Akutes Koronarsyndrom und perkutane Intervention - Plättchenhemmung - jetzt noch effektiver

Inhaltsübersicht

Auch heute noch versterben rund 20-30 % der Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) noch bevor sie in die Klinik eingeliefert werden können - hier sind wir nicht besser als noch vor einigen Jahren, konstatierte Prof. Georg Nickenig, Bonn. Dennoch wird kaum einer die medizinischen Fortschritte in der Kardiologie und auch beim akuten Koronarsyndrom bezweifeln. Einen großen Anteil daran hat beispielsweise die direkte Plättchenhemmung durch Azetylsalizylsäure (ASS) oder Clopidogrel.

Die ASS-Monotherapie konnte die Rate an ischämischen Ereignissen nach einer perkutanen Intervention um relative 22 % reduzieren, so Nickenig. Eine weitere 20 %ige Risikoreduktion ermöglichte die zusätzliche Gabe von Clopidogrel. Seit April steht jetzt mit Prasugrel ein zweites Thienopyridin zur Verfügung, das - so die Daten aus der TRITON-TIMI-38-Studie[1], einer direkten Vergleichsstudie zwischen Clopidogrel und Prasugrel - das Risiko ischämischer Ereignisse noch einmal um 19 % reduzieren kann.

Positive Nutzen-Risiko-Relation

Absolut gesehen sank das Risiko der Patienten, ein weiteres ischämisches Ereignis (Infarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod) zu erleiden, von 12,1 auf 9,9 % (p < 0,001), wenn sie 10 mg Prasugrel (Sättigungsdosis 60 mg) statt 75 mg Clopidogrel (Sättigungsdosis 300 mg) in Kombination mit Azetylsalizylsäure erhalten hatten. "Reduziert wurden vor allem die mittleren und starken Infarkte", betonte Prof. Franz-Josef Neumann, Bad Krozingen. Speziell das Risiko einer potenziell lebensbedrohlichen Shuntthrombose verringerte sich unter der Prasugreltherapie um rund 50 % (2,35 versus 1,13 %).

Demgegenüber jedoch erhöhte sich der Anteil der Patienten mit schweren Blutungen von 1,8 auf 2,4 % (p = 0,03) und auch die Zahl der lebensbedrohlichen Blutungen stieg signifikant von 0,9 auf 1,4 % (p = 0,01). "Insgesamt jedoch ergab sich ein Nettobenefit für Prasugrel von 13 %", berechnete Neumann. Bezogen auf 1000 Patienten traten unter Prasugrel im Vergleich zu Clopidrgrel 23 Myokardinfarkte weniger und nur 6 ernste Blutungen mehr auf.

Welche Patienten profitieren und welche nicht?

Zugelassen ist Prasugrel derzeit in Kombination mit ASS zur Prävention und Reduktion atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die sich einer perkutanen Koronarintervention unterziehen müssen. "Insgesamt 80 % der an der TRITON-Studie beteiligten Patienten profitierten von den Gabe von Prasugrel", so Neumann, "der größte Effekt jedoch zeigte sich bei Patienten mit ST-Elevationsinfarkt und Diabetikern."

Vorsicht geboten ist jedoch bei älteren Patienten (≥ 75 Jahren) oder Patienten mit einem Gewicht unter 60 kg. Für diese ergab sich kein Benefit für Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel. "Wenn Sie sich bei diesen Patienten für eine Behandlung mit Prasugrel entscheiden, sollten sie die Erhaltungsdosis auf 5 mg reduzieren, wie es auch die Fachinformationen empfehlen", empfahl Neumann.

Ein Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Anamnese wiederum ist eine klare Kontraindikation für die Behandlung mit Prasugrel. Denn unter dem neuen Plättchenhemmer erhöhte sich nicht nur die Rate an Blutungskomplikationen, sondern auch die Zahl der ischämischen Ereignisse bei diesen Patienten signifikant.

Entscheidender pharmakologischer Unterschied

Worauf diese klinische Überlegenheit von Prasugrel beruht, erklärte Prof. Karsten Schrör, Düsseldorf. Nur 5-10 % des Clopidogrels, aber mindestens 60 % des Prasugrels wird jeweils zu seinem aktiven Metaboliten umgebaut. "Trotz der geringeren Dosierung sind die Prasugrelwirkspiegel daher deutlich höher als die für Clopidogrel", so Schrör.

sts

Quelle: Media Launch Congress "Akutes Koronarsyndrom und perkutane Intervention: Neue Maßstäbe in der Plättchenhemmung", veranstaltet von der Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg, und der Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, München

01 TRial to asses Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugrel - Thrombolysis In Myocardial Infarction 38

01 TRial to asses Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugrel - Thrombolysis In Myocardial Infarction 38