Die psychiatrische Versorgung steht derzeit von zwei Seiten unter Druck. Auf der
einen Seite durch die steigende Inanspruchnahme von Menschen mit eher leichteren
psychischen Belastungen und sozialen Problemen [1]. Auf der anderen Seite durch die (oft unfreiwillige) Zuweisung von
Menschen mit komplexen sozialen Konstellationen, ohne dass ursächlich eine
behandlungsbedürftige psychische Erkrankung feststellbar ist. Die aus der
Psychiatriereform stammende Prägung, dass «jede Psychiatrie nur Sozialpsychiatrie
-
oder keine» sein könne (Klaus Dörner) und die Anforderung, dass Medizinisches und
Soziales aus einer Hand angeboten werden müssen, tragen mit dazu bei, dass die
Gesellschaft (sowie nicht wenige psychiatrische Fachpersonen) die Psychiatrie für
psychische Belastungen sowie für sozial auffälliges Verhalten jeder Art zuständig
erklärt. Die damit verbundene Überfrachtung des Versorgungssystems mit all ihren
bekannten Folgen wie Qualitätsverlust, Kostenwachstum, Personalfluktuation,
Fachkräftemangel gerät dabei häufig aus dem Blick. Eine Fokussierung des aus der
sozialen Dimension psychischer Erkrankungen abgeleiteten psychosozialen
Behandlungsauftrags an die Psychiatrie scheint daher erforderlich.
Fehlallokationen durch Destigmatisierung und Exklusionstendenzen
Fehlallokationen durch Destigmatisierung und Exklusionstendenzen
Die mit dem Destigmatisierungsgeschehen der letzten Jahre verbundene (und
grundsätzlich begrüßenswerte) steigende Inanspruchnahme psychiatrischer
Versorgungsangebote führt auf der einen Seite dazu, dass Behandlungskapazitäten in
wachsendem Ausmaß von Menschen mit leichteren psychischen Belastungen genutzt werden
[1]. Auf der anderen Seite sind
gesellschaftliche Exklusionstendenzen, insbesondere in Zeiten der Abwicklung von
Errungenschaften hinsichtlich Inklusion und Diversität, mitverantwortlich für eine
zunehmende Überlastung der akutpsychiatrischen Behandlungsangebote durch Menschen
mit herausforderndem und distanzauslösendem Verhalten, das jedoch nicht ursächlich
mit einer psychischen und behandlungsfähigen Störung verbunden ist. Beispiele für
diese Fehlallokation von Behandlungskapazitäten betreffen langfristige
Hospitalisationen von Menschen mit persönlichkeitsbedingt herausfordernden
Verhaltensweisen, die aber keiner Behandlung zugänglich sind, sowie Menschen ohne
Wohnung, deren Behandlung abgeschlossen ist bzw. ambulant fortgesetzt werden könnte
(oder gar keine Behandlungsindikation vorlag), eine Entlassung in die
Obdachlosigkeit aber zu erwartbar erneuter Zuweisung führen würde und denen von den
verfügbaren Anbietern (Wohnung mit oder ohne Betreuung) keine Wohnoption zur
Verfügung gestellt wird [2]. Ein weiteres Beispiel
sind akut intoxikierte Personen, die häufig zum Zweck der Überwachung und allenfalls
Begrenzung expansiven Verhaltens in die Psychiatrie eingewiesen werden, bei denen
aber keine behandlungsbedürftige psychische Störung vorliegt und die nach kurzer
Zeit mit Abklingen der Intoxikation wieder entlassen werden [3]. Und schliesslich werden allgemeinpsychiatrische
Behandlungskapazitäten zunehmend wieder durch Menschen mit schweren kognitiven
Beeinträchtigungen bzw. Intelligenzminderung belegt, die nicht nur zur Behandlung
komorbid vorliegender psychischer Störungen in den Kliniken verweilen, sondern
aufgrund des Fehlens eines geeigneten spezifischen Betreuungssettings (vielfach nach
Kündigung eines solchen im Zuge der Klinikeinweisung). Für diese Menschen ist ein
allgemeinpsychiatrisches stationäres Setting ungeeignet und kann zur
Verschlechterung des Befindens und Verstärkung herausfordernden Verhaltens führen
[4].
