen S3-Leitlinien (LL), Empfehlungen der European Society of Medical Oncology (ESMO) sowie der Strahlenschutzkommission (SSK). (i.v: intravenös; KM: Kontrastmittel, MRT: Magnetresonanztomografie, (FDG)-PET/CT: Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomografie, NA: nicht spezifiziert).

Tumorentität		Ösophaguskarzinom			Magenkarzinom			KRK
Leitlinie		S3 LL	ESMO	SSK	S3 LL	ESMO	SSK	S3 LL	ESMO	SSK
CT-Protokoll	Konstrastmittel-Phasen	i.v. KM			i.v. KM
	Orale und rektale Kontrastierung	oral negatives KM			oral Wasser oder KM
Primärstaging	lokal begrenzt	CT Hals, Thorax, Abdomen	FDG-PET/CT oder CT Thorax/Abdomen	Sonografie Hals/Abdomen; CT Thorax/Abdomen	Sonographie Hals/Abdomen; CT Thorax/Abdomen	CT Hals/Thorax/Abdomen, ggf. FDG-PET/CT	Sonografie Abdomen,CT Abdomen, ggf. Thorax	Sonographie Abdomen, Röntgen Thorax, MRT (Rektum), bei V.a. Fernmetastasen CT Abdomen und/oder Thorax	CT Thorax/Abdomen, MRT (Rektum, Leber)	Sonografie Abdomen, MRT (Rektum, Leber, jeweils vor OP)
	fortgeschritten	FDG-PET/CT	FDG-PET/CT	NA	NA	NA	NA	CT Thorax/Abdomen	Ggf. PET/CT	Ggf. CT Abdomen oder PET/CT
Nachsorge		Ggf. CT	NA	NA	NA	CT Thorax/Abdomen	CT, ggf. FDG-PET/CT	Sonographie	CT oder MRT	Sonografie Abdomen, ggf. CT oder MRT

Der Vergleich der Empfehlungen macht deutlich, dass auch bei grundsätzlich vergleichbarem Vorgehen zumindest für die konkrete Durchführung der Staging- und Kontrolluntersuchungen kein Konsens besteht oder keine einheitlichen Empfehlungen gegeben werden. Im klinischen Alltag variieren daher insbesondere die akquirierten Kontrastmittelphasen, sowie die Handhabung einer oralen bzw. rektalen Kontrastierung.

Das Ziel dieser Umfrage war es, einen Status quo in Deutschland zu erheben und diesen den aktuellen Empfehlungen gegenüberzustellen.

Material und Methoden

Fragebogenentwicklung, -validierung und -implementierung

Nach vorbereitender Diskussion unter allen beteiligten Mitgliedern aus der AG Onkologische Bildgebung wurden zunächst jene Tumorentitäten definiert, deren CT-Protokolle beim Staging im Rahmen der Online-Befragung erhoben werden sollten. In diesem Artikel werden ausschließlich die Tumoren des Gastrointestinaltraktes betrachtet; weitere in der Umfrage adressierte Tumorentitäten waren das hepatozelluläre Karzinom, Pankreaskarzinom, Mammakarzinom, Ovarialkarzinom, Bronchialkarzinom, Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom, malignes Melanom sowie Kopf-Hals-Tumore. Die Daten zu diesen Tumorentitäten werden separat analysiert und veröffentlicht.

Der Fragebogen wurde in ein durch die Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) zur Verfügung gestelltes Webtool auf SurveyMonkey (SurveyMonkey, San Mateo, California, USA) eingepflegt und zunächst intern hinsichtlich Verständlichkeit und technisch zuverlässiger Durchführbarkeit durch 15 Testpersonen validiert.

Fragebogenaufbau

Die Reihenfolge der Fragen pro Tumorentität orientierte sich für jede Entität an einem festen und sich wiederholenden Schema. Zu Beginn wurde zunächst erfragt, wie häufig ein Staging für die entsprechende Tumorentität in der eigenen Institution erfolgt. Danach folgten insgesamt sechs Fragen zum Einsatz verschiedener Bildgebungsmodalitäten, dem Einsatz von oralem, rektalem, und intravenösem (i.v.) Kontrastmittel, der Körperabdeckung in der CT-Diagnostik sowie dem dezidierten CT-Protokoll des Abdomens inklusive Nennung der akquirierten Kontrastmittelphasen.

