Leserbrief

Leserbrief zur Veröffentlichung von H. Rudert: „Bericht über die iatrogene Verletzung einer Arteria carotis interna bei Adenotomie“ In: Laryngo-Rhino-Otologie 2013; 92: 256–257

Antwort zum Leserbrief:Stellungnahme zu dem Leserbrief von J. Pfeiffer und G. J. Ridder H. Rudert, München

Ich bedanke mich für den Leserbrief von J. Pfeiffer und G. J. Ridder zu meiner Mitteilung in der Rubrik ‚Der interessante Fall' in Heft 4 über die iatrogene Verletzung einer normal verlaufenden ACI im Rahmen einer Adenotomie. Die Autoren nehmen zu einer Veröffentlichung von Tillmann und Paulsen Stellung, die an ihrem großen Sektionsgut entwicklungsgeschichtlich bedingte Verlaufsvarianten der ACI (cinking, coiling, curving) nur im Oropharynx und nicht im Nasopharynx gefunden hatten. Die für die Adenotomie relevanten Gefäßveränderungen befinden sich natürlich im Bereich der Pharynxrückwand und nicht hinter den Tonsillenbogen. Das wurde auch nicht behauptet.

Ich habe selbst während meiner 40-jährigen klinischen Tätigkeit wenige Fälle dieser Verlaufsvarianten gesehen, die je nach Ausbildung des weichen Gaumens auch hinter das Gaumensegel in Richtung Nasopharynx reichen konnten. Die Gefäße waren immer in der Pharynxrückwand tastbar. Sie sind klinisch nur schwer von einer aberrierenden A. pharyngea ascendens zu ­unterscheiden. Andere in der Literatur berichtete und von Pfeiffer und Ridder zitierte Gefäßanomalien habe ich selbst nicht ­gesehen.

ln dem von mir geschilderten Fall lag eindeutig keine Verlaufs­anomalie einer ACI vor.

Der nach der Verletzung erhobene Angiographiebefund zeigte einen völlig normalen Verlauf des Gefäßes im Parapharyngealraum bis zu seinem Eintritt in das Foramen caroticum. Das Ziel meiner Falldarstellung war, darauf hinzuweisen, dass auch bei regulärem Verlauf eine iatrogene Verletzung der ACI bei ­Adenotomie möglich ist. Man muss allerdings bis Ende des 19. Jahrhunderts zurückgehen, um in der Literatur eine vergleichbare Läsion direkt unterhalb des Eintritts des Gefäßes in die Schädelbasis zu finden (Schmiegelow, E. 1897). Eine größere Dunkelziffer ist aber nicht auszuschließen.

Die Kollegen Pfeiffer und Ridder haben recht, dass man bei der Adenotomie immer mit einer Fehlbildung der ACI im Bereich der Rachenhinterwand rechnen muss. Ich habe deshalb am Ende meiner Fallbeschreibung gefordert, dass die Rachenhinterwand und der Nasenrachenraum vor dem Einsatz des Adenotoms palpiert und mit Spiegeln oder Optiken untersucht und die Adenotome stets in engem Kontakt mit der knöchernen Hinterwand geführt werden. Die Schneidefläche der Adenotome darf nie zur Seitenwand des Nasenrachenraums gerichtet sein, um nicht den Tubenwulst zu verletzen oder den Parapharyngealraum zu eröffnen. Es war mir auch wichtig, da­rauf hinzuweisen, dass man bei einer massiven Blutung nicht zu lange mit der Unterbindung der verletzten ACI warten soll, da bei Kindern in der Regel eine ausreichende Gefäßversorgung des Gehirns über die contralaterale ACI vorhanden ist. Das hat schon Alexander Herrmann uns junge Assistenten der HNO – Klinik der LMU München gelehrt und 1968 in seiner heute noch aktuellen Monografie über Fehler und Gefahren geschrieben.