Kontrolle des Blutzuckers mit Insulin lispro - Flexible prandiale Insulintherapie und Erstattungssicherheit

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Insulin lispro wirkt schneller und kürzer als humanes Normalinsulin. Damit ist es näher dran am natürlichen Ablauf der Blutzuckerregulation. Es kappt postprandiale Glukosespitzen, ist mit weniger Unterzuckerungen als Humaninsulin verbunden und macht Zwischenmahlzeiten überflüssig. Ein Vorteil für den behandelnden Arzt: Insulin lispro kann als Liprolog® sicher verordnet werden, da der Hersteller Berlin-Chemie AG mit nahezu allen Krankenkassen Rabattverträge abgeschlossen hat.

Wichtige Basis für die Kontrolle des Blutzuckers nach dem Essen durch Insulin lispro ist das schnelle Anfluten des Bolusinsulin. Davon können Typ-2-Diabetiker profitieren. Denn bei Gesunden läuft die Insulinsekretion nach einer Mahlzeit in 2 Wellen ab, wobei die erste Welle einen kurzen, kräftigen Peak darstellt. Der ist aber bei Typ-2-Diabetikern schon früh reduziert und nimmt weiter ab. Dadurch wird die hepatische Glukoseproduktion prandial zu wenig gehemmt - der Blutzucker schießt in die Höhe.

Insulin lispro (Liprolog®) kann dieses Problem besser entschärfen als Normalinsulin. Dafür sprechen Daten von Typ-1- und Typ-2-Patienten. Bei übergewichtigen Typ-2-Patienten zum Beispiel, die vor einem Testfrühstück 4 IE Normalinsulin, Insulin lispro oder ein Placebo erhielten, wurde in 30-Minuten-Abständen der Blutzucker gemessen [1]. Insulin lispro erzielte zu jedem Zeitpunkt niedrigere postprandiale Werte als das Normalinsulin. Offenbar kann das schnelle Analogon durch sein Tempo die Frühphase der postprandialen Insulinsekretion besser imitieren. Das kommt physiologischen Verhältnissen nahe (Abb. [1]).

Abb. 1 Mit Liprolog® wird die postprandiale Phase der physiologischen Insulinausschüttung besser nachgeahmt als mit herkömmlichen Normalinsulin. (modifiziert nach Bruns W, Fiedler H. Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes. 1. Aufl. Bremen, UNI-MED 2004)

Das hat handfeste Bedeutung, denn hohe Blutzuckerwerte nach dem Essen gelten als Gefäßrisiko. Die Internationale Diabetesföderation (IDF) empfiehlt deshalb für Diabetiker als 2-Stundenziel nach den Mahlzeiten Höchstwerte von 140 mg/dl (ohne Hypoglykämien). Denn das kardiovaskuläre Risiko steigt nicht erst bei manifestem Diabetes, sondern schon im Frühstadium der gestörten Glukosetoleranz.

Weniger Hypoglykämien

Auch Unterzuckerungen sind mit Insulin lispro oft seltener. Die Häufigkeit wurde bei Typ-1-Diabetikern in einer Metaanalyse von 8 Studien geprüft [2]. Die 2 576 Patienten erhielten zusätzlich zu Basalinsulin als Mahlzeiteninsulin das kurz wirksame Insulin lispro oder ein humanes Normalinsulin, das ja langsamer anflutet. Das Normalinsulin wurde mit einem Spritz-Ess-Abstand (SEA) von 30-45 Minuten vor dem Essen injiziert, Insulin lispro höchstens 15 Minuten davor. Als schwer galten Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit, Glukagoninjektion oder intravenöser Glukosegabe. Solche Ereignisse traten mit Insulin lispro bei 3,1 % der Patienten und damit seltener auf als mit Normalinsulin (4,4 %); das Risiko fiel trotz vergleichbarer HbA1c-Werte um rund 30 % niedriger aus.

Typ-1-Patienten profitieren von dem geringeren Hypoglykämierisiko ebenso wie Typ-2-Diabetiker. Das belegt eine Studie von Anderson [3], in der 1 008 Typ-1-Patienten 6 Monate lang Insulin lispro (ohne SEA) oder humanes Normalinsulin (SEA: 30-45 min) zu den Mahlzeiten bekamen. Die Hypoglykämierate war mit Insulin lispro um 12 % niedriger (p < 0,001). Das war unabhängig vom HbA1c bei Nacht besonders deutlich. Und auch der Blutzuckeranstieg nach 2 Stunden fiel mit Insulin lispro signifikant niedriger aus als mit Normalinsulin - trotz des fehlenden SEA.