Die Einzelfragen zum Ösophagus- und Magenkarzinom sowie zum kolorektalen Karzinom sind [Tab. 2] zu entnehmen.

Tab. 2 Fragen und Antwortmöglichkeiten der versendeten Umfrage.

Frage	Antwortmöglichkeiten
Häufigkeit der Durchführung eines Initial-Stagings (Ausbreitungsdiagnostik / nicht Lokalstaging) für das kolorektale/ Karzinom / Ösophagus- und Magenkarzinom in der Tätigkeitsstätte.	1: nie 2: selten 3: gelegentlich 4: häufig 5: sehr häufig
Die regelhaft eingesetzte Bildgebungsmethode bei fortgeschrittenem Lokalstaging und indizierter Ausbreitungsdiagnostik ist: (Hinweis: Mehrfachantwort)	1: CT 2: cMRT 3: MRT (Thorax + Abdomen) 4: Ultraschall 5: Röntgen 6: Hybrid (PET/CT bzw. PET/MR)
Das CT-Protokoll wird mit/ohne Kontrastmittel durchgeführt:	1: ausschließlich nativ 2: mit i.v. Kontrastmittel 3: Nativ + mit i.v. Kontrastmittel
Wird ein orales Kontrastmittel verwendet?	1: ja, ein negatives (Wasser) 2: ja, ein positives (jodhaltig) 3: nein
Beim kolorektalen Karzinom Zusatzfrage hinsichtlich Applikation von rektalem KM: Wird ein rektales Kontrastmittel verwendet?	1: ja, ein negatives (Wasser) 2: ja, ein positives (jodhaltig) 3: nein
Das CT-Protokoll deckt hierbei folgende Körperregionen ab: (Hinweis: Mehrfachantwort)	1: Schädel 2: Hals 3: Thorax 4: Abdomen (einschließlich Becken)
Das CT-Protokoll des Abdomens beinhaltet folgende Kontrastmittelphasen: (Hinweis: Mehrfachantwort)	1: Nativ 2: Virtuell-nativ 3: Arteriell (um 15–20 s) 4: Portalvenös (um 60 s) 5: Venös (80–120 s) 6: Urographisch 7: Split-Bolus

Nach Beantwortung aller Fragen zu den Tumorentitäten wurden folgende demografische Informationen freiwillig von den Teilnehmenden erfasst: Geschlecht, Alter, berufliche Erfahrung, berufliche Position (Assistenzarzt oder Asisstenzärztin, Facharzt oder Fachärztin oder Leitung), Art der Arbeitsstätte (Universitätsklinik, Krankenhaus der Maximalversorgung, kleines/mittelgroßes Krankenhaus, Praxis/MVZ oder Sonstige). Zudem wurde erfasst, ob in der Arbeitsstätte ein Schwerpunkt auf onkologischer Bildgebung liegt.

Fragebogenverteilung

Als Zielgruppe wurden alle in der ambulanten oder stationären Versorgung tätigen Radiologinnen und Radiologen definiert. Einladungen zur Teilnahme an der anonymen Befragung wurden über folgende Verteiler versandt: Newsletter der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG), Newsletter der AG Onkologische Bildgebung der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG), Newsletter des Forums Junge Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG). Weitere Werbekanäle umfassten eine Anzeige in der Zeitschrift Fortschr Röntgenstr, sowie die Bewerbung über die digitale Karriereplattform LinkedIn (LinkedIn Corporation, Dublin, Ireland). Die Online-Umfrage konnte im Zeitraum zwischen 10/2022 und 06/2023 ausgefüllt werden.

Statistik

Die statistische Analyse wurde mit SAS, Version 9.4 (SAS Institute, Cary NC) durchgeführt. Stetige Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung angegeben. Boxplots visualisieren die beobachteten Verteilungen. Kategoriale Variablen werden als absolute und relative Häufigkeiten angegeben. Gruppierte, bzw. gestapelte Säulendiagramme werden zur Darstellung der relativen Häufigkeiten verwendet. Die Ergebnisse werden rein deskriptiv präsentiert.

