Hochkomplex und äußerst individuell – Physiotherapeutisches Screening bei Post und Long Covid

Eine Infektion mit SARS-CoV-2 führt häufig zu neuen Symptomen oder persistierenden Beschwerden. In der Praxis ist es hilfreich, die Beschwerden klassifizieren zu können, ein Screening zu beherrschen und weitere diagnostische Kriterien zu kennen.

Was wissen wir heute über Corona? Nach aktueller Studienlage kann sich eine akute Infektion mit dem Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) mit folgenden Symptomen präsentieren [1]:

• Verlust des Geruchssinns

• Schmerzen oder Engegefühl in der Brust

• Schlafschwierigkeiten bzw. Schlaflosigkeit

• Gefühlsstörungen („Pins and Needles“)

• Depressionen und Angstzustände

• Tinnitus, Ohrenschmerzen

• Übelkeit, Durchfall, Magenschmerzen, Appetitlosigkeit

• Husten, Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Veränderungen des Geruchs- oder Geschmackssinns

• Hautausschläge

Die derzeitige Evidenzlage lässt den Schluss zu, dass lediglich der PCR-Test als valide Methode zur Bestätigung einer Infektion zu betrachten ist.

Therapie bei Post Covid: Screening nach Red Flags

Die adäquate Behandlung von Personen mit Long bzw. Post Covid erfordert vorab eine sorgfältige klinische Beurteilung. Das Assessment wird durch die Überprüfung von Red Flags – sie werden typischerweise eingesetzt – unterstützt. Es ist von entscheidender Bedeutung, die folgenden Warnhinweise zu berücksichtigen, da sie auf gravierende Begleiterkrankungen oder möglicherweise auftretende Gefahrensituationen hinweisen können [2]:

• Exazerbation von Symptomen nach Belastung (PESE): die zeitlich verzögerte Verschlimmerung der Symptome nach körperlicher Anstrengung (Post-Exertional Symptom Exacerbation), also eine verzögerte Erschöpfung. Sie kann nach Aktivitäten auftreten, die vormals ohne Probleme toleriert wurden. Bei einer PEM (physiopraxis 9/24, S. 36) zeigt sich eine Verschlechterung der Symptomatik nach geringfügiger körperlicher und/oder geistiger Anstrengung. Sie tritt unmittelbar nach einer ausgeführten Aktivität oder mit einer Latenz von ca. 12 bis 48 Stunden auf. PEM kann für mehrere Tage oder Wochen anhalten oder zur dauerhaften Verschlechterung des Zustands führen.

• Schmerzen oder Engefühl in der Brust

• Dyspnoe

• sich verschlimmerndes oder zunehmendes Herzklopfen

• kurzzeitige atypische Sauerstoffentsättigung bei Anstrengung (stille Hypoxie)

Zu gravierenden Begleiterkrankungen zählen:

• Herzinsuffizienz

• pulmonale Embolie

• akutes Koronarsyndrom

• Myokarditis

• das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (POTS): POTS wird definiert als orthostatische Intoleranz ungeklärter Ätiologie, charakterisiert durch einen Herzfrequenzanstieg > 30/min oder eine absoluten Herzfrequenz im Stehen > 120/min während der ersten zehn Minuten nach dem Aufstehen bzw. während eines Kipptischversuches (physiopraxis 9/24, S. 36)

• Störungen der Blutgerinnung

• funktionelle neurologische Störungen (FND): ein Zustand, bei dem neurologische Symptome wie Schwäche, Bewegungsprobleme, sensorische Symptome und Krämpfe auftreten. Die Symptome sind klinisch erkennbar, werden jedoch nicht kategorisch mit einer definierbaren organischen Krankheit in Verbindung gebracht.

• pulmonale Embolien

• Myokarditiden

• Kardiomyopathien

• venöse Thrombosen (VTE): ein Oberbegriff, der sowohl die tiefe Venenthrombose (TVT) als auch die Lungenembolie (LE) einschließt

• Nierenversagen

• Diabetes mellitus Typ 1 etc.

Covid-19 bei Kindern

Auch bei Kindern kann eine Covid-19-Infektion massive und langfristige Symptome auslösen. Neben dem oben beschriebenen FND können dies sein:

• pädiatrisches entzündliches Multisystem-Syndrom in zeitlichem Zusammenhang mit SARS-CoV-2 (PIMS-TS): tritt Wochen nach einer Infektion mit Covid-19 auf und verursacht Entzündungen und Schwellungen im gesamten Körper. Die Kinder haben mindestens drei bis vier Tage Fieber (Temperatur > 38° C) sowie vielfach rote Ausschläge.

