Key words
metabolic syndrome - diabetes mellitus - health-care systems - costs
Neben den rein medizinischen Kosten werden durch Arbeitsausfall und vorzeitige Berentung
erhebliche indirekte Kosten entstehen, die in der Zukunft deswegen eine besondere
Rolle spielen werden, da zunehmend gerade junge Patienten mit Typ-2-Diabetes diagnostiziert
werden. Diese werden aufgrund der längeren Exposition der Risikofaktoren, wie Hypertonie,
Hyperlipidämie und Hyperglykämie, vermutlich vermehrt vaskuläre Komplikationen erleiden
und somit wahrscheinlich früher aus dem Arbeitsleben ausscheiden. Dies ist eine der
großen Herausforderungen für die Zukunft.
Kardiovaskuläres Risiko schon bei Diagnose des Diabetes erhöht
Kardiovaskuläres Risiko schon bei Diagnose des Diabetes erhöht
Betrachtet man konventionell die Bedeutung des Diabetes im Vergleich zu den Nichtdiabetikern
dann sieht man, dass Diabetiker gegenüber gesunden eine 5-fach erhöhte kardiovaskuläre
Ereignisrate aufweisen. In der Nurses Health Study (NHS) wurden alle Teilnehmer bezüglich
des Glukosestoffwechsels untersucht, dabei ergab sich ein überraschendes Bild. Wurden
als Referenz bezüglich der kardiovaskulären Ereignisse echt Stoffwechselgesunde mit
einem relativen Risiko von 1 gesetzt, zeigten Teilnehmerinnen, die eine frisch entdeckte
Störung der Glukosetoleranz (IGT) aufwiesen, bereits eine 2,8-fach erhöhte Ereignisrate,
neu entdeckte Diabetespatientinnen sogar eine gegenüber den gesunden auf 3,5-fach
erhöhte Rate. Die bekannten Diabetikerinnen wiesen die besagte 5-fach erhöhte Rate
auf. Auffällig ist und für die Prävention besonders bedeutsam, dass der deutlichste
Anstieg des kardiovaskulären Risikos in einem Bereich erfolgte, der landläufig im
Alltag gar nicht entdeckt wird, da die Gruppe mit ge-störter Glukosetoleranz (IGT)
normalerweise nur durch einen extra durchgeführten Glukosetoleranztest entdeckt werden
kann. Auffällig ist auch, dass durch die Progression der Hyperglykämie von gestörter
Glukosetoleranz (IGT) zum manifesten Diabetes sich das Risiko ”nur“ um 1,7-fach erhöht,
somit die stärkste Erhöhung im prä-diabetischen und damit der normalen klinischen
Routine nicht sichtbaren Bereich erfolgte.
Das bedeutet für die Praxis, dass wir bezüglich der Prävention vieler kardiovaskulärer
Ereignisse zu spät kommen, wenn der Diabetes bereits diagnostiziert ist. Dies zeigen
auch die Beobachtungen, dass bei Diagnose ca. 50 % der Menschen mit Typ-2-Diabetes
bereits vaskuläre Komplikationen aufweisen, ja dass sogar die Störung der Glukosetoleranz
erst im Rahmen eines Herzinfarktes oder Schlaganfall es aufgefallen ist.
Ursachen für den Anstieg des kardiovaskulären Risikos
Ursachen für den Anstieg des kardiovaskulären Risikos
Ursachen für diese Entwicklung sind zwar auch genetische Veranlagungen, jedoch zeigt
der Blick in die Geschichte, dass erst mit dem Wohlstand das Körpergewicht, vor allen
Dingen der ”Wohlstandsbauch“, zum Problem wurde. Leider ist zu erwarten, dass sich
aufgrund der Übergewicht-assoziierten Erkrankungen in Zukunft die Lebenserwartung
trotz des medizinischen Fortschritts leicht reduzieren wird.
Deutschland hat in Europa leider eine unrühmliche Spitzenrolle bezüglich der Häufigkeit
des Übergewichtes bei Männern und Frauen: der Report der IASO 2007 zeigte auf, dass
in dem Bereich Übergewicht und Adipositas, d. h. BMI > 25 kg/m2, sowohl bei Männern als auch bei Frauen Deutschland die ersten Plätze belegt.
