Lebertransplantation – Indikationsstellung, Vor- und Nachsorge

Kernaussagen

Indikation und Organallokation

• Die LTX stellt inzwischen weltweit die erfolgreiche Standardtherapie bei terminalen chronischen Lebererkrankungen und beim akuten Leberversagen dar.

• Das MELD-Allokationssystem wurde eingeführt, um Patienten mit einer höhergradigen Leberfunktionsstörung bei limitierter Anzahl der verfügbaren Spenderorgane gemäß dem „The-sickest-first“-Prinzip bevorzugt einer LTX zuzuführen.

• Die weitere Entwicklung prognostischer Systeme unter Einbeziehung von spenderassoziierten Faktoren sowie der Überlebenswahrscheinlichkeit nach LTX und eine bessere Selektion geeigneter Empfänger sind jedoch notwendig, um den Transplantationserfolg zu optimieren.

LTX-Komplikationen

• Das Management von Infektionen mit multiresistenten Erregern stellt eine große therapeutische Herausforderung in der Transplantationsmedizin dar.

• Bei transplantierten immunsupprimierten Patienten ist ein höheres Risiko für die Entstehung maligner Erkrankungen beschrieben.

• Wegen des hohen Risikos für die Entstehung einer Osteoporose sind eine medikamentöse Prophylaxe und ggf. entsprechende Lifestyle-Veränderungen bei LTX-Patienten zu empfehlen.

• Die Calcineurin-Inhibitor-induzierte Nephrotoxizität stellt die häufigste Langzeitkomplikation nach LTX dar. Zur Minimierung der Nebenwirkungen ist eine individualisierte medikamentöse Immunsuppression mit kombinierter Verwendung verschiedener jeweils gering dosierter Substanzen empfehlenswert.

Ergebnisse und Rekurrenzraten

• Aufgrund einer etablierten HBV-Reinfektionsprophylaxe und der Verwendung neuerer potenter Virostatika sind die Überlebensraten der transplantierten Hepatitis-B-Patienten erheblich gestiegen und inzwischen vergleichbar mit Überlebensraten bei anderen LTX-Indikationen.

• Obgleich die HCV-induzierte Leberzirrhose eine der Hauptindikationen zur LTX in Europa und in den USA darstellt, ist das Patienten- und Transplantatüberleben bei Hepatitis-C-Empfängern schlechter als bei den anderen LTX-Indikationen. Die Identifizierung verlaufsbestimmender Wirts- und Virusfaktoren, der geeigneten medikamentösen Immunsuppression und des Zeitpunktes der antiviralen Therapie unter Einbeziehung der Protease-Inhibitoren sind Gegenstand aktueller klinischer Studien.

• Die Angaben über die Häufigkeit des Rezidivs von autoimmunen Lebererkrankungen variieren in der Literatur. Die meisten Studien zeigen trotz des Risikos der Rekurrenz einen sehr guten Langzeitverlauf. Die Diagnose eines Rezidivs der Autoimmunerkrankung in der Transplantatleber stellt eine größere Herausforderung als bei nicht transplantierten Patienten dar.

• Bei den alkoholtoxischen Lebererkrankungen ist das Patienten- und Transplantatüberleben bei Einhaltung einer Alkoholabstinenz sehr gut.

• Bei Patienten mit HCC ist die LTX bei Einhaltung der Mailand-Kriterien mit einem sehr guten Langzeitüberleben und geringen Tumorrekurrenzraten assoziiert. Eine Ausweitung über die Mailand-Kriterien hinaus scheint bei HCC-Patienten mit einem vergleichbaren Langzeitüberleben nach LTX verbunden zu sein.

