Anästhesie zur Thoraxchirurgie – Teil I: Narkoserisiko und Anästhesie

Narkoserisiko

Ein wichtiger Schritt bei jeder Narkose ist die Einschätzung des individuellen Narkoserisikos des Patienten und die anschließende Aufklärung des Patientenbesitzers über dieses. Zahlen zum konkreten Narkoserisiko für bestimmte Operationen fehlten lange, nun stehen diese zur Verfügung (Brodbelt 2006) und ermöglichen eine differenzierte Aufklärung des Patientenbesitzers.

Große Weichteiloperationen, wie thoraxchirurgische Eingriffe, erhöhen beim Hund (gesamte Population) das Risiko für einen Tod in Narkose um den Faktor 80, bei der Katze um den Faktor 50. Auch der Schwierigkeitsgrad einer solchen Operation beeinflusst das Risiko des Patienten. Verglichen mit einfachen Operationen steigt das Risiko bei schwierigen um den Faktor 20 (Hund) bzw. 10 (Katze). Die Operationsdauer hat dagegen einen weitaus geringeren Einfluss als vermutet.

Die entscheidenden Aspekte sind jedoch die Erkrankung des Patienten und die daraus resultierende Leistungseinschränkung. Kardiopulmonale Erkrankungen erhöhen das Risiko für einen Todesfall in Narkose etwa um den Faktor 30 im Vergleich zum gesunden Patienten. Den weitaus größten Einfluss hat das Vorliegen einer Leistungseinschränkung.

So steigt das Narkoserisiko bei Patienten mit Leistungseinschränkung (ASA-Risikogruppe 3, siehe Tab. [ 1 ]) um den Faktor 11 beim Hund und 7 bei der Katze im Vergleich zu Patienten ohne Leistungseinschränkung (ASA 1 und 2), bei Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen (ASA 4 und 5) sogar um den Faktor 80 (Hund) bzw. 40 (Katze) (Brodbelt 2006).

Tab. 1 ASA-Risikogruppen und ihre Definition

Risikogruppe nach der American Society of Anesthesiologists	Definition
ASA 1	Normaler, sonst gesunder Patient
ASA 2	Leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung
ASA 3	Schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung
ASA 4	Schwere Allgemeinerkrankung, die mit und ohne Operation das Leben des Patienten bedroht
ASA 5	Moribund, Tod innerhalb von 24 Stunden zu erwarten

Ordnet man einen Patienten in eine dieser Kategorien ein, spielen Aspekte wie Art und Dauer der Operation eine untergeordnete Rolle. Bei Tieren mit einem ASA-Status von 3 oder höher, steigt auch bei umfangreichen Prozeduren wie Thoraxoperationen das Todesfallrisiko nur um den Faktor 1,7 (Vergleich Patient zur Diagnostik mit einer Odds ratio von 1) (Tab. [ 2 ]).

Tab. 2 Wahrscheinlichkeit für einen mit der Anästhesie in Zusammenhang stehenden Todesfall in Abhängigkeit von Aspekten wie Art der Operation, Vorliegen einer Erkrankung und Risikogruppe nach ASA (Brodbelt 2006)

Prämedikation	Alle in die Studie einbezogenen Hunde (nFälle = 148, nKontrollen = 487)	Kranke Hunde (ASA ≥ 3) (nFälle = 99, nKontrollen = 99)
	odds ratio[*] (95 % Konfidenzintervall)	odds ratio[*] (95 % Konfidenzintervall)
Kastration	1	0
Zahnbehandlung	6 (1,4–25,6)	0,6 (0,1–3,8)
Diagnostik	8,1 (2,2–29,5)	1
(Weichteil-)Operation, klein	3,4 (0,9–12,8)	0,3 (0,1–1,5)
(Weichteil-)Operation, groß	79 (15,4–406,5)	1,7 (0,8–3,7)

* Odds ratio: Chance für das Auftreten einer Erkrankung (bei Vorliegen gewisser Risiko- oder Schutzfaktoren) oder einer bestimmten Ausprägung. Ist die Odds ratio < 1, hat der Faktor eine Schutzwirkung, ist sie > 1, dann begünstigt der Faktor eine Erkrankung.

Problematik

Der Grund für das erhöhte Risiko liegt auf der Hand. Bei diesen Patienten sind Gaswechsel und Kreislauffunktion, also 2 vitale Organsysteme, gestört. Dies ist primär bedingt durch die Erkrankung und stellt die Indikation zur Operation dar. Sekundär kommt es durch Operation und Narkose zusätzlich zu weiteren Beeinträchtigungen.

Wichtig ist, dass i. d. R. Gaswechsel und Kreislauffunktion beeinträchtigt sind. Dies soll kurz am Beispiel des Pneumothorax als mögliche Indikation zur Operation erläutert werden.

Zum einen stört dieser den Gaswechsel erheblich, da es in der betroffenen Lunge zu einer schlechten Oxygenierung des Blutes kommt und somit ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt (Zumischung von schlecht oxygeniertem Blut der betroffenen Lungenhälfte) resultiert. Die Kohlendioxidabgabe ist glücklicherweise häufig nicht oder wenig betroffen.

Zum anderen sinkt beim Pneumothorax das Herzzeitvolumen. Normalerweise entsteht während der Exspiration im Thorax ein Unterdruck. Dieser fördert den venösen Rückstrom. Liegt ein Pneumothorax vor, fehlt der Unterdruck, die Folge ist ein verminderter venöser Rückstrom und ein dadurch bedingter Abfall des Herzzeitvolumens (Abb. [ 1 ]).

