Schlüsselwörter
perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) - Komplikationen - Hybrid-PEG
Keywords
percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) - complications - hybrid-PEG
Abkürzungen
BBS:
Buried-Bumper-Syndrom
BTS:
Beneath the Scope
DEGEA:
Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-Assistenzpersonal
EBM:
evidenzbasierte Medizin
EPJ (D-PEJ):
endoskopische perkutane Jejunostomie
FDZ:
Fadendurchzug
JET-PEG:
Jejunal Tube through PEG
NBS:
N-Butyl-Scopolamin
OTW:
Over the Wire
PEG:
perkutane endoskopische Gastrostomie
Vorbemerkung
Die im folgenden Artikel dargestellten Empfehlungen zur Anlegetechnik basieren auf
sorgfältiger Analyse der pathophysiologischen (vor allem viszeralchirurgischen) Grundlagen,
hier vor allem Reaktion und Heilung des Peritoneums, ausgedehnten experimentellen
Studien und jahrzehntelanger klinischer Erfahrung an weit mehr als 1000 PEG. Naheliegenderweise
gibt es – wie generell im Bereich der PEG (siehe Leitlinien) – für viele Maßnahmen
und Details (noch) keine Absicherung im Sinne der evidenzbasierten Medizin (EBM).
Einleitung
Historie
Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist von hoher Relevanz für mehrere
Gebiete der Medizin: Sie gilt zu Recht als Durchbruch für die künstliche enterale
Ernährung, weiterhin als Durchbruch für Millionen von Patienten weltweit, die in den
vergangenen 40 Jahren von diesem Verfahren profitiert haben. Nicht zuletzt bedeutet
sie einen Durchbruch für das erweiterte Spektrum der interventionellen flexiblen Endoskopie.
Der Kinderchirurg Prof. Michael Gauderer hat als Pionier das Verfahren entwickelt,
erstmals angewandt und publiziert [1]. Seither wird die PEG weltweit in der von ihm angegebenen FDZ-Methode (FDZ: Fadendurchzug)
als Standard eingesetzt.
Ersatzversuche, Erweiterungen, alternative Methoden
Mehrere Versuche, die FDZ-Methode als Anlegetechnik zu ersetzen (diverse Push-Verfahren,
Memory-Sonden, spezielle Ballonsonden, laparoskopische Methoden usw.), konnten sich
aus verschiedenen Gründen nicht durchsetzen.
Statt der Gastropexie durch endoskopisch kontrollierte durchgreifende Nähte wird vor
allem in der interventionellen Radiologie mit Ankernähten gearbeitet, die aber im
Gegensatz zum Nahtverfahren Nachteile bei der Gewebeadaptierung aufweisen, außerdem
wandern die Anker nicht selten in die Magen-/Bauchwand ein und erzeugen lokale Infektionen.
Ebenso wenig konnten sich Versuche durchsetzen, die herkömmliche PEG durch einen subkutanen
Port zu ersetzen.
Im Gegensatz dazu hat die Erweiterung der PEG durch einen Innenkatheter (JET-PEG),
die Direktpunktion des Dünndarms anstelle des Magens (die endoskopische perkutane
Jejunostomie, EPJ bzw. D-PEJ [2]), und die Trokarpunktion nach Gastropexie als äußeres Push-Verfahren (oft irreführend
als Direktpunktion bezeichnet) ihren Stellenwert neben der FDZ-PEG gefunden.
Die neue vielversprechende Methode der Hybrid-PEG [3]
[4]
[5]
[6] bietet jetzt eine Optimierung für viele Problempunkte.
Komplikationen
Obwohl die PEG als komplikationsarmes Anlageverfahren gilt [7]
[8]
[9]
[10]
[11], sieht die Realität oft anders aus. Diese Diskrepanz erklärt sich aus 4 Aspekten:
-
Die Komplikationsraten werden meist selektiv statt kumuliert erfasst.
-
Die Follow-up-Zeit ist oft relativ kurz.
-
Die Nachverfolgung findet oft unvollständig statt.
-
Da die PEG-Anlage sehr häufig als „Auftragsarbeit“ an den Gastroenterologen vergeben
wird, wird dieser nur selten Komplikationen zu sehen bekommen. Diese werden vom Pflegepersonal,
vom Hausarzt, vom Chirurgen usw. diagnostiziert und behandelt.
All diese Faktoren führen dazu, dass Komplikationsstatistiken bei PEG die Probleme
in der Regel stark unterbewerten und niedrige Komplikationsraten publiziert werden
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]. Das ist inzwischen ein unbestrittenes Kernproblem der PEG [12]
[13]
[14].
In der Realität – das zeigen auch kritische Arbeiten [13]
[15]
[16] – erweist sich die PEG ohne Zweifel als diejenige endoskopische Intervention mit
der höchsten Komplikationsrate und auch mit der höchsten Letalität [17].
Analysiert man die Komplikationsursachen, so stehen vor allem Probleme im Vordergrund,
die mit der üblichen Anlegetechnik assoziiert und zumindest für Sofort- und Frühkomplikationen
verantwortlich sind; Anlegeprobleme können auch Folgeschäden im Verlauf bis hin zu
Spätkomplikationen verursachen. Diese sind allerdings meist auf Schwierigkeiten und
Versäumnisse bei der Pflege im Follow-up zurückzuführen [18]
[19].
Ein typisches Beispiel hierfür ist das Buried-Bumper-Syndrom (BBS, eine in die Magenschleimhaut
eingewachsene innere Halteplatte [20]) als klassische Folge eines Pflegefehlers, nämlich die unterlassene oder nicht korrekte
Lockerung.
Pathophysiologische Grundlagen der Anlegetechnik: peritoneale Abdichtung als Kernproblem
jeder PEG
Sicherheit und Komplikationsarmut einer PEG sind entscheidend abhängig von einer sicheren
inneren Abdichtung der PEG-Eintrittsstelle durch stabile und permanente peritoneale
Apposition der peritonealen Blätter, auch wenn die Plastizität des Peritoneums zum
Glück manche Anlegefehler in gewissen Grenzen kompensiert [21].
Nur wenn die Anlegetechniken nach anatomischen, chirurgischen und (patho-)physiologischen
Kriterien optimiert werden, lässt sich die Komplikationsrate senken.
Grundlage einer sicheren Abdichtung ist die primäre Verklebung und dann permanente
Verwachsung des Peritoneum viscerale des Magens mit dem Peritoneum parietale der vorderen
Bauchwand auf ausreichender Fläche ([Abb. 1]
a) [21]. Nur dadurch wird die Einstichstelle der PEG gegenüber der freien Bauchhöhle „abgedichtet
“ und eine Infektion des sehr sensiblen peritonealen Raumes verhindert.
Selbst eine „milde“ lokalisierte Peritonitis kann zu langwierigen und ernsten Problemen
führen, eine diffuse Peritonitis ist auch heute noch lebensbedrohlich.
