Endo-Praxis 2011; 27(2): 68-74
DOI: 10.1055/s-0031-1277999
Originalia

© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Endosonografie mit Feinnadelpunktion

B. Lucke1 , C. Jenssen1
  • 1Endoskopieabteilung der Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch-Oderland
Further Information
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Korrespondenzadresse

Birgitt Lucke

Klinik für Innere Medizin Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH

Sonnenburger Weg 3

16269 Wriezen

Email: b.lucke@khmol.de

Publication History

Publication Date:
18 May 2011 (online)

Table of Contents

Die endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP) ermöglicht die Materialgewinnung aus Strukturen, die oftmals für andere Biopsiemethoden nicht oder nur mit großer Invasivität und höherem Risiko zugänglich sind. Der Erfolg der EUS-FNP ist entscheidend vom guten Zusammenspiel und zügigen, korrekten Arbeiten aller Beteiligten abhängig. Es ist Anliegen dieses Artikels, Informationen über die Gewinnung und Weiterverarbeitung des Materials bei der EUS-FNP zu geben.

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Zur Person

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Birgitt Lucke, ltd. Fachschwester der Abt. Funktionsdiagnostik des KH Märkisch Oderland mit 2 Betriebsteilen, Dipl. Betriebswirtin für Gesundheits- und Sozialwese (FH) und Fachbuchmitautorin.

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Einleitung

Die Endosonografie (endoskopischer Ultraschall, EUS) kombiniert die (Video-)Endoskopie mit hochauflösender Sonografie und erlaubt so nicht nur die sonografische Beurteilung der Wandung von Hohlorganen, sondern auch die Darstellung angrenzender Organstrukturen, Raumforderungen, Lymphknoten sowie vaskulärer Strukturen. Durch den Einsatz spezieller Nadelsysteme über ein longitudinales Echosonoskop sind die Biopsie von pathologischen Prozessen, Drainagen von Pankreasabszessen und -nekrosen sowie nicht pankreatischen Flüssigkeitsansammlungen (z.B. Biliome) oder Abszessen bei geeigneter Lokalisation möglich. Etwa 15 % aller in Deutschland durchgeführten Endosonografien werden mit einer EUS-FNP verbunden, 3 % mit einer Therapiemaßnahme [1].

Um Informationen zu verwendeten Nadelsystemen, zum Zeitbedarf, zur diagnostischen Ausbeute und zur Rolle des Assistenzpersonals bei der EUS-FNP zu erhalten, habe ich eine Befragung durchgeführt, an der 16 deutsche Endoskopieabteilungen teilgenommen haben [2].

Ziel der EUS-FNP ist eine optimale diagnostische Aussage, die entscheidend von der Qualität aller Prozesse (Gewinnung und Verarbeitung des Materials in der Endoskopie, Bearbeitung und Beurteilung im zytopathologischen Labor) abhängig ist.

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Indikationen

Die EUS-FNP ist die Methode der Wahl zur zytopathologischen Diagnose von Raumforderungen des Verdauungssystems und dessen Umgebung sowie von dem Verdauungstrakt benachbarten Lymphknoten, wenn aus diesen Läsionen nicht durch weniger invasive Methoden Material gewonnen werden kann oder wenn andere Methoden der Materialgewinnung ergebnislos geblieben sind. Damit hat die EUS-FNP v. a. für die primäre Diagnose und die Stadienbestimmung maligner und potenziell maligner Erkrankungen eine große Bedeutung, ebenso für die Differenzialdiagnose entzündlicher und anderer benigner Erkrankungen [3] [4].

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Kontraindikationen

Natürlich ist bei fehlender Einverständniserklärung und Aufklärung des Patienten jede Intervention unzulässig.

Erhöhtes Blutungsrisiko

Keine Punktion

  • unter Therapie mit Heparinpräparaten in therapeutischer Dosis, oralen Antikoagulanzien oder Clopidogrel,

  • bei schwerwiegenden plasmatischen Gerinnungsstörungen (INR > 1,5 bzw. Quick < 50 %) oder bei

  • schwerer Thrombozytopenie (<50 MPt/l).

