Frauenheilkunde up2date 2015; 9(04): 275-289
DOI: 10.1055/s-0033-1358170
Geburtshilfe und Perinatalmedizin
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Zustand nach Sectio: Management und bildgebende Diagnostik

Janine Hoffmann
,
Holger Stepan
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Korrespondenzadresse

Dr. med. Janine Hoffmann
Universitätsfrauenklinik Leipzig, Abteilung für Geburtsmedizin
Liebigstraße 20a
04103 Leipzig

Publication History

Publication Date:
24 August 2015 (online)

 

Einleitung

Aufgrund steigender Sectio-Raten, insbesondere in den Industrieländern, stellen sich heute immer mehr Frauen mit wenigstens einer Sectio in der Anamnese zur Geburtsplanung vor. Waren es laut Statistischem Bundesamt im Jahr 1993 in Deutschland lediglich 16,9 %, so entbanden im Jahr 2003 bereits 25,5 % und im Jahr 2013 bereits 31,8 % aller Frauen mittels einer Sectio. Ein Grund für die ansteigenden Sectio-Raten ist der Wunsch nach Sicherheit für Mutter und Kind und nicht zuletzt die gute Planbarkeit der Methode. Da primäre Komplikationen nur selten auftreten, genießt die operative Entbindung durch eine Sectio Vertrauen bei Ärzten und Patientinnen. Transfusionsbedürftige Blutungen (1,3 %) und Wundinfektionen mit Wundheilungsstörungen (6 %) zählen dabei zu den häufigsten perioperativen Komplikationen [1].

Neben den meist gut beherrschbaren primären Komplikationen erfordern sekundäre Komplikationen in Folgeschwangerschaften immer häufiger eine entsprechende geburtsmedizinische Diagnostik und Therapie. Zu den wesentlichen Sekundärkomplikationen zählen:

  • Implantations- und Nidationsstörungen

  • Plazentationsstörungen

  • Defekte der Uterotomienarbe

Die hiermit verbundenen, nicht selten lebensbedrohlichen Risiken für Mutter und Kind erfordern ein adäquates geburtsmedizinisches Management. Dieses umfasst die pränatale Diagnostik, eine intensive Geburtsplanung und eine angemessene Geburtsleitung. Hierbei ist u. a. zu berücksichtigen, dass die Risiken für Sekundärkomplikationen mit jedem erneuten Kaiserschnitt zunehmen.

Die Indikation zur Re-Sectio sollte insbesondere bei weiter bestehendem Kinderwunsch streng gestellt werden.

Der hohe Stellenwert der Schwangerenbetreuung bei Z. n. Sectio macht die Auseinandersetzung mit diesem wichtigen geburtsmedizinischen Thema dringend notwendig. Dieser Artikel soll dem Leser die wichtigsten Komplikationen bei Z. n. Sectio und den optimalen Ablauf der Schwangerenbetreuung und Geburtsleitung bei Z. n. Sectio vermitteln.


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Sekundäre Sectio-Komplikationen bei Folgeschwangerschaften

Narbenschwangerschaften

Definition und Inzidenz

Eine besondere Form der ektopen Schwangerschaften ist die Narbenschwangerschaft. Die Implantation der Blastozyste findet hierbei direkt im Narbenbereich statt. Mit zunehmendem Schwangerschaftsalter steigt das Risiko für eine Uterusruptur und damit auch das Risiko für eine lebensbedrohliche maternale Blutung. Neben anderen transmuralen Uterusoperationen ist der Z. n. Sectio der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten von Narbenschwangerschaften [2]. Eine Narbenschwangerschaft betrifft 0,15 % der Frauen mit Z. n. Sectio und macht 6,1 % aller ektopen Schwangerschaften bei Patientinnen mit wenigstens einer Sectio in der Anamnese aus. Mit einer Inzidenz von 1 : 2226–1 : 1800 Schwangerschaften im 1. Trimenon sind Narbenschwangerschaften zwar selten, doch ist bei zunehmender Sectio-Rate von einer steigenden Inzidenz auszugehen [3], [4]. Ob das Auftreten von Narbenschwangerschaften mit der Anzahl der Kaiserschnitte in der Vergangenheit korreliert oder nicht, ist noch nicht eindeutig belegt.


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Diagnostik

Kennzeichnend ist die Einnistung der Schwangerschaft direkt im Narbenbereich. Für die primäre Diagnostik ist die Sonografie die Methode der Wahl. Insbesondere bei unklaren Befunden oder auch zur OP-Planung sollte die Diagnostik mit einer MRT vervollständigt werden. Je früher eine Narbenschwangerschaft diagnostiziert wird, desto besser ist das Outcome für die Frau. Deshalb sollte die Implantationsstelle des Embryos bei Patientinnen mit Z. n. Sectio so früh wie möglich in der Frühschwangerschaft identifiziert werden.

Abbildung [1] zeigt einen typischen Befund einer Narbenschwangerschaft im Ultraschall und MRT.

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Abb. 1 Narbenschwangerschaft: Sonografie (a) und MRT (b, c) einer intakten (Box 1 a, Dopplersonografie) Narbenschwangerschaft in der rechnerisch 11. SSW. Im Bereich des unteren Uterinsegments ist ein Fruchtsack mit einem Embryo (dicke Pfeile) erkennbar. Sowohl sonografisch als auch in der MRT zeigt sich die Serosa intakt (dünne Pfeile), kein Hinweis für eine Ruptur. Das Myometrium des unteren Uterinsegments ist aber nahezu vollständig aufgebraucht. Bei dieser Patientin wurde aufgrund der fortgeschrittenen Schwangerschaft und der hiermit verbundenen Rupturgefahr eine Hysterektomie durchgeführt.

