Qualität der Mesorektumexzision („plane of surgery“) – Welche Qualitätsziele sind angemessen?

Zusammenfassung

An Resektionspräparaten mit Rektumkarzinom ist heute die makroskopische Beurteilung der Qualität der Mesorektumexzision durch den Pathologen obligatorisch. Dabei wird der „plane of surgery“ beurteilt, wobei insbesondere die Häufigkeit der Operation im Muscularis propria Plane of Surgery (früher als inkomplette Mesorektumexzision bezeichnet) interessiert. Die Qualität der Mesorektumexzision ist von prognostischer Bedeutung, da vor allem Lokalrezidive nach Operation im Muscularis propria Plane of Surgery häufiger beobachtet werden. Daten von insgesamt 13 zwischen 2006 und 2012 publizierten Studien mit jeweils mehr als 100 Patienten und entsprechender Spezialisierung und Erfahrung der Operateure (5413 Patienten), Daten der prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie „Qualitätssicherung – Rektumkarzinome“ des An-Instituts für Qualitätssicherung in der operativen Medizin an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg der Jahre 2005–2010 (8044 Patienten) sowie Daten der Chirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen aus der Zeit zwischen 1998 und 2011 (991 Patienten) wurden analysiert, um eine Definition für Qualitätsziele zu erarbeiten. Dabei ergab sich eine Gesamthäufigkeit von Operationen im Muscularis propria Plane of Surgery von 721/14 448 (5,0 %). Die Häufigkeit von Operationen im Muscularis propria Plane ist auch bei entsprechender Spezialisierung und Erfahrung bei abdominoperinealen Exstirpationen größer als bei Operationen mit Sphinktererhalt (8,4 vs. 2,8 %, p < 0,001). Daher sollte als Qualitätsziel für die Häufigkeit von Operationen im Muscularis propria Plane bei Sphinktererhalt < 5 %, bei abdominoperinealer Exstirpation < 10 % festgelegt werden.

Abstract

Today, the examination of rectal cancer specimens includes the obligate macroscopic assessment of the quality of mesorectal excision by the pathologist reporting the plane of surgery. The frequency of operations in the muscularis propria plane of surgery (earlier described as incomplete mesorectal excision) is essential. The quality of mesorectal excision is important for the prognosis, especially as local recurrences are observed more frequently after operations in the muscularis propria plane of surgery. For the definition of quality targets, data of 13 studies published between 2006 and 2012, each with more than 100 patients and adequate specialisation and experience of the surgeons (5413 patients), data of the prospective multicentric observation study “Quality Assurance – Rectal Cancer” (at the Institute for Quality Assurance in Operative Medicine at the Otto-von-Guericke University at Magdeburg) from 2005 to 2010 (8044 patients) and data of the Department of Surgery, University Hospital Erlangen, from 1998 to 2011 (991 patients) were analysed. The total incidence of operations in the muscularis propria plane of surgery was 5.0 % (721/14 448). Even with adequate specialisation and experience of the surgeon, the frequency of operations in the muscularis propria plane of surgery is higher in abdominoperineal excisions than in sphincter-preserving surgery (8.4 vs. 2.8 %, p < 0.001). Thus, the quality target for the frequency of operations in the muscularis propria plane should be defined as < 5 % for sphincter-preserving procedures and as < 10 % for abdominoperineal excisions.

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - Qualität der Mesorektumexzision - Plane of surgery - Qualitätsziele

Key words

rectal carcinoma - quality of mesorectal excision - plane of surgery - quality targets