Seit langem ist bekannt, dass mit Zunahme des BMI die kardiovaskuläre Mortalität erheblich
ansteigt und zwischen Normalgewicht und Adipositas fast fünffach höher ist. Parallel
dazu wird nicht nur eine Erhöhung der Sterblichkeit, sondern auch der Erkrankungshäufigkeit
für Brustkrebs, Darmkrebs, Prostatakrebs, Endometrium-, Leber- und Gallenblasenkrebs
gesehen.
Die Studie Procam aus Deutschland hat schon 1992 gezeigt, dass mit Zunahme des BMI
bestimmte kardiovaskuläre Risikofaktoren gleichzeitig zunehmen. Dabei ist jeder dieser
Risikofaktoren einzeln betrachtet, ein anerkannter wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor.
So haben Menschen mit einem BMI über 30 kg/m2 erheblich häufiger erhöhte Werte für Blutdruck, Cholesterin, Triglyzeride, Nüchtern-Blutzucker
und erheblich erniedrigtes HDL-Cholesterin. Alles Faktoren, die letztendlich das gleiche
Organ schädigen, nämlich das Gefäß, das Endothel.
Tragischerweise treten beim Patienten mit Diabetes mellitus oder dem metabolischen
Syndrom gleich mehrere dieser, oft mit dem Übergewicht assoziierten, kardiovaskulären
Risikofaktoren gleichzeitig auf [Abb. 1].
Während früher aufgrund der isolierten Sicht der kardiovaskulären Risikofaktoren häufig
der Mensch mit Diabetes und leicht erhöhtem Blutdruck, oder auch leicht erhöhten Fettwerten
eher abwartend betreut wurde (”So hoch ist der Wert nicht, dass wir gleich behandeln
müssen“), sehen wir heute beim gleichzeitigen Auftreten dieser Risikofaktoren, auch
wenn sie nicht extrem erhöht sind, eine große Gefahr für Herz und Gefäße. Seit der
skandinavischen Studie von Isomaa et al. 2001, in der 3500 Menschen über 7 Jahre bezüglich
ihrer Mortalität beobachtet wurden, hat sich unsere Sicht geändert: im Vergleich zu
Menschen ohne metabolisches Syndrom zeigten die Personen, die das Muster an Risikofaktoren
des metabolischen Syndroms zeigten, eine erheblich erhöhte Gesamt- und kardiovaskuläre
Mortalität. Bedeutsam ist, dass über 80 % unserer Patienten mit Typ-2-Diabetes dieses
metabolische Syndrom aufweisen.
Das Risikomuster des metabolischen Syndroms ist jedoch auch ein Marker für ein erheblich
erhöhtes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln: in der WOSCOP-Studie fand sich
bei fast 6000 ursprünglich nicht-diabetischen Männern eine fast vierfach erhöhte Inzidenz
an Typ-2-Diabetes, wenn das metabolische Syndrom vorlag. Das Risiko war 25-fach erhöht,
wenn mehr als 4 Punkte des metabolischen Syndroms vorlagen [Tab. 1].
Abb. 1 Wichtige Noxen für die Gefäße bzw. das Endothel bei dem Patienten mit Diabetes mellitus
Typ 2.
Tab. 1 Definitionen des Metabolischen Syndroms.
Metabolisches Syndrom nicht nur bei Diabetes relevant
Metabolisches Syndrom nicht nur bei Diabetes relevant
Betrachtet man Nicht-Diabetiker mit Hypertonie, so zeigt sich, dass auch hier das
gleichzeitige Vorliegen weiterer vaskulärer Risikofaktoren des metabolischen Syndroms
das Risiko für Organschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie, Retinopathie und Mikroalbuminurie
mehr als verdoppelt.
Schillaci et al. beschrieben, dass gegenüber Hochdruck-Patienten ohne zusätzliche
Risikofaktoren das 10 Jahre ereignisfreie Überleben bei Menschen mit Hypertonie mit
zusätzlichen Risikomustern ein signifikant schlechteres Überleben haben.
Situation in Baden-Württemberg
Für Deutschland gibt es relativ wenig Zahlen. Im Jahre 2004 untersuchten wir in Sankt
Georgen nicht-diabetische Personen bezüglich ihres kardiovaskulären Risikos. Über
Zeitungen, Flugblätter und Hausärzte wurden gesunde Nicht-Diabetiker angesprochen,
und fast 700 Personen wurden untersucht. Diese waren zwischen 18 und 75 Jahre alt,
außerdem waren circa 100 Personen pro Altersdekade und je 50 % Männer und Frauen unter
den Teilnehmern.