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Therapie

Bei Vorliegen einer Narbenschwangerschaft ist ein Schwangerschaftsabbruch indiziert. Aufgrund der geringen Inzidenz sind einheitliche Behandlungsstandards bis heute nicht verfügbar. Prinzipiell stehen operative Maßnahmen zur Exzision der Schwangerschaft oder die Hysterektomie sowie medikamentöse Behandlungsstrategien mit Methotrexat lokal, systemisch oder kombiniert zur Verfügung [4], [5]. Wegen der guten Chancen für einen Fertilitätserhalt und der geringeren Invasivität wird die medikamentöse Therapie in vielen Zentren bevorzugt.

Therapiealternativen bei Narbenschwangerschaft

Neben den bisherigen Behandlungsmöglichkeiten bei Narbenschwangerschaft (Exzision, Hysterektomie, Methotrexat-Gabe), werden neuere, alternative Behandlungsalternativen, z. B. auf Embolisation der A. uterina basierende Strategien [6] oder die Applikation von „High Intensity focused Ultrasound“ (HIFU) [7] diskutiert, sie haben sich in der Praxis bisher aber noch nicht durchgesetzt.


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Plazentationsstörungen

Definition und Inzidenz

Plazentationsstörungen sind ebenfalls selten und manifestieren sich als

  • Lageanomalien (tiefreichende Plazenta, Placenta praevia) oder

  • Plazentainvasionsstörungen (Placenta accreta, Placenta increta oder Placenta percreta).

Plazenta-Invasionsstörungen entstehen durch das im Narbenbereich fehlende Stoppsignal durch die Decidua basalis.

Die Einteilung der verschiedenen Schweregrade erfolgt anhand der Invasionstiefe.

Während bei der Placenta accreta nur die Decidua basalis infiltriert wird, beschreibt die Placenta increta eine Invasionstiefe ins Myometrium bis an die Serosa heran. Bei der seltensten, aber gleichsam schwersten und gefährlichsten Form der Plazentationsstörung, der Placenta percreta, durchwächst die Plazenta die dünne Serosa. Nicht selten sind die eng benachbarten Strukturen wie Harnblase, Nerven und Gefäße einbezogen.

Tipp für die Praxis

Häufig sind Lageanomalien der Plazenta mit Invasionsstörungen assoziiert. Bereits ein Kaiserschnitt in der Anamnese erhöht das Risiko für Plazentationsstörungen in der Folgeschwangerschaft. Jeder weitere Kaiserschnitt erhöht das Risiko für Plazentationsstörungen in den Folgeschwangerschaften weiter.

Die Inzidenz einer Placenta accreta/increta/percreta steht im engen Zusammenhang mit dem gleichzeitigen Vorliegen einer Placenta praevia (s. Tab. [1]).

Tabelle 1 Inzidenzen für das Risiko zur Entwicklung einer Placenta praevia sowie einer Placenta accreta/increta/percreta in Abhängigkeit vom Vorliegen einer Placenta praevia und der Anzahl der vorangegangenen Sectiones (nach [8], [9]).

stattgehabte Sectiones

Inzidenz für Placenta praevia in der Folgeschwangerschaft

Risiko für Placenta accreta/increta/percreta

ohne Placenta praevia

mit Placenta praevia

1

0,8 %

0,03 %

3,3 %

2

2 %

0,2 %

11 %

3

4,2 %

0,1 %

40 %


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Diagnostik

Alle Plazentationsstörungen sind mit einem hohen Risiko für transfusionsbedürftige Blutungen und Organverletzungen sowie der Notwendigkeit einer notfallmäßigen Hysterektomie verbunden. Nach deutschen Leitlinien sollte die sorgfältige Beschreibung der Plazentalokalisation mittels der Sonografie erfolgen [10]. Liegt die Plazenta im Narbenbereich, wurde ein tiefer Plazentasitz oder eine Placenta praevia beschrieben, so ist auch eine sonografische Diagnostik der Invasionstiefe unter Zuhilfenahme des Farbdopplers erforderlich.

Insbesondere bei zweifelhaften Befunden sollte zusätzlich zur Sonografie eine MRT erfolgen [11], [12].

Abbildung [2] zeigt typische Befunde einer Placenta increta und Abbildung [3] typische Befunde einer Placenta percreta.

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Abb. 2 Placenta increta: Sowohl sonografisch (a) als auch in der MRT (b) können Plazenta und Myometrium im inkreten Bereich (dünne, weiße Pfeile) nicht mehr abgegrenzt werden. Die Plazenta infiltriert das Myometrium tief. Die sehr zarte Serosa (dicke, weiße Pfeile) erscheint MRT- und sonomorphologisch intakt. Die Harnblasenwand erscheint in der MRT glatt abgrenzbar, über die gesamte Breite erhalten und somit nicht infiltriert (b, dünne, schwarze Pfeile). Intraoperativ bestätigte sich der bildgebende Verdacht einer Placenta increta (c, dünne, weiße Pfeile) (Quelle der MRT-Bilder: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Leipzig).
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Abb. 3 Placenta percreta: Sowohl sonografisch (a) als auch in der MRT (b) erscheint die Plazenta über die Serosa hinaus bis an die Harnblase heran (dünne Pfeile) und zum Teil auch in die Muscularis der Harnblase hinein zu wachsen (dicke Pfeile). Intraoperativ bestätigte sich der bildgebende Verdacht einer Placenta percreta (c) (Quelle der MRT-Bilder: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Leipzig).

Sonografie. Bei der Diagnostik der Placenta accreta/increta/percreta steht die 2-D-/3-D- und farbkodierte Dopplersonografie im Vordergrund. Aufgrund ihrer einfachen Verfügbarkeit und ihrer hohen diagnostischen Wertigkeit ist sie die Screeningmethode der Wahl.

