Cholesteryl Ester Storage Disease: an Easily Missed Diagnosis in Oligosymptomatic Children

Abstract

Cholesteryl ester storage disease (CESD) is a rare, autosomal recessively inherited disorder resulting from deficient activity of lysosomal acid lipase (LAL). LAL is the key enzyme hydrolyzing cholesteryl esters and triglycerides stored in lysosomes after LDL receptor-mediated endocytosis. Mutations within the LIPA gene locus on chromosome 10q23.2-q23.3 may result either in the always fatal Wolman disease, where no LAL activity is found, or in the more benign disorder CESD with a reduced enzymatic activity, leading to massive accumulation of cholesteryl esters and triglycerides in many body tissues. CESD affects mostly the liver, the spectrum is ranging from isolated hepatomegaly to liver cirrhosis. Chronic diarrhea has been reported in some pediatric cases, while calcifications of the adrenal glands, the hallmark of Wolman disease, are rarely observed. Hypercholesterolemia and premature atherosclerosis are other typical disease manifestations. Hepatomegaly as a key finding has been reported in all 71 pediatric patients and in 134 of 135 adult cases in the literature. We present a 13-year-old boy with mildly elevated liver enzymes in the absence of hepatomegaly, finally diagnosed with CESD. Under pravastatine treatment, the patient has normal laboratory findings and is clinically unremarkable since 5 years of follow-up. To our knowledge, this is the first pediatric case of genetically and biopsy confirmed CESD without hepatomegaly, suggesting that this diagnosis can be easily missed. It further raises the question about the natural course and the therapy required for this oligosymptomatic form.

Zusammenfassung

Die Cholesterinester-Speicherkrankheit (CESD) ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Krankheit, der eine verminderte Aktivität des Enzyms lysosomale saure Lipase (LAL) zugrunde liegt. LAL ist das Schlüsselenzym für die Hydrolyse von lysosomal gespeicherten Cholesterinestern und Triglyzeriden. Mutationen im LIPA-Genlokus 10q23.2-q23.3 führen entweder bei völligem Fehlen der LAL-Aktivität zu der stets fatal verlaufenden Wolman-Krankheit oder zur benigner verlaufenden CESD mit einer Restaktivität der LAL. Bei der CESD kommt es zu einer massiven Akkumulation von Cholesterinestern und Triglyzeriden in vielen Geweben, v. a. in der Leber. Dabei reicht das pathologische Spektrum von einer isolierten Hepatomegalie bis hin zur Zirrhose. Chronische Durchfälle wurden in einigen pädiatrischen Fällen berichtet, während Verkalkungen der Nebennieren, ein typisches Zeichen für die Wolman-Krankheit, nur selten beobachtet werden. Andere typische Manifestationen sind Hypercholesterinämie und vorzeitige Atherosklerose. Klinisch wegweisend ist fast immer die Hepatomegalie. Sie wurde bei allen 71 in der Literatur beschriebenen pädiatrischen Patienten und bei 134 der 135 Erwachsenen-Fälle beobachtet. Wir stellen einen 13 Jahre alten Jungen mit leicht erhöhten Leberwerten ohne begleitende Hepatomegalie vor, bei dem wir genetisch und histologisch eine CESD diagnostiziert haben. Unter einer Therapie mit Pravastatin ist der Patient seit 5 Jahren klinisch und laborchemisch unauffällig. Dieser erste pädiatrische Fall ohne Hepatomegalie lässt vermuten, dass die Diagnose CESD häufiger übersehen wird und wirft die Frage nach dem Spontanverlauf und der notwendigen Therapie dieser oligosymptomatischen Verlaufsform auf.

Key words

liver - cholesteryl ester storage disease (CESD) - lysosomal acid lipase - atherosclerosis - LDL cholesterol

Schlüsselwörter

Leber - Cholesterinester-Speicherkrankheit (CESD) - lysosomale saure Lipase (LAL) - Atherosklerose - LDL-Cholesterin

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