• Literatur

• 1 Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence?. Br J Surg 1982; 69: 613-618
• 2 Schiebe M, Burdach W, Hoffmann W. Stellenwert der prä- und postoperativen Strahlentherapie in der Primärbehandlung des Rektumkarzinoms. Onkologe 2001; 7: 391-399
• 3 Hermanek P, Hermanek P, Hohenberger W et al. The pathological assessment of mesorectal excision: implications for further treatment and quality management. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 335-341
• 4 Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E et al. Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: Clinical significance of the pathologist in quality control. J Clin Oncol 2002; 20: 1729-1734
• 5 Nagtegaal ID, van de Velde CJH, Marijnen CAM et al. Low rectal cancer: A call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005; 23: 9257-9264
• 6 Quirke P. Training and quality assessment for rectal cancer: 20 years of data is enough. Lancet Oncol 2003; 4: 695-702
• 7 Quirke P, Steele R, Monson J et al. MRC CR07/NCIC-CTG C016 Trial Investigators; NCRI Colorectal Cancer Study Group. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG C016 randomised clinical trial. Lancet 2009; 373: 821-828
• 8 Berufsverband Deutscher Pathologen und Deutsche Gesellschaft für Pathologie. Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik des kolorektalen Karzinoms. Version 1.0 (2005). Im Internet (Zugriff nur für Mitglieder): http://www.bv-pathologie.de Stand 22.04.2013
• 9 The Royal College of Pathologists. Dataset for colorectal cancer, 2nd ed. 2007 (Williams GT, Quirke P, Shepherd NA, Coordinators). Im Internet: http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%2520Resources/Documents/G/G049-ColorectalDataset-Sep07.pdf Stand: 22.04.2013
• 10 College of American Pathologists (CAP) Washington K. Berlin J, Branton P et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum 3.2.0.0 (2012). Im Internet: http://www.cap.org/apps/docs/committees/cancer/cancer_protocols/2012/Colon_12protocol_3200.pdf Stand: 22.04.2013
• 11 Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary rectal cancer management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference. (EURECA-CC). Radiother Oncol 2009; 92: 148-163
• 12 Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A et al. EMSO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516
• 13 Leonard D, Penninckx F, Fieuws S et al. PROCARE, a multidisciplinary Belgian Project on Cancer of the Rectum. Factors predicting the quality of total mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg 2010; 252: 982-988
• 14 Leite JS, Martins SC, Oliveira J et al. Clinical significance of macroscopic completeness of mesorectal resection in rectal cancer. Colorectal Dis 2011; 13: 381-386
• 15 Hermanek P, Heald RJ. Pre-operative radiotherapy for rectal carcinoma? Has the case really been made for short course pre-operative radiotherapy if surgical standards for rectal carcinoma are optimal?. Colorectal Dis 2004; 6: 10-14
• 16 Chambers W, Collins G, Warren B et al. Benchmarking circumferential resection margin (R1) resection rate for rectal cancer in the neoadjuvant era. Colorectal Dis 2010; 12: 909-913
• 17 Garlipp B, Ptok H, Schmidt U et al. Factors influencing the quality of total mesorectal excision. Br J Surg 2012; 99: 714-720
• 18 Siegel R, Schlag PM. TME-Qualitätsvergleich von laparoskopischer und offener Chirurgie im Rahmen der multizentrischen Berliner Rektumkarzinomstudie. Abstract, Vortrag 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2008. Im Internet: http://www.egms.de/static/de/meetings/dgch2008/08dgch068.shtml Stand: 22.04.2013
• 19 Kube R, Ptok H, Wolff S et al. Quality of medical care in colorectal cancer in Germany. Onkologie 2009; 32: 25-29
• 20 Ruppert R, Ptok H, Strassburg J et al. Qualitätsindikatoren der Diagnose und Therapie bei MRT-basierter neoadjuvanter Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms – Interimsanalyse einer prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie (OCUM). Zentralbl Chir 2012;
• 21 Garcia-Granero E, Faiz O, Nunoz E et al. Macroscopic assessment of mesorectal excision in rectal cancer. Cancer 2009; 115: 3400-3411
• 22 Quirke P. Limitations of existing systems of staging for rectal cancer: the forgotten margin. In: Soreide O, Norstein J, eds. Rectal Cancer Surgery. Berlin: Springer; 1997: 63-81
