Einmalige manuelle Traktion bei Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen^{[ 1 ]}

Zusammenfassung

Passive manuelle Mobilisationen – vor allem die manuelle longitudinale Bewegung nach kaudal (Traktion) – sind in der kraniomandibulären Region eine häufig angewandte wirksame manuelle Intervention.

In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden eine einmalige kurzzeitige manuelle Traktion nach kaudal appliziert und der Einfluss auf den Kiefergelenkspalt bei Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) gemessen. Primär wurde die Distanzveränderung zwischen dem Condylus mandibulae und der Fossa articularis mittels Ultraschall untersucht. Die Messungen nahm eine verblindete Therapeutin direkt nach und 2-4 Tage nach der Behandlung vor. Eine Verblindung aller Probanden war gegeben.

Die Interventionsgruppe wies direkt nach der Behandlung keine statistisch signifikante Veränderung des kraniomandibulären Gelenkspalts auf. Nach 2–4 Tagen zeigte sich eine statistisch signifikante Vergrößerung der Distanz. Zusätzlich gemessene Schmerzen präsentierten keine statistisch signifikanten Unterschiede. Innerhalb der Placebogruppe sowie zwischen beiden Gruppen ergaben sich im Vorher-nachher-Vergleich keine statistisch signifikanten Unterschiede in allen Parametern.

Obwohl die subjektiven Beschwerden beider Gruppen unverändert waren, erzielte die Applikation der einmaligen kurzzeitigen manuellen Traktion von 4 Minuten in der Interventionsgruppe nach 2-4 Tagen eine minimale Veränderung der Distanz des Gelenkspalts. Nach Anwendung der Placebobehandlung ließen sich hingegen keine signifikanten Veränderungen nachweisen.

Gelenkspaltseparation hängt nicht direkt mit der subjektiven Verbesserung der Interventions- und Placebogruppe zusammen.

Abstract

Passive manual mobilisations – predominantly manual longitudinal caudal movement (traction) – are often effectively used as manual therapy intervention in the craniomandibular region.

In this randomised controlled trial a short one-off manual caudal traction was applied and the influence on the temporomandibuar joint gap was measured in patients with craniomandibular dysfunctions (CMD). Primarily change in distance between the mandibular condyle and articular fossa was investigated using ultrasound. A blinded therapist performed the measurements directly after and 2–4 days after treatment. All subjects were also blinded.

The intervention group revealed no statistically significant alteration of the temporomandibuar joint gap directly after treatment. After 2–4 days a statistically significant increase in distance became apparent. There were no statistically significant differences in the pain measurements. In the before-after comparison there were no statistically significant differences in all parameters neither within the placebo group nor between the two groups.

Although subjective complaints in both groups remained unchanged, the 4 minute, one-off application of manual traction produced a minimally altered distance in the joint gap in the intervention group 2–4 days after intervention. However no significant changes were seen after a placebo treatment.

Joint gap separation is not closely related to subjective improvement in both the intervention and placebo group.

Schlüsselwörter

kraniomandibuläre Dysfunktion - manuelle Gelenkmobilisation - manuelle Traktion - Effektivität - Ultraschall - Sonografie - Randomisierung

Key words

craniomandibular dysfunction - manual joint mobilisation - manual traction - effectiveness - ultrasound - sonography - randomisation

Einleitung

Die kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) umfassen eine Gruppe von Dysfunktionen des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur, die einzeln oder kombiniert auftreten [40]. Vermutlich können mehrere Faktoren CMD hervorrufen, die sich gegenseitig beeinflussen [29], [31]. Die häufigsten Symptome der CMD sind Schmerzen im Kiefergelenk-, Kopf- oder Gesichtsbereich und in anderen Körperregionen. Zudem kommen Kiefergelenkgeräusche wie Knacken oder Knirschen, aber auch eine eingeschränkte Beweglichkeit wie Mundöffnungsschwierigkeiten vor. CMD verursachen auch eine schmerzhafte, druckempfindliche Kaumuskulatur und Ohrgeräusche wie Tinnitus oder Rauschen [30], [31].