Ergebnisse

Charakteristika der Teilnehmenden

Die Fragen zu den Ösophagus- und Magenkarzinomen haben insgesamt 100 Teilnehmende beantwortet; bei den Fragen in Bezug auf das kolorektale Karzinom waren es 139 Teilnehmende. Unzureichend ausgefüllte Fragenbögen wurden ausgeschlossen, so ergab sich eine Anzahl von 97 bzw. 99 auswertbaren Online-Umfragen für die statistische Analyse.

Die Charakteristika der Teilnehmenden unterscheiden sich nur marginal zwischen Ösophagus- und Magenkarzinom ([Abb. 1]) bzw. kolorektalem Karzinom ([Abb. 2]). Insgesamt waren jeweils etwa die Hälfte der Teilnehmenden Assistenzärzt:innen (52,6% bzw. 52,5%), gefolgt von Fachärzt:innen (32,0% bzw. 32,3%) und Radiolog:innen in Leitungsfunktionen (15,5% bzw. 15,2%). Die jeweilige Arbeitsstätte der Teilnehmenden war ebenfalls ähnlich bei den Tumorentitäten, wobei jeweils knapp über ein Drittel der Teilnehmenden in Krankenhaus (38,1% bzw. 37,4%) oder Universitätsklinik (35,1% bzw. 34,3%) tätig waren, während jeweils nur unter 15% der Teilnehmenden in Praxis/MVZ (12,4% bzw. 14,1%) oder Krankenhäusern der Maximalversorgung (14,4% bzw. 14,4%) arbeiten.

Abb. 1 Demografie der Befragten bezüglich des Stagings beim Ösophagus- und Magenkarzinom. Berücksichtigt wurden nur Befragte, die ein Initial-Staging als mindestens „Selten“ berichtet haben. N: Nicht fehlende Antworten; n: Anzahl der Antworten; MW: Mittelwert; SD: Standardabweichung; (%): Prozente basierend auf N für Kategorie ‚Gesamt‘ und auf n (Gesamt) für alle anderen Kategorien.

Abb. 2 Demografie der Befragten bezüglich des Stagings von kolorektalen Karzinomen. Berücksichtigt wurden nur Befragte, die ein Initial-Staging als mindestens „selten“ berichtet haben. N: Nicht fehlende Antworten; n: Anzahl der Antworten; MW: Mittelwert; SD: Standardabweichung; (%): Prozente basierend auf N für Kategorie ‚Gesamt‘ und auf n (Gesamt) für alle anderen Kategorien.

Häufigkeit der Untersuchungen

Insgesamt gaben 13% der Teilnehmenden an, nur selten ein Initial-Staging beim Ösophagus- und Magenkarzinom durchzuführen, während 33% dies gelegentlich, 38% häufig und 16% sehr häufig durchführen (Supplement Abbildung 1).

Bei den kolorektalen Karzinomen erfolgt das Initial-Staging bei 6,5% der Befragten lediglich selten, während dieses in 17,3% gelegentlich, in 41,7% häufig und in 34,5% sogar sehr häufig erfolgt (Supplement Abbildung 1). Die Auflistung nach den Tätigkeitsstätten zeigen die folgenden beiden Graphen ([Abb. 3]).

Abb. 3 Durchführungshäufigkeit des Stagings bei Ösophagus- und Magenkarzinomen bzw. kolorektalem Karzinom nach Tätigkeitsort. n: Anzahl der Antworten je Kategorie; Prozente basierend auf gegebenen Antworten je Tätigkeitsort.

Regelhaft eingesetzte Bildgebungsmethode

Beim Staging des Ösophagus- und Magenkarzinoms ist mit 98,0% die CT die am häufigsten eingesetzte Bildgebungsmethode, während MRT von Thorax und Abdomen bzw. Röntgenuntersuchung der Lunge in 4,0% und Ultraschall des Abdomens in 8,1% der Fälle eingesetzt werden. Eine zusätzliche MRT des Neurokraniums (cMRT) führen 3,0% der Befragten regelhaft durch. Eine hybride Bildgebung mittels 18F-FDG-PET/CT nutzen 14,1% der Befragten (Supplement Abbildung 2).