Zu den Kontraindikationen gehört auch eine unzureichende Geräteposition zur Zielläsion und damit verbunden die unzureichende sonografische Nadelkontrolle. Gefäßstrukturen im Punktionsweg sollten vermieden werden. Bei fehlender klinischer Relevanz des zytologischen Befundes ist eine Feinnadelpunktion nicht indiziert [3] [5].

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Komplikationen

Für die EUS-FNP ergeben sich durch die spezielle Gerätekonfiguration und die spezifische Vorgehensweise (transmurale Nadelpassagen aus einem unsterilen in ein steriles, meist extraluminales Kompartiment) einige Besonderheiten. Die Gesamtkomplikationsrate wird in der Literatur zwischen 0,3 und 2,4 % angegeben. Die häufigsten Komplikationen sind extra- und intraluminale Blutungen, Infektionen (insbesondere zystischer Läsionen) und – bei EUS-FNP des Pankreas – die akute Pankreatitis. Perforationen sind dagegen mit ca. 0,03 % sehr selten. Tumorzellverschleppungen sind nur in wenigen Einzelfällen beschrieben [6] [7]. Mögliche Komplikationen und deren begünstigende Faktoren sind in [Tab. 1] dargestellt.

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Tab. 1 Komplikationen von EUS und EUS-FNP und deren begünstigende Faktoren (nach [7]).

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Personalbedarf, Zeitplanung und pflegerische Aufgaben

Aufgrund der Komplexität der EUS-FNP ist der personelle und zeitliche Aufwand höher, als für die meisten anderen gastroenterologischen Endoskopieverfahren.

Für eine korrekte und sichere Durchführung der EUS-FNP sind je nach ASA-Klassifikation 3 Assistenzpersonen und ein Unter-sucher oder 2 Assistenzpersonen und 2 ärztliche Mitarbeiter (Untersucher und sedierender Arzt) eine wünschenswerte Konstellation.

Nach meiner Umfrage kann dies in nur 2 von 16 befragten Kliniken regelhaft realisiert werden [2]. Eine komplette diagnostische Endosonografie dauert (ohne Berücksichtigung der Vor- und Nachbereitung) ca. 15–20 min. Abhängig von Fragestellung und Befund erforderliche diagnostische Applikationen, wie Realtime-Elastografie, farbkodierte Duplexsonografie und insbesondere kontrastverstärkte Endosonografie (CE-EUS), benötigen zusätzliche Zeit – die CE-EUS etwa weitere 5 min. Für eine EUS-FNP müssen nach den Umfrageergebnissen mindestens 3–5 weitere Minuten je Nadelpassage berücksichtigt werden. Bei durchschnittlich 2–3 Nadelpassagen sind daher für die Durchführung einer kompletten diagnostischen Endosonografie mit EUS-FNP etwa 45–60 min Untersuchungszeit einzuplanen [2].

Die pflegerische Assistenz hat 3 Aufgabenbereiche:

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Psychische Führung und pflegerische Betreuung des Patienten

Ein ruhiges Gespräch während der Vorbereitung des Patienten mit Informationen zu Verlauf und Dauer der Untersuchung schafft Vertrauen und lässt Ängste etwas in den Hintergrund treten. Es ist auf korrekte und bequeme Lagerung während der Untersuchung zu achten. Unkontrollierte Veränderungen der Lage des Patienten und damit des Echoendoskops mit ausgefahrener Punktionsnadel können zu Verletzungen des Patienten oder Beschädigungen des Instrumentierkanals führen.

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Sedierung des Patienten

Aufgrund des hohen Zeitbedarfs, der hohen Anforderungen an eine stabile Patientenlage und der Komplexität der Prozedur ist eine Sedierung mit Propofol oder einer Kombination aus Midazolam und Propofol bei der EUS-FNP in unserem Zentrum obligat. Die Überwachung des Patienten und die entsprechende Dokumentation sind selbstverständlich.

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Instrumentelle Assistenz bei der Punktion

Während der EUS-FNP ist eine Assistenzperson nur mit der Handhabung der Nadel beschäftigt. Dazu gehören die Vorbereitung und das Anreichen der Nadel, der sorgfältige Materialauswurf auf Objektträger sowie evtl. die Materialverarbeitung (z.B. Ausstriche). Nach jeder Punktion (Nadelpassage) muss die Feinnadel für den nächsten Punktionsvorgang vorbereitet und erneut angereicht werden. Dieser Ablauf kann sich in Abhängigkeit von der Qualität des gewonnenen Materials mehrfach wiederholen.