Bezüglich des Gewichts gab es die erste Überraschung: bei diesen – sicherlich präselektionierten
– Personen hatten nur 39 % ein normales Gewicht, 41 % wiesen ein Übergewicht auf,
während jeder fünfte eine Adipositas hatte. Bedenkt man, dass Diabetiker ausgeschlossen
waren, und dass wohl eher nur die Gesundheitsbewussten sich an der Aktion beteiligten,
so muss davon ausgegangen werden, dass die Zahl der Übergewichtigen und Adipösen in
der Region deutlich höher ist.
Betrachtet man nun die Häufigkeit des metabolischen Syndroms in dieser Gruppe gemäß
der BMI-Klassen, so ergibt sich eine mit dem zunehmenden Übergewicht stark ansteigende
Häufigkeit des metabolischen Syndroms, es stieg von 7 bei Normalgewicht auf 31 % bei
Übergewicht, bei den Adipösen hatten 2 Drittel der Personen das metabolische Syndrom
[Abb. 2].
Abb. 2 Häufigkeit des metabolischen Syndroms bei Nicht-Diabetikern – BMI.
Metabolisches Syndrom bei bereits bestehendem Typ-2-Diabetes häufig
Parallel untersuchten wir 2004 in den Praxen die Häufigkeit des metabolischen Syndroms
bei in der Praxis behandelten bekannten Diabetikerinnen und fanden dort die Häufigkeit
von über 80 %, welches sich mit den Zahlen der internationalen Literatur deckt.
Die mithilfe des Ultraschalls gemessene Intima Media Dicke (IMT) war bei Personen
mit dem Risikomuster des metabolischen Syndroms bereits erheblich verdickt, was die
erhöhte kardiovaskuläre Gefährdung noch einmal unterstreicht.
Metabolisches Syndrom bereits sehr häufig bei den Jüngeren!
Bei der Analyse der unterschiedlichen Altersgruppen findet sich bei Menschen über
50 Jahren das metabolische Syndrom bei knapp 40 % (ohne Geschlechtsunterschied). Überraschend
zeigte sich bereits in der Gruppe der 20–40-Jährigen bei Männern mit über 20 % das
metabolische Syndrom, während es bei Frauen unter 10 % lag. In der Gruppe der 40–50-Jährigen
jedoch, hatten auch die Frauen ”aufgeholt“: die Häufigkeit lag auch hier bei knapp
20 %. Somit ergibt sich ein doch erheblicher Handlungsbedarf besonders bei Männern
in der Altersgruppe der 20–40-Jährigen, denn dort wurde bei jedem fünften Mann bereits
ein metabolisches Syndrom gesehen [Abb. 3].
Das Auftreten der metabolischen Risikofaktoren bei den jungen Generationen lässt leider
befürchten, dass wir in der Zukunft eine erhebliche Zunahme an kardiometabolischen
Erkrankungen sehen werden, insbesondere da durch das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer
Risikofaktoren das Risiko potenziert wird. Daher ist es höchste Zeit etwas zu unternehmen
(Info 1)!
Info 1
Wohlstanderkrankungen sind auf dem Vormarsch!
Das metabolische Syndrom ist:
-
assoziiert mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Probleme (auch ohne Vorliegen eines
Diabetes)
-
assoziiert mit erhöhtem Risiko für Typ-2-Diabetes
-
in Baden-Württemberg bei Erwachsenen sehr häufig
-
volksgesundheitlich und -wirtschaftlich sehr relevant!
Abb. 3 Metabolisches Syndrom, Alter und Geschlecht.
Prävention ist dringend erforderlich
Prävention ist dringend erforderlich
Da die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung des Typ-2-Diabetes gut bekannt
sind, wurde auch überprüft, wie effektiv die frühzeitige Intervention ist: in der
DPP und DPS wurde eindrücklich gezeigt, dass durch eine intensive Lebensstilintervention
das Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes bei Menschen mit bereits bestehender
Glukosetoleranz (IGT) erheblich reduziert werden kann:
-
während das Neu-Auftreten des Diabetes in der Kontrollgruppe fast 36 % in 4 Jahren
betrug, konnte dieses Risiko durch inten-sive Lebensstiländerungen praktisch halbiert
werden.
-
NNT Es müssen nur ca. 10 Patienten behandelt werden, um einen neuen Diabetiker zu
verhindern!