Bezüglich der Körperabdeckung der durchgeführten CT-Untersuchung untersuchen 100% der Befragten das Abdomen, 99,0% auch den Thorax, 23,7% der Teilnehmenden untersuchen zusätzlich den Hals und in 1,0% auch das Neurokranium (Supplement Abbildung 3). Die gewählte Bildgebungsmethode beim Ösophagus- und Magenkarzinom variiert zum Teil je nach Tätigkeitsstätte ([Abb. 4]).

Abb. 4 Regelhaft eingesetzte Bildgebungsmethoden beim Ösophagus- und Magenkarzinom sowie kolorektalem Karzinom nach Tätigkeitsstätte. N: Anzahl der Befragten; n: Anzahl der Antworten; Prozente basierend auf N. Mehrfachantworten möglich.

Beim Vergleich der eingesetzten Bildgebungsmethoden im Rahmen des Stagings des kolorektalen Karzinoms führt ebenfalls eindeutig die CT mit 96,2%. Ergänzend führen 16,5 % eine MRT von Thorax und Abdomen und 16,5 % eine cMRT durch, 8,3% der Befragten nutzen Ultraschall des Abdomens und jeweils 3,0% der Befragten setzen das Röntgen der Lunge bzw. eine Hybridbildgebung mittels 18F-FDG-PET/CT (Supplement Abbildung 4) ein.

Ein ergänzendes cMRT erfolgt regulär durch 16,5% der Befragten.

Bezüglich der Körperabdeckung der durchgeführten CT-Untersuchung ergänzen die Untersuchung des Abdomens (100%) 97,0% der Befragten durch eine gleichzeitige Untersuchung des Thorax, 1,0% durch eine Untersuchung des Halses bzw. 2,0% durch eine Untersuchung des Neurokraniums (Supplement Abbildung 5). Welche Modalitäten neben der CT zum Staging des CRC eingesetzt werden, differiert in geringem Maße zwischen den Tätigkeitsstätten der Befragten.

Kontrastmittelphasen

In welchem Umfang neben der portalvenösen Kontrastmittelphase regelhaft auch weitere Kontrastmittelphasen akquiriert werden, ist zwischen den Universitätsklinika auf der einen Seite und den anderen Kliniken bzw. Praxiseinrichtungen unterschiedlich. Die arterielle Kontrastmittelphase spielt an den Universitätsklinika bei GI-Tumoren im Staging offenbar eine im Vergleich zu den anderen Tätigkeitsstätten untergeordnete Rolle ([Abb. 5]). Hingegen zeigt sich eine beginnende Tendenz an den Universitätsklinika ab, mit modernen Dual-Energy CT (DECT)-Geräten virtuell native Phasen anstatt von akquirierten nativen CT-Untersuchungen anzuwenden.

Abb. 5 Gescannte Kontrastmittelphasen beim Staging des Ösophagus- und Magenkarzinoms bzw. kolorektalem Karzinom nach Tätigkeitsort. N: Anzahl der Antworten; Prozente basierend auf Antworten je Tätigkeitsort.

Kontrastmittelgabe

Eine i.v. Kontrastmittelgabe führen die Befragten in allen Fällen zum Staging beim Ösophagus- und Magenkarzinom, sowie dem kolorektalen Karzinom durch, deutliche Unterschiede zeigen sich jedoch bei der Durchführung einer oralen (Supplement Abbildung 6) oder rektalen (Supplement Abbildung 7) Kontrastierung zwischen den Tätigkeitsstätten. So zeigt sich, dass in den Universitätsklinika und Krankenhäusern der Maximalversorgung eine deutlich geringere Anwendung von positivem Kontrastmittel mit 20,6% und 23,1% im Vergleich zu Praxen und kleinen Krankhäusern mit 58,3% und 48,6% erfolgt. Ebenfalls wurden bei kolorektalen Karzinomen an den größeren Klinken häufiger auf die rektale Kontrastierung verzichtet mit 69,7% und 50,0% im Vergleich zu 8,3% und 5,4%.