Etwa 40 % der Patienten mit Schmerzen aufgrund von CMD sind in ihrer Fähigkeit zu arbeiten, an Schule oder Ausbildung teilzunehmen sowie in der Ausübung alltäglicher Aktivitäten eingeschränkt [18]. Laut einem Review leiden 20 % der Bevölkerung unter CMD, von denen sich 10–20 % in therapeutischer Behandlung befinden [24], was den Behandlungsbedarf dieser Dysfunktionen verdeutlicht.

Zusammen mit anderen Disziplinen kann die Physiotherapie einen wichtigen Beitrag beim Management dieser Beschwerden leisten [9], [31]. Bei der physiotherapeutischen Behandlung von Kiefergelenkbeschwerden spielt die Manuelle Therapie eine wichtige Rolle [2], [23]. In diesem Zusammenhang wird in der Literatur vor allem die Manuelle Traktion nach kaudal mehrfach beschrieben [2], [15], [19], [23], [26], [27], [36], [39].

Effektivität manueller Traktion

Die Effektivität manueller Traktion kann auf verschiedene Weise erklärt werden. Bei der Betrachtung vom mechanistischen Modell her zeigt sie sich in einer Entlastung der Gelenkflächen, des Knorpels und des subchondralen Bereiches [14]. Neurophysiologische Denkmodelle erklären die Wirkung basierend auf Reflexmechanismen, bei denen periartikuläre Muskeln entspannt bzw. relaxiert werden [10], [11]. Auch segmentale neurophysiologische Modulation lokal biologischer Effekte führt zu reduzierter Nozizeption und dadurch vermindertem Schmerz- und Muskeltonus [38].

Im Folgenden wird angenommen, dass die (Selbst-) Traktion mehr Raum zwischen den Gelenkpartnern schaffen soll und dadurch Schmerzen und intraartikuläre Dysfunktionen reduziert werden. Aufgrund der Mängel dieser Studie muss der Gedanke zurückgestellt werden, dass Separation einen Effekt auf Schmerzen und Funktion hat.

Obwohl aus klinischer Erfahrung Traktion in verschiedenen Fällen Schmerzen lindern und die Funktion verbessern kann [15], [31], [39], [37], sind aus Sicht der Autoren bislang keine Studien über die Effektivität einmaliger kurzzeitiger manueller Traktion des Kiefergelenks bekannt. Relevante Studien erforschten manuelle Therapie am Kiefergelenk als Langzeitbehandlung mit symptomlindernden Ergebnissen [2], [15], [19], [26], [27]. Aufgrund dieser Rechercheergebnisse entwickelte sich die vorliegende Studie mit der Untersuchung der Effektivität einmaliger kurzzeitiger manueller Traktion am Kiefergelenk von CMD-Patienten.

Ultraschall am kraniomandibulären Gelenk

Viele der gefundenen Studien zur Sonografie am kraniomandibulären Gelenk erforschten Ultraschall als diagnostisches Mittel zur Untersuchung der Genauigkeit, Sensitivität, Spezifität und Reliabilität [6]–[8], [12], [17], [25], [41]. Auch zur Distanz des Kiefergelenkspalts mittels Sonografie unter verschiedenen Gesichtspunkten finden sich in der Literatur Studien, jedoch mehr in Bezug auf die Darstellung einer indirekten Diskusposition, ohne jegliche Intervention [4].

Arbeiten zu Ultraschall am kraniomandibulären Gelenk beschäftigen sich meist mit der Fragestellung, ob er ein valides Mittel zur Diagnostik von Diskusverlagerungen ist [5]–[8], [17]. Hierbei wird oft die Übereinstimmung von Ultraschall und Magnetresonanztomografie (MRT) bei Diagnostik von CMD untersucht [6]–[8], [41]. Zur Untersuchung von Translationsbewegungen des Condylus mandibulae und Abständen des kraniomandibulären Gelenkspalts halten Landes und Sader [21] Ultraschall im Vergleich zum MRT (Übereinstimmung von 83 % und 95 %) für ein genaues Instrument.