Auch übergewichtige Typ-2-Diabetiker profitieren

Möglicherweise bietet Insulin lispro auch Vorteile für die Gewichtskontrolle. Darauf weist eine einjährige Studie mit Typ-2-Patienten hin [4]. Denn während der HbA1c-Wert in vergleichbarem Umfang sank (lispro: 3,4 %, Normalinsulin: 2,9 %), blieb das Gewicht mit Insulin lispro stabil, stieg aber mit Normalinsulin im Mittel um 4,4 kg. Vielleicht spielen dabei die Wirkprofile der Insuline eine Rolle. Denn weil Normalinsulin lange über die Mahlzeit hinaus wirkt, müssen die Patienten oft mit Zwischenmahlzeiten spät-postprandialen Unterzuckerungen vorbeugen. Die kurze Wirkung von Insulin lispro dagegen macht Zwischenmahlzeiten oft entbehrlich. Das kommt Patienten mit Gewichtsproblemen entgegen.

Die Vorteile von Liprolog® auf einen Blick

Insgesamt bietet Insulin lispro als Alternative zum Normalinsulin gleich mehrere Vorteile:

• Die Wirkung beginnt bereits nach rund 15 Minuten (Wirkdauer insgesamt: nur 2-5 Stunden)

• der postprandiale Blutzuckeranstieg lässt sich schneller abfangen

• Blutzuckerpeaks bleiben flacher

• hohe Werte lassen sich rasch korrigieren

• wegen des schnellen Anflutens kann Insulin lispro näher zur Mahlzeit injiziert werden - auch unmittelbar davor oder sogar erst danach, ein Spritz-Ess-Abstand kann in der Regel entfallen

• auch bei höherer Dosierung verlängert sich die Wirkdauer kaum

• Zwischenmahlzeiten sind meist entbehrlich.

Spritz-Ess-Abstand und Lebensqualität

Besonders der SEA-Wegfall kann dem Patienten Lebensqualität zurückgeben. Denn mit Normalinsulin muss er auf das Essen oft 30-45 Minuten warten, dann aber die geplante Kohlenhydratmenge unbedingt verzehren. Die Injektion des schnellen Insulins lispro direkt vor oder nach dem Essen kann einem Diabetiker das Leben also erheblich erleichtern: Er kann seinen Tag freier und flexibler gestalten und trotzdem gute Blutzuckerwerte erreichen.

Sicherheit bei nicht planbarer Nahrungsaufnahme

Die postprandiale Gabe bei schneller Wirkung vereinfacht zudem die Therapie bei Patienten mit schlecht planbarer Nahrungsaufnahme etwa bei Demenzkranken, die nach dem Spritzen das Essen vergessen oder bei Kindern, die oft erst beim Essen entscheiden, wie groß ihr Appetit ist. In solchen Fällen ist die Gabe nach dem Essen sicherer. Denn dann ist klar, wie viel verzehrt wurde und man kann die Insulindosis sicher berechnen.

Wem können Sie Liprolog® noch verordnen?

Unabhängig von Rabattverträgen ist Liprolog® erstattungsfähig für Privatversicherte und für Typ-1- und Typ-2-Patienten mit einer begründeten Ausnahme gemäß den Arzneimittelrichtlinien:

• wenn eine Allergie gegen den Wirkstoff Humaninsulin besteht

• wenn trotz Intensivieren der Therapie eine stabile, adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsulin nicht erreichbar ist, dies aber mit kurz wirksamen Insulinanaloga nachweislich gelingt

• wenn aufgrund unverhältnismäßig hoher Humaninsulindosen eine Therapie mit kurz wirksamen Insulinanaloga im Einzelfall wirtschaftlicher ist

• wenn andere Gründe gemäß § 31 Abs. 1 S. 4 SGB V vorliegen.

Quelle: gemäß der Arzneimittelrichtlinien (AMR)

Erstattungssicherheit ist gewährleistet

Der Verordnung von Liprolog® tut die Eigenschaft als kurzwirksames Analoginsulin übrigens keinen Abbruch: Kindern und erwachsenen Typ-1-Diabetikern kann es normal zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Für Typ-2-Diabetiker ist die Verordnung durch Rabattverträge gewährleistet, die der Hersteller Berlin Chemie AG mit fast allen Krankenkassen abgeschlossen hat (siehe Kasten).