Diskussion

Die Ergebnisse der Umfrage zeigen, dass alle Teilnehmenden der Umfrage sowohl für Ösophagus- und Magenkarzinome (diese wurden in der Umfrage zusammengefasst) als auch kolorektale Karzinome regelmäßig Staging-Untersuchungen durchführen. Beim Vergleich der Tätigkeitsstätten fällt auf, dass bei beiden Tumorentitäten der größte Anteil der Teilnehmenden, die „selten“ angegeben hat, in einer Praxis oder MVZ tätig ist, während jedoch auch Befragte dieser Tätigkeitsstätte „häufig“ und „sehr häufig“ angegeben haben – die Staging-Untersuchungen könnten sich also im Alltag eher auf Schwerpunktpraxen bzw. MVZ konzentrieren. Aktuelle Literatur aus Deutschland zu Patienten mit kolorektalen Karzinomen zeigt auf, dass diese eine höhere Überlebenschance haben, wenn sie in zertifizierten Zentren behandelt werden – ob die radiologische Diagnostik hier eine Rolle spielt, wurde jedoch nicht explizit analysiert [9].

Für die hier analysierten Entitäten wurde in nahezu allen Fällen die CT als regelhaft eingesetzte Bildgebungsmethode für das Staging genannt. Während beim kolorektalen Karzinom zusätzlich in geringerem Umfang die MRT zum Einsatz kommt, erfolgt beim Magen- und Ösophaguskarzinom in einigen Fällen eine Hybridbildgebung mit PET/CT bzw. PET/MRT. Röntgen und Ultraschall spielen hier jeweils eine untergeordnete Rolle. Die Antworten beim Ösophagus- und Magenkarzinom decken sich sowohl mit den Empfehlungen der deutschen S3-Leitlinien [3] [4] als auch der Leitlinien der ESMO [6] [10]. Es kann spekuliert werden, dass sich die Fälle mit hybrider Bildgebung in den Antworten vorrangig auf Adenokarzinome im ösophagogastralen Übergang (AEG Typ 1–3) fokussieren – bei dieser Tumorentität erfolgt in beiden Leitlinien aufgrund der aktuellen Datenlage eine diesbezügliche Empfehlung [11]. Die durchgeführten Studien zur Rolle der PET/CT beim Staging des Magenkarzinoms zeigen jedoch ebenfalls positive Ergebnisse, sodass diese Bildgebungsmodalität hier zukünftig eine größere Rolle spielen könnte [12].

Die Umfrageergebnisse zeigen in Bezug auf kolorektale Karzinome, dass der klinische Alltag der aktuell noch gültigen S3-Leitlinie (von 2019) voraus ist, welche grundsätzlich eine präoperative Ultraschalluntersuchung des Abdomens sowie konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen empfiehlt [5]. Lediglich bei fortgeschrittenem Lokalbefund oder dem Verdacht auf eine Fernmetastasierung wird hier eine CT-Untersuchung empfohlen – je nach Verdachtsort der Metastasierung von Thorax und/oder Abdomen. Das Lokal-Staging des Rektumkarzinoms mittels MRT wurde im Rahmen dieser Umfrage nicht dezidiert abgefragt, dessen Relevanz jedoch bereits ausführlich in der Fortschr Röntgenstr erörtert. Hier resümierten Attenberger et al. in einer interdisziplinären Empfehlung, dass diese eine wertvolle Bewertungsmethode für die weitere therapeutische Stratifizierung des Rektumkarzinoms darstellt und daher eine flächendeckende, standardisierte Bildqualität essenziell sei [13]. In den ESMO Guidelines hingegen wird ein kontrastmittelverstärktes CT von Thorax und Abdomen zum Ausschluss von Fernmetastasen empfohlen, sowie eine MRT des Rektums zur lokalen Ausdehnung und optional eine MRT der Leber bei Verdacht auf Lebermetastasen [7]. Die Möglichkeit einer 18F-FDG-PET/CT, welche bei erhöhtem Tumormarker ohne detektierbare Metastasen oder zur Ausbreitungsdiagnostik bei potenziell resektablen Metastasen empfohlen wird, scheint jedoch im klinischen Alltag kaum Anwendung zu finden [7]. Aktuellere Studien zeigen, dass die PET/MRT in Kombination mit einer CT des Thorax ein optimiertes Initial-Staging darstellen und insbesondere bei Hochrisikotumoren empfehlenswert sein könnte [14] [15].