Diese vorherigen Studien zeigen, dass eine Visualisierung des kraniomandibulären Gelenkspalts mit Ultraschall möglich ist und zunehmend fokussiert wird.

Fragestellung

Die vorliegende Studie überprüfte die Hypothese, dass eine einmalige kurzzeitige manuelle Traktion einen Einfluss auf die Weite des Gelenkspalts des kraniomandibulären Gelenks bei CMD-Patienten hat und vergleicht diese Intervention mit einer Placebobehandlung. Dazu wurde Ultraschall als bildgebendes Verfahren eingesetzt und zudem die aktuelle Schmerzintensität untersucht.

Methode

Diese randomisierte kontrollierte Studie fand von September bis Oktober 2010 zum Teil in einer Zahnarztpraxis und in einer Physiotherapiepraxis an der Hochschule in Osnabrück statt.

Die Einschlusskriterien umfassten die von einem Zahnarzt auf den Kriterien der Research Diagnostic Criteria Temporomandibular Dysfunction (RDC/TMD) basierende diagnostizierte CMD. Zudem mussten ein Alter zwischen 20 und 70 Jahren und die Teilnahme auf freiwilliger Basis gegeben sein. Ausschlusskriterien waren eine Entzündung im Kiefergelenk sowie Operationen im Kiefergelenkbereich.

Alle Teilnehmer waren Patienten der oben erwähnten Zahnarztpraxis. 22 Probanden erfüllten die Voraussetzungen und wurden randomisiert einer Interventions- (IG) und Placebogruppe (PG) zugeteilt. Hierbei wurden die Lose von einer 2. Therapeutin zur Hälfte mit „I“ für Intervention und „P“ für Placebo beschriftet und vor der Behandlung blind gezogen. Die Untersuchungen und die Behandlung führte eine nicht verblindete Untersucherin durch, wohingegen alle Probanden während der gesamten Studie verblindet waren.

Sowohl Autorin als auch Therapeutin sind Physiotherapeutinnen mit 2 Jahren Berufserfahrung in der Behandlung muskuloskelettaler Erkrankungen. Beide absolvierten eine interne Fortbildung von 4 Stunden in Manueller Therapie auf dem Gebiet der kraniomandibulären Region durch einen klinischen Experten.

Den Probanden wurde erläutert, dass die Teilnahme freiwillig und der Rücktritt ohne Angaben von Gründen jederzeit und ohne irgendwelche Nachteile möglich seien. Sie wurden über die Randomisierung in die beiden Gruppen aufgeklärt. Ihnen wurde zugesichert, dass im Fall deutlich abweichender Behandlungserfolge die benachteiligte Gruppe nach Studienablauf mit der besseren Intervention nachbehandelt werden würde. Damit erfüllte die Untersuchung die ethischen Kriterien der Declaration of Helsinki der World Medical Association [42]. Aufgrund des Pilotstudiencharakters und der Einbettung durch andere Studien an gleichen Patientengruppen fand keine Powerberechnung statt.

Assessments

Die Veränderung der Gelenkspaltgröße wurde mit dem Ultraschallgerät Venue 40 von GE Healthcare untersucht. Dieses besteht aus einem Transducer (Schallkopf, der kurze Schallimpulse durch die zu untersuchende Körperregion gibt, die verschiedene Gewebe durch Echos reflektieren), einem Computer (Transmitter, der als Empfänger der Echos agiert und sie weiter zum Display sendet) und einem Visualisierungssystem (das Ultraschallbild anzeigendes Display) mit Speichergerät. Das Gerät erreicht eine Frequenz von bis zu 12 MHz, was für die Diagnostik bzw. Darstellung des Gelenks entscheidend ist [20].

