Handchir Mikrochir Plast Chir 2011; 43(06): 376-383
DOI: 10.1055/s-0031-1291317
Consensus Statement
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Perioperatives Gerinnungsmanagement in der Mikrochirurgie – Bericht der Konsensus-Workshops im Rahmen der 31. und 32. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) im November 2009 in Erlangen und November 2010 in Basel

Perioperative Coagulation Management in Microsurgery – Report of the Consensus Workshops in the Course of the 31st and 32nd Annual Meeting of the German-language Working Group for Microsurgery of the Peripheral Nerves and Vessels (DAM) November 2009 in Erlangen and November 2010 in Basel
M. Schmitz
1   Universitätsklinikum Erlangen, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Erlangen
,
R. Riss
2   Universitätsklinikum Erlangen, Anästhesiologische Klinik, Erlangen
,
U. Kneser
1   Universitätsklinikum Erlangen, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Erlangen
,
A. Jokuszies
3   Hannover Medical School, Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery, Hannover
,
Y. Harder
4   Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, München
,
J. P. Beier
1   Universitätsklinikum Erlangen, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Erlangen
,
D. J. Schäfer
5   Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische Chirurgie und Handchirurgie, Universitätsspital Basel
,
P. M. Vogt
3   Hannover Medical School, Plastic, Hand- and Reconstructive Surgery, Hannover
,
H. Fansa
6   Klinik für Plastische-, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie Handchirurgie, Klinikum Bielefeld
,
C. Andree
7   Klinik für Plastische und ästhetische Chirurgie, Sana Kliniken Düsseldorf GmbH, Sana Krankenhaus Gerresheim
,
G. Pierer
8   Univ. Klinik für Plastische-, Rekonstruktive- und Ästhetische Chirurgie, Innsbruck
,
R. E. Horch
1   Universitätsklinikum Erlangen, Plastisch- und Handchirurgische Klinik, Erlangen
› Author Affiliations
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Publication History

eingereicht 17 April 2011

akzeptiert 06 October 2011

Publication Date:
17 November 2011 (online)

Zusammenfassung

Die Mikrochirurgie ist ein zunehmend wichtiger Bestandteil der rekonstruktiven Chirurgie. In diesem Zusammenhang gewinnt die Antikoagulation immer mehr an Bedeutung. Bis dato gibt es keinerlei Studien oder allgemeingültige Regimes, die als evidenzbasierte Leitlinie zur antithrombotischen Prophylaxe in der Mikrochirurgie dienen. Während der Jahrestagungen der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) 2009 und 2010 wurde im Rahmen von interdisziplinär besetzten Workshops ein erster Konsensus der deutschsprachigen Mikrochirurgen in der Plastischen Chirurgie angestrebt. Dieser Artikel fasst die besprochenen Aspekte als Zwischenbericht der Entwicklung eines allgemeingültigen Antikoagulationsregimes zusammen. Grundsätzlich werden auf der Basis der aktuellen Literatur verschiedene Empfehlungen und Erfahrungsberichte zu 3 Hauptfaktoren der Thromboseprophylaxe zusammengefasst: Heparingabe, Verwendung von Kolloidallösungen und Plättchenaggregationshemmung. Im Rahmen der Workshops wurde keine Empfehlung für die allgemeine Gabe des Plättchenaggregationshemmers Acetylsalicylsäure zur Thromboseprophylaxe ausgesprochen. Auch die Gabe von Kolloiden (z. B. HES 6%/Dextran) wurde aufgrund fehlender Evidenz und der Gefahr erheblicher Nebenwirkungen nicht als Routineverfahren empfohlen. Die Antikoagulation sollte nach derzeitigem Konsensus in erster Linie mit Heparin erfolgen. Dabei sind niedermolekulare Heparine (NMH) dem unfraktionierten Heparin (UFH) überlegen. Lediglich bei Revisionsfällen, Niereninsuffizienz und in seltenen Konstellationen im Rahmen der Rekonstruktion der unteren Extremität wurde von der Mehrzahl der Teilnehmer die PTT-gesteuerte intravenöse kontinuierliche Antikoagulation mit UFH als sinnvoll erachtet. Zum Zeitpunkt der Anastomosenfreigabe erscheint eine single-shot Dosis UFH in ausgewählten Fällen weiterhin empfehlenswert, wenngleich dies nicht in allen Zentren durchgeführt wird und diesbezüglich keine evidenzbasierte Studienlage besteht. Zukünftige prospektive Studien zu diesem Thema sind genauso erfoderlich wie letztendlich die Entwicklung einer allgemeingültigen evidenzbasierten Leitlinie zum perioperativen Gerinnungsmanagement in der Mikrochirurgie.