Auch die Bildung eines stabilen Stomakanals, der sich später je nach Patientenwunsch
auch für ein Ersatzsystem eignen sollte, ist – allein schon wegen der hohen mechanischen
Kräfte bei der Einlegung eines Ersatzsystems – von einer sicheren und stabilen peritonealen
Adhäsion abhängig.
Für diesen Vorgang der initialen Verklebung durch primäre „Fibrin-Ausschwitzung“ und
der sekundären stufenweisen bindegewebigen Organisation [21] sind hauptsächlich 3 Parameter entscheidend ([Abb. 1]
b):
-
der Appositionsdruck zwischen den entsprechenden seriösen Oberflächen von Magenaußenwand
und Innenseite der vorderen Bauchwand,
-
die Ausdehnung/Größe der Appositionsfläche und
-
die Dauer der Apposition.
Werden alle 3 Parameter adäquat realisiert, kann sich eine ungestörte peritoneale
Verschmelzung einstellen; sind aber Druck und/oder Fläche und/oder Dauer der Apposition
zu gering bzw. zu kurz, kommt es zu keiner oder keiner ausreichenden Verschmelzung
mit gravierenden Folgen (Undichtigkeit, peritoneale Reizung, lokale bzw. diffuse Peritonitis,
Lokalinfekte und Leckagen). Bei zu hohem Appositionsdruck durch zu fest und/oder zu
lange angezogene innere Halteplatte gräbt sich diese in die Magen- und Bauchwand ein
und schafft das sog. BBS [20]. Alle diese Probleme treffen grundsätzlich für die konventionelle FDZ-PEG zu ([Abb. 1]
c).
Abb. 1 Grundlagen der Sicherheit einer PEG. a Entscheidende Voraussetzung ist eine dichte und stabile Fusion der peritonealen Blätter
(grün) von Magen (3) und vorderer Bauchwand (1) durch fibrinöse Verklebung, gefolgt
von Konversion in Bindegewebe, um die Durchtrittsstelle der PEG sicher von der freien
Bauchhöhle (2) zu isolieren. b Pathophysiologie der peritonealen Abdichtung: Die wichtigsten Parameter für eine
sichere Verbindung durch Verklebung, Adhäsion und Verwachsung ist die Apposition der
peritonealen Oberflächen durch Anpressdruck, Kontaktfläche und Kontaktdauer. Sind
diese Parameter adäquat, werden Dichtigkeit und Heilung erreicht, ist der Anpressdruck
zu gering, und/oder die Kontaktfläche zu klein und/oder die Kontaktdauer zu kurz,
besteht die Gefahr von Leckage, Infektion und Peritonitis. Ist der Anpressdruck zu
hoch, kann ein Buried-Bumper-Syndrom (BBS) entstehen. c Durch eine herkömmliche Fadendurchzugs-PEG (FDZ-PEG) ist diese Sicherheit
nicht gewährleistet: Druck, Fläche und Dauer der Apposition sind kritisch und können prinzipiell
durch eine FDZ-PEG nicht adäquat kontrolliert bzw. garantiert werden. 1: Bauchdecke;
2: freie Bauchhöhle; 3: Magen; rote Pfeile: kritische Grenze zur freien Bauchhöhle
Die Grundlagen dieser (patho-)physiologischen Fakten wurden im Rahmen von Untersuchungen
zur Heilung von Darmanastomosen zwischen 1830 und 1930 durch aufwendige wissenschaftliche
Untersuchungen (inklusive zahlloser Tierversuche) und klinische Experimente und Erfahrungen
von vielen namhaften Chirurgen erarbeitet (unter anderem Jobert 1824, Lembert 1826,
Czerny 1870, Billroth 1879, Albert 1881, Murphy 1891, Braun 1891, Miculicz 1903, Kirschner
1922 usw.) und sind bis heute gültig.
Diese gesicherten Fakten gelten nicht nur für alle Operationen im Bauchraum, sondern
auch für jede PEG-Anlage, da es sich um einen Eingriff in der Bauchhöhle handelt und
auch hier – wie bei jeder Darmanastomose – die Adhäsion und Abdichtung durch das Peritoneum
für die Sicherheit entscheidend ist.
Entscheidend für die Dichtigkeit und Komplikationsarmut einer PEG ist eine primäre
Verklebung und permanente Verwachsung der peritonealen Blätter von Magen und Bauchwand,
um die Einstichstelle gegenüber der freien Bauchhöhle abzudichten.
Die entscheidenden Parameter für eine stabile Abdichtung sind:
-
ein adäquater Appositionsdruck zwischen den seriösen Oberflächen,
-
eine ausreichende Größe der Appositionsfläche und
-
eine ausreichende Dauer der Apposition.
Konsequente Optimierung der Anlegetechniken
Konsequente Optimierung der Anlegetechniken
Die folgenden Angaben sind gültig für die FDZ-PEG, aber auch für die JET-PEG, EPJ,
Trokar-Punktion und teilweise auch für die Hybrid-PEG.
Allgemeines
Die weltweit als Standard durchgeführte Fadendurchzugsmethode in der bislang praktizierten
Form erfüllt die oben genannten Kriterien nur unzureichend bzw. gar nicht. Die Appositionsfläche
einer typischen FDZ-PEG ist mit weniger als 5 cm2 sehr gering (siehe Bildgebung und intraoperative Befunde), der Appositionsdruck ist
in der klinischen Praxis bislang weder zuverlässig messbar noch im Verlauf kontrollierbar.
Ebenso ist die Appositionsdauer im frühpostoperativen Verlauf in praxi schwer zu definieren.
Entsprechend sind Komplikationen (vor allem Lokalinfekte, peritoneale Reizungen und
lokale Peritonitiden) relativ häufig. Im Verlauf kommen dann zusätzlich Leckagen sowie
das BBS (mit hoher Dunkelziffer) zum Tragen.
Die Lösung dieser Probleme liegt einerseits in einer Optimierung der Anlegetechnik,
die hier dargestellt wird, sowie andererseits in der Verbesserung der Nachsorge, die
ebenfalls entscheidenden Einfluss hat [18]
[19]
[22].
Vorbereitung von Patienten, Team und Instrumentarium
Hier spielen bei und neben der reinen Anlegetechnik vor allem chirurgische Kriterien
eine wichtige Rolle. Vorschriftsmäßige Hygiene, Desinfektion, Abdeckung usw. sind
schon bei der Vorbereitung des Operationsfelds unabdingbar [23]. Die PEG-Anlage selbst ist als chirurgischer Eingriff mit Eröffnung des Peritonealraums
zu werten und verlangt entsprechende Vorgehensweisen. Eine Antibiotikaprophylaxe ist
obligat.
Lokalisation, Diaphanie und Markierung
Schon aus topografischen Gründen ist eine exakte punktuelle Festlegung der Einstichstelle
(mit Fingerdruckprobe) sehr wichtig. Es reicht nicht, „… eben mal da hineinzustechen,
wo es hell leuchtet …“!