Der Schallkopf wurde am liegenden Probanden longitudinal parallel zum Ohr angelegt und gekippt, bis sich ein optimales Bild des Gelenkspalts einstellte ([Abb. 1]). Ein optimales Bild war gegeben, wenn die Knochenränder von Condylus mandibulae und Fossa articularis deutlich hyperechogen zu sehen waren. Eine Struktur wird als echogen bezeichnet, wenn sie die Fähigkeit hat, Schallwellen zu reflektieren. Hyperechogene Strukturen sind im Ultraschall weiß und hoch reflektierend dargestellt, wie z. B. Knochen, Pleura oder Muskelfaszien [16]. In dem Fall wurde das Bild „eingefroren“ und die Distanz des Gelenkspalts gemessen. Mithilfe eines Touchscreen-Stifts wurden auf dem Display 4 Distanzpunkte jeweils am visualisierten Knochenrand der Fossa articularis und des Condylus mandibulae gesetzt, der Abstand dazwischen vom US-Gerät berechnet und dessen Durchschnittswert ermittelt ([Abb. 2]).

Abb. 1 Messinstrument Ultraschall. Schallkopfanlage ist longitudinal, parallel zum Ohr. Der Proband erhielt die Aufgabe, die Backenzähne locker aufeinanderzulegen.

Abb. 2 Visualisierter Gelenkspalt des kraniomandibulären Gelenks im Ultraschallbild mit Distanzmesspunkten.

Zur subjektiven Einschätzung der momentanen Intensität des Schmerzempfindens diente die Coloured Analogue Scale (CAS) der Cranio Facial Therapy Academy (CRAFTA; [Abb. 3]). Diese farbige visuelle Analogskala (VAS) gilt als hoch reliables Messinstrument zur Bestimmung der subjektiven Schmerzintensität [22], [28], [32]. Die Probanden schoben die Markierung (schwarzer Strich) in den ihrem Schmerz entsprechenden Bereich, und die Therapeutin las den Wert auf der anderen Seite der Skala ab.

Abb. 3 Coloured Analogue Scale (CAS) zur Erhebung der momentanen Schmerzintensität.

Da die Probanden – aus unbekannten Gründen – Schwierigkeiten bei der Einschätzung der genauen Schmerzintensität zu den verschiedenen Messmomenten (M1–M3) hatten, beschlossen die Autoren, statt einer numerischen eine ordinal skalierte Einteilung zu benutzen.

Behandlung

Ausgangsstellung, Griff und Dauer (4 Minuten) beider Behandlungen waren identisch ([Abb. 4]). Die Interventionsgruppe erhielt eine einmalige longitudinale Bewegung nach kaudal (Traktion) im Grad IV nach Maitland. Abwechselnd wurden repetierend für ca. 10 Sekunden 1–2 Oszillationen pro Sekunde und eine anhaltende Technik am Bewegungslimit durchgeführt, ohne einen Schmerz über 3 (auf der Numeric Rating Scale) auszulösen.

Abb. 4 Ausgangsstellung und Griff der Interventions- sowie Placebobehandlung. Der Daumen der kaudalen Therapeutenhand liegt auf den kontralateralen unteren Backenzähnen der Probandin, die die Aufgabe hat, den Unterkiefer lockerzulassen.

Die einmalige Placebobehandlung unterschied sich lediglich in der Bewegungsdurchführung, bei der durch Zusammendrücken der kaudalen Hand ein Druck auf die Mandibula aufgebaut wurde. Mit dem gleichen Rhythmus wie bei der Intervention fanden oszillierende und anhaltende Bewegungen im Wechsel statt, ohne eine longitudinale Bewegung nach kaudal (Traktion) zu applizieren.

Statistik

Alle aufgenommenen Daten wurden bei SPSS 17 eingegeben und ausgewertet. Die Irrtumswahrscheinlichkeit (Signifikanzniveau) galt in Anlehnung an Bühl [1] bei p ≤ 0,05 als signifikant, p ≤ 0,01 als sehr signifikant, p ≤ 0,001 als höchst signifikant und p > 0,05 als nicht signifikant.

Zur Analyse der Vergleichbarkeit der einzelnen Probanden als Baseline-Messung wurde mithilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson geprüft, ob die Ausgangsdaten wie Alter und Geschlecht normalverteilt waren.