Abstract

Microsurgery is a very relevant component of reconstructive surgery. In this context anticoagulation plays an increasing role. At the moment there are no unanimously accepted prospective studies or generally accepted regimes available that could serve as evidence-based guidelines for the prevention of thrombosis in microsurgery. With regard to this problem the aim of a series of workshops during the annual meetings of the German-speaking group for microsurgery in 2009 and 2010 was to establish a first possible consensus. This article reflects the main aspects of the ongoing development of a generally acceptable guideline for anticoagulation in microsurgery as interim report of these consensus workshops. Basically there are 3 main agents in thromboprophylaxis available: antiplatelet drugs, dextran and heparin. In the course of the workshops no general use of aspirin or dextran for anticoagulation in microsurgery was recommended. The use of heparin as anticoagulation agent is advisable for different indications. Low molecular heparins (LMH) have certain advantages in comparison to unfractionated heparins (UFH) and are therefore preferred by most participants. Indications for UFH are still complex microsurgical revisions, renal failure and some specific constellations in patients undergoing reconstruction of the lower extremity, where the continuous administration of heparin is recommended. At the moment of clamp release a single-shot of UFH is still given by many microsurgeons, despite a lack of scientific evidence. Future prospective clinical trials and the establishment of a generally accepted evidence-based guideline regarding anticoagulation treatment in microsurgery are deemed necessary.