„Einfach schnell da hineinstechen, wo es hell leuchtet …“
Die Festlegung der optimalen Einstichstelle erfordert Sorgfalt und Überlegung.
Umso mehr gilt dies bei atypischer Anatomie z. B. nach Voroperationen, insbesondere
aber bei der Punktion des Dünndarms (EPJ = D-PEJ).
Da Markierungen mit Filzstift bei der Desinfektion verschwinden, empfiehlt sich die
Erzeugung einer länger sichtbaren Druckstelle mit einer stumpfen Kanülenschutzhülse
([Abb. 2]
a).
Korrekte Lokalanästhesie
Die Lokalanästhesie soll nach chirurgischen Gesichtspunkten anatomisch schichtgerecht
(schmerzempfindlich sind lediglich die Haut sowie die vordere und hintere Bauchwandfaszie,
nicht aber das subkutane Fett) und großzügig in 2 Phasen erfolgen (durchgehend in
korrekter Abstütztechnik!): zunächst horizontale Infiltration der Haut in Fächertechnik,
anschließend vertikale Injektion der vorderen und hinteren Bauchwandfaszie bis zur
Erreichung des Magenlumens. Dort empfehlen wir eine Fixierung der Anästhesienadel;
so kann sie mit aufgesetzter Spritze als Zielhilfe dienen ([Abb. 2], [Abb. 3]).
Zum Lokalanästhetikum empfiehlt sich die Zugabe von Adrenalin (1 : 100000), damit
lässt sich die Wirkdauer erheblich verlängern und für den Patienten eine Schmerzfreiheit
für 6–8 anstatt 3–4 Stunden (ohne Adrenalin) erreichen. Infiltrationsfläche und Injektionsvolumen
(mindestens 10 ml!) sind großzügig zu wählen.
Abb. 2 Erste Schritte der PEG-Anlage (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al.
Optimised endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s
syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Eindeutige Diaphanie und Markierung der Einstichstelle auf der Bauchdecke (Inset).
b Markierung für eine Gastropexie mit 5 Marken (hellgrün: Einstichstelle zentrale Fadendurchzugssonde,
dunkelgrün: Einstichstelle der 3 Gastropexien, rot: Einstichstelle der Lokalanästhesie).
c Horizontale Injektion des Lokalanästhetikums in Fächertechnik. Roter Punkt: Injektionsstelle
des Lokalanästhetikums, grüner Punkt: geplante spätere Insertion der PEG-Sonde. Beachte:
Handposition und Abstütztechnik. Empfohlen wird die Zugabe von Adrenalin zur Injektionslösung
(1 : 100000) sowie die Ausführung in Vorspritztechnik statt in
Aspirationstechnik. d Vertikale Injektion in Abstütztechnik, bis die Anästhesienadel im Magen sichtbar
wird. e Sofortige wandnahe Fixierung der Anästhesienadel im Magenlumen mit einer endoskopischen
Zange zur Vermeidung einer Dislokation und zur Gewährleistung deckungsgleicher Einstiche.
Interne Fixierung der Anästhesienadel
Um Verschiebungen der abdominalen Schichten gegeneinander zu vermeiden (z. B. bei
plötzlichem Luftverlust aus dem Magen nach oral oder aboral) und um deckungsgleiche
Einstiche zu ermöglichen, wird eine interne wandnahe Fixation der Anästhesienadel
im Magen mit einer Zange oder Schlinge (ohnehin zum Fassen des Fadens benötigt) empfohlen.
Bei der Anlegung einer EPJ wird eine solche Fixierung aufgrund der kaum zu unterdrückenden
Dünndarmmotilität von allen Autoren als unabdingbar betrachtet (s. u. Abschnitt „Besonderheiten
der Dünndarmdirektpunktion“). Die innen fixierte Anästhesienadel mit aufgesetzter
Spritze ist eine ideale Zielhilfe für die folgenden Inzisionen ([Abb. 3]).
Abb. 3 Interne Fixierung der Anästhesienadel (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes
B et al. Optimised endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic
Parkinson’s syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Skalpellinzision und konvergierender Einstich des Skalpells Nr. 11 (mit 7,5 mm Stichbreite
optimal für eine PEG Ch 14–16). Die intern fixierte Anästhesienadel mit aufgesetzter
Spritze dient als Zielhilfe. b Im Skalpellkanal Einstich des Fadentrokars, der im Magenlumen ebenfalls fixiert wird
(Umgreifen von der Anästhesienadel siehe Insets). Auch hier dient die Anästhesienadel
mit aufgesetzter Spritze als Zielhilfe.
Korrekte Skalpellinzision
Hier ist ein Einstich in Abstütztechnik mit entsprechender Richtung, Konvergenz und
Tiefe geboten ([Abb. 3]
a). Aus Gründen der Logik und Geometrie (notwendige Stichlänge für eine Ch 15-PEG)
ist hier ausschließlich ein Stichskalpell Nr. 11 zu verwenden, das bei normaler Bauchwanddicke
eine Stichlänge am Übergang Klinge/Schaft von 7,5 mm aufweist. Das ist passend für
eine PEG mit Ch 14–16. Eine zu geringe Stichlänge führt über Ischämie zum Infekt,
eine zu große Stichlänge über Undichtigkeit zur Leckage und ebenfalls zum Infekt.
Lediglich bei größeren PEG-Durchmessern (z. B. Ch 20) sollte die Stichlänge etwas
erweitert werden.
Wir empfehlen, beim konvergierenden Einstich mit dem Skalpell so weit in die Tiefe
zu gehen, bis die Skalpellspitze exakt neben der Anästhesienadel im Lumen erscheint
(nicht tiefer). Dann sind die oben genannten 7,5 mm im Hautniveau in der Regel erreicht
und die Einstiche deckungsgleich.
Inzision zu kurz → Ischämie → Infektion
Inzision zu lang → Undichtigkeit → Infektion
Korrekter Einstich des Fadentrokars
Auch die Einführung der Punktionskanüle (= Fadentrokar) im Stichkanal des Skalpells
erfolgt kontrolliert in Richtung, Konvergenz und Tiefe. Auch hier wird eine Fixierung
der Hülse intern empfohlen, dadurch wird auch das Fassen des Fadens erleichtert ([Abb. 3]
b) [23].
Fadeneinführung von außen nach gastral, Fassen und Ausleitung nach oral
Ein Gleitmanöver der fixierenden Zange erleichtert das Greifen des Fadens ([Abb. 4]). Nach dem Herausziehen des Endoskops samt Faden erfolgt die Verbindung von Faden
und PEG-Sonde vor dem Mund durch einfache Loop-Technik ([Abb. 5]).