• entzündliches Multisystem-Syndrom bei Kindern (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C): Typisch für dieses Syndrom ist eine Entzündung in mehreren Organen wie Haut, Schleimhäuten, Herz, Lunge, Magen-Darm-Trakt, Leber und Nieren.

• pädiatrisches akut auftretendes neuropsychiatrisches Syndrom (PANS): eine rapide einsetzende systemische neurologische Erkrankung mit körperlichen und psychiatrischen Symptomen. Ein chronisch-progredienter Verlauf mit lebenslanger Erkrankung ist möglich.

Jede akute SARS-CoV-2-Infektion birgt somit das Risiko multipler Erkrankungen – sowohl für Erwachsene als auch für Kinder. Daher sollte eine Infektion grundsätzlich möglichst vermieden werden.

Darüber, wie schwerwiegend die neuen Virusvarianten sind, gibt es bisher keine gute Evidenz. Eine akute Bedrohung scheint es nicht zu geben, im chronischen Sektor ist jedoch eine deutliche Zunahme von ME/CFs zu beobachten.

Long und Post Covid

Hinsichtlich der vielen Symptome, Begleiterkrankungen und möglichen Gefahrensituationen, die Patient*innen mit Long Covid bzw. Post Covid aufweisen können, stellt sich die Frage, welche Screening-Tests sich eignen, um die Betroffenen vor Beginn der Therapie möglichst umfassend einordnen zu können.

Für die Diagnose und Behandlung von POTS gibt es keinen Goldstandard.

Im Falle eines Verdachts auf eine Fatigue sollte eine Post-Exertional Malaise (PEM) ausgeschlossen werden. Dazu eignen sich:

• der kanadische Fragebogen [3] sowie

• der Handgriff-Fatigue-Test [4]: wiederholte Messung der Handgriffkraft.

Ein positives Testergebnis in beiden Verfahren weist darauf hin, dass bei den Patient*innen eine PEM vorliegen könnte. In diesem Fall ist zu überlegen, von einer Aktivierungstherapie abzusehen, wie sie in der Physio- und Ergotherapie üblicherweise zum Einsatz kommt [5]. Darunter fallen beispielsweise eine Belastungstherapie sowie eine abgestufte Bewegungstherapie (Graded Exercise Therapy, GET), also ein Programm zur körperlichen Aktivität, das sehr niedrig intensiv beginnt und dann die Belastung allmählich steigert.

Ausschluss einer stillen Hypoxie

Als gefährliche Unbekannte für die Rehabilitation zeigt sich nach einer erfolgten Covid-19-Infektion mitunter eine sogenannte „stille Hypoxie“, also ein Abfall der Sauerstoffsättigung ohne Symptomdruck und ohne physiologische Reaktion wie eine Zunahme der Atemarbeit oder der Herzfrequenz [6]. Diese Art der Hypoxie ist deswegen so problematisch, weil sie sich unabhängig von der jeweiligen Intensität der vorliegenden Belastung manifestieren kann. Somit kann jede Form von körperlicher oder kognitiver Aktivität bei den Menschen eine stille Hypoxie zur Folge haben. Im Gegensatz zur allgemein bekannten Hypoxie manifestiert sich die Langzeit- oder Post-Covid-Syndrom-Hypoxie in seltenen Fällen auch in Form von Apnoe oder Dyspnoe.

Im hier relevanten Kontext zeigt sich eine gewisse Ähnlichkeit mit Symptomen, die aufgrund einer Myalgischen Enzephalo- myelitis (ME) bzw. eines Chronischen Fatigue-Syndroms (CFS) (physiopraxis 9/24, S. 36) – bekannt unter der Abkürzung ME/CFS - auftreten können. Denn ME/CFS ist ein Beschwerdebild, das Menschen mit Long Covid ebenfalls betreffen kann.

Um diese beiden Ursachen einer scheinbaren oder echten Hypoxie unterscheiden zu können, hilft ein Pulsoxymeter: Lässt sich der Sauerstoffabfall durch Atemübungen beeinflussen, kann man von einer stillen Hypoxie ausgehen. Ein weiteres Indiz für eine „echte“ stille Hypoxie (in Abgrenzung zu den Symptomen einer ME/CFS) ist, wenn Personen direkt auf eine Atemtherapie reagieren, entweder mit schneller Stabilisierung oder schneller Verschlechterung des Zustands sowie einer raschen Pulsregulierung. Devaux und Lagier empfehlen bei stiller Hypoxie eine Atemtherapie mit exspiratorischer Betonung [7].

POTS oder nicht?