Sonografische Diagnosekriterien
  • Ausdünnung des Myometriums bei fehlender Abgrenzung zwischen Plazenta und Myometrium

  • intraplazentare Lakunenbildung

  • Hypervaskularisation des subplazentaren Raumes

  • eine senkrecht zum Myometrium verlaufende Vaskularisation

Nicht selten ist eine Vorwölbung der uteroplazentaren Fläche in die Harnblase (Bulging) erkennbar (s. Abb. [2] und [3]) [13].

MRT. Auch die MRT hat als komplementäres Untersuchungsverfahren einen bedeutenden festen Stellenwert in der pränatalen Diagnostik von Plazentationsstörungen. Sie ist hauptsächlich erforderlich, wenn die Diagnose im Ultraschall nicht eindeutig möglich ist.

Die Diagnosekriterien der MRT entsprechen weitestgehend denen der Sonografie. Neben der Ausdünnung des Myometriums und der Unterbrechung der Grenzfläche zwischen Plazenta und Myometrium ist die Darstellung dunkler, intraplazentar verlaufender Linien in der T2-Wichtung typisch. Auch in der MRT sind Hypervaskularisation und Lakunenbildung sowie ein Bulging hinweisend auf das Vorliegen von Plazenta-Invasionsstörungen [13].

Sensitivität und Spezifität. Neuere Metaanalysen zur Genauigkeit der Sonografie und MRT zeigen eine hohe Sensitivität und Spezifität für beide Methoden. Für die Sonografie sind Sensitivitäten von 83–90,7 % beschrieben, für die MRT 82–94,4 %. Die Spezifitäten sind für die Sonografie mit 95–96,9 % und mit 84–88 % für die MRT angegeben [14]–[16].


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Therapie

Betroffene Patientinnen müssen ausführlich über das erhöhte Blutungsrisiko und die Notwendigkeit einer erneuten Sectio aufgeklärt werden. Zudem muss mit der Patientin besprochen werden, dass die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer Hysterektomie oder weiterer medikamentöser (Methotrexat), chirurgischer (z. B. bei Verletzung umliegender Strukturen) oder radiologischer (Embolisation der Aa. uterinae) Behandlungsmaßnahmen hoch ist. Die Erstvorstellung in der Entbindungsklinik sollte bis zur 30. SSW erfolgen. Wegen des hohen Blutungsrisikos sollte die Patientin präpartal hospitalisiert und die primäre Re-Sectio nach der vollendeten 34. SSW geplant werden [12].

Tipp für die Praxis

Die Betreuung von Patientinnen mit Plazentationsstörungen sollte ausschließlich an einem geeigneten Perinatalzentrum mit einer Blutbank erfolgen [12].


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Narbendehiszenzen

Definition und Inzidenz

Narbendehiszenzen müssen klar von Uterusrupturen unterschieden werden. Eine Narbendehiszenz beschreibt lediglich ein Auseinanderweichen des Myometriums im uterinen Nahtbereich.

Bei einer Narbendehiszenz kommt es nicht zu einer Verbindung zwischen Uterushöhle und Bauchhöhle.

Da die Symptome meist gering ausgeprägt sind oder vollständig fehlen, ist die Inzidenz nicht zuverlässig zu ermitteln. Eine Narbendehiszenz wird nicht selten zufällig bei einer Re-Sectio diagnostiziert, welche aus anderen Gründen indiziert wurde. Für Mutter und Kind ist sie vor allem deshalb bedeutsam, weil sie das Risiko für eine lebensgefährliche Uterusruptur erhöht [17]–[19].


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Diagnostik

Sonografie des unteren Uterinsegments. Die Sonografie des unteren Uterinsegments wird in den letzten Jahren zunehmend für die Risikoselektion bei Z. n. Sectio eingesetzt. Wenn auch kontrovers diskutiert, gibt es Studienergebnisse, die darauf hinweisen, dass das Risiko für eine Uterusruptur mit abnehmender Uteruswanddicke im Narbenbereich zunimmt [17], [18]. Die Messung kann transabdominal oder transvaginal erfolgen. Es kann entweder die Dicke des Myometriums oder die Dicke des gesamten unteren Uterinsegments bestimmt werden (Abb. [4]).

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Abb. 4 Sonografie des unteren Uterinsegments: Anhand eines sagittalen Schnittes durch das untere Uterinsegment kann die Dicke der Myometriumschicht (kleiner Doppelpfeil) und die Dicke des gesamten unteren Uterinsegments (großer Doppelpfeil) bestimmt werden [21]. Die Untersuchung ist transabdominal (a) und transvaginal (b) möglich.

Aufgrund der ungenügenden Datenlage gibt es bis heute keine allgemeingültigen Grenzwerte. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2013 wurden die Ergebnisse von 21 Studien ausgewertet. Ein signifikant geringeres Uterusrupturrisiko wurde für die Dicke des Myometriums von 2,1–4,0 mm sowie für die Dicke des gesamten unteren Uterinsegments von 3,1–5,1 mm ermittelt [19]. Wegen der Heterogenität der meist nicht randomisierten Studien und der geringen Fallzahlen können diese Ergebnisse nur als grob orientierend gelten.

Die bedeutenden Limitationen der sonografischen Messung des unteren Uterinsegments sind die Abhängigkeit von Untersucher und Untersuchungsbedingungen. Die vaginale Messung scheint dabei die genauere Messmethode zu sein [20]. Trotz dieser Einschränkungen bietet die Sonografie eine Möglichkeit, die Uteruswand zu beurteilen. Bei kritischer Bewertung und im klinischen Kontext gesehen, kann sie als bildgebende Methode der ersten Wahl bei der Geburtsplanung hilfreich sein.