Während alle Teilnehmenden beim Staging des Magen- und Ösophaguskarzinoms i.v. Kontrastmittel applizieren, besteht Uneinigkeit bezüglich der akquirierten Phase: es erfolgt in jeweils mehr als 60% der Fälle die Akquisition einer arteriellen Phase in den Tätigkeitsstätten außerhalb der Universitätsklinika – in Universitätsklinika erfolgt dies lediglich in 32% der Fälle. Diesbezügliche Studien legen nahe, dass eine zweiphasige CT mit arterieller und venöser Kontrastierungsphase die Genauigkeit des T-Stagings erhöhen kann, wobei die Aussagekraft der CT zum T-Staging generell eingeschränkt ist [11] [16]. Die Akquisition einer zusätzlichen arteriellen Phase hinsichtlich Detektion hepatischer Metastasen wird bei Ösophagus- und Magenkarzinomen, ähnlich wie bei kolorektalen Tumoren, in der Literatur teilweise kontrovers diskutiert.

Der Großteil der Teilnehmenden appliziert ebenfalls i.v. Kontrastmittel zum Staging des kolorektalen Karzinoms. Dabei bestehen geringe Unterschiede zwischen den Tätigkeitsstätten – während generell im Großteil der Fälle in der portalvenösen Phase gescannt wird, erfolgt die Untersuchung in der arteriellen Phase an den unterschiedlichen Tätigkeitsstätten jeweils in mehr als 50% der Fälle, mit der Ausnahme der Universitätsklinika, wo sie lediglich in 24% der Fälle erfolgt. Eine diesbezügliche konkretisierte Empfehlung zum CT-Bildgebungsprotokoll findet sich in den Leitlinien nicht, die i.v. Kontrastmittelgabe wird jedoch vorausgesetzt. Einige Studien empfehlen die Durchführung einer biphasischen CT, wobei der Scan der arteriellen Phase die Leber zur optimierten Detektion von hepatischen Metastasen abdecken soll [17] [18]. Ein weiterer Vorteil kann die erhöhte diagnostische Sicherheit durch die zusätzliche arterielle Phase darstellen, um benigne hepatische Befunde sicher von Metastasen differenzieren zu können [19]. Andere Studien wiederum fanden keinen Vorteil für die Akquisition einer zusätzlichen arteriellen Phase bei der Detektion von Lebermetastasen [20] [21]. Insgesamt ist die Literatur uneinig bezüglich einer zusätzlich akquirierten arteriellen Phase bei der Frage nach hepatischen Metastasen – da die Metastasen von gastrointestinalen Tumoren regelhaft hypovaskularisiert sind, ist dieses jedoch im klinischen Alltag in der Regel nicht notwendig [22]. Auch internationale Empfehlungen schließen sich dem an und empfehlen lediglich die Akquisition einer venösen Kontrastierungsphase [23].

Während etwa ein Viertel der Teilnehmenden auf eine orale Kontrastmittelgabe beim Staging von Magen- und Ösophaguskarzinom verzichten, erfolgt in der Mehrheit eine orale Kontrastierung, etwa hälftig mit negativem bzw. positivem Kontrastmittel. Auch hier ergeben sich Unterschiede in Abhängigkeit von der Tätigkeitsstätte: Eine orale positive oder negative Kontrastierung erfolgt bei einem Großteil der Untersuchungen in Praxis/MVZ bzw. Klinik/mittelgroßem Krankenhaus, während bei Universitätsklinik und Maximalversorger überwiegend eine orale Kontrastierung mit Wasser erfolgt oder ganz darauf verzichtet wird. In den entsprechenden Leitlinien wird dies nicht spezifiziert, lediglich die grundsätzliche Gabe von oralem Kontrastmittel wird empfohlen. In den letzten Jahren wird in Deutschland zunehmend auf eine orale Kontrastierung verzichtet – in der letzten diesbezüglichen Umfrage in 2016 nutzten noch 62% der Teilnehmenden eine orale Kontrastierung [24].

