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DOI: 10.1055/s-0034-1378047
Ulzera bei chronischer Extremitätenischämie: Revaskularisierung auch bei Risikopatienten kosteneffektiv
Publication History
Publication Date:
09 September 2014 (online)
Nicht heilende Fußulzera bedrohen den Erhalt der Extremität, vor allem wenn sie mit chronischer Extremitäten-Ischämie verbunden sind. Revaskularisierung und Rekonstruktion von Weichteilen und Knochen können das Risiko des Extremitätenverlustes minimieren, die Gehfunktion und die Selbstständigkeit im Alltag erhalten. Dies gilt jedenfalls für Patienten mit „gutem“ Risiko.
Kontrovers diskutiert, selbst unter Gefäßchirurgen, wird über die Nützlichkeit dieser Maßnahmen bei Patienten mit marginalem funktionellen Status. Dazu zählen z. B. Patienten, die bereits kontralateral amputiert sind, ältere Menschen und Patienten mit schweren systemischen Komorbiditäten. In solchen Fällen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass die Patienten nach dem Eingriff mobil bleiben.
In einer formalen Kosten-Effektivitäts-Analyse haben Gefäßchirurgen aus Houston und Boston Optionen des Extremitätenerhalts bei Patienten mit Fußulzera bei chronischer Extremitäten-Ischämie und marginalem funktionellen Status untersucht. Sie verglichen lokale Wundversorgung mit Amputation falls erforderlich (1) primäre Amputation (2), Bypass, ergänzt durch endovaskuläre Therapie (3) bzw. offene Chirurgie (4) bei Bedarf und endovaskuläre Therapie, ergänzt durch Bypass (5) oder endovaskuläre Reintervention (6).
Für die 6 verschiedenen Therapiestrategien wurde das klinische Outcome, der gesundheitliche Nutzen und die Kosten mit einem Markovschen Wahrscheinlichkeitsmodell über einen Zeitraum von 10 Jahren simuliert. Klinische Parameter wurden von früheren klinischen Studien und größeren Beobachtungsserien übernommen. Die Kostenschätzung lehnte sich an Literaturdaten und den Ergebnissen einer monozentrischen amerikanischen Studie an, welche die Gesamtkosten einschließlich sekundärer Amputationen, Wundversorgung, ambulanter und institutioneller Pflege analysiert hat. Als primärer Endpunkt wurden die Kosten pro Jahr Gehfähigkeit (mit der eigenen Extremität oder einer Prothese) erfasst.
Die Gesamtkosten der endovaskulären oder chirurgischen Revaskularisation fielen über 10 Jahre niedriger aus als die für lokale Wundversorgung allein oder primäre Amputation, welche mit den höchsten Kosten verbunden war. Die revaskularisierenden Maßnahmen zeichneten sich auch durch einen höheren Gesundheitsnutzen aus, bezüglich der Jahre der Gehfähigkeit, des Extremitätenerhalts, oder qualitäts-adjustierter Lebensjahre. Die Quote des Beinerhalts nach 5 Jahren lag für alle revaskularisierenden Therapien bei etwa 80 %, für die Wundversorgung allein nur bei knapp 30 %. In keinem der Szenarien, die mittels deterministischer Sensitivitätsanalyse modelliert wurden, erwies sich die primäre Amputation als kosteneffektiv.
Fazit: In der Therapie von Fußulzera bei chronischer Extremitätenischämie verursachen revaskularisierende und beinerhaltende Therapien auch bei Patienten mit marginalem funktionellen Status geringere Kosten und bringen mehr gesundheitlichen Nutzen als Wundversorgung allein oder primäre Amputation.
MB