Institutionsübergreifende regionale Versorgungsverpflichtung
Institutionsübergreifende regionale Versorgungsverpflichtung
Alle aufgeführten Beispiele führen zu einer Belastung des psychiatrischen
Versorgungssystems und zur Überforderung, Hilflosigkeit und Resignation der
Mitarbeitenden, mit der Folge erhöhter Fluktuation oder gar Verlassen des Berufs.
Die Mitarbeitenden in der psychiatrischen Versorgung sind ausgebildet in der
Anwendung medizinischer, psychotherapeutischer, psychosozialer und pflegerischer
Interventionen und arbeiten mit der Erwartung, diese Fähigkeiten in ihrem
Berufsalltag auch mehrheitlich anwenden zu können. Für einen zielführenden Umgang
mit den oben genannten Konstellationen sind darüberhinausgehende Fertigkeiten und
Kenntnisse erforderlich, die bei anderen gesellschaftlichen Instanzen, Institutionen
und Fachpersonen außerhalb der Psychiatrie besser abgebildet sind. Dies betrifft
beispielsweise Einrichtungen der Wiedereingliederungshilfe, sozial-/heilpädagogische
Institutionen, staatliche Sicherheits- und Ordnungsinstanzen, Allgemeinkrankenhäuser
und Gemeinden. Um dem zunehmenden Druck der Verlagerung von Menschen mit komplexen
Problemkonstellationen in die Psychiatrie entgegenzuwirken, sind Kooperationsmodelle
wie die gemeindepsychiatrischen Verbünde in Deutschland oder andere regionale
Versorgungsnetzwerke erforderlich, bestenfalls mit gemeinsamer regionaler
Versorgungsverpflichtung [5]. Zudem ist in jedem
Einzelfall die primäre Verantwortungszuständigkeit für die Fallsteuerung und
Erschließung der notwendigen Versorgungsfunktionen aus anderen Bereichen
festzulegen. Eine Voraussetzung dafür, dass diese von der Psychiatrie übernommen
wird, ist das Vorliegen einer Indikation für die Behandlung einer psychischen
Störung unter Berücksichtigung aller Dimensionen des bio-psycho-sozialen Modells.
Ist die Behandlung etabliert, abgeschlossen oder nicht umsetzbar, sollte die
Fallverantwortung für die Behebung sozialer Problembereiche einer geeigneten Stelle
außerhalb der Psychiatrie zugewiesen werden. Andernfalls sind weitere Zunahmen von
Dauerhospitalisierungen und anderen ressourcenverschleißenden, absehbar
wirkungslosen Interventionen zu erwarten.
Indikationsgeleiteter Zugang zum psychiatrischen Versorgungssystem
Indikationsgeleiteter Zugang zum psychiatrischen Versorgungssystem
Das Soziale in der Psychiatrie benötigt daher ein aktualisiertes Framing, das auch
gesamtgesellschaftlich klar kommuniziert werden muss. Dies beinhaltet im Anschluss
an die Errungenschaften der psychiatrischen Reformen der letzten fünfzig Jahre ein
Bekenntnis, dass die Psychiatrie selbstverständlich die soziale Dimension
psychischer Erkrankungen als zentralen und inhärenten Bestandteil betrachtet und bei
der Behandlung und Begleitung der betroffenen Personen einschließt. Es bedeutet aber
nicht, dass die Psychiatrie für die Behebung von sozialen Problemlagen und sozial
unerwünschten Verhaltens jeglicher Art zuständig ist. Die Differenzierung erfolgt
anhand eines fachlich fundierten Assessments inklusive medizinisch-psychiatrischer
und psychosozial-funktioneller Diagnostik. Hierdurch sollte ein sorgfältigerer
Ressourceneinsatz und eine effektive professionsadäquate Handlungsfähigkeit des
psychiatrischen Versorgungssystems ermöglicht werden. Die weitere Verfolgung der
unverändert zeitgemäßen gesundheitspolitischen Versorgungsparadigmen «ambulant vor
stationär» und «integrierte Versorgung» sowie die Förderung von persönlicher
Recovery, gesellschaftlicher Teilhabe und Inklusion, Schutz der Menschenrechte und
nicht zuletzt ein kosteneffizienter Einsatz von finanziellen Mitteln aus der
Krankenversicherung können mit diesem Ansatz gefördert und gegenläufigen Trends wie
Reinstitutionalisierung, Ausweitung der Anwendung von Zwangsmaßnahmen, Zunahme des
Fachkräftemangels und Kostenwachstum des Gesundheitssystems entgegengewirkt
werden.