Auch Pharmakotherapie erfolgreich
Bestimmte Medikamente haben gezeigt, dass sie das Auftreten von Typ-2-Diabetes verhindern,
andere sind mit einem vermehrten Auftreten von Typ-2-Diabetes assoziiert [Tab. 2].
Viele Interventionsstudien unterstreichen die Wertigkeit einer intensiven Lebensstilinterven-tion.
Interessant ist eine Beobachtung aus der TULIP, in der Menschen mit erhöhtem metabolischen
Risiko eine intensive Lebensstiländerung anstrebten und mit aufwendigen Forschungsmethoden
untersucht wurden. Dabei ergab sich ein überraschender Befund: bei einer Zwischenanalyse
zeigten die Teilnehmer nach circa 9 Monaten lediglich eine sehr moderate Gewichtsreduktion
von 2,4 kg, das entsprach einer Reduktion des Körpergewichtes um 3 % und erscheint
wenig effektiv. Bei der genauen Untersuchung zeigte sich jedoch, dass das viszerale
Fett überproportional stark abgenommen hatte, verbunden mit einer deutlichen Verbesserung
der Insulinwirkung, einer Reduktion des Blutzucker, der Blutfette und der Blutdruckwerte
sowie einer erheblichen Reduktion der Entzündungswerte. Weiterhin zeigten sich eine
signifikante Verbesserung der Gefäßdicke und der Endothelfunktion. Ein Ergebnis, das
niemand beim Blick auf die Waage erwartet hätte. Untersuchungen aus Australien zeigen,
dass auch bei adipösen Diabetikern ein intensives Lebensstil-Coaching sehr erfolgreich
sein kann. In einem interdisziplinären Team von Bewegungs-Therapeuten, Psychologen,
Ernährungsberatern und Ärzten gelang es den Patienten, nach einem Jahr circa 10 kg
Gewicht zu reduzieren, den Bauchumfang zu reduzieren sowie die Einstellung der kardio-metabolischen
Risikofaktoren erheblich zu verbessern [Tab. 3].
Das Besondere bei dieser Studie ist, dass bereits nach circa 3 Monaten des Programms
bei den meisten Patienten die medikamentöse Therapie adaptiert werden musste und reduziert
werden konnte, sodass eine deutliche Einsparung bezüglich der Kosten für Medikamente
erreicht wurde. Damit könnte dieses Programm sich fast selbst tragen, eine große Studie
in USA, die LOOK AHEAD Studie bestätigte diese Beobachtungen in einer sehr großen
Population.
Tab. 2 Wirkung von Medikamenten auf Typ-2-Diabetes.
Tab. 3 Metabolic clinic Sydney.
Prävention ist machbar – auch evidenzbasiert – wir könnten handeln
Wenn nun die Datenlage derart klar ist, so muss man sich fragen, warum wir immer noch
diese Probleme haben.
Ein Grund dafür ist, dass derzeit relativ wenige Angebote zur intensiven Lebensstil-Intervention
und Coaching wohnortnah angeboten werden. Viele der Aktionen sind unkoordiniert, kurzfristig
angelegt und leider oft auch nicht qualitätskontrolliert und meist auf das Engagement
einzelner angewiesen. Außerdem gibt es kaum ausgebildete Trainer und Therapeuten für
unsere Patienten (z. B. gibt es immer noch keine gut ausgebildeten Bewegungstherapeuten
für Kranke). Weiterhin sind bei vielen dieser ”Insellösungen“ die Ärzte oft überhaupt
nicht eingebunden: Präventionsangebote werden aber auch von den Kostenträgern durchaus
leider eingesetzt, um für das Leistungsangebot ihrer Kasse zu werben (Nur gut fürs
Marketing).
Besteht Bedarf?
In einer wissenschaftlichen Untersuchung haben wir Patienten in Arztpraxen befragt
zu den bisherigen Angeboten bezüglich Lebensstil-Coaching. Dabei ergab sich, dass
sehr viele Patienten bisher nur kurzfristig und begrenzt, wenn überhaupt, Hilfe angeboten
bekamen, am häufigsten Ernährungsberatung bei der Kasse. Bewegungsangebote, vor allen
Dingen koordinierter Art, fehlten meist. Dennoch wären fast alle Patienten bereit,
mindestens 1–2-mal pro Woche zu einem Zentrum zu gehen, welches diese Lebensstil-Betreuung
anbietet. Das Interesse ist vor allem dann groß, wenn diese Maßnahmen auch von den
Kostenträgern mit unterstützt werden.