Liprolog® kann für Versicherte folgender Krankenkassen auf Kassenrezept verordnet werden:

Unabhängig von Rabattverträgen ist Liprolog® erstattungsfähig für Privatversicherte und für Typ-1- und Typ-2-Patienten mit einer begründeten Ausnahme gemäß den Arzneimittelrichtlinien:

• AOK

• Barmer Ersatzkasse

• Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen

• DAK

• Hamburg-Münchener Krankenkasse

• HEK - Hanseatische Krankenkasse

• IKK

• KBS

• KKH

• Techniker Krankenkasse

• Bahn BKK

• Deutsche BKK

• Alle BKK in den Landesverbänden

  - Niedersachsen-Bremen

  - Nord

  - Baden-Württemberg

  - Bayern

  - Hessen

  - Nordrhein-Westfalen

  - Ost

  - Rheinland-Pfalz und Saarland

(Stand: April 2009. Die tagesaktuelle Liste incl. Einzelkassen finden Sie unter www.berlin-chemie.de)

Mischinsuline mit Turboeffekt

Für Typ-2-Patienten, die Basal- und Bolusinsulin brauchen, aber für eine intensivierte Insulintherapie nicht in Betracht kommen, bietet sich die konventionelle Therapie mit einem Mischinsulin wie Liprolog® Mix 25 an. Es enthält 25 % Insulin lispro (zuständig für die schnelle Wirkung) und 75 % Protamin-verzögertes lispro als Basalinsulin. Bei Liprolog® Mix 50 beträgt das Verhältnis 1:1 (Abb. [2]).

Abb. 2 Schematische Wirkprofile von Liprolog® Mix 25 (links) und Liprolog® Mix 50 (rechts): Der schnelle Wirkeintritt und das schnelle Erreichen eines Wirkmaximums sind auf den 25 %igen bzw. 50 %igen Anteil des kurzwirksamen Insulin lispro zurückzuführen. Für die lang andauernde Wirkung ist das Protamin-verzögerte Insulin lispro verantwortlich. (modifiziert nach Heise T et al. Diabetes Care 1998; 21 (5): 800-803)

Im Vergleich zu humanem Mischinsulin wurden mit Lispro Mix 25 eine bessere postprandiale Wirkung und weniger nächtliche Hypoglykämien beobachtet. Den Nutzen im Praxisalltag unterstreicht eine offene Nichtinterventionsstudie mit 6 811 übergewichtigen Typ-2-Patienten, die fast alle bereits Insulin oder orale Antidiabetika nutzten. Sie wurden 4 Wochen mit dem Mischinsulin behandelt - in Monotherapie oder zusammen mit weiteren Antidiabetika [5]. Das Ergebnis: Die Blutzuckerwerte vor und nach den 3 Hauptmahlzeiten sanken jeweils signifikant (etwa postprandial: -69 bis -82 mg/dl) und das Glukosetagesprofil wurde glatter. Trotz der niedrigeren Blutzuckerwerte war die Hypoglykämierate nur noch halb so hoch.

Insgesamt kann Insulin lispro also ohne Altersbeschränkung als schnelles Bolusinsulin oder Analogonmix bei Kindern und erwachsenen Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sinnvoll genutzt werden. Dynamische Patienten wie Berufstätige, Kinder und Sportliche, profitieren davon ebenso wie Leicht- und Schwergewichte. Der Einsatz reicht von der prandialen über die konventionelle und intensivierte Insulintherapie bis zum Korrekturinsulin. Und selbst Patienten mit nicht kalkulierbarer Nahrungsaufnahme gewinnen eine realistische Chance auf gute Blutzuckerwerte.

Helga Brettschneider

Nach Informationen der Berlin Chemie AG, Berlin.

Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch die Berlin Chemie AG, Berlin.

Die Autorin ist freie Journalistin.

Literatur

• 01 Bruns W. . et al. . Diab u Stoffw. 2000;  9 219-225
• 02 Brunelle BL. . et al. . Diab Care . 1998;  21 1726-1731
• 03 Anderson JH. . et al. . Diabetes. 1997;  46 265-270
• 04 Mariss K. . et al. . IDF. 2003;  P 2187
• 05 Kazda C. . et al. . Diab u Stoffw. 2003;  12 (5) 233-238