Literatur

• 1 Starzl T E, Fung J J. Themes of liver transplantation.  Hepatology. 2010;  51 1869-1884
• 2 Gutgemann A, Schriefers K H, Esser G et al. [Report of experience with homologous liver transplantation].  Dtsch Med Wochenschr. 1969;  94 1713-1717
• 3 National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: liver transplantation – June 20–23, 1983.  Hepatology. 1984;  4 107-110
• 4 Wiesner R, Edwards E, Freeman R et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers.  Gastroenterology. 2003;  124 91-96
• 5 Schaubel D E, Sima C S, Goodrich N P et al. The survival benefit of deceased donor liver transplantation as a function of candidate disease severity and donor quality.  Am J Transplant. 2008;  8 419-425
• 6 Schlitt H J, Loss M, Scherer M N et al. [Current developments in liver transplantation in Germany: MELD-based organ allocation and incentives for transplant centres].  Z Gastroenterol. 2011;  49 30-38
• 7 Feng S, Goodrich N P, Bragg-Gresham J L et al. Characteristics associated with liver graft failure: the concept of a donor risk index.  Am J Transplant. 2006;  6 783-790
• 8 Weismuller T J, Fikatas P, Schmidt J et al. Multicentric evaluation of model for end-stage liver disease-based allocation and survival after liver transplantation in Germany – limitations of the „sickest first“-concept.  Transpl Int. 2011;  24 91-99
• 9 Valentin-Gamazo C, Malago M, Karliova M et al. Experience after the evaluation of 700 potential donors for living donor liver transplantation in a single center.  Liver Transpl. 2004;  10 1087-1096
• 10 Kousoulas L, Becker T, Richter N et al. Living donor liver transplantation: effect of the type of liver graft donation on donor mortality and morbidity.  Transpl Int. 2011;  24 251-258
• 11 Erim Y, Bottcher M, Dahmen U et al. Urinary ethyl glucuronide testing detects alcohol consumption in alcoholic liver disease patients awaiting liver transplantation.  Liver Transpl. 2007;  13 757-761
• 12 Bernal W, Auzinger G, Dhawan A et al. Acute liver failure.  Lancet. 2010;  376 190-201
• 13 O’Grady J G, Alexander G J, Hayllar K M et al. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.  Gastroenterology. 1989;  97 439-445
• 14 Bernuau J, Goudeau A, Poynard T et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B.  Hepatology. 1986;  6 648-651
• 15 Bajaj J S. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy.  Aliment Pharmacol Ther. 2010;  31 537-547
• 16 Gerbes A L, Gulberg V, Sauerbruch T et al. [German S3-guideline „ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome“].  Z Gastroenterol. 2011;  49 749-779
• 17 Cornberg M, Protzer U, Petersen J et al. [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis B virus infection – the German guideline].  Z Gastroenterol. 2011;  49 871-930
• 18 Sarrazin C, Berg T, Ross R S et al. [Prophylaxis, diagnosis and therapy of hepatitis C virus (HCV) infection: the German guidelines on the management of HCV infection].  Z Gastroenterol. 2010;  48 289-351
• 19 Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis.  N Engl J Med. 1996;  334 693-699
• 20 Toso C, Mentha G, Kneteman N M et al. The place of downstaging for hepatocellular carcinoma.  J Hepatol. 2010;  52 930-936
• 21 Vitale A, Volk M L, Pastorelli D et al. Use of sorafenib in patients with hepatocellular carcinoma before liver transplantation: a cost-benefit analysis while awaiting data on sorafenib safety.  Hepatology. 2010;  51 165-173
• 22 Saner F H, Cicinnati V R, Sotiropoulos G et al. Strategies to prevent or reduce acute and chronic kidney injury in liver transplantation.  Liver Int. 2012;  32 179-188
• 23 Washington K. Update on post-liver transplantation infections, malignancies, and surgical complications.  Adv Anat Pathol. 2005;  12 221-226
• 24 Neil D A, Hubscher S G. Current views on rejection pathology in liver transplantation.  Transpl Int. 2010;  23 971-983
• 25 Razonable R R, Findlay J Y, O’Riordan A et al. Critical care issues in patients after liver transplantation.  Liver Transpl. 2011;  17 511-527
• 26 Andrews P A, Emery V C, Newstead C. Summary of the british transplantation society guidelines for the prevention and management of CMV disease after solid organ transplantation.  Transplantation. 2011;  92 1181-1187
• 27 Kamdar K Y, Rooney C M, Heslop H E. Posttransplant lymphoproliferative disease following liver transplantation.  Curr Opin Organ Transplant. 2011;  16 274-280