Abb. 4 Einschieben des Fadens (rote Pfeile), der sofort im Magen mit der Zange gefasst und
wenige Zentimeter ins Endoskop eingezogen wird (grüner Pfeil); dabei sichere Fixierung
der Trokarhülse (blauer Pfeil) (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et
al. Optimised endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic
Parkinson’s syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0).
Abb. 5 Ausleitung des Endoskops samt Faden nach oral und Verbindung von Faden und PEG-Sonde
(Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al. Optimised endoscopic access
for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s syndrome. J Neural
Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Ausleitung des Endoskops mitsamt dem Faden nach oral (schwarze Pfeile) unter Kontrolle
des Fadenlaufs (rote Pfeile). b Dann verbindet man den Faden vor dem Mund in Schlingentechnik mit der PEG-Sonde (Inset).
Anschließend wird am abdominalen Fadenende mit kurzhubigen Wickelbewegungen und einer
Kombination aus Kraft und Gefühl der Faden herausgezogen (rote Pfeile), dabei die
Trokarhülse stabil in situ gehalten (blauer Pfeil). Während der Durchzugsprozedur
muss der Zungengrund vom Endoskopiker mit dem Finger geschützt werden (pinker Pfeil).
c Sofort nach dem Durchzug der
PEG-Sonde wird diese unter leichter Spannung gehalten (grüner Pfeil) (ca. 200 p =
Gewicht von 2 Tafeln Schokolade), um ein Pneumoperitoneum zu verhindern. Diese Spannung
wird bis zum Abschluss des Verbands aufrechterhalten! d Sanft an der Schleimhaut anliegende innere Halteplatte. e Halteplatte zu locker (pinke Pfeile), Gefahr von Leckage, Infektion und Peritonitis!
f Halteplatte zu fest angezogen (blaue Pfeile): Gefahr eines Buried-Bumper-Syndroms
(BBS)!
Durchzug nach abdominal
In diesem kritischen Schritt muss zunächst die Zunge gegenüber dem „sägenden“ Faden
geschützt (Blutungsprophylaxe!) und der Fadentrokar (zur Vermeidung einer Bauchdeckenverletzung
durch den dünnen Faden) sicher in situ fixiert werden. Eine spezielle „Wickeltechnik“
des Fadens mit einer Kombination von Kraft und Gefühl [23]
[24] bietet offensichtlich gegenüber dem oft praktizierten unsensiblen, ruckartig-ungebremsten
und langstreckigen Ausziehen des Fadens mehr Sicherheit ([Abb. 5]
b).
Beim Durchzug der Sonde ist eine Kombination von Vorsicht, Kraft und Gefühl essenziell:
nicht zu zögerlich ziehen, nicht gewaltsam reißen!
Vermeidung eines Pneumoperitoneums
Das Pneumoperitoneum, das bei mehr als der Hälfte üblicher PEG-Anlagen nachweisbar
ist, wird nach Ansicht der Autoren unterschätzt. Auch wenn es in der Regel harmlos
ist, kann aber – falls der Patient in der ersten Zeit nach der PEG-Anlegung Bauchschmerzen
entwickelt – eine Fehlindikation für eine Laparotomie entstehen (Pawlow’scher Reflex
vieler Chirurgen angesichts eines Pneumoperitoneums!).
Die Vermeidung eines Pneumoperitoneums ist leicht möglich: Unmittelbar nach dem Durchzug
soll der Sondenschlauch permanent bis zum Abschluss des Verbands unter leichtem Zug
gehalten werden, damit keine Luft in die freie Bauchhöhle eintreten kann ([Abb. 5]
c). Ist in den nächsten Tagen dennoch freie Luft nachweisbar, ist von einer Komplikation
auszugehen, die dringend einer Abklärung bedarf.
Wird eine Hybrid-PEG angelegt (s. u. Abschnitt „Hybrid-PEG als vielversprechendes
neues Anlegeverfahren“) [3]
[4]
[5]
[6], wird schon durch die Gastropexien die Entstehung eines Pneumoperitoneums verhindert.
Es ist ratsam, ein Pneumoperitoneum zu vermeiden; dies geschieht durch ständigen leichten
Zug an der durchgezogenen Sonde bis zum Abschluss des Verbands. Bei einer Hybrid-PEG
verhindern schon die Gastropexien einen Lufteintritt in den peritonealen Raum.
Korrekte Anzugskraft
Wie stark die PEG angezogen werden soll, stellt – wie in Tierversuchen eindeutig nachzuweisen
ist – ein essenzielles Problem aller konventionellen PEG-Anlagen ohne Gastropexie
dar, da bislang klinisch keine objektiven Messmöglichkeiten für die Anzugskraft existieren
(s. o.). Ein entsprechendes PEG-Punktionsdevice mit einer integrierten ballonkatheterbasierten
Messeinrichtung wurde schnell wieder vom Markt genommen.
Aus langjähriger klinischer Erfahrung wird eine Anzugskraft von ca. 200 p (pond) empfohlen,
was dem Gewicht von 2 Tafeln Schokolade entspricht. Eine zu geringe Kraft führt zur
Gefahr von Peritonitis und Leckage, zu starker Anzug sehr schnell zum BBS. Das Problem
der Anzugskraft gilt auch für die lokale Nachsorge (Lockerung und Wiederanzug) vor
allem in den ersten 10 Tagen nach dem Eingriff [19].
Die optimale Lösung für dieses schwierige Problem bringt die Hybrid-PEG nach primärer
Gastropexie [3]
[4]
[5]
[6].
Die Anzugskraft ist entscheidend für die Komplikationen Peritonitis, Infekt und Leckage
(bei zu geringer Anzugskraft) und BBS (bei zu hoher Anzugskraft). Das erwünschte Wert
liegt bei 200 p, was aber kaum kontrollierbar ist. Die Lösung liegt in einer primären
Gastropexie (z. B. im Sinne der Hybrid-PEG).
Adäquate Versorgung und Nachsorge
Eine adäquate Nachsorge schließt regelmäßige Verbandswechsel mit Inspektion der Durchtrittsstelle
sowie die vorgeschriebenen regelmäßigen „Lockerungen“ ein [19]. Hier sind Sorgfalt und Kompetenz des Pflegepersonals essenziell.
Besonderheiten der JET-PEG
Besonderheiten der JET-PEG
Die Einlegung eines Innenkatheters durch eine liegende PEG für die Zufuhr von Nahrung
bzw. Medikamenten ins Duodenum oder ins Jejunum (statt in den Magen wie bei der normalen
PEG) hat sich für mehrere Indikationen etabliert [22]
[24]
[25] und ist oft mit typischen Problemen verbunden [25].
Zur Vermeidung von Komplikationen gelten folgende Maßnahmen:
-
Als Voraussetzung für eine komplikationsarme Innenkatheter-Einlegung sehen die Autoren
zunächst eine stabile primäre PEG an, idealerweise durch eine Hybrid-PEG ([Abb. 6]) [3].