Zum Ausschluss des oben beschriebenen POTS im Rahmen der ersten Untersuchungsphase eignet sich ein Test nach Schellong (Schellong I): Im ersten Schritt liegt die zu untersuchende Person für ca. fünf bis zehn Minuten auf einer Behandlungsliege in einer ruhigen Position. Währenddessen erfolgt im Minutentakt eine Messung der Herzfrequenz sowie des arteriellen Blutdrucks. Anschließend wird die Person aufgefordert, sich mit hoher Geschwindigkeit zu erheben und hinzustellen. Nun erfolgt eine Stehbelastung von ebenfalls etwa fünf bis zehn Minuten, während der abermals im Minutentakt der Puls sowie der Blutdruck erfasst werden. Im Anschluss an eine weitere Ruhephase im Liegen wird die Person aufgefordert, eine Treppe zu steigen, um so die muskuläre Ausdauer zu überprüfen (Schellong II) [8]. Dabei steigt die Person zweimal jeweils 25 Stufen hinauf und wieder hinunter. Danach werden erneut für 10 Minuten Blutdruck und Herzfrequenz erfasst, wieder in Intervallen von jeweils einer Minute, entweder im Liegen oder im Sitzen. Die Schellong-Tests gelten als positiv, wenn der systolische Blutdruck nach der jeweiligen Belastung (Stehen oder Treppe) um mindestens 20 mmHg oder der diastolische Blutdruck um mindestens 10 mmHg innerhalb von drei Minuten im Stehen abfällt.

Für die POTS-Diagnostik eignet sich zudem der orthostatische Standtest, auch passiver Standtest genannt [9]. Der Test erfordert allerdings ein spezielles Gerät, welches die Funktionen einer Uhr sowie die einer Blutdruckmessung mit Herzfrequenzanzeige kombiniert. Die initialen Messungen von Herzfrequenz und Blutdruck erfolgen nach 30 Minuten im Liegen. Anschließend steht die zu testende Person auf. Nun werden im Minutentakt zehn weitere Messungen durchgeführt. Während des Tests ist eine Aktivierung der Muskelpumpe der Beine durch Bewegung zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für die Phase des Stehens. Als Screeningbogen für POTS wird der Malmö POTS Score (MAPS) empfohlen [10].

Ähnliche Symptome, verschiedene Ursachen: Long Covid und Small-Fiber-Neuropathie

Es ist wichtig, eine Small-Fiber-Neuropathie von Long Covid zu unterscheiden.

Bei einer Small-Fiber-Neuropathie (SFN) leiden die Betroffenen in der Regel unter neuropathischen Schmerzen und autonomen Dysfunktionen. Häufig bestehen Dysästhesien an der unteren Extremität. Bei einer SFN betroffen sind die C-Fasern sowie die Aδ-Fasern. Um eine SFN von Covid-19-induzierten neurologischen Symptomen abzugrenzen, empfiehlt sich die Durchführung der Small Fiber Neuropathy Screening List (SFNSL) [11], [12]. Zudem werden folgende Tests empfohlen, um eine SFN zu erkennen [13]:

• Pin Prick (mit einer Nadel)

• Kälte

• Hitze

• Soft Touch (z. B. mittels Pinsel)

Im Falle von Long Covid werden dieses Tests negativ ausfallen. Es gibt bisher keine Studien, in denen neurologische Tests bei diesem Krankheitsbild auffällig waren.

Neben den oben genannten Symptomen geht eine SFN häufig mit weiteren Symptomen einher, was eine Abgrenzung zu Long Covid erleichtert, weil sie hier nicht auftreten [14]:

• Schwindel, Ohnmacht oder orthostatische Hypotonie, d. h. ein Blutdruckabfall beim Aufstehen (POTS ist ein Begleitsymptom)

• Herzklopfen, unregelmäßiger Herzschlag oder Brustschmerzen

• Verstopfung, Durchfall, Blähungen, Übelkeit oder Erbrechen

• trockene Augen, trockener Mund oder Schluckbeschwerden

• Harnverhalt, Inkontinenz oder sexuelle Funktionsstörung

• Schwitzanomalien:

• übermäßiges Schwitzen

• vermindertes Schwitzen

• abnormale Schwitzmuster

• Hautverfärbungen wie Rötung, Bläue oder Fleckenbildung

Bei sensorischer Schädigung können zudem ungewöhnliche Empfindungen wie Schmerzen bei leichter Berührung, Brennen, Taubheit, Kribbeln sowie Gleichgewichtsprobleme auftreten [14]. Bei Läsionen motorischer Nerven zeigen die Patient*innen Muskelkrämpfe und -zuckungen sowie Reflexanomalien [14].