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Durchführung

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Vorbereitung der Untersuchungstische

Für die Durchführung der endosonografischen Feinnadelpunktion sind 2 Untersuchungstische vorzubereiten: ein Grundtisch wie zur Ösophagogastroduodenoskopie und ein 2. Tisch ausschließlich für die Feinnadelpunktion [Abb. 1a].

Ausstattung des Punktionstisches

  • unsterile Kompressen

  • leere 20-ml-Spritze

  • 2-ml-Spritze mit NaCl 0,9 %

  • mehrere Kanülen mittlerer Größe

  • 2–3 kleine Formalinröhrchen

  • mit Zellstoff oder Kompressen ausgelegtes Tablett, darauf ca. 20 gleichmäßig verteilte Objektträger mit mattiertem Rand (die Unterlage verhindert ein Verrutschen der Objektträger)

  • Fixationsspray (fakultativ)

  • Punktionsnadel-Set

  • Patientenaufkleber

  • Bleistift für die Beschriftung des Mattrands der Objektträger

 

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Abb 1a Punktionstisch und b aus der Verpackung entnommenes Nadelset, die Nadel ist zur Demonstration ausgefahren.

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Auswahl der Punktionsnadel

Nach den Ergebnissen der Umfrage werden für die EUS-FNP überwiegend Aspirationsnadeln verschiedener Hersteller mit einem Durchmesser von 22 Gauge (G) [Abb. 1b], etwas seltener von 19 G, sehr selten von 25 G eingesetzt [2]. Bei der Nadelauswahl muss berücksichtigt werden, dass die Echosonoskope mit unterschiedlich großen Arbeitskanälen ausgestattet sind. 19 G-Nadeln erfordern einen Durchmesser des Arbeitskanals von mehr als 2,8 mm. Andererseits kann sich in einem 3,8-mm-Arbeitskanal die kontrollierte Führung einer 22 G-Nadel als schwierig erweisen. Dieses Problem kann durch eine am Distalende befindliche Kaliberverstärkung der 22 G- und 25 G-SonoTip®-Nadel (Medi-Globe; [Abb. 1b]) gelöst werden. Sie sorgt dafür, dass die Nadelspitze im großkalibrigen Arbeitskanal von Interventionsechoendoskopen genau im sonografischen Sichtfeld austritt.

Entscheidend für die Nadelwahl sind auch Lokalisation und Charakter der Zielläsion sowie die diagnostische Fragestellung. Standardnadel für die EUS-FNP ist die 22 G-Aspirationsnadel, mit der in etwa 90 % der Fälle Material für zytologische Untersuchungen und in etwa 80 % der Fälle zusätzlich Material für histologische Untersuchungen gewonnen werden kann. Bei sehr harten, sehr kleinen und stark vaskularisierten Läsionen können 25 G-Aspirationsnadeln eine Alternative bieten. Sie gewährleisten eine sehr hohe Ausbeute für zytologische Untersuchungen bei gleichzeitig geringer Blutkontamination. Material für histologische Untersuchungen kann allerdings nur selten gewonnen werden. Ist zur spezifischen Artdiagnose und Klassifikation eine Beurteilung der Architektur größerer Zellverbände erforderlich, bevorzugen einige Zentren die 19 G-Aspirationsnadel oder alternativ eine 19 G-Trucut®-Nadel (Cook Medical). Die steifen Trucut®-Nadeln sind allerdings in einer duodenalen Position kaum zu manövrieren. Für die Punktion zystischer Läsionen bietet die 19 G-Aspirationsnadel den Vorteil einer zügigen kompletten Aspiration auch von viskösem Zysteninhalt (muzinöse Neoplasien). Zusätzlich lässt sich über die 19 G-Aspirationsnadel von Cook Medical auch eine spezielle Zytologiebürste einführen [3] [5]. Die Standardnadel für drahtgeführte therapeutische EUS-Interventionen ist die 19 G-Nadel von Cook Medical, durch die (anders als durch die 19 G-Nadel von Medi-Globe) 35-inch-Drähte passen. Speziell für therapeutische Eingriffe am Gallengang gibt es eine Nadel mit scharfem Mandrin und stumpfer Nadelspitze, die das Risiko des Abscherens von Führungsdrähten an der Nadelspitze minimieren soll.