-
Zur Einlegung der Sonde sollten die entsprechenden Techniken (Over the Wire = OTW
bzw. Beneath the Scope = BTS) sicher beherrscht werden ([Abb. 6]) [25].
-
Zu kurze oder zu lange Sondenanteile im Magen sind zu vermeiden.
-
Eine Sondendiskonnektion im Y-Stück kann durch Verklebung verhindert werden (Cave:
Off-Label-Use).
Abb. 6 JET-PEG (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al. Optimised endoscopic
access for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s syndrome. J
Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a In eine liegende PEG (roter Pfeil) wird ein Innenkatheter (grüner Pfeil) von außen
eingeschoben und (b) mit einer Fasszange (gelber Pfeil) ergriffen. c Endoskop, Fasszange und Innenkatheter werden unter Sicht bis ins Jejunum nach distal
geschoben (BTS-Technik) und dort die Katheterspitze freigesetzt. d Definitive Lage des Innenkatheters, der im sanften Bogen durch den Magen bis ins
Jejunum läuft.
Trotz solcher Prophylaxemaßnahmen ist eine Dislokation des Innenkatheters (meist ein
Umschlagen in den Magen durch Retroperistaltik) relativ häufig [26] und konterkariert den angestrebten Therapieeffekt, was vor allem bei Gabe von L-Dopa
mit kritischer Lage der Katheterspitze am duodenojejunalen Übergang hohe Relevanz
besitzt [24]
[26].
Als Therapie – vor allem bei rezidivierenden Dislokationen [26] – kann die Spitze des Innenkatheters mit einem Hämostase-Clip an der jejunalen Wand
fixiert werden ([Abb. 7]) [16]
[25].
Abb. 7 Häufiges Problem bei der JET-PEG ist die Dislokation des Innenkatheters. Sie kann
durch Clipfixierung der Innenkatheterspitze an der Jejunalwand verhindert werden (Quelle:
Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al. Optimised endoscopic access for intrajejunal
levodopa application in idiopathic Parkinson’s syndrome. J Neural Transm (Vienna)
2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a–c Fixierung der Innenkatheterspitze mit 2 Hämostase-Clips (gelbe Pfeile). d–f Radiologische Verifizierung (gelbe Pfeile: Clips).
Für die JET-PEG gilt eine korrekt liegende, stabile PEG als wichtige Voraussetzung;
diese ist aus Erfahrung am besten erreichbar mittels Gastropexie.
Häufige Sondendislokationen sind ein bislang ungelöstes Problem, auch wenn durch Clipfixierung
der Sondenspitze an der Dünndarmwand günstige Ergebnisse erzielt werden können.
Besonderheiten der Dünndarmdirektpunktion (EPJ = D-PEJ)
Besonderheiten der Dünndarmdirektpunktion (EPJ = D-PEJ)
Analog zu einer PEG kann unter besonderen Umständen auch der Dünndarm direkt punktiert
und mit einer Sonde versehen werden. Technisch wird dazu wie bei einer klassischen
PEG vorgegangen, allerdings sind für diese Dünndarmpunktion besondere Sorgfalt und
die Beachtung definierter Schritte Voraussetzung für einen Erfolg ([Abb. 8]) [2]
[16]:
-
ganz exakte Diaphanie und Fingerdruckprobe mit millimetergenauer Markierung der Punktionsstelle
-
obligate medikamentöse Spasmolyse (NBS [N-Butyl-Scopolamin] bzw. Glukagon) kurz vor
Beginn des Eingriffs
-
ausnahmslose sichere interne Fixierung von Anästhesienadel und Fadentrokar
-
besonders vorsichtiger Fadendurchzug
Zur Suche nach der Lage der Endoskopspitze können eine komplette Abdunklung des Raumes,
eine Röntgendurchleuchtung oder Sonografie hilfreich sein.
Abb. 8 D-PEJ = EPJ: direkte Punktion des Dünndarms in FDZ-Technik, damit wird ein direkter
Zugang ins Jejunum geschaffen (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al.
Optimised endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s
syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Fixierung der Anästhesienadel im jejunalen Lumen. b Paralleler Einstich des Fadentrokars. d Umgreifen und Fixierung des Fadentrokars. e Nach Fadendurchzug optimale Position der inneren Halteplatte an der jejunalen Wand.
c und f Radiologische Verifizierung: optimale Sondenlage in der zweiten Jejunalschlinge.
Die direkte Dünndarmpunktion bedarf besonderer Sorgfalt und Beachtung definierter
Schritte, um ähnlich sichere Ergebnisse zu erzielen wie bei der „normalen“ PEG. Sie
erfordert hohe endoskopische Kompetenz und technisches Geschick und ist keine Intervention
für Anfänger [16]!
Besonderheiten der Trokarpunktion nach Gastropexie
Besonderheiten der Trokarpunktion nach Gastropexie
Die Bezeichnung der Trokarpunktion als Direktpunktion ist missverständlich.
Nach Anlegung von mindestens 3 korrekten Gastropexienähten ([Abb. 9], [Abb. 10], [Abb. 11]) erfordert der Einstich mit dem extrem scharfen und kaliberstarken Trokar besondere
technische Vorsichtsmaßnahmen. Zur Vermeidung schwerer Komplikationen (es wurden schon
mehrere Todesfälle durch Aortenpunktion berichtet) ist unbedingt zu beachten:
Vor allem das Lifting der Bauchdecke beim Einstich des Trokars ist unabdingbar, um
Verletzungen zu vermeiden ([Abb. 11]). Bei den 3–4 (nicht nur 2!) Gastropexienähten wird dazu jeweils ein Faden lang
gelassen, damit diese Fäden gemeinsam mit einer Klemme gefasst und zum Einstich von
Skalpell und Trokar stark deckenwärts gezogen werden können. Unter steter endoskopischer
Sicht muss verhindert werden, dass die Trokarspitze die Magenhinterwand tangiert mit
unter Umständen katastrophalen Folgen (Aorta, Pankreas) ([Abb. 10]). Der starke Zug an den Fäden zum Lifting der Bauchdecke ist aus diesem Grund eine
essenzielle Sicherheitsmaßnahme!
Abb. 9 Technik der Gastropexie (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al. Optimised
endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s
syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Einstich des Nahtapparats mit Doppelnadel in Abstütztechnik (grüner Pfeil). b Im Magenlumen Öffnung der Fangschlinge (blaue Pfeile) und Einschieben des Fadens
(grüner Pfeil), bis er die Fangschlinge durchquert hat. c Schließen der Fangschlinge: Der Faden wird an der Nadelspitze eingeklemmt und fixiert
(pinker Pfeil); dann kann die Doppelnadel mitsamt dem Faden durch die Bauchdecke herausgezogen
werden. d Auf der Bauchdecke werden beide Fadenenden sofort gefasst und über einem kleinen
Kugeltupfer (grüne Pfeile) zur Entlastung der Bauchhaut sicher geknotet (roter Pfeil),
dabei wird für Nichtchirurgen ein Instrumentenknoten
(gelber Pfeil) mit drei gegenläufigen Knoten empfohlen (roter Pfeil), die zwar fest,
aber nicht zu fest anzuziehen sind. e Bei der Trokar-PEG wird ins Zentrum der 3 Nähte ein Ballonkatheter, f bei der Hybrid-PEG aber eine FDZ-PEG eingelegt (hier noch ohne äußere Halteplatte).