Eine vergleichbare Divergenz gibt es bezüglich der Gabe von oralem Kontrastmittel beim Staging des kolorektalen Karzinoms. Auch hier zeigt sich ein deutlicher Unterschied in Bezug auf die Tätigkeitsstätte: Während in Universitätsklinika in dem Großteil der Fälle (70%) und in Maximalversorgern in 50% der Fälle darauf verzichtet wird, bevorzugen Teilnehmende, die in Praxis/MVZ bzw. Klinik/mittelgroßem Krankenhaus tätig sind, die Gabe von positivem, jodhaltigem Kontrastmittel in 50% bzw. 60% der Fälle.

Die Indikationen für die Gabe von positivem oralem Kontrastmittel werden in der Literatur kontrovers diskutiert. In einer Übersichtsarbeit von 2020 zu aktuellen Indikationen, Kontraindikationen und kontroversen Indikationen zur oralen Kontrastmittelgabe wurde resümiert, dass die Gabe von oralem, wasserlöslichem, nicht-ionischem Kontrastmittel bei onkologischen Fragestellungen generell indiziert ist [25]. In dem Vergleich zwischen den abdominellen CT-Untersuchungen mit negativem und positivem Kontrastmittel zeigte sich eine vergleichbare diagnostische Aussagekraft, bei den meisten Patient:innen war eine negative orale Kontrastierung ausreichend [26]. Was die Distension des Darms angeht, sowie die Beurteilbarkeit der Kontrastmittelanreicherung und der Darmwand, hat sich abweichend davon in einer Studie Mannitol als optimale Kontrastierung im Vergleich zu Wasser und positivem Kontrastmittel herausgestellt, was jedoch aktuell vorwiegend zur Diagnostik von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen etabliert ist [27]. Insgesamt zeigt sich insbesondere bei der oralen Kontrastmittelgabe ein Optimierungsbedarf zu klaren, wissenschaftlich fundierten Protokollempfehlungen – solch eindeutige Handlungsempfehlungen würden zu einer Vereinheitlichung der Protokolle führen und so eine verbesserte Vergleichbarkeit zwischen den Zentren ermöglichen. Die aktuellen Umfrageergebnisse legen jedoch nahe, dass seit der letzten diesbezüglichen Umfrage der Arbeitsgemeinschaft Abdominal- und Gastrointestinaldiagnostik im Jahr 2016 keine wirkliche, zunehmende Vereinheitlichung in Deutschland stattgefunden hat und eine Konkretisierung der empfohlenen CT-Bildgebungsprotokolle in den Leitlinien wünschenswert erscheint [24].

Auch bei der Frage nach rektaler Kontrastmittelgabe beim Staging des kolorektalen Karzinoms herrscht Uneinigkeit: Während 10% der Teilnehmenden ein negatives Kontrastmittel applizieren, erfolgt die Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel in 25% der Fälle und 65% verzichten vollständig darauf. Auch hier überwiegt der Verzicht auf die rektale Kontrastierung vor allem bei Universitätsklinika und Maximalversorgern, während eine positive Kontrastierung in 25% der Praxen/MVZ und in 38% der Fälle in Kliniken bzw. mittelgroßen Krankenhäusern durchgeführt wird. Studien zeigen zwar teilweise eine verbesserte Beurteilbarkeit des Tumors, jedoch wird die generelle Anwendung nicht empfohlen [28]. Die geschieht auch vor dem Hintergrund, dass für die Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung in der Regel noch eine dedizierte MRT des Rektums, insbesondere an zertifizierten Darmkrebszentren, ergänzt wird. Im Vergleich zum Stand des Jahres 2016 wird zunehmend auf eine rektale Kontrastierung verzichtet: Damals gaben knapp 60% der Teilnehmenden an, eine rektale Kontrastmittelgabe durchzuführen [24]. Hinsichtlich der Gabe von oralem oder rektalem Kontrastmittel beim Staging des kolorektalen Karzinoms in der CT-Diagnostik wird in den jeweiligen Leitlinien keine Stellung bezogen, auch hier wären klare Empfehlungen wünschenswert.