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Nadelvorbereitung

Vor Einführen der Nadel in den Instrumentierkanal ist zu prüfen und zu sichern, dass

  • die Schutzhülle und ggf. ein Längenausgleich von der Nadel entfernt sind.

  • die Nadel in die Schutzspirale zurückgezogen und die Feststellschraube fixiert ist.

  • der Mandrin in der Nadel beweglich und mit dem Luer-Lock am Nadelende fixiert ist.

Die vorbereitete Nadel wird erst nach Erreichen des Punktionsorts von der pflegerischen Assistenz angereicht. Vor „Ausfahren” der Nadel wird die Nadellänge auf die (typenabhängige) Geräte-länge adjustiert. Dies geschieht mit der Feststellschraube des Längenadapters.

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Materialgewinnung

Um eine optimale Zellausbeute zu erhalten, führt der Untersucher die Feinnadel durch zügige Vorwärts- und langsame Zurückbewegungen fächerartig durch einen möglichst repräsentativen Anteil der Läsion [Abb. 2]. Die Applikation von Aspirationssog mit einem kleinen Spritzenvolumen (5 –10 cm3) während des Punktionsvorgangs erhöht die Materialausbeute, gleichzeitig jedoch auch bei gefäßreichen Läsionen das Risiko einer Blutkontamination. Kommt es daher bei Aspiration zu einer starken Blutbeimengung, wird empfohlen, weitere Nadelpassagen ohne Sog durchzuführen [8] [9]. Die zur Sicherung repräsentativen Materials empfohlene Anzahl der Nadelpassagen variiert je nach Zielläsion zwischen 1 (Zysten), 2–3 (Lymphknoten, Leber, Nebenniere) und 5 –7 (Pankreas) Passagen [3]. Sie kann durch eine zytologische Sofortbefundung vor Ort reduziert werden [10] [11], die jedoch nach den Umfrageergebnissen nur in einer der 16 Kliniken zur Verfügung steht [2].

Zum Entfernen des Materials aus dem Tubus kommen 2 alternative Methoden infrage:

  1. Eine luftgefüllte 20-ml-Spritze wird auf die Nadel aufgesetzt und das Material dosiert auf bereitliegende Objektträger ausgespritzt.

  2. Der Mandrin wird langsam und schrittweise in die Nadel eingeführt und das Material tropfenweise auf die Objekt-träger verteilt [Abb. 3a]. Anschließend wird das restliche Material mit einer luftgefüllten 20-ml-Spritze auf weitere Objektträger ausgespritzt.

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Abb 2 EUS-FNP einer mediastinalen Raumforderung, die Nadel ist durch Pfeile markiert.

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Abb 3 Materialverarbeitung in der Endoskopie. a Materialauswurf auf den Objektträger, b Objektträger mit Aspirat, c Ausstreichen, d Verbringen von kleinen Partikeln in Formalin.

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Verarbeitung und Beurteilung des diagnostischen Materials

Nach den Ergebnissen meiner Umfrage fertigt in 5 von 16 Endoskopieabteilungen das Assistenzpersonal die Ausstriche an, in 5 weiteren Arzt oder Assistenzpersonal [2]. Vielversprechend für diagnostisch ergiebige Ausstriche sind mit dem Auge gerade erkennbare kleine, meist helle bröckelige Partikelchen [Abb. 3b].

Um dünne, gut beurteilbare Ausstriche zu erhalten, sollten nur kleine, gut ausgewählte Materialmengen zügig ausgestrichen werden. Das Material darf keinesfalls vor dem Ausstreichen antrocknen.

Zum Ausstreichen wird ein 2. Objektträger genutzt, der auf den Materialtropfen gelegt und anschließend sanft, aber rasch in gegenläufiger Richtung ausgestrichen wird [Abb. 3c]. Es darf nicht zu viel Druck ausgeübt werden, da sonst Quetschartefakte entstehen [11]. Die Fixierung der Ausstrichpräparate kann im Wesentlichen nach 2 Methoden erfolgen: Trocken- oder Luftfixierung und Feuchtfixation mit Fixationsspray. Die Feuchtfixierung muss innerhalb von 5 s nach dem Ausstreichen erfolgen, bevor das Material antrocknen kann [10] [11]. Kleine Gewebezylinder, aber auch „Schlangen“ koagulierten Blutes (Fibrinkoagula) werden vor dem Ausstreichen mit der Spitze einer Injektionsnadel vom Objektträger entfernt und in ein Formalingläschen gegeben [Abb. 3d] [3] [4] [5] [8] [9] [10].