Zum Schutz psychiatrischer Behandlungskapazitäten ist am anderen Ende des Spektrums
psychischer Erkrankungen eine ebenso sorgfältige Indikationsstellung und
Ressourcenallokation für die psychiatrische Behandlung leichter Störungen notwendig.
Hierdurch sollte ein koordinierter und konzeptuell auch für die Gesellschaft
nachvollziehbarer transparenter Umgang mit der aktuell stark steigenden
Inanspruchnahme gefunden werden. Ein zentrales Element ist ein schweregradgestuftes
Modell für die Behandlung psychischer Erkrankungen, das klaren Kriterien bei der
Diagnostik und Bedarfserhebung folgt und für alle Stufen einen Basisanspruch
definiert [5]. Hierbei sollten für leichtere
Störungsbilder ressourceneffiziente Angebote unter Einschluss von digitalen
Elementen und niederschwelligen Beratungs- und Unterstützungsstellen vorgehalten
werden, um die psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungskapazitäten für
Menschen mit mittelgradigen und schweren Erkrankungen verfügbar zu halten [6]. Eine Binnendifferenzierung der Aufgaben, die
von Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgern übernommen werden, ist dafür ebenso
wesentlich wie die Definition eines Basisangebots für jede Stufe. Im günstigsten
Fall sollte die Bedarfserhebung und Ressourcenallokation über eine zentralisierte
Assessment- und Triagestelle für eine Region erfolgen. Dies ist mit der aktuell
dominanten marktwirtschaftlichen Logik, die das psychiatrische Versorgungssystem
mehrheitlich steuert, jedoch nicht gut vereinbar. An dieser Stelle ist die soziale
Dimension der Psychiatrie wieder von Relevanz, um das Argument stark zu machen, dass
die psychiatrischen Behandlungskapazitäten in erster Linien für Menschen mit
psychischen Störungen und damit verbundenen Auswirkungen auf soziale Lebensbereiche
und nicht für Menschen mit subklinischen Befindlichkeitsstörungen oder leichten
Belastungen vorgesehen sind, die alleine durch Ansätze der Gesundheitsförderung,
Beratung, Coaching und andere Maßnahmen zur Steigerung der Selbstwirksamkeit
verbessert werden können.
Für die Mehrheit der Menschen mit psychischen Erkrankungen und damit verbundenen
Beeinträchtigungen im sozialen Kontext stehen heute qualitativ hochstehende und
wirksame Angebote zur Verfügung. Für die wenigen Menschen mit komplexen und
anspruchsvollen Problemkonstellationen können häufig keine geeigneten Angebote aus
dem psychiatrisch-psychosozialen Behandlungsspektrum verfügbar gemacht werden und
es
bestehen zudem Exklusionstendenzen aus benachbarten gesellschaftlichen
Funktionsbereichen wie der Eingliederungshilfe, den Sicherheits- und
Ordnungsinstanzen, der somatischen Medizin und insbesondere auch aus Nachbarschaft
und Gemeinde. Die macht es erforderlich, dass für diese Menschen individuelle
Lösungen kreiert werden, falls geeignet auch unter Federführung der Psychiatrie,
aber mit verbindlicher Kooperation durch andere involvierte Instanzen und mit
Zusprache des vielfach erforderlichen erhöhten Kostenaufwandes für die Realisierung.
Gleichzeitig ist eine dezidierte argumentativ nachvollziehbare Positionierung der
Psychiatrie nötig, um Aufträge abzuweisen, die nicht unmittelbar mit psychischen
Erkrankungen in Zusammenhang stehen und deren Lösung im sozialen Umfeld liegt. Dies
betrifft Situationen an beiden Enden des Spektrums behandlungsbedürftiger und
-fähiger psychischer Störungen.
