Instabile Angina pectoris: Zusammenspiel von epikardialer Stenose und Prinzmetal-Spasmus

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 61-jähriger Mann klagte über seit 3 Tagen rezidivierend in Ruhe auftretende Angina pectoris. Das kardiovaskuläre Risikoprofil ergab eine arterielle Hypertonie und eine Hypercholesterinämie.

Untersuchungen: Die körperliche Untersuchung war unauffällig, das Ruhe-EKG zeigte keine ischämietypischen Veränderungen, das hochsensitive Troponin T (hsTnT) war leicht erhöht. CK und CK-MB lagen im Normbereich. Echokardiographisch konnten eine diastolische Funktionsstörung und eine biatriale Dilatation nachgewiesen werden.

Therapie und Verlauf: In Zusammenschau der Befunde wurde primär eine instabile Angina pectoris diagnostiziert. Während erneut aufgetretener Angina zeigte das EKG neue T-Negativierungen in aVL; daher wurde eine Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt. Zu Beginn der Untersuchung trat akut Ruhe-Angina mit begleitenden ST-Hebungen über der Hinterwand auf. Daraufhin zeigte sich die rechte Koronararterie (RCA) im mittleren Drittel subtotal stenosiert, nach intrakoronarer Nitrogabe fand sich hier eine höhergradige Stenose. Eine bei Verdacht auf Prinzmetal-Spasmus durchgeführte intrakoronare Acetylcholin-Provokation konnte sowohl den Spasmus im Bereich der höhergradigen RCA-Stenose als auch die Beschwerden und die EKG-Veränderungen reproduzieren. Ein erneuter ACH-Test nach Stentimplantation im Bereich der RCA-Stenose löste keinen Spasmus mehr aus. Der Patient war 4 Wochen nach Intervention und anschließend begonnener medikamentöser Therapie beschwerdefrei.

Folgerungen: Es fand sich ein fokaler Spasmus mit ST-Hebungen, wie von Prinzmetal beschrieben, auf dem Boden einer höhergradigen RCA-Stenose als Erklärung für die instabile Angina pectoris. Spasmen von Prinzmetal-Typ können sowohl in stenosierten als auch in nichtstenosierten Gefäßen auftreten. In manchen Fällen mit höhergradigen Stenosen kann eine Stentimplantation helfen, einen fokalen Spasmus zu unterdrücken.

Abstract

History and admission findings: A 61-year-old man presented with recurrent angina pectoris at rest for 3 days. The medical history revealed hypertension and an elevated cholesterol level as cardiovascular risk factors.

Investigations: The physical examination revealed no pathological findings. ECG at admission showed no signs of ischemia, while high-sensitive Troponin T was slightly elevated. Echocardiography showed diastolic dysfunction and biatrial dilatation.

Treatment and course: During another episode of angina at rest, ECG showed T-wave inversion in lead aVL. Therefore, coronary angiography was performed. At the beginning of the examination the patient complained of angina at rest and ECG showed ST-elevation in the inferior leads. Coronary angiography revealed a subtotal stenosis in the middle part of the RCA. After intracoronary nitroglycerin injection there was a high-grade stenosis in this region. An intracoronary acetycholin provocation test was performed which reproduced a focal spasm in the area of the RCA stenosis with simultaneous changes in the ECG and reproduction of the patient‘s unusual angina. After implantation of a bare metal stent a subsequent ACH-test did not elicit any further coronary spasm. Four weeks after the procedure the patient had no further complaints under medical treatment.

Conclusion: This case illustrates a patient with a focal Prinzmetal-type spasm with ST-elevation on top of a high-grade stenosis of the right coronary artery as an explanation for the unstable angina. Coronary spasm of the Prinzmetal-type can occur in vessels with epicardial stenosis as well as in vessels without stenosis. In some cases focal coronary spasm can be prevented by the implantation of a stent.

Schlüsselwörter

instabile Angina pectoris - koronare Herzkrankheit - Prinzmetal-Spasmus - Koronarstent

Keywords

unstable angina - coronary artery disease - Prinzmetal variant angina - coronary stenting

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