Abb. 10 Entscheidende Sicherheitsmaßnahme bei der Trokarpunktion: energisches Lifting der
vorderen Bauchwand deckenwärts an den Gastropexiefäden (grüne Pfeile) vor dem Skalpelleinstich
(a, roter Pfeil), vor allem aber beim Trokareinstich (b, roter Pfeil). c Ohne Lifting: akute Gefahr der Hinterwandverletzung (HW, pinker Pfeil). d Mit Lifting: Gefährliche Trokarspitze kommt problemlos frei im Magenlumen an.
Abb. 11 Risiko der Verletzung der Magenhinterwand (mit Aorta und Pankreas) beim Trokareinstich
(Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes B et al. Optimised endoscopic access
for intrajejunal levodopa application in idiopathic Parkinson’s syndrome. J Neural
Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Anatomische Situation im Querschnitt. b Verletzungsrisiko ohne Gegenzug deckenwärts an den Gastropexiefäden. c Nur energischer Gegenzug (dicke grüne Pfeile) schafft Sicherheit (dünner grüner Pfeil).
Besonders bei der Trokarpunktion sind spezielle Maßnahmen erforderlich, um schwere
Komplikationen zu vermeiden.
Eine blinde Stichrichtung nach kaudal verlängert den Sondenkanal und erschwert die
Einlage eines Ersatzsystems. Nach Entfernung des Stahltrokars wird die Hülse mit dem
Finger verschlossen, damit keine Luft aus dem Magen entweicht und so der Magen kollabiert.
Nach Einführung des Ballonkatheters wird der Ballon unter Sicht geblockt und die Peel-away-Hülse
entfernt.
Durch die 3 Gastropexienähte reicht eine lockere Adaptierung des Ballons an die Mukosa;
ein kraftvoller Anzug ist kontraindiziert.
Durch den im üblichen Set beiliegenden Ballonkatheter kann nachfolgend kein Innenkatheter
für eine JET-PEG gelegt werden. Dafür sind Spezialsonden erforderlich oder eine primäre
PEG per FDZ nötig – entweder als konventionelle FDZ-PEG oder am besten als Hybrid-PEG.
So vermeidet man Komplikationen
So vermeidet man Komplikationen
Hier sind folgende Faktoren von besonderer Bedeutung:
-
Strikte Befolgung der Details der Anlegetechnik [23]
[25], s. o. Abschnitt „Konsequente Optimierung der Anlegetechniken“.
-
Anwendung des neuen optimierten Anlegeverfahrens Hybrid-PEG (s. u.), denn viele der
hier angeführten Problempunkte (vor allem Anzugskraft, Fläche und Dauer, s. Abschnitt
„Pathophysiologische Grundlagen der Anlegetechnik“) lassen sich durch dieses neue
Verfahren, das 3 Gastropexienähte mit einer folgenden zentralen FDZ-PEG kombiniert,
effektiv und elegant eliminieren und die Sicherheit der Anlage ganz erheblich verbessern.
-
Definierte Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal, am besten durch strukturierte
und zertifizierte Hands-on-Kurse [27]
[28], wie sie z. B. durch die Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-Assistenzpersonal
(DEGEA) angeboten werden.
-
Weitere Verbesserungen sind durch Modifikation bzw. Neuentwicklung der Punktionsdevices
möglich und dringend geboten; hier besteht nach 40 Jahren erheblicher Handlungsbedarf,
um die Handhabung einfacher und sicherer zu machen.
-
Optimierung der Nachsorge: Außerdem ist unbestritten, dass neben der Anlegetechnik
auch eine fachgerechte Nachsorge entscheidend zur Senkung der Komplikationsraten beiträgt.
Auch hier gibt es viel Handlungsbedarf [18]
[19].
Komplikationen im Follow-up betreffen hauptsächlich lokale Entzündungsprozesse, vor
allem im Bereich der Einstichstelle. Hier sind rechtzeitig die bekannten Prinzipien
(z. B. „ubi pus, ibi evacua“ usw.) der septischen Chirurgie anzuwenden. Die verbreitete
schnell und großzügig indizierte systemische Antibiotikagabe ist kritisch zu sehen,
da sie nicht selten zu einer Verschleppung sinnvoller lokalchirurgischer Maßnahmen
(z. B. Abszessdrainage) führt.
Bei Leckagen sollte statt des üblichen Wechsels auf eine dickere Sonde überlegt werden,
ob nicht durch 1 oder 2 zusätzliche Gastropexienähte der Stomakanal eingeengt und
zur Abheilung gebracht werden kann. Bei erforderlicher Neuanlage einer PEG sollte
unbedingt eine Hybrid-PEG zum Einsatz kommen.
Hybrid-PEG als vielversprechendes neues Anlegeverfahren
Hybrid-PEG als vielversprechendes neues Anlegeverfahren
Aus der Defizitanalyse der bisherigen Anlegetechniken ergeben sich neben Detailverbesserungen
der oben aufgeführten einzelnen Schritte vor allem generelle Überlegungen bezüglich
einer Neukonzeption zur Optimierung der Anlegetechnik als solche.
Besondere Problemfälle
Vor allem für die PEG-Indikationen bei Problempatienten und in Problemsituationen
besteht hier dringender Handlungsbedarf. Ein besonders kritisches Indikationsfeld
ist z. B. die intrajejunale Medikamentengabe bei der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit,
wo bislang als Standard eine JET-PEG zur Anwendung kommt [22]
[24]
[29]. Komplikationsanalysen in der Literatur zeigen aber für diese Situation hohe Komplikationsraten,
vor allem durch die PEG und den Innenkatheter selbst [15].
Auch Patienten, bei denen eine PEG fehlgeschlagen ist oder schon zu Komplikationen
(beispielsweise Aspiration oder Bauchdeckenphlegmone) geführt hat, brauchen eine Alternative
mit erhöhter Sicherheit, um nicht auf eine parenterale Ernährung umsteigen zu müssen.
Bei solchen meist schwer kranken Patienten muss jede Komplikation unbedingt von vornherein
proaktiv vermieden werden. Ein Sonderfall ist eine PEG vor einer Ösophagus-Resektion
mit geplantem Magen-Hochzug. Hier soll bei der PEG-Anlegung der Bereich der großen
Magen-Kurvatur, der später zur Rekonstruktion benötigt wird, nicht involviert werden.
Auch in diesem Fall schafft eine Hybrid-PEG günstige infektfreie Verhältnisse im Bereich
der Serosa-Apposition.