• 28 Iacob S, Cicinnati V R, Beckebaum S. Current immunosuppressive approaches in liver transplantation.  Panminerva Med. 2009;  51 215-225
• 29 Cicinnati V R, Yu Z, Klein C G et al. Clinical trial: switch to combined mycophenolate mofetil and minimal dose calcineurin inhibitor in stable liver transplant patients – assessment of renal and allograft function, cardiovascular risk factors and immune monitoring.  Aliment Pharmacol Ther. 2007;  26 1195-1208
• 30 Finkenstedt A, Graziadei I W, Oberaigner W et al. Extensive surveillance promotes early diagnosis and improved survival of de novo malignancies in liver transplant recipients.  Am J Transplant. 2009;  9 2355-2361
• 31 Schrem H, Barg-Hock H, Strassburg C P et al. Aftercare for patients with transplanted organs.  Dtsch Arztebl Int. 2009;  106 148-156
• 32 Graziadei I W, Schwaighofer H, Koch R et al. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation.  Liver Transpl. 2006;  12 718-725
• 33 Verdonk R C, Buis C I, Porte R J et al. Anastomotic biliary strictures after liver transplantation: causes and consequences.  Liver Transpl. 2006;  12 726-735
• 34 op d en, Sutton M E, Lisman T et al. Protection of bile ducts in liver transplantation: looking beyond ischemia.  Transplantation. 2011;  92 373-379
• 35 Jorgensen J E, Waljee A K, Volk M L et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A meta-analysis.  Gastrointest Endosc. 2011;  73 955-962
• 36 Zoepf T, Maldonado-Lopez E J, Hilgard P et al. Balloon dilatation vs. balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment of anastomotic biliary strictures after liver transplantation.  Liver Transpl. 2006;  12 88-94
• 37 Kulaksiz H, Weiss K H, Gotthardt D et al. Is stenting necessary after balloon dilation of post-transplantation biliary strictures? Results of a prospective comparative study.  Endoscopy. 2008;  40 746-751
• 38 Tabibian J H, Asham E H, Han S et al. Endoscopic treatment of postorthotopic liver transplantation anastomotic biliary strictures with maximal stent therapy (with video).  Gastrointest Endosc. 2010;  71 505-512
• 39 Wibaux C, Legroux-Gerot I, Dharancy S et al. Assessing bone status in patients awaiting liver transplantation.  Joint Bone Spine. 2011;  78 387-391
• 40 Kasturi K S, Chennareddygari S, Mummadi R R. Effect of bisphosphonates on bone mineral density in liver transplant patients: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials.  Transpl Int. 2010;  23 200-207
• 41 Beckebaum S, Sotiropoulos G C, Klein C G et al. Predictive factors of outcome in patients transplanted for hepatitis B.  Transplantation. 2009;  87 872-881
• 42 Yahyazadeh A, Beckebaum S, Cicinnati V et al. Efficacy and safety of subcutaneous human HBV-immunoglobulin (Zutectra) in liver transplantation: an open, prospective, single-arm phase III study.  Transpl Int. 2011;  24 441-450
• 43 Saab S, Desai S, Tsaoi D et al. Posttransplantation hepatitis B prophylaxis with combination oral nucleoside and nucleotide analog therapy.  Am J Transplant. 2011;  11 511-517
• 44 Beckebaum S, Sotiropoulos G C, Gerken G et al. Hepatitis B and liver transplantation: 2008 update.  Rev Med Virol. 2009;  19 7-29
• 45 Iacob S, Cicinnati V R, Hilgard P et al. Predictors of graft and patient survival in hepatitis C virus (HCV) recipients: model to predict HCV cirrhosis after liver transplantation.  Transplantation. 2007;  84 56-63
• 46 Berenguer M. Hot topic in hepatitis C virus research: the type of immunosuppression does not matter.  Liver Transpl. 2011;  17 (Suppl. 3) S24-S28
• 47 Beckebaum S, Iacob S, Klein C G et al. Assessment of allograft fibrosis by transient elastography and noninvasive biomarker scoring systems in liver transplant patients.  Transplantation. 2010;  89 983-993
• 48 Cicinnati V R, Iacob S, Klein C G et al. Ribavirin with either standard or pegylated interferon to treat recurrent hepatitis C after liver transplantation.  Aliment Pharmacol Ther. 2007;  26 291-303
• 49 Garg V, van Heeswijk R, Lee J E et al. Effect of telaprevir on the pharmacokinetics of cyclosporine and tacrolimus.  Hepatology. 2011;  54 20-27
• 50 Beckebaum S, Cicinnati V R, Broelsch C E et al. [Recurrent disease after liver transplantation. A therapeutic dilemma or treatable?].  Med Klin (Munich). 2006;  101 939-950
• 51 Jelic S, Sotiropoulos G C. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.  Ann Oncol. 2010;  21 (Suppl. 5) v59-v64
• 52 Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis.  N Engl J Med. 2011;  365 1790-1800