Zum Test eines signifikanten Unterschieds innerhalb der Gruppe diente der t-Test für verbundene Stichproben, da es sich bei den Werten der Distanzmessung um normalverteilte, intervallskalierte Daten handelte. Bei der CAS wurden die Daten als ordinalskalierte Daten interpretiert. Hierbei erfolgte die Berechnung der Unterschiede innerhalb der Gruppe anhand des beim Vergleich zweier abhängiger Stichproben mit Ordinalskalenniveau empfohlenen Rangsummentests nach Wilcoxon [1].

Um festzustellen, ob ein signifikanter Unterschied der Distanzveränderungen zwischen beiden Gruppen bestand, wurde der t-Test für unabhängige Stichproben verwendet [1]. Zur Signifikanzprüfung des Unterschieds zwischen den Gruppen bezüglich der jeweiligen Veränderung der CAS kam der Mann-Whitney-U-Test zum Einsatz, der laut Bühl [1] für 2 unabhängige ordinalskalierte Stichproben verwendet werden kann.

Ergebnisse

Zusammensetzung der Stichprobe

22 Probanden erfüllten die Einschlusskriterien und nahmen an der 1. Messung (M1) teil ([Tab. 1]). Per Losverfahren wurden diese randomisiert einer Interventions- (IG) und einer Placebogruppe (PG) zugeteilt. Aufgrund unzureichender Darstellung des Condylus mandibulae und der Fossa articularis beiderseits fiel ein männlicher Teilnehmer der PG aus der Studie. Somit fanden die weiteren Untersuchungen und die Interventionen mit einer Stichprobe von n = 21 (IG: n = 11; PG: n = 10) statt.

Tab. 1 Daten der Drop-out-, nicht behandelten Probanden.

	Geschlecht	Alter
Interventionsgruppe (n = 11)	w = 9 (82 %) m = 2 (18 %)	Ø 48 Jahre (SD ± 14,862) Minimum: 25 Jahre; Maximum: 70 Jahre
Placebogruppe (n = 11)	w = 7 (70 %) m = 4 (40 %)	Ø 48 Jahre (SD ± 14,976) Minimum: 20 Jahre; Maximum: 70 Jahre
gesamt (n = 22)	w = 16 (72 %) m = 6 (28 %)	Ø 48 Jahre (SD ± 14,560) Minimum: 20 Jahre; Maximum: 70 Jahre
m = männlich; n = Anzahl; SD = Standardabweichung; w = weiblich

Tab. 2 Distanzwerte vor, direkt nach und 2–4 Tage nach der Intervention und Placebobehandlung.

	Distanz M1	Distanz M2	Distanz M3
M1 = vor der Behandlung; M2 = direkt nach der Behandlung; M3 = 2–4 Tage nach der Behandlung
Interventionsgruppe
Mittelwert Anzahl SD Median Minimum Maximum	0,086750 cm 10 0,0309132 cm 0,087500 cm 0,0450 cm 0,1375 cm	0,093750 cm 10 0,0274684 cm 0,098750 cm 0,0525 cm 0,1500 cm	0,097750 cm 10 0,0289504 cm 0,095000 cm 0,0650 cm 0,1625 cm
Placebogruppe
Mittelwert Anzahl SD Median Minimum Maximum	0,113500 cm 10 0,0350040 cm 0,108750 cm 0,0550 cm 0,1675 cm	0,111000 cm 10 0,0290402 cm 0,111250 cm 0,0625 cm 0,1500 cm	0,112500 cm 10 0,0389622 cm 0,120000 cm 0,0325 cm 0,1700 cm

Zudem konnten aufgrund technischer Fehler des Venue 40 Ultraschallaufnahmen einer Probandin der IG nicht in einem leserlichen Format abgespeichert werden und fielen folglich aus der statistischen Auswertung. Hier wurde mit einer Stichprobengröße von n = 10 der IG für die Auswertung der Distanzmessung fortgefahren. Die CAS wurde bei der Probandin wie bei allen Teilnehmern identisch abgefragt und die Behandlung durchgeführt ([Abb. 5]).