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Zytologische Untersuchung

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Bearbeitung des Materials im Labor

Grundsätzlich kann das bei der EUS-FNP gewonnene Material zytologisch und/oder histologisch untersucht werden. Im Vergleich zur Histologie kommt die Zytologie mit deutlich geringeren Materialmengen aus. Auf zytologischen Ausstrichpräparaten bleiben die Zellen vollständig erhalten, die Architektur eines Gewebeverbands geht allerdings weitgehend verloren. Die zytologische Diagnose wird überwiegend aufgrund struktureller Merkmale einzelner Zellen gestellt. Um die Morphologie der Zellen „sichtbar“ zu machen, bedient sich der Zytopathologe unterschiedlicher Färbemethoden. Die Eigenschaft der Zellen, Farbe in unterschiedlicher Intensität aufzunehmen, begründet sich in der Reaktionsfähigkeit zellulärer Strukturen auf bestimmte Farbstoffe. Der Zytopathologe nutzt diese Eigenschaft und taucht die Ausstrichpräparate nacheinander in verschiedene Fixierlösungen, Farben und Pufferlösungen. Nach dem computergesteuerten Färbevorgang können die Ausstrichpräparate vom Zytopathologen mikroskopisch beurteilt werden [Abb. 4a]. Aus Flüssigkeiten (z.B. nach Aspiration von Pankreaszysten) können Tumor- oder Entzündungszellen durch Zentrifugation oder durch Filtertechniken konzentriert und anschließend gefärbt und beurteilt werden. Bei der EUS-FNP gewonnene und in Formalin fixierte Gewebepartikelchen können auch histologisch beurteilt werden. Sie werden in Paraffin eingegossen, mit einem Mikrotom in feinste, lichttransparente Scheiben geschnitten und anschließend gefärbt. Neben Zellmerkmalen kann an histologischen Präparaten insbesondere die Architektur des Zellverbands beurteilt werden [Abb. 4b]. Es sind auch Spezialfärbungen möglich, die eine genauere Charakterisierung des gewonnenen Gewebes erlauben [Abb. 4c+d]. Zytologische und histologische Beurteilung ergänzen sich bei der EUS-FNP [3] [4] [9] [10].

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Abb. 4 Zytologische und histologische Beurteilung des aus der mediastinalen Raumforderung in [Abb. 2] gewonnenen Materials. a Ausstrich-Zytologie (Papanicolaou x400) und b Histologie an kleinen Gewebepartikeln (x200 Hämatoxylin-Eosin) zeigen einen kleinzelligen Tumor. c Die Spezialfärbung mit einem mit Lungentumoren reagierenden Antikörper (TTF-1 x200) beweist, dass es sich um ein kleinzelliges Bronchialkarzinom handelt. d Eine weitere Spezialfärbung (MIB-1 x200) beweist die hohe Tumoraggressivität: etwa zwei Drittel der Tumorzellen (braun angefärbt) befinden sich in Zellteilung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. S. Wagner, Königswusterhausen).

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Zytopathologische Beurteilungskriterien und Fehler-management

Punktions- und Ausstrichtechnik sind für die diagnostische Aussage sehr wichtig. Zytopathologische Beurteilungskriterien sind der Zellgehalt (zellarme/zellreiche Ausstriche) und Einzelzellmerkmale, wie

  • ortsständige/ortsfremde Zellen,

  • Größe,

  • Form,

  • Chromatin und Nukleolen des Zellkerns, sowie

  • Menge, Erhaltung, Vakuolisierung, Grenzen und Stoffwechselprodukte des Zytoplasmas.

Die Lage der Zelle als Einzelzelle oder im ein- oder mehrschichtigen Zellverband finden ebenfalls in der Beurteilung Berücksichtigung. Durch fehlerhafte Materialbehandlung und Fixierung oder unzureichende Ausstrichtechnik können zahlreiche Artefakte entstehen, die diese Kriterien verfälschen und eine richtige diagnostische Aussage unmöglich machen können [11] [12].