MRT. Die MRT hat bei der Beurteilung der Sectio-Narbe bisher keine Bedeutung im klinischen Alltag. Sie ist der Sonografie in der räumlichen und zeitlichen Auflösung unterlegen, bietet aber die Möglichkeit, den gesamten Uterus unabhängig von der Erfahrung des Untersuchers und der Patientenkonstitution abzubilden. Ein möglicher zusätzlicher diagnostischer Nutzen der MRT bei der Diagnostik der Wandintegrität muss in Studien noch untersucht werden.

Tipp für die Praxis

Nach den aktuell gültigen Leitlinien sind zusätzliche bildgebende Verfahren zur Beurteilung der Sectio-Narbe für die Schwangerenbetreuung und die Geburtsplanung nicht gefordert [10].


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Uterusrupturen

Definition und Inzidenz

Von einer Uterusruptur spricht man, wenn es zum Auseinanderreißen des gesamten unteren Uterinsegments und dadurch zu einer Verbindung zwischen Uterushöhle und Bauchhöhle kommt. Da es bei einer Uterusruptur zu einem akuten starken Blutverlust kommt, sind Mutter und Kind sofort lebensbedrohlich gefährdet. Das Risiko für eine Uterusruptur ist durch das Vorhandensein von Narbendehiszenzen zwar erhöht, kann aber unter geburtsrelevanten Wehen auch bei intakter Uterusnarbe auftreten. Die Evidenz ist hier jedoch gering.

Uterusrupturen sind selten. In der Literatur variieren die Inzidenzen, liegen aber bei spontanem Geburtsbeginn in allen Veröffentlichungen unter 1 % [22], [23].

Zwei oder mehr Sectiones erhöhen das Risiko für Uterusrupturen nicht signifikant [24].

Bei Z. n. Sectio ereignet sich eine Uterusruptur meist im Narbenbereich des unteren Uterinsegments als Querruptur. Je nach Art der vorangegangenen Sectio können aber auch längs verlaufende Rupturen auftreten.

Die Rupturgefahr nimmt bei Überdehnung infolge eines unüberwindlichen Geburtshindernisses, z. B. bei Lageanomalien, fetomaternalem Missverhältnis oder bestimmten fetalen Anomalien (z. B. Hydrozephalus, Tumore) zu.

Die erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität sowohl des Feten als auch der Mutter erfordern eine sorgfältige Geburtsplanung [10], [22]. Eine ausführliche Anamnese sowie die Einschätzung der fetomaternalen Proportionen durch klinische und bildgebende Untersuchungen sind hierbei ein zentraler Bestandteil. Eine Uterusruptur birgt nicht nur akute, sondern auch späte Gefahren.

Risiken bei einer Uterusruptur

Akute Gefahren

Tod oder Schädigung von Mutter und/oder Kind infolge Anämie/Schock durch

  • Rissblutungen in die freie Bauchhöhle

  • Einrisse oder Abrisse der uterinen Gefäße bei seitlichem Einriss des Uterus

Späte Gefahren

Tod oder Schädigung der Mutter durch Infektionen:

  • Peritonitis/Sepsis


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Diagnostik

Narbenrupturen können mit und ohne vorangehende alarmierende Signale auftreten. Da Warnsignale bei Z. n. Sectio häufig fehlen, wird eine Ruptur nicht selten unvorhersehbar zu einem geburtsrelevanten Problem.

Warnsignale
  • Zunahme der Wehentätigkeit bis zum Wehensturm bzw. Dauerkontraktionen

  • Druckempfindlichkeit und Spannung des Bauches zwischen Nabel und Symphyse

  • Erkennbarwerden und Hochsteigen eines Retraktionsringes, der Bandlʼschen Furche (entspricht der oberen Grenze des unteren Uterinsegments in Nabelhöhe oder darüber)

  • subjektiv stärkster „Zerreiß-Schmerz“

  • Unruhe, Blässe, Erhöhung der Pulsfrequenz, (Todes-) Angst

  • Muttermund, wenn noch erhalten, infolge der Einklemmung ödematös

  • meist federnd dem Becken aufgepresster Kopf/große Kopfgeschwulst (Zeichen des Missverhältnisses/Austreibungshindernis)

Die Uterusruptur wird anhand der Klinik (Symptome, CTG-Veränderungen) diagnostiziert!

Symptome einer Uterusruptur
  • schlagartiges Sistieren der Wehen

  • Rupturschmerz (Frau bemerkt, dass etwas in ihr zerrissen ist)

  • Schock, Anämie (durch schwere innere Blutungen)

  • vaginale Blutung

  • der vorher aufgepresste Teil des Kindes ist freier oder ganz frei beweglich

  • CTG-Veränderungen

Der Sonderfall einer stillen Ruptur tritt vorrangig bei Narbenrupturen auf. Die Ruptur wird erst spät, manchmal erst nach der Geburt, bemerkt, da es nur selten zu CTG-Veränderungen kommt und Symptome häufig fehlen oder nur sehr gering sind. Die Gefahren einer stillen Ruptur betreffen hauptsächlich die Mutter, da Blutungen und eine Anämie häufig erst spät diagnostiziert und behandelt werden.


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Therapie

Tipp für die Praxis

Bei einer Uterusruptur oder bei Verdacht auf eine Uterusruptur ist immer die sofortige Beendigung der Geburt, meist durch eine Notfall-Sectio indiziert!

  • sofortige i. v. Tokolyse (Fenoterol)

  • Schockprophylaxe/Behandlung Schockprophylaxe und Behandlung der Blutung bzw. Atonie

  • sofortige Indikation zur Laparotomie – unabhängig von der Situation des Kindes, ob lebendig/tot, intrauterin/geboren/in der freien Bauchhöhle

  • Übernähen des Defektes; wenn nicht ausreichend oder bei technischen Schwierigkeiten (veränderte Anatomie, starke Blutungen, Hämatome), kann eine Notfallhysterektomie notwendig sein (in ca. 35 % der Fälle)


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Pränatale Betreuung nach deutschen Leitlinien

Schwangere mit Z. n. Sectio müssen aufgrund der o. g. Risiken engmaschig geburtsmedizinisch betreut werden. Dazu gehören eine adäquate pränatale Diagnostik und Therapie sowie die Festlegung des Geburtsmodus an einem entsprechenden Perinatalzentrum.

