Integration palliativmedizinischer Prinzipien in die Behandlung von Intensivpatienten – Vom „shared decision making” und der Begleitung von Angehörigen

Zusammenfassung

Sowohl in der Intensivmedizin wie auch in der Palliativmedizin haben wir es mit Grenzbereichen des Lebens zu tun. Entscheidungen in Grenzsituationen zwischen Leben und Tod gehören zu den großen Herausforderungen, denen sich der Arzt stellen muss. Hier steht der Arzt im Spannungsfeld zwischen der Selbstbestimmung des Patienten, der medizinischen Prognose und der ärztlichen Fürsorge.

Palliativmedizin und Intensivmedizin scheinen zunächst ein Widerspruch. In der Palliativmedizin stehen Symptomkontrolle und Linderung von Leiden für das Erreichen der bestmöglichen Lebensqualität ganz im Mittelpunkt bei nicht heilbar kranken Patienten, deren Erkrankung fortgeschritten und lebensbegrenzend ist. Behandlungsziel der Intensivmedizin ist in erster Linie die Lebensverlängerung und, wenn möglich, die Wiederherstellung der Gesundheit. Konsequente Symptomkontrolle und Leidenslinderung sind aber auch wesentliche Bestandteile der Intensivbehandlung. Gemeinsam ist beiden Bereichen zudem: die Arbeit im interdisziplinären Team mit hoher fachlicher Expertise, das physischen und psychischen Belastungen ausgesetzt ist; die Begleitung der Sterbenden und ihrer Angehörigen; Erkennen von Grenzen und Setzen realistischer Ziele; sowie die Auseinandersetzung mit Grenzsituationen und Entscheidungen am Lebensende.

Abstract

Intensive care medicine, as well as palliative medicine, is dealing with the limits of life–preserving care. Decision–making in matters of life and death is one of the greatest challenges for physicians, because it may be an area of conflict with regard to aspects of patient autonomy, medical prognosis and the ethics of medical care.

At first sight palliative medicine and intensive care medicine seem to be at the opposite ends of care. In palliative medicine, symptom control and alleviation of suffering are the focus of care in order to achieve or maintain the best possible quality of life in patients with incurable, advanced and life–limiting disease. In intensive care medicine, the main focus of care lies on prolongation of life and restoration of health, whenever possible. Approaches, tasks and goals of palliative and intensive care medicine are covering and targeting at different medical situations but are not at opposite ends of care. Shared priorities are pain control and management of other distressing symptoms, alleviation of suffering, comprehensive communication with both, patient and relatives, empathic care that includes the willingness to reflect on end–of–life matters and respect for a human being's dignity.

Other common denominators of the team members are: inter–disciplinary teamwork of highly qualified specialists who are able to face and deal with extensive emotional and physical strain, the breaking down of hierarchical structures and team spirit.

Schlüsselwörter:

Intensivmedizin - Palliativmedizin - Lebensende - Kommunikation - shared decision making

Keywords:

Intensive Care - palliative medicine - decision–making - end–of–life - communication

Kernaussagen

• Das Ziel der Palliativmedizin ist die konsequente Symptomkontrolle und Leidenslinderung, während die Intensivmedizin auf die Lebensverlängerung und Heilung abzielt. Kurative Behandlungsziele schließen aber palliative Maßnahmen nicht aus und umgekehrt.

• Sterbebegleitung der Patienten und die fürsorgliche Unterstützung der Angehörigen gehören zu den Aufgaben beider Fachbereiche, sowohl der Intensiv– als auch der Palliativmedizin.

• Dyspnoe wird von den Patienten oft als lebensbedrohlich empfunden; es sollte unverzüglich eine Therapie eingeleitet werden.

• Bei Vorliegen eines Delirs können auf den Patienten beruhigend wirken: das Lösen der Fixierung, die Förderung guten Schlafs, Lärmvermeidung, angenehme Lichtverhältnisse sowie die Anwesenheit eines Angehörigen oder Teammitglieds.

• Eine kontinuierliche palliative Sedierung sollte nur als Ultima Ratio der Symptomkontrolle infrage kommen.

• Bei Entscheidungen über das weitere therapeutische Vorgehen sollten das behandelnde Team, der Patient und die Angehörigen einbezogen werden („shared decision making”); ist der Patient nicht entscheidungsfähig, muss seine Patientenverfügung berücksichtigt (sofern vorhanden) und sein mutmaßlicher aktueller Wille ermittelt werden.

• Beim Gespräch mit den Angehörigen ist die Einbeziehung der Pflegekraft sinnvoll, die den engsten Kontakt zum Patienten bzw. zu den Angehörigen hatte, ggf. auch die eines Seelsorgers oder Sozialarbeiters.

• Die wichtigsten Aspekte der palliativmedizinischen Versorgung sind: gute Schmerztherapie und Symptomkontrolle, keine Verlängerung des Sterbens, Leidenslinderung, die Stärkung der Selbstbestimmung und der Beziehung mit nahestehenden Menschen sowie das Erreichen bzw. Erhalten der bestmöglichen individuellen Lebensqualität.

• Für das behandelnde Team sollten Begleit– und Beratungsangebote zur Verfügung stehen: Supervision zur Burnout–Prophylaxe und Stressbewältigung, regelmäßige Teamgespräche nach dem Tod von Patienten, spirituelle und psychosoziale Angebote.

• Angehörige sollen über Selbsthilfegruppen, Begleit– und Beratungsangebote informiert werden.

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