Abb. 5 Schematische Darstellung des Studienverlaufs (CAS = Coloured Analogue Scale; US = Ultraschall).

Statistische Auswertung

Distanzmessung

Die Mittelwerte der IG stiegen durchschnittlich leicht an (durchschnittlicher Mittelwert: M1 = 0,0867 cm; M2 = 0,0938 cm; M3 = 0,0978 cm; [Abb. 6]). Es ergab sich eine statistisch signifikante Vergrößerung des kraniomandibulären Gelenkspalts im Vergleich der Distanzwerte von M1 zu M3 mit p = 0,046* ([Tab. 3]). Die PG wies im Durchschnitt ohne einen signifikanten Unterschied eine Verkleinerung mit anschließender Vergrößerung des Mittelwerts auf (durchschnittlicher Mittelwert: M1 = 0,1135 cm; M2 = 0,1110 cm; M3 = 0,1125 cm). Der Vergleich beider Gruppen zeigte keine signifikanten Differenzen (M1 zu M2: p = 0,264; M2 zu M3: p = 0,831; M1 zu M3: p = 0,304).

Abb. 6 Verhältnis der Gelenkspaltdistanz beider Gruppen vor (M1), direkt nach (M2) und 2–4 Tage nach der Behandlung (M3). Signifikanzwerte (p) M1 zu M2 (A), M2 zu M3 (B), M1 zu M3 (C); IG: p(A) = 0,143, p(B) = 0,535, p(C) = 0,046*; PG: p(A) = 0,729, p(B) = 0,881, p(C) = 0,925.

Tab. 3 Signifikanzwerte (p) der Distanzmessungen zum Vorher-nachher-Vergleich, 2-4 Tage nach der Behandlung und von der 1. bis zur letzten Messung innerhalb einer Gruppe und im Vergleich beider Gruppen.

Distanz	M1 zu M2	M2 zu M3	M1 zu M3
* = signifikant; (M1 = vor der Behandlung; M2 = direkt nach der Behandlung; M3 = 2–4 Tage nach der Behandlung
Interventionsgruppe	p = 0,143	p = 0,535	p = 0,046*
Placebogruppe	p = 0,729	p = 0,881	p = 0,925
Vergleich Interventions- und Placebogruppe	p = 0,264	p = 0,831	p = 0,304

CAS

Die Mittelwerte der CAS wiesen bei der IG durchschnittlich eine Vergrößerung (durchschnittlicher Mittelwert: M1 = 0,91; M2 = 0,95; M3 = 1,23), bei der PG eine Reduzierung der Schmerzen auf (durchschnittlicher Mittelwert: M1 = 1,5; M2 = 1,23; M3 = 1,28; [Tab. 4], [Abb. 7]). Der Vergleich beider Gruppen ergab keine signifikanten Unterschiede der CAS-Werte ([Tab. 5], [Abb. 7]).

Abb. 7 Verhältnis der CAS-Mittelwerte beider Gruppen vor (M1), direkt nach (M2) und 2–4 Tage nach der Behandlung (M3). Signifikanzwerte (p) M1 zu M2 (A), M2 zu M3 (B), M1 zu M3 (C): IG: p(A) = 0,705, p(B) = 0,179, p(C) = 0,465; PG: p(A) = 0,285, p(B) = 0,893, p(C) = 0,684.

Tab. 4 Coloured Analogue Scale (CAS) vor, direkt nach und 2–4 Tage nach der Behandlung.

	CAS M1	CAS M2	CAS M3
Interventionsgruppe
Mittelwert Anzahl Standardabweichung Median Minimum Maximum	0,9091 11 1,20038 0,0000 0,00 3,00	0,9545 11 1,42223 0,0000 0,00 4,25	1,2273 11 1,92501 0,0000 0,00 5,50
Placebogruppe
Mittelwert Anzahl Standardabweichung Median Minimum Maximum	1,5000 10 2,16346 0,0000 0,00 6,00	1,2250 10 1,61783 0,0000 0,00 3,50	1,2750 10 2,20306 0,0000 0,00 6,50

Tab. 5 Signifikanzwerte (p) des Vergleichs beider Gruppen in Bezug auf Schmerz.