Die Betreuung der Risikoschwangerschaft sollte an einem Perinatalzentrum erfolgen.

Narbenschwangerschaften sollten möglichst früh, vor der 12. SSW entdeckt und behandelt werden. Die Lokalisation der Plazenta und gegebenenfalls die Invasionstiefe einer Vorderwandplazenta im Narbenbereich müssen beschrieben werden. Bei Vorliegen von Plazentationsstörungen sind die präpartale Hospitalisation der Patientin zu diskutieren und die primäre Re-Sectio ab der vollendeten 34. SSW zu planen.

Narbendehiszenzen können im gesamten Schwangerschaftsverlauf und auch während der Geburt auftreten. Die bildgebende Diagnostik des Narbenbereiches ist nach Mutterschaftsrichtlinien zwar nicht vorgeschrieben, jedoch in der geburtsmedizinischen Praxis immer weiter verbreitet [10].


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Geburtsplanung nach deutschen Leitlinien

Für die Wahl des Geburtsmodus ist eine gesonderte Planung durch die Geburtsklinik erforderlich. Beim Fehlen von Kontraindikationen besteht die Möglichkeit, eine vaginale Entbindung oder eine primäre Re-Sectio mit der Patientin zu planen, wobei die Wahl des angestrebten Geburtsmodus bei der Schwangeren liegt. Eine ausführliche Aufklärung über alle Vor- und Nachteile, Risiken und Chancen der jeweiligen Geburtsmodi ist obligater Bestandteil der Geburtsplanung.

Durch eine Sectio in der Vergangenheit wird die Schwangerschaft zur Risikoschwangerschaft und die Geburt zu einer Risikogeburt.

Vaginale Entbindung

Eine Sectio in der Anamnese ist keine absolute Kontraindikation für eine vaginale Entbindung. Die werdende Mutter muss jedoch rechtzeitig, möglichst in der 35.–36. SSW über die Möglichkeiten eines vaginalen Entbindungsversuches sowie über die mit der Uterusnarbe verbundenen Risiken aufgeklärt und beraten werden. Ein ausführliches, wertungsfreies Gespräch mit der Mutter ist erforderlich. Dieses sollte die Einschätzung der individuellen Risiken und Erfolgsaussichten für eine vaginale Entbindung einbeziehen. Ein OP-Bericht muss angefordert werden.

Selektionskriterien

Bei der Patientinnenselektion für den vaginalen Entbindungsversuch sind die in Tabelle [2] aufgeführten Kriterien zu berücksichtigen.

Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung [10]

relative Kontraindikationen

  • großes Kind/V. a. Makrosomie (fetomaternale Proportion!)

  • 2 oder mehr Sectiones in der Vergangenheit

  • Gemini

  • Beckenendlage

  • unbekannte uterine Schnittführung bei der vorangegangenen Sectio

  • maternales Alter > 40 Jahre

absolute Kontraindikationen

  • Sectio-Wunsch der Mutter

  • aktuelle Sectio-Indikationen (fetale Indikation, Placenta praevia/Placenta accreta/increta/percreta, maternale Indikation)

  • im Vergleich zur vorangegangenen Sectio unveränderte Sectio-Indikation (z. B. mütterliche Erkrankung, Becken-/Uterusanomalie, Myomenukleation eines großen Myoms oder mit Eröffnung des Cavum uteri)

  • uteriner T-Schnitt (Uterusrupturrisiko 4–9 %) oder uteriner Längsschnitt (Uterusrupturrisiko 1–7 %)

  • Z. n. oder aktuell V. a. Narbendehiszenz oder Uterusruptur (Uterusrupturrisiko 6–32 %)

Tabelle 2 Die 3 Säulen der Risikoselektion von Patientinnen mit Z. n. Sectio [10].

geburtshilfliche Anamnese

klinische Untersuchung

Sonografie

  • Verlauf früherer Geburten

  • Anzahl früherer Sectiones

  • Ursachen früherer Sectiones

  • Schnittführung früherer Sectiones

  • andere gynäkologische Operationen

  • Leopoldʼsche Handgriffe

  • fetomaternale Proportion

  • Beckenanomalien

  • Adipositas

  • Kindslage

  • Kindsgewicht

  • Plazentalokalisation

  • Plazentainsertionstiefe


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Erfolgschancen für eine vaginale Geburt

Bei entsprechender Selektion sind die Erfolgschancen für eine vaginale Entbindung hoch. Je nach Patientinnenkollektiv sind in der Literatur Erfolgschancen von 50–90 % (Mittel 73 %) nach 1 Sectio und 45–90 % (Mittel 68 %) nach 2 oder mehr Sectiones in der Vergangenheit beschrieben [10].

Eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst die Erfolgschancen für einen vaginalen Entbindungsversuch.

Positive Prädiktoren für den Erfolg eines spontanen Entbindungsversuchs:

  • mindestens eine vaginale Entbindung in der Anamnese

  • primäre Sectio (z. B. wegen Beckenendlage) in der Anamnese bzw. Sectio nicht wegen Geburtsstillstand/Missverhältnis

  • Abstand der letzten Sectio zur aktuellen Schwangerschaft > 12 Monate

  • (stoffwechsel-) gesunde Patientin, BMI < 30

  • keine Beckenanomalien/Uterusfehlbildungen

  • spontaner Wehenbeginn

  • fetales Schätzgewicht < 4000 g

Tipp für die Praxis

Die Geburtsvorbereitung sollte auch die Aufklärung über die erhöhten Risiken einer sekundären Sectio und eines erhöhten Blutverlusts unter der Geburt enthalten.