Abb. 1

Hund mit Pneumothorax. Deutlich wird die starke Reduktion der belüfteten Lungenfläche und damit das Ausmaß einer Störung des Gaswechsels. Beim Spannungspneumothorax besteht die extreme Situation, dass auch während der Inspiration ein Überdruck im Thorax herrscht. Venöser Rückstrom und Herzzeitvolumen sind stark reduziert. Der Patient ist akut lebensgefährdet.

Während eines thoraxchirurgischen Eingriffs beeinträchtigen die Eröffnung des Thorax, die Bildung von Atelektasen, die Reduktion der Lungenfläche bei Lungenlappenresektion und die Manipulation von Lunge, Herz, großen Gefäßen sowie von vegetativen Strukturen den Patienten zusätzlich.

So kommt es beim offenen Thorax auch beim beatmeten Patienten zu Störungen des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses. Ein optimaler Gasaustausch ist nur in den Alveolen möglich, die sowohl ausreichend belüftet als auch durchblutet werden. Beim offenen Thorax ist die obere Lunge gut belüftet, aber schlecht durchblutet. Die untere Lunge ist hingegen (allein durch die Schwerkraft) zwar gut durchblutet, aber schlecht belüftet. Ein Missverhältnis zwischen Belüftung und Durchblutung liegt also in beiden Lungenhälften vor. Zusätzlich wird an der oberen Lunge manipuliert. Oft werden sogar große Teile von dieser durch Kompressen, Bauchtücher, Hände, Spreizer etc. komprimiert und können nicht ventiliert werden.

Die bestehende Problematik erfordert eine sorgfältige präanästhetische Einschätzung. Neben einer ausführlichen klinischen Untersuchung helfen weiterführende Verfahren wie Röntgenuntersuchung des Thorax, Blutgasanalyse, EKG, Echokardiografie und/oder Ultraschall des Thorax, den Zustand des Patienten zu beurteilen. Dabei muss jedoch immer beachtet werden, dass die damit verbundene Belastung die Situation des Patienten verschlechtern kann. Aus diesem Grund sollte kritisch überdacht werden, welche Untersuchung für das weitere Vorgehen entscheidende Befunde verspricht. Im Zweifelsfall sollte auf die Untersuchung verzichtet bzw. diese abgebrochen werden, falls das Überleben des Patienten gefährdet ist.

Durch eine entsprechende präanästhetische Therapie sollte versucht werden, die bestehende Störung von Gaswechsel und Kreislauffunktion zu bessern. Toleriert der wache Patient die Punktion des Thorax, ist die Reduktion eines bestehenden Pneumothorax oder Pleuraergusses auch dann sinnvoll, wenn später in Narkose Drainagen gelegt werden sollen.

Ein Patient mit einer Störung des Gaswechsels profitiert meist von einer erhöhten inspiratorischen Sauerstoffkonzentration. Aus diesem Grund wird häufig diePräoxygenierung solcher Patienten mit Hilfe einer Sauerstoffmaske empfohlen. Prinzipiell sind Maßnahmen, die die Oxygenierung verbessern, positiv, allerdings reagieren viele Patienten auf eine Sauerstoffmaske mit Unruhe und Stress.

Um eine optimale Wirkung zu erzielen (Auffüllung der Sauerstoffvorräte des Körpers), ist eine dicht sitzende Maske Grundvoraussetzung (Neidhart et al. 2002). Dies ist bei Hund und Katze kaum möglich. Eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration kann auch negative Wirkungen haben, so fördert sie die Bildung von Resorptionsatelektasen. Jedoch gelten Hund und Katze prinzipiell als wenig atelektasegefährdete Patienten, sodass der positive Effekt einer Präoxygenierung überwiegen dürfte, allerdings unter der Voraussetzung, dass diese ohne Stress erfolgt. Wir präoxygenieren v. a. Patienten mit stark gestörtem Allgemeinbefinden und brechen sofort ab, wenn der Patient Unruhe zeigt.

Neben einem adäquaten Anästhesie- und Beatmungsprotokoll ist einegewebeschonende Operationstechnik entscheidend, um das Ausmaß der durch den Eingriff zusätzlich entstehenden Störungen von Gaswechsel und Kreislauffunktion zu minimieren. Daneben gilt es v. a. für den Operateur Kompromisse zu schließen, denn optimale Operationsbedingungen lassen sich oft nur durch Maßnahmen erreichen, die zu einer starken Beeinträchtigung des Patienten führen.

• Literatur

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• 8 ITIS (Hrsg.) Empfehlungen für die Schmerztherapie bei Kleintieren. Eigenverlag; (www.i-tis.de letzter Zugriff 13.10.2011) 2010
• 9 Neidhart G, Rinne T, Kessler P, Bremerich DH. Präoxygenierung mit NasOral^®-System oder herkömmlicher Gesichtsmaske?. Der Anaesthesist 2002; 51: 634-639
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• 13 Wolfe TM, Bateman SW, Cole LL, Smeak DD. Evaluation of a local anesthetic delivery system for the postoperative analgesic management of canine total ear canal ablation – a randomized, controlled, double-blinded study. Vet Anaesth Analg 2006; 33: 328-339