Pulswellenanalyse und zentraler (aortaler) Blutdruck – reif für die Praxis? Pro

Legt man die folgenden 7 Kriterien für Biomarker zugrunde, ist die Messung des zentralen (aortalen) Blutdrucks schon nahe an der „Praxisreife“:

1) Theoretische Basis: Der arterielle Mitteldruck und der diastolische Blutdruck (BD) sind entlang der großen Gefäße relativ konstant. Der systolische und der Pulsdruck (PD) sind in der Peripherie jedoch höher als in der zentralen (aszendierenden) Aorta. Diese sog. systolische oder Pulsdruck-Amplifikation ist die Konsequenz des progressiv abnehmenden Durchmessers und der zunehmenden Steifigkeit von den proximalen zu den distalen arteriellen Gefäßen und v. a. der Modifikation der Pulswellenreflexionen. Es scheint selbsterklärend, dass der zentrale BD pathophysiologisch relevanter für die Pathogenese kardiovaskulärer Erkrankungen ist als der periphere BD: Es ist der zentrale systolische BD (cSBD), der die Nachlast determiniert, und es ist der zentrale PD (cPD), der an den großen Gefäßen vorliegt [1]. Tatsächlich sind cSBD und cPD in verschiedenen Populationen enger mit der linksventrikulären Hypertrophie und der Carotis-Atherosklerose als Marker eines hypertensiven Endorganschadens assoziiert als die Brachialis-BD.

2) Einfachheit der Messung: Der Zusammenhang zwischen zentralem und peripherem BD hängt u. a. von Alter, Geschlecht, Körpergröße, Herzfrequenz und kardiovaskulären Risikofaktoren ab und wird v. a. von Unterschieden in Gefäßsteifigkeit und Pulswellenreflexionen determiniert. Daher kann der zentrale nicht aus dem peripheren BD berechnet werden, obwohl beide gut korrelieren. In den letzten Jahren wurden einige nicht-invasive Methoden zur Bestimmung der cBDs vorgestellt, die meist mittels Tonometrie der A. radialis und Errechnung des cBDs aus dieser Kurve arbeiten. Sie sind meist nur in der klinischen Forschung verfügbar oder benötigen hochspezialisierte Ausrüstung und gut trainierte Untersucher, was ihre Implementierung in der Praxis oder in groß angelegten klinischen Studien noch verhindert. Rezent wurde die ARCSolver®-Methode zur Abschätzung des cBDs vorgestellt. Sie basiert auf Blutdruckkurven, die mittels einer regulären Brachialis-Blutdruckmanschette registriert werden, wobei der cBD dann mittels einer sog. Transfer-Funktion errechnet wird. Die Methode konnte erfolgreich gegen invasive Messungen (Millar-Katheter) des cBDs im Herzkatheterlabor sowie gegen die bisherige Standardmethode validiert werden [3].

3) Akzeptanz beim Patienten: Die Radialis-Tonometrie sowie die Messung mit einer „normalen“ Oberarm-Blutdruckmanschette sind nur minimal belastend und werden daher gleich gut toleriert wie eine konventionelle Blutdruckmessung.

4) Reproduzierbarkeit: Die Messung des cBDs ist gut reproduzierbar [1].

5) Referenzwerte: Bis dato wurden Messwerte vieler Kollektive veröffentlicht. Ein weltweites Referenzwerte-Projekt ist im Gange, erste Ergebnisse bei über 60 000 Teilnehmern wurden kürzlich beim ARTERY-Kongress in Paris vorgestellt.

6) Zusätzlicher Nutzen: In einer Metaanalyse wurde bestätigt [2], dass der cBD und der cPD bessere Prädiktoren kardiovaskulärer Ereignisse als die peripheren BDs sind.

7) Therapeutische Beeinflussung, Therapiemonitoring: Antihypertensive Medikamente weisen häufig unterschiedliche Effekte auf den zentralen versus den peripheren BD auf. Als klassisches Beispiel gilt, dass Nitroglycerin den cBD senkt, ohne dass dies am peripheren BD erkennbar wäre. Weiterhin ist bemerkenswert, dass klassische Betablocker – bei gleichem Effekt auf den peripheren BD – den cBD weniger gut senken als ACE-Hemmer oder Kalzium-Antagonisten. Das könnte eine wesentliche Erklärung für das unterschiedliche Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse mit unterschiedlichen Antihypertensiva-Klassen sein [4] und hat ja schon zu einer Herabstufung der Betablocker in der Therapie der unkomplizierten Hypertonie geführt.

Zusammenfassend spricht schon im Jahre 2011 vieles dafür, den zentralen BD – zumindest als einen Mosaikstein – für die Behandlung der arteriellen Hypertonie heranzuziehen. Um eine generelle Empfehlung zum Ersatz des Brachials-BDs durch den zentralen BD auszusprechen, ist die Datenlage aber sicher noch zu gering.

Literatur

• 1 Agabiti-Rosei E, Mancia G, O’Rourke M F. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy. A consensus document.  Hypertension. 2007;  50 154-160
• 2 Vlachopoulos C, Aznaouridis K, O’Rourke M F. et al . Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with central haemodynamics: a systematic review and meta-analysis.  Eur Heart J. 2010;  31 1865-1871
• 3 Weber T, Wassertheurer S, Rammer M. et al . Validation of a brachial cuff-based method for estimating central systolic blood pressure.  Hypertension. 2011;  58 825-832
• 4 Williams B, Lacy P S, Thom S M. et al . Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes.  Circulation. 2006;  113 1213-1225