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Primäre (elektive) Re-Sectio

Die primäre Re-Sectio gilt als gleichwertige Alternative zum vaginalen Entbindungsversuch bei Z. n. Sectio. Bei der Entscheidung über den angestrebten Entbindungsmodus ist zu bedenken, dass eine erneute Sectio auch erneut Risiken für primäre Komplikationen (Blutungen, Organverletzung, Verletzungen des Kindes, Wundheilungsstörungen, Infektionen, Thrombosen/Embolien) mit sich bringt. Zudem ist auch das Risiko für Sekundärkomplikationen in weiteren Schwangerschaften erhöht. Dennoch ist die Sectio caesarea eine für Mutter und Kind sichere Entbindungsalternative.

Indikationen für eine elektive Re-Sectio:

  • Wunsch der Mutter

  • Vorliegen von Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung (s. o.)


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Sekundäre Re-Sectio/Notfall-Sectio

Wie bei der primären Sectio sollte auch die Indikationsstellung einer sekundären Sectio prinzipiell großzügig gehandhabt werden. Sie ist insbesondere bei ausbleibendem Geburtsfortschritt in der Eröffnungs- oder Austreibungsphase sowie bei Beschwerden im Narbenbereich und immer bei Hinweisen auf eine Ruptur angezeigt. Auch unter der Geburt ist der Wunsch der Mutter den Gegebenheiten entsprechend einzubeziehen.

Indikationen für eine sekundäre Re-Sectio:

  • subjektive Beschwerden der Patientin im Narbenbereich/V. a. Uterusruptur

  • pathologisches CTG

  • protrahierter Geburtsverlauf

  • Wunsch der Mutter


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Geburtsleitung

Die Betreuung von vaginalen Entbindungen sollte bei Z. n. Sectio unbedingt an einer entsprechend ausgestatteten Klinik erfolgen, da ausreichende Erfahrungen im Hebammen- und Ärzteteam sowie eine entsprechende Infrastruktur (Neonatologie, Blutbank, schnelle Herstellung einer Sectio-Bereitschaft) insbesondere bei Auftreten von Komplikationen unbedingt erforderlich und für das Outcome von Mutter und Kind entscheidend sind.

Geburtseinleitung

Das Risiko für eine Uterusruptur ist bei Verwendung geburtseinleitender Maßnahmen erhöht. Da evidenzbasierte Empfehlungen gegenwärtig nicht existieren und die Studienlage inhomogen ist, stützt sich die Vorgehensweise auf die klinischen Erfahrungen von Experten. In jedem Fall ist die Einleitungsindikation strengstens zu überprüfen.

Sofern möglich, sollte der spontane Wehenbeginn immer abgewartet werden.

Ist eine Einleitung indiziert, muss die Patientin über die Risiken und Chancen ausführlich aufgeklärt werden. Eine Übersicht über die Möglichkeiten geburtseinleitender Maßnahmen bzw. Medikamente gibt Tabelle [3].

Tabelle 3 Möglichkeiten und Risiken der Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio [10].

Anmerkungen

Uterusrupturrisiko

Medikamente/Maßnahmen, die zur Geburtseinleitung verwendet werden dürfen

mechanische Maßnahmen

  • Cook-Katheter (2 Ballons)

  • Foley-Katheter (1 Ballon)

vergleichbar zum spontanen Wehenbeginn

1,5–7/1000

Oxytocin i. v.

gut steuerbar

5,4/1000

Prostaglandin-E2-Gele

  • 0,5 mg Dinoproston-Intrazervikalgel

  • 1 und 2 mg Dinoproston-Vaginalgel

weniger gut steuerbar

6,8–25/1000

Medikamente, die NICHT zur Geburtseinleitung verwendet werden dürfen

Prostaglandin-E2-Vaginaltablette

  • 3 mg Dinoproston

Prostaglandin-E2-Insert

  • 10 mg Dinoproston

synthetisches Prostaglandin-E2-Derivat

  • Sulproston

absolute Kontraindikation

synthetisches Prostaglandin-E1-Derivat

  • Misoprostol

absolute Kontraindikation

33–56/1000

Cave: Synthetische Prostaglandin-Derivate (Sulproston, Misoprostol) sind für die Geburtseinleitung bei Z. n. Sectio absolut kontraindiziert. Wegen des hohen Rupturrisikos (4,5 %) dürfen Oxytocin und Prostaglandine nicht gleichzeitig appliziert werden.

Tipp für die Praxis

Um einer uterinen Überstimulation schnell entgegenwirken zu können, muss eine Notfalltokolyse (β2-Agonisten, z. B. Fenoterolhydrobromid) bereitliegen. Unter der Einleitung ist eine intensive fetomaternale Überwachung, vor allem mit engmaschiger CTG- Ableitung, regelmäßigen Kreislaufkontrollen, Einschätzung der Schmerzen, Wehenfrequenz, Geburtsfortschritt obligat.


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Analgesie

Sofern die CTG-Ableitung sicher ist, können unter der Geburt alle üblichen Medikamente für die Analgesie oder Anästhesie verwendet werden.

Der Z. n. Sectio ist keine Kontraindikation für eine peridurale Anästhesie (PDA).

Kasuistik zum fallorientierten Lernen

Wir betreuten eine 26-jährige Patientin (5 Gravida, 3 Para) mit Z. n. 1 × Sectio, 2 × Abort und 1 × Spontanpartus. In der aktuellen Schwangerschaft lag, wie in der vorangegangenen Schwangerschaft auch, ein insulinpflichtiger Gestationsdiabetes vor. Anamnestisch waren zusätzlich eine Hypothyreose sowie ein Nikotinabusus nennenswert.