Pathophysiologische Grundlagen: peritoneale Abdichtung durch Gastropexie
Wie schon in der Einleitung dargelegt sind Sicherheit und Komplikationsarmut einer
PEG entscheidend davon abhängig, ob eine sichere innere Abdichtung der PEG-Eintrittsstelle
sofort und im Verlauf gelingt (s. [Abb. 1]
a).
Die wichtigsten 3 Parameter, nämlich der Appositionsdruck zwischen den entsprechenden serösen Oberflächen von Magenaußenwand und Innenseite
der vorderen Bauchwand, die Appositionsfläche und die Appositionsdauer sind mit der üblichen FDZ-PEG nicht adäquat zu realisieren (s. o. Abschnitt „Pathophysiologische
Grundlagen der Anlegetechnik“ und [Abb. 1]
b).
Diese entscheidenden Kriterien und Parameter für die Komplikationsvermeidung lassen
sich durch eine Gastropexie (s. Abschnitt oben), das heißt eine chirurgische Nahtverbindung
der Magenwand und der vorderen Bauchwand, entscheidend verbessern [30].
Sowohl der Appositionsdruck als auch die Appositionsfläche und auch die Appositionsdauer
sind durch die vorgesehene dreifache Gastropexienaht optimiert und standardisiert.
Damit ist sowohl eine sofortige und sichere primäre Verklebung gegeben als auch eine
permanente Verbindung der beiden peritonealen Blätter im Verlauf garantiert ([Abb. 12]).
Abb. 12 Hybrid-PEG als Lösung dieses Problems (Quelle: Grund KE, Zipfel A, Duckworth-Mothes
B et al. Optimised endoscopic access for intrajejunal levodopa application in idiopathic
Parkinson’s syndrome. J Neural Transm (Vienna) 2023; 130: 1383–1394. DOI: 10.1007/s00702-023-02601-0). a Erster Schritt: eine Kombination von 3 primären Gastropexienähten. b Zweiter Schritt: zentrale FDZ-PEG. Beachte die großflächige Apposition. So wird maximale
Sicherheit gegen Infektion, Leckage, Peritonitis und BBS kombiniert mit der gewohnten
Handhabung einer FDZ-PEG im Follow-up. c Äußerer Aspekt der 3 Gastropexienähte mit zentraler PEG-Sonde. d Innere Halteplatte zwischen den 3 Gastropexienähten (gelbe Pfeile). 1: Bauchdecke;
2: freie Bauchhöhle; 3: Magen.
Die Hybrid-PEG kombiniert 3 primäre Gastropexien mit einer sekundären zentralen FDZ-PEG;
sie erhöht die Sicherheit der Anlage entscheidend und bringt Vorteile im Follow-up.
Die Mechanismen sind leicht nachvollziehbar: Durch die mindestens 3 Gastropexienähte,
jeweils unter Verwendung eines Mini-Kugeltupfers („Fips“) als Hypomochlion bzw. Polsterung
[3] entsteht bei halbwegs korrekter Knotentechnik eine adäquate Appositionskraft (s. [Abb. 1]
b) als Voraussetzung für eine korrekte Fusion der peritonealen Blätter. Die Appositionsfläche beträgt bei Anlegung von 3 Nähten ein Mehrfaches der Fläche einer klassischen FDZ-PEG,
die Sicherheitsabstände zur freien Bauchhöhle sind bei 3 anstatt 2 Nähten wesentlich
größer ([Abb. 13]). Auch die Appositionsdauer ist durch die vorgesehene Liegezeit der Nähte von mindestens 10 Tagen sofort ab dem
Anlagezeitpunkt definiert (s. [Abb. 1]
b).
Abb. 13 Die Anlegung von 3 statt nur 2 Gastropexienähten vergrößert die Appositionsfläche
und den Sicherheitsabstand zur freien Bauchhöhle ganz entscheidend.
Die Unterpolsterung der Nähte auf der Bauchdecke mit Mini-Kugeltupfern („Fipsen“)
vermindert die Schmerzen für den Patienten, ermöglicht die Absorption von Wundsekret
und erleichtert die Entfernung der Fäden nach 10 Tagen.
Spezielles Nahtdevice zur Gastropexie
Da diese Nahtverbindung ohne offene oder laparoskopische Operation mit einem speziellen
Nahtdevice unter endoskopischer Kontrolle in Analgosedierung ohne Narkose ambulant
in wenigen Minuten durchgeführt werden kann (s. [Abb. 9]), ist die Gastropexie für die Patienten ein besonders schonendes Verfahren.
Bei korrekter Anwendung ist die Durchführung der Gastropexie schnell und sicher. Schon
nach der ersten Naht ist eine Dislokation nicht mehr möglich. Normalerweise genügen
3 Nähte, bei Aszites und Peritonealkarzinose sowie in Sonderfällen werden 4 Nähte
empfohlen.
Die Verwendung der gezeigten Kugeltupfer ist essenziell:
-
Druckentlastung der Haut um den Faktor > 10
-
viel weniger Schmerzen für den Patienten
-
Absorption von Wundsekret
-
viel leichtere Entfernung der Nähte nach 10 Tagen
FDZ als zweiter Schritt einer Hybrid-PEG
Im Gegensatz zur Trokarpunktion, bei der nach einer Gastropexie ein Ballonkatheter
eingelegt wird, ergänzt man bei der Hybrid-PEG die primäre Gastropexie durch eine
sekundäre FDZ-PEG im Zentrum der 3 Gastropexienähte (s. [Abb. 12]). Dadurch lassen sich die möglichen gravierenden Komplikationen des Einstichs mit
dem extrem scharfen und kaliberstarken Trokar (s. [Abb. 10], [Abb. 11]) vermeiden und in der Nachsorge gewährleisten, dass das Pflegepersonal die seit
vielen Jahren gewohnten Verhältnisse und Pflegeschritte einer FDZ-PEG vorfindet und
sich nicht mit einem ungewohnten Ballonkatheter auseinandersetzen muss. Dies ist vor
allem für Alten- und Pflegeheime relevant, da hier für die Nachsorge nicht immer Fachpersonal
zur Verfügung steht und erfahrungsgemäß oft große Unsicherheiten bezüglich der Versorgung
einer PEG bestehen.
Hybrid-PEG als ideale Voraussetzung für eine JET-PEG
Eine JET-PEG ist bislang meist mit einer klassischen FDZ-PEG assoziiert. Die intensiven
Manipulationen beim sekundären Einlegen des Innenkatheters führen hier aber nicht
selten durch Pneumoperitoneum und Undichtigkeiten zu Komplikationen [15]. Die Hybrid-PEG bietet hier mit ihrer erhöhten Sicherheit auch als stabile Basis
für eine JET-PEG entscheidende Vorteile.
