Arzneimitteltherapie im Alter: zu viel und zu wenig, was tun? – Ein neues Bewertungssystem: fit for the aged (FORTA)

Zum Beitrag aus der DMW Nr. 44/ 2008

Der Artikel spricht die Problematik der Arzneimitteltherapie im Alter an, die nicht nur für den Geriater täglich eine der schwierigsten Aufgaben darstellt. Dem niedergelassenen Arzt und dem Arzt einer nicht-geriatrischen Fachrichtung fehlen häufig die Kenntnisse über die Besonderheiten der Pharmakotherapie im hohen Lebensalter. Für den alten Patienten hat dies oft gravierende Konsequenzen, wie der Autor in dem Artikel sehr deutlich darstellt. Es ist daher grundsätzlich sehr zu begrüßen, dass der Autor ein Bewertungssystem entwickelt, um dem Nicht-Geriater den Umgang mit dem Problem Polypharmakotherapie im Alter zu erleichtern.

Aus meiner Sicht ist die Arzneimitteltherapie im Alter jedoch viel zu komplex, als dass man die damit verbundenen Schwierigkeiten mit einem (verlockend) einfachen System lösen kann.

1. Bernard Isaacs, englischer Geriater, hat gesagt: „The characteristic of old people is diversity.There is no homogeneous biomass called ’the elderly’”. In Bezug auf die Arzneimittel-Therapie im Alter muss man daher differenzieren: ein Arzneimittel, das für den aktiven und mobilen 75-Jährigen ein Gruppe-A-Medikament sein kann, muss für den hochaltrigen 95-Jährigen möglicherweise in die Gruppe C eingeordnet werden. Diese Differenzierung lässt FORTA nicht zu. Beispiel: die vom Autor in Gruppe A eingeordneten ACE-Hemmer, Ca-Blocker und AT1-Blocker zur Hypertonietherapie. Für einen 95-Jährigen ist die Kosten-Nutzen-Analyse dieser Arzneimittel höchst fragwürdig, sie wären für diesen Patienten daher in Gruppe C einzuordnen. Hinzu kommt, dass es in dieser Patientengruppe offenbar eine U-förmige Beziehung zwischen der Höhe des systolischen Drucks und der Mortalität gibt, so dass die Evidenzbasis für die Gruppe der Hochaltrigen immer noch widersprüchlich ist.

2. Typische geriatrische Syndrome wie Sturzkrankheit, kognitive Störungen, Inkontinenz sind oft Anlass, auf Medikamente anderer Indikation zu verzichten, obwohl diese evidenzbasiert wirksam sind, um die genannten Syndrome nicht zu verschlechtern. Beispiel: Antihypertensiva oder orale Antikoagulantien bei Sturzkrankheit.

3. Die Wertigkeit einiger Medikamente ist auch von der Indikation abhängig. Dem Autor ist zuzustimmen, wenn er Digitalisglykosiden bei Herzinsuffizienz die Gruppe C zuweist. Zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern kommt für diese Medikamentengruppe aber durchaus die Gruppe B infrage. Spironolacton dagegen wäre im Hinblick auf die Herzinsuffizienz (RALES-Studie) in Gruppe B einzustufen, der β-Blocker im Hinblick auf die KHK und Herzinsuffizienz in Gruppe A, der Ca-Blocker bei Herzinsuffizienz in Gruppe C oder D.

4. Das System FORTA hat den Nachteil, dass es die Arzneimittel nur qualitativ bewertet. Der Autor weist nicht darauf hin, dass im Alter die Dosis oft niedriger als vom Hersteller empfohlen bei gleicher Wirksamkeit gewählt werden kann. Dies gilt zum Beispiel für Hydrochlorothiazid in der Hypertoniebehandlung. Die übliche Dosis von 25 mg ist für die Hochdrucktherapie im Alter zu hoch, 12,5 mg sind wirksam und ausreichend. Es kommt dann auch keineswegs zu Nebenwirkungen wie Harnflut, so dass man dieses Medikament in dieser Dosierung der Gruppe A zuordnen müsste.

5. Das FORTA-System berücksichtigt nicht die Gefährlichkeit von Kombinationen. So ist die bei alten Menschen häufig anzutreffende Kombination von ACE-Hemmern (Gruppe A), Hydrochlorothiazid (Gruppe B) und einem nicht-steroidalen Antirheumaticum, z. B. Diclofenac oder ASS (in der vorliegenden Arbeit nicht zugeordnet, aber am ehesten in B einzustufen) wegen der Gefahr der Niereninsuffizienz äußerst problematisch. Kann in diesem Fall die FORTA-Einteilung eine Hilfe für den Arzt geben, welches Medikament er absetzen soll?

6. Multimorbidität hat vielfach Polypharmakotherapie zur Folge. Die Begrenzung der Zahl von Arzneimitteln darf sich aber nicht in erster Linie nach einer FORTA-Bewertung der verordneten Medikamente richten. In erster Linie müssen die Prioritäten und Wünsche des alten Patienten beim Reduzieren der Arzneimittel berücksichtigt werden. Welche Erkrankungen oder Symptome beeinträchtigen seine Lebensqualität am meisten, welche gefährden seinen Funktionsstatus, seine Unabhängigkeit? Dies sind die Kriterien, die führend in der Entscheidung sein müssen, welche Medikamente in einer zu langen Liste am ehesten entbehrlich sind.

Aus den genannten Gründen ist jedoch dieses Bewertungssystem der „Alterstauglichkeit” von Arzneimitteln in der täglichen Routine wenig brauchbar und praktikabel. Es würde für mehr Verwirrung sorgen, das Problem der Untertherapie alter Menschen möglicherweise verschärfen und damit nicht zur Erhöhung der Sicherheit und Effizienz in der Arzneimitteltherapie alter Menschen beitragen. Studien mit alten Menschen, die uns die Evidenz für pharmakotherapeutische Maßnahmen liefern, sind sicher wünschenswert, werden uns aber nicht zuletzt wegen der Komplexität von Krankheit im Alter absehbar kaum zur Verfügung stehen und können aus oben genannten Gründen die Probleme der Polypharmakotherapie im Alter auch nicht lösen oder erleichtern.

Die beste Gewähr für eine gute und sichere Arzneimitteltherapie im Alter bieten nach wie vor:

Intensive Weiterbildung und gute Kenntnisse auf dem Gebiet der speziellen Pharmakotherapie im Alter für alle Fachgebiete, die mit alten Menschen zu tun haben

profunde Kenntnisse der verordneten Arzneimittel

äußerst kritische Analyse von Medikamenten-Studien im Hinblick auf ihre Evidenz für alte und hochaltrige Menschen

eine für jeden einzelnen Patienten individuell maßgeschneiderte Therapie unter Berücksichtigung seiner Wünsche und Prioritäten

die wache therapeutische Aufmerksamkeit für unerwünschte Wirkungen

die intensive Information des Patienten und seiner Betreuer

die regelmäßige Kontrolle der Arzneimittelverordnung

das geriatrisch-pharmakotherapeutische Mantra „Start low – Go slow”

Leicht ist das jedoch nicht.