Starke Blutbeimengungen überlagern die wenigen aussagekräftigen Zellen im Ausstrich und vermindern damit die diagnostische Aussagemöglichkeit erheblich [9] [12].

Artefakte

Sprühartefakte: durch zu starkes Aufsprühen des Materials auf den Objektträger

Quetschartefakte: Folge zu starken Anpressdrucks beim Ausstreichen

Quellartefakte: durch Beimischung von Spülflüssigkeit oder dünnflüssigem Sekret

Verdünnungs- oder Verteilungsartefakte: Verteilung von zu wenig Material auf zu viele Objektträger. Umgekehrt führt ein zu „dickes“ Ausstreichen zu mehrlagigen Präparaten, die nicht beurteilt werden können.

Antrocknungsartefakte: wenn die Feuchtfixierung nicht sofort nach dem Ausstreichen vorgenommen wird

 

Fazit

Die EUS-FNP bietet die Möglichkeit einer risikoarmen feingeweblichen Diagnostik von Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt und von Organen in dessen unmittelbarer Nachbarschaft. Auch bei Läsionen, die mit anderen Verfahren nicht oder schlecht erreichbar sind, ist die Methode für den Patienten wenig invasiv und im Allgemeinen gut tolerierbar. Soll die EUS-FNP in einer Abteilung eingeführt werden, empfiehlt sich der gemeinsame Besuch von Workshops mit praktischer Trainingsmöglichkeit. Zum Erlernen des richtigen Umgangs mit dem gewonnenen Untersuchungsmaterial hat es sich bewährt, den Zytopathologen in die Endoskopieabteilung einzuladen und vor Ort Materialgewinnung, Materialverarbeitung und Versand zu besprechen und ein strukturiertes Ausstrichtraining durchzuführen.

Ich bin davon überzeugt, dass für Untersucher, Assistenzpersonen und Zytopathologen der Einblick in die jeweilige andere Sichtweise sehr interessant ist und sich bez. der Qualität der Ausstrichpräparate und der damit verbundenen diagnostischen Ausbeute lohnen wird. Gleichzeitig kann der Zytopathologe unter Berücksichtigung seines eigenen Methodenspektrums Hinweise und Tipps geben sowie umgekehrt das klinische Szenarium einer EUS mit FNP kennenlernen.

Bibliografie

DOI www.dx.doi.org/10.1055/s-0031-1277999

Endo-Praxis 2011; 27: 68–74

© Georg Thieme Verlag KG

Stuttgart • New York

ISSN 0177-4077

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Literatur

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Korrespondenzadresse

Birgitt Lucke

Klinik für Innere Medizin Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH

Sonnenburger Weg 3

16269 Wriezen

Email: b.lucke@khmol.de

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Literatur

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Email: b.lucke@khmol.de

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Tab. 1 Komplikationen von EUS und EUS-FNP und deren begünstigende Faktoren (nach [7]).

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Abb 1a Punktionstisch und b aus der Verpackung entnommenes Nadelset, die Nadel ist zur Demonstration ausgefahren.

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Abb 2 EUS-FNP einer mediastinalen Raumforderung, die Nadel ist durch Pfeile markiert.

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Abb 3 Materialverarbeitung in der Endoskopie. a Materialauswurf auf den Objektträger, b Objektträger mit Aspirat, c Ausstreichen, d Verbringen von kleinen Partikeln in Formalin.

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Abb. 4 Zytologische und histologische Beurteilung des aus der mediastinalen Raumforderung in [Abb. 2] gewonnenen Materials. a Ausstrich-Zytologie (Papanicolaou x400) und b Histologie an kleinen Gewebepartikeln (x200 Hämatoxylin-Eosin) zeigen einen kleinzelligen Tumor. c Die Spezialfärbung mit einem mit Lungentumoren reagierenden Antikörper (TTF-1 x200) beweist, dass es sich um ein kleinzelliges Bronchialkarzinom handelt. d Eine weitere Spezialfärbung (MIB-1 x200) beweist die hohe Tumoraggressivität: etwa zwei Drittel der Tumorzellen (braun angefärbt) befinden sich in Zellteilung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. S. Wagner, Königswusterhausen).