Diabetes kommt nicht über Nacht
Typ-2-Diabetes und auch das metabolische Syndrom sind typische Wohlstandserkrankungen,
die sich nicht über Nacht entwickeln und oft eine lange ”Vorlaufstrecke“ haben. Die
Umsetzung von Lebensstiländerungen ist daher auch nicht rein kognitiv vermittelbar
und umsetzbar. Gewohnheiten, die sich über Jahre entwickelt haben, können auch nicht
über Nacht geändert werden und brauchen einen langfristigen Ansatz. Daher ist eine
langfristige empathische Betreuung erforderlich. Die Experten müssen die verschiedenen
Interventionen koordinieren und gegebenenfalls modifizieren. Dazu gehört auch gegebenenfalls
eine begleitende Pharmakotherapie.
Prävention ist nicht nur Früherkennung!
Es ist fragwürdig, wenn durch frühe Erkennungsmaßnahmen zwar Patienten mit erhöhtem
Risiko identifiziert werden, dadurch bei vielen Angst und Sorge vor einer möglichen
Erkrankung hervorgerufen, aber dann keine nachhaltige Betreuung angeboten wird. Die
Risikopersonen brauchen Unterstützung und werden oft mit allgemeinen Ratschlägen alleine
gelassen [Abb. 4].
Mit ”FDH“ und ”bewege dich mehr“ kann das Problem nicht gelöst werden. Die Angebote
in Funk, Presse, TV und Internet sind oft rein kommerziell und sehr häufig medizinisch
extrem fragwürdig. Dies kann aber der Laie häufig nicht erkennen. Daher brauchen die
Patienten qualifizierte Betreuung (Info 2).
Info 2
Studien zeigen klar, dass eine therapeutische Lebensstil-Änderung sehr effektiv ist:
sowohl beim kardio-metabolischen Syndrom (und IGT) als auch beim Typ-2-Diabetes mellitus
Prävention heißt nicht nur Früherkennung! Sondern sollte auch gleich nachhaltige Frühintervention
bedeuten!
Dazu haben wir in Deutschland bisher weder strukturell noch finanziell die Voraussetzungen!
Abb. 4 Entdeckung von Personen mit erhöhtem Risiko durch populationsbasierte Screeningmaßnahmen
sollten die Intervention mit anbieten, denn sonst sind die Betroffenen häufig alleine
gelassen.
Fazit
Wir stecken in einem Dilemma: Es wird überall erkannt, dass die Wohlstandserkrankungen
erheblich zunehmen und enorme Ressourcen benötigen. Interventionsstudien, die durch
Forschungsmittel gut ausgestattet waren, beweisen, dass Intervention möglich und Prävention
sinnvoll ist. Die Umsetzung im Alltag ist jedoch erheblich schwieriger, schon allein
daher, weil entsprechende Strukturen fehlen aber auch insbesondere, weil die Koordination
und kompetente Überwachung/Steuerung dieser Präventionsleistungen derzeit kaum erfolgt,
die Angebote nicht transparent sind und eine langfristige Finanzierung nicht gesichert
ist. Präventionsmaßnahmen werden leider auch zumindest teilweise für Marketingzwecke
eingesetzt.
Wir brauchen unbedingt neue Strukturen und multidisziplinäre Ansätze, die nachhaltig
realisierbar und finanzierbar sind. Und wir brauchen auch politische Voraussetzungen:
Wir haben Institutionen mit Experten und aufwendigen Geräten zur Unterstützung und
”Reparatur“ bei Krankheit, dies sind die Krankenhäuser. Wir haben aber keine Institutionen
mit Experten, die langfristig, präventiv Gesunderhaltung unterstützen.
Derzeit wird überall erkannt, dass die Wohlstandserkrankungen erheblich zunehmen und
enorme Ressourcen benötigen. Über Prävention zu reden ist ”schick“ (Marketing …)!
Doch echt was zu unternehmen ist in Deutschland unter den derzeitigen Strukturen kaum
möglich weder für Arzt, noch für Patient, noch für den, der gesund bleiben will. Wir
brauchen hierfür unbedingt neue Strukturen und nachhaltige Ansätze, die auch realisier-
und finanzierbar sind.
Autorenerklärung
Die Autoren erklären, dass für diesen Artikel keine Interessenkonflikte bestehen.