Die Sectio beim 1. Kind war vor 7 Jahren aufgrund eines pathologischen CTGs in der Eröffnungsperiode indiziert. Mittels der Misgav-Ladach-Technik wurde ein 3910 g schwerer, gesunder Junge entwickelt. Zwei folgende Aborte 1 und 3 Jahre später erforderten keine Kürettage. Für die Geburt des 2. Kindes vor 3 Jahren entschied sich die Patientin für einen spontanen Entbindungsversuch. Dieser war nach einer Geburtseinleitung wegen des insulinpflichtigen Gestationsdiabetes in der 39. SSW erfolgreich und verlief unkompliziert.


Die Erstvorstellung in der aktuellen Schwangerschaft erfolgte in der 32. SSW wegen eines präpathologischen CTGs beim niedergelassenen Gynäkologen. Bei normalen Kontroll-CTG erfolgte eine im weiteren Verlauf unauffällige 14-tägige Betreuung bei Gestationsdiabetes. Die Hinterwandplazenta zeigte sich tiefreichend, bis 12 cm vor dem inneren Muttermund abgrenzbar. Das untere Uterinsegment war sonografisch intakt und unauffällig, mit einer Gesamtdicke von 5,8 mm und einer Myometriumdicke von 2,8 mm in der 36. SSW (Abb. [5]). Auf Wunsch der Patientin wurde bei gut eingestelltem Blutzucker und normwertigem sonografischen Gewichtsverlauf wieder ein spontaner Entbindungsversuch geplant. Wegen des Gestationsdiabetes war auch dieses Mal die Geburtseinleitung in der 39. SSW notwendig.

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Abb. 5 Transabdominale Sonografie mit Darstellung der Gesamtdicke des unteren Uterinsegments (1) und der Dicke des Myometriums (2).

Die Einleitung wurde bei Wohlbefinden der Mutter und bei unauffälligem Aufnahme-CTG (Abb. [6]) mit 1 mg Dinoproston-Vaginalgel begonnen. Nach Fortsetzung des 1. Zyklus mit 0,5 mg Dinoproston-Intrazervikalgel und Beginn eines 2. Zyklus mit 2 mg Dinoproston-Vaginalgel kam es schließlich zu regelmäßigen, kräftigen Wehen. Hierunter eröffnete sich der Muttermund innerhalb von 2 Stunden von 1 auf 3 cm. Für die Schmerztherapie wurden auf Wunsch der Patientin Butylscopolaminiumbromid, Paracetamol und Pethidin verwendet.

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Abb. 6 CTG bei der Aufnahme.

Bei einer Muttermundweite von 3 cm gab die Patientin starke Schmerzen über der Symphyse und Angstgefühl an. Im bis dahin unauffälligen CTG zeigten sich späte Dezelerationen bis 80 spm und ein Abfall der basalen Herzfrequenz von 125 auf 100 spm (Abb. [7]). Die kindliche Leitstelle, welche bei der Muttermundweite von 2 cm noch auf Höhe der oberen Schoßfugenrandebene tastbar war, zeigte sich nun weit oberhalb der Symphyse. Unter dem Verdacht einer Uterusruptur wurde umgehend eine Not-Sectio indiziert. Intraoperativ bestätigte sich das Vorliegen einer Uterusruptur im alten Narbenbereich mit fast vollständiger Lokalisation des kindlichen Kopfes vor dem Uterus. Es gelang die problemlose Entwicklung eines reifen, lebensfrischen Mädchens mit einem Geburtsgewicht von 2817 g, Apgar (1/5/10 min) 8/9/9, arteriellem Nabelschnur-pH 7,29 und Base Excess (Basenabweichung) − 4,2. Die Plazenta wurde vollständig entwickelt. Die Versorgung der quer verlaufenden, verstärkt blutenden Uterusruptur erfolgte unkompliziert mittels Einzelknopfnähten. Postpartum traten keine Besonderheiten auf. Bei einem Kontroll-Hb von 6,30 mmol/l war keine Bluttransfusion notwendig. Nach regelrechtem postoperativem Verlauf wurde die Patientin gemeinsam mit ihrem Kind am 4. Tag nach der Sectio aus der stationären Betreuung entlassen.

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Abb. 7 CTG mit späten Dezelerationen sowie Abfall der basalen Herzfrequenz.

Beurteilung


Der Fall demonstriert, dass eine Uterusruptur ein unvorhergesehenes, plötzliches Ereignis ist. Nicht selten sind alle pränatal erhobenen Befunde, einschließlich der Ausmessung des unteren Uterinsegmentes, unauffällig. Die Leitsymptome pathologisches CTG und Schmerzen der Frau sind bei Z. n. Sectio hinweisend auf eine mögliche Uterusruptur. Sie erfordern umgehend die Re-Sectio. Da die Notwendigkeit der Geburtseinleitung ein entscheidender Risikofaktor ist, sollte nach Möglichkeit auf geburtseinleitende Methoden verzichtet werden.


Wie aber die Mehrzahl der betreuten Patientinnen zeigt, ist das Auftreten einer Uterusruptur, auch nach Geburtseinleitung, eine Rarität. Bei der Betreuung von Patientinnen mit Z. n. Sectio muss die Möglichkeit einer sofortigen Sectio-Bereitschaft sowie einer optimalen, sofortigen neonatalen Betreuung gewährleistet sein. Dies und die ausreichende Erfahrung im Ärzte- und Hebammenteam sind entscheidend für das Outcome von Mutter und Kind. Deshalb sollte die Betreuung von Patientinnen mit Z. n. Sectio an einem Perinatalzentrum erfolgen.


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Danksagung

Die MRT-Bilder wurden mit freundlicher Genehmigung von der Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Leipzig zur Verfügung gestellt.