Nicht zuletzt angesichts der mit einer SFN assoziierten Symptome und trotz der bemerkenswerten Fortschritte, die in der Forschung erzielt wurden, bleibt die Diagnose und Behandlung von POTS nach wie vor eine Herausforderung. Die Vielzahl der an der Pathogenese beteiligten Mechanismen, die bei verschiedenen Patient*innen in unterschiedlichem Ausmaß vorherrschen, erschwert die Behandlung zusätzlich. Eine präzisere Charakterisierung der pathophysiologischen Phänotypen ist für eine auf den einzelnen Menschen zugeschnittene Behandlung unabdingbar. Daher existiert kein Goldstandard. Es wird empfohlen, bei Long bzw. Post Covid ein Tagebuch zu führen, um kognitive und körperliche Symptome zu erfassen. Auf Basis der erfassten Daten kann ein Therapiekonzept im Rahmen eines Stundenplans erstellt werden. In der Konsequenz lässt sich eine therapeutische Pacing-Strategie entwickeln [15].

Fazit

Vor Beginn einer Therapie von Long-Covid-Patient*innen ist eine umfassende Diagnostik erforderlich, um potenzielle Differentialdiagnosen auszuschließen. Eine inadäquate Behandlung kann zur Verschlechterung des Zustands führen. Nach einem umfassenden Screening ist eine multimodale Therapie indiziert.

Jesko Streeck

Jesko Streeck
ist Diplom-Physiotherapeut, Autor und Referent. Auf diversen Social-Media-Kanälen informiert er unter anderem zu den Themen Long bzw. Post Covid sowie Schmerz. Mehr dazu unter: https://linktr.ee/JeskoStreeck

• Literaturverzeichnis

• 1 Lippi G, Sanchis-Gomar F, Henry BM. COVID-19 and its long-term sequelae: what do we know in 2023?. Pol Arch Intern Med 2023; 133 (04) 16402
• 2 Chuang HJ, Lin CW, Hsiao MY. et al Long COVID and rehabilitation. J Formos Med Assoc 2024; 123 Suppl 1 S61-S69
• 3 Carruthers BM, van de Sande MI, De Meirleir KL. et al Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria. J Intern Med 2011; 270 (04) 327-338
• 4 Jäkel B, Kedor C, Grabowski P. et al Hand grip strength and fatigability: correlation with clinical parameters and diagnostic suitability in ME/CFS. J Transl Med 2021; 19 (01) 159
• 5 Bateman L, Bested AC, Bonilla HF. et al Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Essentials of Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc 2021; 96 (11) 2861-2878
• 6 Elmer N, Reisshauer A, Liebl M. Stille Hypoxie nach COVID-19 – gefährliche Unbekannte für die Rehabilitation. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2022; 32 (01) 08-10
• 7 Devaux CA, Lagier JC. Unraveling the Underlying Molecular Mechanism of 'Silent Hypoxia' in COVID-19 Patients Suggests a Central Role for Angiotensin II Modulation of the AT1R-Hypoxia-Inducible Factor Signaling Pathway. J Clin Med 2023; 12 (06) 2445
• 8 Fanciulli A, Campese N, Wenning GK. The Schellong test: detecting orthostatic blood pressure and heart rate changes in German-speaking countries. Clin Auton Res 2019; 29 (04) 363-366
• 9 Vernino S, Bourne KM, Stiles LE. et al Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): State of the science and clinical care from a 2019 National Institutes of Health Expert Consensus Meeting - Part 1. Auton Neurosci 2021; 235: 102828
• 10 Spahic JM, Hamrefors V, Johansson M. et al Malmö POTS symptom score: Assessing symptom burden in postural orthostatic tachycardia syndrome. J Intern Med 2023; 293 (01) 91-99
• 11 Hoitsma E, De Vries J, Drent M. The small fiber neuropathy screening list: Construction and cross-validation in sarcoidosis. Respir Med 2011; 105 (01) 95-100
• 12 Voortman M, Beekman E, Drent M. et al Determination of the smallest detectable change (SDC) and the minimal important difference (MID) for the Small Fiber Neuropathy Screening List (SFNSL) in sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2018; 35 (04) 333-341
• 13 Tobin K, Giuliani MJ, Lacomis D. Comparison of different modalities for detection of small fiber neuropathy. Clin Neurophysiol 1999; 110 (11) 1909-1912
• 14 Cascio MA, Mukhdomi T. Small Fiber Neuropathy. 2022. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024
• 15 Grach SL, Seltzer J, Chon TY. et al Diagnosis and Management of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Mayo Clin Proc 2023; 98 (10) 1544-1551

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
21. Januar 2025