Insulintherapie in der Intensivmedizin – Frage nach dem optimalen Blutzucker–Zielbereich bei schwer kranken Patienten

Seit Veröffentlichung der spektakulären Studiendaten von van den Berghe et al. im Jahr 2001 zum Effekt der Insulintherapie auf der Intensivstation wird das Thema der optimalen Blutzuckerkontrolle bei schwer kranken Patienten heftig diskutiert. Seinerzeit führte eine stringente Insulintherapie bei überwiegend kardiochirurgischen Patienten zu einer signifikanten Verminderung des Mortalitätsrisikos. Auf zahlreichen Intensivstationen wurden Therapiealgorithmen modifiziert und Strategien entworfen, um die Evidenz dieser initialen Studie umzusetzen. Eine folgende Veröffentlichung der gleichen Arbeitsgruppe zeigte bei medizinischen Intensivpatienten bereits geringere Vorteile der nahe–normoglykämischen Stoffwechseleinstellung. Eine große Studie an Sepsispatienten wurde schließlich gar wegen der vermehrten Hypoglykämien unter intensiver Glukosekontrolle abgebrochen. Zuletzt erschien mit NICE–SUGAR die bisher größte Untersuchung zu dieser Fragestellung an über 6000 Intensivpatienten. Hier war das Mortalitätsrisiko innerhalb von 90 Tagen unter der intensiven Stoffwechseleinstellung höher als in der Kontrollgruppe. Die Frage nach dem optimalen Blutzucker–Zielbereich auf der Intensivstation erscheint somit aktuell wieder offen. Die Zusammenfassung der vorhandenen Evidenz in einer praxisnahen Leitlinie wäre für das zukünftige Handeln auf Intensivstationen sehr hilfreich.

Ever since publication of the spectacular study data of van den Berghe et al. in 2001 on the effect exercised by insulin therapy in the intensive–care ward, the subject of blood sugar control in severely diseased patients has been under heavy cross–fire. At that time a stringently exercised insulin therapy in mainly cardiosurgical patients resulted in a significant reduction of the mortality risk. Therapy algorithms were subsequently modified by numerous intensive–care units and strategies mapped out to utilize the evidence of this initial study. A subsequent publication by the same group already showed in medical intensive–care patients less pronounced advantages offered by a near–normoglycemic metabolism. A large–scale study in patients suffering from sepsis was even discontinued because of increased hypoglycemias under intensive glucose control. Finally, the largest ever study of this problem comprising more than 6 000 intensive–care patients was published under the designation NICE–SUGAR. In this study the 90–day mortality risk was higher with intensive metabolic adjustment than with the control group. Hence, the problem of the most favorable blood sugar target range in intensive–care units remains unsolved. A summing–up of the various items of evidence in a practically useful guideline would be of help to intensive–care units.

Key words

Intensive–care unit - stress hyperglycemia - insulin - mortality - hypoglycemia

Literatur

• 1 Hamann A, Morcos M.. Intensivierte Insulintherapie in der Intensivmedizin. In: Eckart J, Forst H, Burchardi H (eds). Intensivmedizin. XI – 8.1, 1–17. Landsberg: Ecomed Medizin 2003
• 2 Capes SE, Hunt D, Malmberg K. et al. . Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview.  Lancet. 2000;  355 773-778
• 3 Levetan CS, Passaro M, Jablonski K. et al. . Unrecognized diabetes among hospitalized patients.  Diabetes Care. 1998;  21 246-249
• 4 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N. et al. . Hyperglycemia: an independent marker of in–hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.  J Clin Endocrinol Metab. 2002;  87 978-982
• 5 Berghe van den G, Wouters PJ, Weekers F. et al. . Intensive insulin therapy in critically ill patients.  N Engl J Med. 2001;  345 1359-1367
• 6 Berghe van den G, Wilmer A, Hermans G. et al. . Intensive insulin therapy in the medical ICU.  N Engl J Med. 2006;  354 449-461
• 7 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F. et al. . Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.  N Engl J Med. 2008;  358 125-139
• 8 NICE–SUGAR study investigators. . Intensive versus convenrional glucose control in critically ill patients.  N Engl J Med. 2009;  360 1283-1297
• 9 Berghe van den G, Wouters PJ, Bouillon R. et al. . Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control.  Crit Care Med. 2003;  31 359-366
• 10 Wilson M, Weinreb J, Hoo GW.. Intensive insulin therapy in critical care: a review of 12 protocols.  Diabetes Care. 2007;  30 1005-1011

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