• 23 Quirke P. The pathologist, the surgeon and colorectal cancer – get it right because it matters. Prog Pathol 1998; 4: 201-213
• 24 MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. Brit Med J 2006; 333: 779-782
• 25 Sterk P, Kasperk R, Opitz T et al. Vascular organization in the mesorectum: angiography of rectal resection specimens. Int J Colorectal Dis 2000; 15: 225-228
• 26 Sterk P, Nagel T, Günter S et al. Verfahren zur postoperativen Kontrolle der vollständigen Exzision des Mesorektums. Zentralbl Chir 2000; 125: 370-374
• 27 Köckerling F, Yildirim C, Scheuerlein H. Total mesorectal excision in rectal carcinoma using the water jet technique. Optimal radicality, maximum autonomic nerve preservation. In: Bruch HP, et al., eds. New Aspects of high Technology in Medicine. Bologna: Monduzzi; 2000: 141-146
• 28 Klepsyté E, Samalavicius NE. Injection of methylene blue solution into the inferior mesenteric artery of resected rectal specimens for rectal cancer as a method for increasing the lymph node harvest. Tech Coloproctol 2012; 16: 207-211
• 29 Bosch SL, Nagtegaal ID. The importance of the pathologistʼs role in assessment of the quality of the mesorectum. Curr Colorectal Cancer Rep 2012; 8: 90-98
• 30 Maslekar S, Sharma A, MacDonald A et al. Mesorectal grades predict recurrences after curative resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2006; 50: 168-175
• 31 Jeyarajah S, Sutton CD, Miller AS et al. Leicester Colorectal Specialist Group. Factors that influence the adequacy of total mesorectal excision for rectal cancer. Colorectal Dis 2007; 9: 808-815
• 32 Strassburg J, Ruppert R, Ptok H et al. MRI-based indications for neoadjuvant radiochemotherapy in rectal carcinoma: Interim results of a prospective multicenter observational study. Ann Surg Oncol 2011; 18: 2790-2799
• 33 Baik SH, Kim NK, Lee KY et al. Factors influencing pathologic results after total mesorectal excision for rectal cancer: Analysis of consecutive 100 cases. Ann Surg Oncol 2008; 15: 721-728
• 34 Baik SH, Kwon HY, Kim JS et al. Robotic versus laparoscopic low anterior resection of rectal cancer: Short-term outcome of a prospective comparative study. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1480-1487
• 35 Biondo S, Ortiz H, Lujan J et al. Quality of mesorectum after laparoscopic resection for rectal cancer – Results of an audited teaching programme in Spain. Colorectal Dis 2009; 12: 24-32
• 36 Kang S-B, Park JW, Jeong S-Y et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 637-645
• 37 Merkel S, Klossek D, Göhl J et al. Quality management in rectal carcinoma: what is feasible?. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 931-942
• 38 Manchon-Walsh P, Borras JM, Espinas JA et al. Catalonian Rectal Cancer Group. Variability in the quality of rectal cancer care in public hospitals in Catalonia (Spain): Clinical audit as a basis for action. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 325-333
• 39 Rödel C, Liersch T. Becker H et al. on behalf of the German Rectal Cancer Study Group. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2012; 13: 679-687
• 40 Tayyab M, Sharma A, Ragg JL et al. Evaluation of the impact of implementing the prone jackknife position for the perineal phase of abdominoperinal excision of the rectum. Dis Colon Rectum 2012; 55: 316-321
• 41 Ptok H, Mundt A, Lippert H et al. Rektumkarzinom-Chirurgie in Deutschland – eine 10-Jahres-Übersicht auf der Grundlage der Daten des An-Institutes für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Zentralbl Chir 2013; 138: 418-426
• 42 Boettger TC, Mohseni D, Beardi J et al. Lernkurve in der laparoskopischen Rektumchirurgie. Zentralbl Chir 2011; 136: 273-281
• 43 Maslekar S, Sharma A, MacDonald A et al. Do supervised colorectal trainees differ from consultants in terms of quality of TME surgery?. Colorectal Dis 2006; 8: 790-794
• 44 Bittner R, Burghardt J, Gross E et al. Qualitätsindikatoren bei Diagnostik und Therapie des Rektumkarzinoms. Zentralbl Chir 2007; 132: 85-94
• 45 Deutsche Krebsgesellschaft. Erhebungsbogen für Darmkrebszentren. Im Internet: http://www.onkozert.de/downloads/aenderungen_kennzahlenbogen-A6.pdf Stand: 25.04.2013
• 46 Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Deutschen Krebshilfe, AWMF. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Version 1.0, Juni 2013. AWMF-Registernummer 021/007OL. Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021_007OLl_S3_KRK_14062013.pdf Stand: 20.06.2013