 
  • Literatur

  • 1 Klumpp D, Horch RE, Kneser U et al. Engineering skeletal muscle tissue – new perspectives in vitro and in vivo. J Cell Mol Med 2010; 14 (11) 2622-2629
  • 2 Bleiziffer O, Hammon M, Naschberger E et al. Endothelial Progenitor Cells are integrated in newly formed capillaries and alter adjacent fibrovascular tissue after subcutaneous implantation in a fibrin matrix. J Cell Mol Med 2010; Dec 28; DOI: 10.1111/j.1582-4934.2010.01247.x.. [Epub ahead of print]
  • 3 Polykandriotis E, Popescu LM, Horch RE. Regenerative medicine: then and now – an update of recent history into future possibilities. J Cell Mol Med 2010; 14 (10) 2350-2358
  • 4 Beier JP, Horch RE, Hess A et al. Axial vascularization of a large volume calcium phosphate ceramic bone substitute in the sheep AV loop model. J Tissue Eng Regen Med 2010; 4 (03) 216-223
  • 5 Ichinose A, Tahara S, Terashi H et al. Short-term postoperative flow changes after free radial forearm flap transfer: possible cause of vascular occlusion. Ann Plast Surg 2003; 50: 160-164
  • 6 Khouri RK, Cooley BC, Kunselman AR et al. A prospective study of microvascular free-flap and outcome. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 711-721
  • 7 Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases. J Trauma 1989; 29: 1086-1094
  • 8 Chien W, Varvares MA, Deschler DG. Effects of aspirin and low-dose heparin in head and neck reconstruction using microvascular free flaps. Laryngoscope 2005; 115: 973-976
  • 9 Seruya M, Venturi ML, Iorio ML et al. Efficacy and safety of venous thromboembolism prophylaxis in highest risk plastic surgery patients. Plast Reconstr Surg 2008; 122 (06) 1701-1708
  • 10 www.leitlinie.net/003-001.pdf Zugriff am 07.03.2011
  • 11 Jokuszies A, Niederbichler A, Herold C et al. Die aktuelle S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie und ihre Implikation für die Plastische Chirurgie. Handchir Mikrochir Plast Chir 2010; 42: 251-259
  • 12 Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81: 360-365
  • 13 Brohi K, Singh J, Heron M et al. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J Trauma 2008; 54: 1127-1130
  • 14 Bruegger D, Jacob M, Rehm M et al. Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial glycocalix in coronary vascular bed of guinea pig hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 289: H1193-H19999
  • 15 Goetz AE, Heckel K. Perioperativer Flüssigkeits- und Volumenersatz: Zielgerichtete Therapie erforderlich. Anaesthesist 2007; 56 (08) 745-746
  • 16 Jacob M, Chapell D, Hofmann-Kiefer K et al. Determinanten des insensiblen Flüssigkeitsverlustes: Perspiratio, Proteinshift und endotheliale Glykokalix. Anaesthesist 2007; 56 (08) 747-764
  • 17 Fries D, Innerhofer P, Reif C et al. The effect of fibrinogen substitution on reversal of dilutional coagulopathy: an in vitro model. Anesth Analg 2006; 102 (02) 347-351
  • 18 Rehm M, Orth VH, Kreimeier U et al. Changes in blood volume during acute normovolemic hemodilution with 5% albumin or 6% hydroxyethylstarch and intraoperative retransfusion. Anaesthesist 2001; 50: 569-579
  • 19 Jacob M, Rehm M, Orth V et al. Exact measurement of the volume effect of 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 during acute preoperative normovolemic hemodilution. Anaesthesist 2003; 52: 896-904
  • 20 Zimmerman LH. Causes and consequences of critical bleeding and mechanisms of blood coagulation. Pharmacotherapy 2007; 27 (9 Pt 2) 45S-56S
  • 21 Lier H, Krep H, schroeder S et al. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence of acidosis, hypocalcemia, anemia and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma 2008; 65: 951-960
  • 22 http://www.info-von-willebrand.de/home/willebrand-syndrom.html Zugriff am 07.03.2011
  • 23 Warnecke IC, Kretschmer F, Brüner S et al. Hereditäre Thrombophilien und ihre Bedeutung für den freien mikrovaskulären Gewebetransfer anhand einer Falldarstellung. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 1-5
  • 24 Luddington RJ. Thrombelastography/Thromboelastometry. ClinLabHaematol 2005; 27: 81-90
  • 25 Haas S.. Prävention von Thrombosen und Embolien in der Inneren Medizin. Möglichkeiten und Vorzüge von niedermolekularen Heparinen. Springer Medizin Verlag. Heidelberg 2005;
  • 26 Miller MJ, Schusterman MA, Reece GP et al. Interposition vein grafting in head and neck reconstructive microsurgery. J Reconstr Microsurg 1993; 9: 245-251
  • 27 Li X, Cooley BC. Effect of anticoagulation and inhibition of platelet aggregation on arterial versus venous microvascular thrombosis. Ann Plast Surg 1995; 35: 165-169