Eingriffsdauer und Kosten, spezifisches Kombinationsset
Die Hybrid-PEG als Kombination beider Techniken (Gastropexie plus FDZ-PEG) erfordert
nur eine zu vernachlässigende Verlängerung der Eingriffszeit [4] und eine relativ geringe Erhöhung der Sachkosten, da das Gastropexiedevice separat
verfügbar ist und kein komplettes Trokar-Punktionsset geöffnet werden muss. Inzwischen
ist auch ein entsprechendes spezifisches Kombinationsset für die Hybrid-PEG auf dem
Markt verfügbar.
Die Faktoren Eingriffszeit und Kosten fallen aber gegenüber der bedeutenden Erhöhung
der Sicherheit und der gravierenden Senkung der Komplikationsraten wenig ins Gewicht.
Anlegetechnik
Bezüglich der Anlegetechnik einer Hybrid-PEG gelten weitgehend die in den vorigen
Abschnitten genannten Angaben für die FDZ-PEG und die Gastropexie.
Darüber hinaus ergeben sich deutliche Vorteile:
-
Durch die primäre Fixierung des Magens mit definierten Gastropexienähten lässt sich
die sekundäre FDZ-PEG durch die stabilen Verhältnisse im Bereich der vorderen Bauchwand
nach der Gastropexie sehr viel leichter, schneller und sicherer anlegen. Unter endoskopischer
Sicht kann man die innere Halteplatte optimal an die Mukosa anpassen, sodass die beschriebenen
Komplikationsmöglichkeiten einer falschen Anzugskraft nicht zum Tragen kommen.
-
Durch die primär sichere Abdichtung ist prinzipiell eine sofortige Ernährung per PEG
möglich, auch ein Ersatzsystem kann zeitnah eingelegt werden.
Spezifische Nachsorge
Auch in der Nachsorge kann – im Gegensatz zur reinen FDZ-PEG – nach einer Lockerung
die innere Halteplatte ohne großen Druck leicht an die Magenmukosa adaptiert werden,
sodass die Gefahr eines BBS entscheidend reduziert wird. Durch die Hybrid-PEG entfallen
auch die erheblich diskrepanten Angaben zum Anzug und zur Lockerung einer FDZ-PEG
[7]
[8]
[9]
[10]
[11].
Ob man prospektiv bei einer korrekt angelegten und nachgesorgten Hybrid-PEG die bislang
obligatorische Forderung nach regelmäßiger Lockerung einer PEG nicht „aufweichen“
kann, muss inzwischen ernsthaft diskutiert werden.
Allerdings darf nicht vergessen werden, die Gastropexienähte nebst Kugeltupfern nach
etwa 10 Tagen zu entfernen; im Einzelfall können sie bei Aszites oder Peritonealkarzinose
auch bis zu 3 Wochen liegen bleiben. Eine engmaschige lokale Kontrolle ist auf jeden
Fall notwendig.
Klinische Studien
In klinischen Studien mit großen Patientenzahlen (n > 1000/350) aus der Charité in
Berlin konnten die postulierten Vorteile der Hybrid-PEG eindrucksvoll bestätigt werden
[4]
[6]. Schon die Gastropexie allein zeigt signifikante Verbesserungen der Komplikationsraten
[30]
[31]; bei der Kombination als Hybrid-PEG sind bei den meisten Kriterien im Verlauf signifikante
Verbesserungen nachweisbar. Die Komplikationsraten betragen mit einer Hybrid-PEG nur
einen Bruchteil der Vergleichszahlen mit konventioneller PEG-Anlage und die Eingriffszeit
ist nur unwesentlich verlängert ([Abb. 14]) [6].
Abb. 14 Ergebnisse einer großen klinischen Studie [6]: (hoch)signifikante Verringerung vieler Major- und Minorkomplikationen durch die
Hybrid-PEG.
Argumente gegen die Hybrid-PEG
Gelegentlich wird argumentiert, der erhöhte Aufwand für die Hybrid-PEG sei unnötig.
Die pathophysiologischen Überlegungen und vor allem die eindrucksvollen klinischen
Ergebnisse im Vergleich zu konventionellen Methoden sprechen aber eindeutig für das
neue Verfahren.
Die Argumente einer verlängerten Eingriffsdauer (es handelt sich um wenige Minuten)
sowie das Argument der erhöhten Kosten (das durch ein spezielles Kombinationsset relativiert
wird) erweisen sich angesichts signifikant verringerter Komplikationsraten auch im
ökonomischen Zusammenhang als wenig stichhaltig.
Hybrid-PEG als künftiger Standard?
Im Gegenteil, angesichts der nachvollziehbaren pathophysiologischen Begründung und
der eindrucksvollen klinischen Ergebnisse ist sicherlich zu diskutieren, ob die Hybrid-PEG
künftig nicht generell als Standard für PEG-Anlagen implementiert werden sollte [5].
Fazit
Die aufgrund von Erfassungsproblemen erheblich unterschätzten Komplikationsraten der
PEG lassen sich nach den Erfahrungen der Autoren durch konsequente Umsetzung optimierter
(meist chirurgisch basierter) Einzelschritte und durch den Einsatz der neuen Hybrid-PEG
(einer Kombination aus 3 primären Gastropexienähten und sekundärer zentraler FDZ-PEG)
deutlich senken. Das bestätigen erste klinische Studien mit großen Patientenzahlen.
Weitere, auch multizentrische Studien laufen an.
-
Die PEG-Anlegung gilt zwar seit Jahrzehnten als endoskopische Standardintervention,
die Komplikationsraten werden aber aufgrund von Erfassungsproblemen erheblich unterschätzt.
-
Eine Reduktion der Komplikationen ist – aufgrund systematischer Analyse und jahrzehntelanger
Erfahrung – durch konsequente Anwendung definierter Schritte der Anlagetechnik möglich,
vor allem aber durch Nutzung der Vorteile der Gastropexie.
-
Die Hybrid-PEG, eine Kombination aus mindestens 3 primären Gastropexienähten und einer
folgenden zentralen FDZ-PEG, erhöht nach vorliegenden Studien die Sicherheit und reduziert
die Komplikationsraten signifikant.
-
Vor allem für die Einlage eines Innenkatheters in eine PEG (JET-PEG) könnte die Hybrid-PEG
eine ideale Voraussetzung bilden, da dann auch die notwendigen mechanischen Manipulationen
bei der Einführung des Innenkatheters problemlos möglich sind; diese führen bei konventioneller
PEG häufig zu Komplikationen.
-
Im Rahmen einer Hybrid-PEG ist das bisher ungelöste Problem einer adäquaten Anzugskraft
zwischen den beiden Halteplatten definitiv gelöst. Durch die Gastropexie ist die Dichtigkeit
gewährleistet. Von Anfang an und im Verlauf kann die innere Halteplatte relativ locker
an der Mukosa anliegen; somit entsteht kein BBS.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Prof. Dr. med. Karl-Ernst Grund, Schwäbisch Hall.