Protokollempfehlung

Anhand der aktuellen Datenlange sollte zum Staging gastrointestinaler Tumoren regelhaft eine Kontrastmittel-gestützte CT von Thorax und Abdomen durchgeführt werden, wobei ein CT-Scan in der portalvenösen Phase (ca. 60–80 s post injektionem) in der Regel ausreichend ist. Eine orale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel führt zur Distension des Gastrointestinaltrakts und sollte, sofern für den/die jeweilige Patient:in möglich, als Vorbereitung für die geplante Untersuchung durchgeführt werden ([Tab. 3]). Das lokale Staging mittels MRT bei Rektumkarzinomen ist obligat und sollte unabhängig von der Ausbreitungsdiagnostik mittels CT erfolgen.

Tab. 3 Protokollempfehlungen für das Staging der einzelnen Tumorentitäten mittels CT.

Tumorentität	Indikation	Körperregion	Schichtdicke	i.v. KM	oral KM	rektal KM
p. i. = post injection
Ösophaguskarzinom	Staging	Hals Thorax Abdomen	max. 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein
	Follow-up	Thorax Abdomen	max. 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein
Magenkarzinom	Staging	Thorax Abdomen	max. 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein
	Follow-up	Thorax Abdomen	max 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein
Kolorektales Karzinom	Staging	Thorax Abdomen	max 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein
	Follow-up	Thorax Abdomen	max 5 mm, bevorzugt 2–3 mm	venös Abdomen portalvenös (60–80 s p.i.)	Wasser	nein

Schlussfolgerung

Alle Teilnehmenden der Umfrage berichten von einer regelmäßigen Durchführung von Staging-Untersuchungen bei Ösophagus- und Magenkarzinomen sowie bei kolorektalem Karzinom. In Bezug auf die durchgeführten CT-Protokolle bestehen jedoch zum Teil deutliche Unterschiede zwischen den Tätigkeitsstätten der Teilnehmenden, sowohl hinsichtlich der gescannten Kontrastmittelphasen als auch der oralen bzw. rektalen Kontrastierung. Leitlinien mit klar formulierten Protokollempfehlungen würden eine Vereinheitlichung und Standardisierung ermöglichen – sowohl für eine optimierte Vergleichbarkeit der Untersuchungen untereinander als auch für den Strahlenschutz der Patient:innen und klinikübergreifende Forschungsvorhaben, sodass dies zukünftig angestrebt werden sollte.

Klinische Relevanz der Studie

• Erhebung des Status quo in Deutschland bezüglich der aktuell durchgeführten Diagnostik zum Staging bei Gastrointestinalen Tumoren

• Die Studie zeigt auf, dass es eine deutliche Heterogenität in Deutschland gibt, insbesondere in Bezug auf eine orale/rektale Kontrastmittelgabe.

• Eine Standardisierung ist notwendig und sollte künftig angestrebt werden.

Interessenskonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• References

• 1 Krebs in Deutschland für 2019/2020. In: 14. ed. Robert Koch-Institut und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V.; 2021: Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut: Datenbankabfrage mit Schätzung der Inzidenz, Prävalenz und des Überlebens von Krebs in Deutschland auf Basis der epidemiologischen Landeskrebsregisterdaten. Mortalitätsdaten bereitgestellt vom Statistischen Bundesamt.
• 2 Mang T, Lampichler K, Scharitzer M. CT colonography : Technique and indications. Radiologie (Heidelb) 2023; 63: 418-428
• 3 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus, Langversion 4.0, AWMF-Registernummer: 021–023OL. 2023
• 4 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF):S3-Leitlinie Magenkarzinom, Langversion 2.0, AWMF Registernummer: 032/009OL. 2019
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Publication History

Received: 22 May 2024

Accepted after revision: 16 July 2024

Article published online:
16 October 2024