	M1 zu M2	M2 zu M3	M1 zu M3
CAS = Coloured Analogue Scale; M1 = vor der Behandlung; M2 = direkt nach der Behandlung; M3 = 2–4 Tage nach der Behandlung
CAS	p = 0,966	p = 0,845	p = 0,558

Diskussion

Aktuelle Studienlage

In Studien zur Wirkung Manueller Therapie bei CMD scheint sich die manuelle longitudinale Bewegung nach kaudal (Traktion) wie ein roter Faden durch die Behandlung von Zeichen und Symptomen in Gelenkstrukturen wie auch die der kraniomandibulären Region zu ziehen [2], [15], [26], [27], [39]. Trotz geringer Evidenz beschreiben Fachbücher die Wirkungsweise der Traktion allgemein und spezifisch für das kraniomandibuläre Gelenk und empfehlen die manuelle Traktion als Behandlungsmaßnahme [13], [14], [31], [34], [35].

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen nur teilweise diese Vorgaben. Zwar stellte sich in der IG nach 2–4 Tagen eine signifikante Vergrößerung des Gelenkspalts heraus (p = 0,046; n = 10), trotzdem ergab sich keine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen (CAS: p = 0,465).

Die Autoren relevanter Studien [5]-[8], [12], [17], [25], [41] kommen zu dem Schluss, dass Ultraschall ein gutes Mittel zur Visualisierung des kraniomandibulären Gelenks darstellt, was die vorliegende Arbeit bestätigt.

Veränderungen der Untersuchungsparameter

Die Ergebnisse wurden möglicherweise durch die Tatsache beeinflusst, dass die Untersuchungen der Probanden teilweise an verschiedenen Studienorten, Tageszeiten sowie Wochentagen stattfanden. Zudem sind unterschiedliche Bedingungen zu berücksichtigen, wie Lichtverhältnisse und somit die Ultraschallbildqualität sowie die Behandlungsbank.

Auch der Einfluss biopsychosozialer Faktoren ist zu beachten. Sympathie als auch Antipathie zwischen Therapeutin und Probanden, Erfahrung mit (intraoraler) Physiotherapie und Schmerzen oder anderen Beschwerden spielen bei der Therapiewirkung eine Rolle.

Die Ergebnisse in der PG lassen vermuten, dass das Zusammendrücken der Mandibula und von Weichteilen des Kausystems einen arthrokinematischen, neurophysiologischen Einfluss haben könnte. Aufgrund der klinisch signifikanten Vergrößerung des Gelenkspalts in der IG und keiner signifikanten Veränderung der subjektiven Angaben der Probanden der IG steht die Vergrößerung des Gelenkspalts vermutlich nicht in Zusammenhang mit einer subjektiven Antwort der Patientengruppe. Zudem stellt sich auch die Frage, ob die statistische Signifikanz der Gelenkspaltvergrößerung auch tatsächlich klinisch signifikant ist. Laut Autoren ist in der Literatur kein Smallest detectable change (kleinster zu beobachtender Unterschied) bekannt.

Die Schmerzintensität zeigte 2–4 Tage nach der Intervention ebenso wie nach der Placebobehandlung keine signifikanten Veränderungen auf. Dies weist daraufhin, dass Gelenkspaltvergrößerung nicht direkt mit Schmerzlinderung korreliert. Es stellt sich die Frage, ob eine Traktion, wie sie in dieser Studie durchgeführt wurde, überhaupt eine Maßnahme zur Schmerzlinderung ist. Möglicherweise sind die Dauer der Behandlung und die Tatsache, dass es sich lediglich um eine einmalige Applikation handelte, entscheidende Faktoren. Aber auch die unterschiedlichen Ausgangsdaten (durchschnittlicher Mittelwert) zu Beginn der Messungen im Vergleich beider Gruppen sind zu berücksichtigen. Ein erhöhtes Verbesserungspotenzial der Schmerzen der PG kann vermutet werden ([Tab. 4]).