  • 28 Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP et al. Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg 1996; 98: 1230-1233
  • 29 Goodman GA, Goodman LS. Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Macmillan; 1980
  • 30 Rosenberg RD. Actions and interactions of antithrombin and heparin. N Engl J Med 1975; 292: 146
  • 31 Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmakokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001; 119 (Suppl. 01) 64S-94S
  • 32 Tangphao O, Chalon S, Moreno Jr HJ et al. Heparin-induced vasodilatation in human hand veins. Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 232-238
  • 33 Stockmans F, Stassen JM, Vermylen J et al. A technique to investigate mural thrombosis formation in arteries and vein: II. Effects of aspirin, heparin, r-hirudin, and G-4120. Ann Plast Surg. 1997. 38. 63-68
  • 34 Pugh CM, Dennis RH, Massac EA. Evaluation of intraoperative anticoagulants in microvascular free-flap surgery. J Natl Med Assoc 1996; 88 (10) 655-657
  • 35 Green D, Hirsh J, Heit J et al. Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev 1994; 46 (01) 89-109
  • 36 Bijsterveld NR, Hettiarachchi R, Peters R et al. Low-molecular weight heparin in venous and arterial thrombotic disease. Thromb Haemost 1999; 82 (Suppl. 01) 139-147
  • 37 Nader HB, Walenga JM, Berkowitz SD et al. Preclinical differentiation of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl. 03) 63-72
  • 38 Chalian AA, Anderson TD, Weinstein GS et al. Internal jugular vein versus external jugular vein anastomosis: implications for successful free tissue transfer. Head and Neck 2001; 23: 475-478
  • 39 Eckhardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the head and neck region: an 18-year experience with 500 consecutive cases. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31: 197-201
  • 40 Nahabedian MY, Singh N, Deune EG et al. Recipient vessel analysis for microvascular reconstruction of the head and neck. Ann Plast Surg 2004; 52: 148-155
  • 41 Suh JD, Sercarz JA, Abemayor E et al. Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2004; 130: 1962-1966
  • 42 Lecoq JP, Senard M, Hartstein GM et al. Thromboprophylaxis in Microsurgery. Acta chir belg 2006; 106: 158-164
  • 43 Dassonville O, Poissonnet G, Chamorey E et al. Head and neck reconstruction with free flap: a report on 213 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 85-95
  • 44 Pohlenz P, Blessmann M, Heiland M et al. Postoperative complications in 202 cases of microvascular head and neck reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35: 311-315
  • 45 Chernichenko N, Ross Da, Shin J et al. Arterial coupling for microvascular free tissue transfer. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 138: 614-618
  • 46 Brands MT, van den Bosch SC, Dieleman FJ et al. Prevention of thrombosis after microvascular tissue transfer in the head and neck. A review of the literature and the state of affairs in Dutch Head and Neck Cancer Centers. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39: 101-106
  • 47 Conrad MH, Adams Jr WP. Pharmacologic optimization of microsurgery in the new millennium. Plast Reconstr Surg 2001; 108 (07) 2088-2096
  • 48 Atik M. Dextran 40 and dextran 70: a review. Arch Surg 1967; 94 (05) 664-672
  • 49 Hardin CK, Kirk WC, Pedersen WC. Osmotic complications of low-molecular weight dextran therapy in free flap surgery. Microsurgery 1992; 13: 36-38
  • 50 Vos SCB, Hage JJ, Woerdeman LA et al. Acute renal failure during Dextran 40 antithrombotic prophylaxis: report of two microsurgical cases. Ann Plast Surg 2002; 48: 193-196
  • 51 Salemark L, Knudsen F, Dougan P. The effect of dextran 40 on patency following severe trauma in small arteries and veins. Br J Plast Surg 1995; 48: 121-126
  • 52 Disa JJ, Polvora VP, Pusic AL et al. Dextran-related complications in head and neck microsurgery: do the benefits outweigh the risks? A prospective randomized analysis. Plast Reconstr Surg 2003; 112 (06) 1534-1539
  • 53 Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330: 1287-1294
  • 54 Fitzmaurice DA, Blann AD, Lipp GY. Bleeding risks of antithrombotic therapy. BMJ 2002; 325 (7368) 828-831
  • 55 Undas A, Brummel K, Musial J et al. Blood coagulation at the site of microvascular injury: effects of low-dose aspirin. Blood 2001; 98: 2423-2431
  • 56 Buckley RC, Davidson SF, Das SK. The role of various antithrombotic agents in microvascular surgery. Br J Plast Surg 1994; 47: 20-23
  • 57 Peter FW, Franken RJ, Wang WZ et al. Effects of low dose aspirin on thrombus formation at arterial and venous microanastomosis and on the tissue microcirculation. Plast Reconstr Surg 1997; 99 (04) 1112-1121