Kernaussagen

Der Z. n. Sectio stellt höchste Anforderungen an die behandelnden Gynäkologen/Geburtsmediziner in der ambulanten und auch in der stationären Versorgung. Sekundärkomplikationen durch vorangegangene Sectiones sind zwar selten, aber lebensbedrohlich für Mutter und Kind. Für ein bestmögliches Outcome von Mutter und Kind ist die aufmerksame pränatale Diagnostik deshalb bereits ab der Frühschwangerschaft unverzichtbar. Hierbei ist ein besonderer Blick auf die Implantationsstelle, die Plazentalokalisation und gegebenenfalls auf die Invasionstiefe der Plazenta zu richten. Bei unklaren oder auffälligen Befunden ist eine Überweisung an ein Perinatalzentrum zwingend notwendig. Bei unauffälligen Verläufen sollte die Patientin für die Geburtsplanung in der 35.–36. SSW an ein entsprechendes Perinatalzentrum überwiesen werden. Durch eine geeignete Infrastruktur sind hier alle Möglichkeiten gegeben, auftretende Komplikationen zu beherrschen.

Im gesamten Schwangerschaftsverlauf ist die Aufklärung der Patientin ein wichtiger Bestandteil der Betreuung. Individuell angepasst, muss die Patientin über mögliche Komplikationen und die entsprechenden Symptome informiert sein. Sie muss auch in die Entscheidung über den geplanten Geburtsmodus einbezogen werden. Hierfür ist eine ausführliche Beratung zu den Möglichkeiten und den jeweiligen Risiken durchzuführen. Bei Fehlen von Kontraindikationen ist letztlich die Patientin Entscheidungsträgerin des geplanten Entbindungsmodus.


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Über die Autoren:

Janine Hoffmann

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Dr. med. Jahrgang 1979. Studium der Humanmedizin an der Humboldt-Universität zu Berlin. 2011 Promotion. Bis 2011 Weiterbildung in der Abteilung für diagnostische und interventionelle Radiologie Universität Leipzig – Herzzentrum. 2011–2012 Weiterbildung in der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Asklepios Klinik Weißenfels. Seit 2012 Weiterbildung in der Universitätsfrauenklinik Leipzig, bis 2015 Ärztin in der Abteilung für Geburtsmedizin, seit 2015 Ärztin in der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde. Wissenschaftlicher Schwerpunkt: Bildgebung in der Geburtsmedizin, insbesondere bei Z. n. Sectio und Beckenendlage.

Holger Stepan

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Prof. Dr. med. Jahrgang 1967. Studium der Humanmedizin an der Universität Leipzig. Promotion 1995 über Dopplersonografie bei drohender Frühgeburt. 2000 Facharztanerkennung Gynäkologie und Geburtshilfe; 2001 Habilitation. Seit 2007 Leiter der selbstständigen Abteilung für Geburtsmedizin des Universitätsklinikums Leipzig. Klinische und wissenschaftliche Schwerpunkte: Pränataldiagnostik, Dopplersonografie, hypertensive Schwangerschaftskomplikationen, Plazentainsuffizienz.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass bezüglich der Veröffentlichung des Manuskripts kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Dr. med. Janine Hoffmann
Universitätsfrauenklinik Leipzig, Abteilung für Geburtsmedizin
Liebigstraße 20a
04103 Leipzig


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Abb. 1 Narbenschwangerschaft: Sonografie (a) und MRT (b, c) einer intakten (Box 1 a, Dopplersonografie) Narbenschwangerschaft in der rechnerisch 11. SSW. Im Bereich des unteren Uterinsegments ist ein Fruchtsack mit einem Embryo (dicke Pfeile) erkennbar. Sowohl sonografisch als auch in der MRT zeigt sich die Serosa intakt (dünne Pfeile), kein Hinweis für eine Ruptur. Das Myometrium des unteren Uterinsegments ist aber nahezu vollständig aufgebraucht. Bei dieser Patientin wurde aufgrund der fortgeschrittenen Schwangerschaft und der hiermit verbundenen Rupturgefahr eine Hysterektomie durchgeführt.
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Abb. 2 Placenta increta: Sowohl sonografisch (a) als auch in der MRT (b) können Plazenta und Myometrium im inkreten Bereich (dünne, weiße Pfeile) nicht mehr abgegrenzt werden. Die Plazenta infiltriert das Myometrium tief. Die sehr zarte Serosa (dicke, weiße Pfeile) erscheint MRT- und sonomorphologisch intakt. Die Harnblasenwand erscheint in der MRT glatt abgrenzbar, über die gesamte Breite erhalten und somit nicht infiltriert (b, dünne, schwarze Pfeile). Intraoperativ bestätigte sich der bildgebende Verdacht einer Placenta increta (c, dünne, weiße Pfeile) (Quelle der MRT-Bilder: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Leipzig).
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Abb. 3 Placenta percreta: Sowohl sonografisch (a) als auch in der MRT (b) erscheint die Plazenta über die Serosa hinaus bis an die Harnblase heran (dünne Pfeile) und zum Teil auch in die Muscularis der Harnblase hinein zu wachsen (dicke Pfeile). Intraoperativ bestätigte sich der bildgebende Verdacht einer Placenta percreta (c) (Quelle der MRT-Bilder: Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie der Universität Leipzig).
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Abb. 4 Sonografie des unteren Uterinsegments: Anhand eines sagittalen Schnittes durch das untere Uterinsegment kann die Dicke der Myometriumschicht (kleiner Doppelpfeil) und die Dicke des gesamten unteren Uterinsegments (großer Doppelpfeil) bestimmt werden [21]. Die Untersuchung ist transabdominal (a) und transvaginal (b) möglich.
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Abb. 5 Transabdominale Sonografie mit Darstellung der Gesamtdicke des unteren Uterinsegments (1) und der Dicke des Myometriums (2).
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Abb. 6 CTG bei der Aufnahme.
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Abb. 7 CTG mit späten Dezelerationen sowie Abfall der basalen Herzfrequenz.