Methode

Aufgrund der kleinen Stichprobe von 22 Teilnehmern ist eine Generalisierbarkeit der Ergebnisse nicht möglich. Eine Vergleichbarkeit der soziodemografischen Daten innerhalb der IG und der PG sowie zwischen beiden Gruppen war hier jedoch gegeben und eine Randomisierung durchführbar.

Zur Visualisierung eignet sich die Anwendung von Ultraschall, jedoch gab es auch Nachteile. Das Verwackeln von Ultraschallbildern durch die Bedienung nur eines Therapeuten sowie eine standardisierte Schallkopfanlage bei mehrfacher Kippung für ein optimales Bild waren teilweise problematisch. Eine mögliche Verzerrung der Ergebnisse könnte außerdem durch die nicht verblindete Therapeutin entstanden sein.

Schlussfolgerungen

In der vorliegenden Studie erfolgte eine 4-minütige einmalige kurzzeitige manuelle Traktion des kraniomandibulären Gelenks im Vergleich zu einer Placebobehandlung bei 2 homogenen Gruppen. Dabei zeigten sich direkt nach der Behandlung in beiden Gruppen keine signifikanten Veränderungen der Gelenkspaltdistanz. Erst 2–4 Tage nach der Applikation scheint die Traktion im Vergleich zur Ausgangsmessung innerhalb der IG eine signifikante Distanzvergrößerung des Gelenkspalts zu bewirken. Die Placebobehandlung ergab keine signifikanten Veränderungen des Gelenkspalts in der PG.

Bezüglich des Parameters Schmerz scheinen die Applikationen sowohl auf die IG als auch auf die PG keinen signifikanten Einfluss zu haben.

Ausblick

Für eine deutlichere Aussage über die Veränderung des Gelenkspalts durch Manuelle Therapie ebenso wie anderer Interventionen (z. B. Übungs- und Schienentherapie) bedarf es einer größeren Stichprobe und feinerer Einschlusskriterien, um die Ergebnisse zu verallgemeinern. Eine doppelte Verblindung und wiederholtes Messen durch eine oder mehrere Therapeuten reduzieren die Gefahr möglicher Messfehler und Ergebnisverzerrungen.

Um die Effektivität von Traktion zu messen, sind zudem noch weitere Parameter und Assessments erforderlich, wobei Ultraschall sicherlich eine wichtige Rolle spielt. Vor allem für Funktionsaufnahmen des Kiefergelenks bietet Ultraschall zwar einen großen Vorteil, jedoch ist die Technik nicht ausgereift. Die optimale Differenzierung der Strukturen erfordert eine langjährige Erfahrung.

Die Studie konnte aufzeigen, dass Ultraschall ein unterstützendes Messinstrument zur Beurteilung des Gelenkspalts bei kraniomandibulären Untersuchungen, Behandlungen und Reassessments darstellt. Aufgrund des Mangels an weiteren Studien zu Ultraschall in der kraniomandibulären Region liegen keine Referenzwerte vor. Dennoch ist Ultraschall ein wertvolles Messinstrument unter anderem bei intraartikulären kraniomandibulären Dysfunktionen, um die klinische Entscheidung des Manualtherapeuten zu vereinfachen und zu verbessern.

Mehr Evidenz anhand von Untersuchungen der Effektivität manueller Traktion mit reduzierten Fehlerquellen ist für die Zukunft wünschenswert.

Danksagung

Wir danken der Fa. GE Healthcare für die freundliche Unterstützung bei der Durchführung der Ultraschalluntersuchungen und die Zurverfügungstellung des Ultraschallgeräts Venue 40.

Anmerkungen

eingereicht: 10.5.2011 | akzeptiert: 3.8.2011

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