Minimalinvasive kolorektale Chirurgie – Entwicklung zum primären Standardverfahren

Zusammenfassung

Auch wenn immer noch regionale Unterschiede in der Durchdringung der laparoskopischen Chirurgie vorliegen, so wird heute in der Rektumchirurgie der minimalinvasive (laparoskopische) Zugang als primäres Standardverfahren angesehen. Dies spiegelt sich auch in der 2013 aktualisierten Leitlinie „Rektumkarzinom“ wider. In den letzten 10 Jahren wurden qualitativ hochwertige Daten aus klinischen Studien verfügbar, die eine Gleichwertigkeit, teilweise sogar eine Überlegenheit des laparoskopischen Vorgehens vor allem mit ansteigender chirurgisch-technischer Expertise aufzeigen. Die Akzeptanz bei dem hochselektierten Patientengut, die sich einer „präemptiven“ Kolektomie mit ileoanalem Pouch unterziehen müssen, sowie in der benignen Beckenbodenchirurgie ist hoch, sodass sich das laparoskopische Vorgehen auch durch die gewachsene Patientenautonomie und Konsumentensouveränität gerade an speziellen Zentren zum Verfahren der Wahl herausgebildet hat. In der Kolonchirurgie dagegen hat sich die Laparoskopie in der Flächenversorgung bisher nicht durchgesetzt. Hier steht das Zugangstrauma häufig in Konkurrenz zu der zu erreichenden onkologischen Radikalität (CME). Die Technik der transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) bei einem „low risk“-Rektumkarzinom (nach Abtragung und einem histopathologisch bestätigten Tumorstadium von < T2, < G3, < sm3) kann als minimalinvasive, definitive Versorgung angesehen werden, mit der man dem Patienten eine radikale Rektumresektion samt deren Morbidität ersparen kann. Die Zukunft wird zeigen, wie der Erkenntnisgewinn der modernen, patientenindividuellen Tumoranalyse auf genomischer, proteomischer und/oder metabolomischer Ebene unsere chirurgischen Therapiestrategien auch im Hinblick auf die Entscheidung für oder gegen minimalinvasive Eingriffe beeinflusst.

Summary

Even when there are still regional differences in the acceptance of laparoscopic surgery, the minimally invasive (laparoscopic) approach is considered today to be the primary standard procedure in rectal surgery. This is also reflected in the 2013 update of the guideline “Rectal Surgery”. In the past ten years high quality data from clinical trials have become available that demonstrate the equivalence or in some cases superiority of the laparoscopic procedure, above all with ever increasing surgical and technical expertise. The acceptance is good among the highly selected patient collectives who need to undergo a “preemptive” colectomy with ileoanal pouch as well as those needing benign pelvic floor surgery so that laparoscopic procedures have become established as the procedures of choice in specialized centers, also in view of the increasing patient autonomy and consumer sovereignty. In colon surgery on the other hand laparoscopy has not yet caught on in health-care provision. Often the approach trauma stands in competition with the achievable oncological radicality (CME). The technique of transanal endoscopic microsurgery (TEM) can be considered as a minimally invasive, definitive procedure in cases of low-risk rectal cancer (after ablation and a histologically confirmed tumor stage < T2, <G3, < sm3), so that the patient can be spared a radical rectum resection with its accompanying morbidity. The future will show how the increasing knowledge from modern, individualized patient tumor analysis on genomic, proteomic and/or metabolomic levels will impact on our surgical and therapeutic strategies, also with regard to decisions for or against minimally invasive interventions.

Key words

Laparoscopic surgery - colorectal cancer - personalized medicine - transanal endoscopic microsurgery

• Literatur

• 1 Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y et al. A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open colectomy for colon cancer. J Cancer 2012; 3: 49-57
• 2 Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2224-2229
• 3 Green BL, Marshall HC, Collinson F et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg 2013; 100: 75-82
• 4 S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Version 1.0 – Juni 2013 AWMF-Registernummer: 021/007OL. Z Gastroenterol 2013; 51: 753-854 DOI: 10.1055/s-0033-1350264
• 5 Burns EM, Currie A, Bottle A et al. Minimal-access colorectal surgery is associated with fewer adhesion-related admissions than open surgery. Br J Surg 2013; 100: 152-159
• 6 Mackenzie HI, Miskovic D, Ni M et al. Risk Prediction Score in Laparoscopic Colorectal Surgery Training: Experience From the English National Training Program. Ann Surg. 18.03.2014; [Epub ahead of print]
• 7 West NP, Hohenberger W, Weber K et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010; 28: 272-278
• 8 Hompes RI, Rauh SM, Ris F et al. Robotic transanal minimally invasive surgery for local excision of rectal neoplasms. Br J Surg 2014; 101: 578-581 doi: 10.1002/bjs9454
• 9 Nahar Al-FurajiH, Sehgal R, Mansoor T et al. Transanal and Transrectal Operations for Excisional Surgery of the Low and Mid Rectum (with video). Surg Technol Int 2014; 24: 124-132
• 10 Quirke P, Steele R, Monson J et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009; 373: 821-828
• 11 Mohamed ZKl, Law WL. Outcome of Tumor-Specific Mesorectal Excision for Rectal Cancer: The Impact of Laparoscopic Resection. World J Surg 27.03.2014; [Epub ahead of print]
• 12 Laubert T, Bader FG, Kleemann M et al. Outcome analysis of elderly patients undergoing laparoscopic resection rectopexy for rectal prolapse. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 789-795
• 13 Bagshaw PF, Allardyce RA, Frampton CM et al. Long-term outcomes of the australasian randomized clinical trial comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study trial. Ann Surg 2012; 256: 915-919
• 14 Hottenrott C. Next-generation, genome- and mutational landscape heterogeneity-based novel biomarkers for personalized neoadjuvant treatment and laparoscopic rectal cancer resection. Surg Endosc 2013; 27: 1441-1443 doi: 10.1007/s00464-012-2570-3. Epub 2012 Oct 6