Quiz intensiv – Stellen Sie die Diagnose!

Fallbeschreibung

Ein 51-jähriger Patient stellt sich zur operativen Versorgung einer Aortendissektion vor. Die Operation erfolgt offen. Anschließend übernimmt die Intensivstation den hämodynamisch stabilen Patienten. Er wird mit einem Pulmonaliskatheter, transpulmonaler Thermodilution und je einer radialen und femoralen Arterie hämodynamisch überwacht. Über eine Liquordrainage wird der Druck im Lumbalraum < 10mmHg gehalten.

Der Patient wird am 1. postoperativen Tag problemlos extubiert, es bestehen keine neurologischen Defizite. Die aufgrund des links lateralen Zugangs erwarteten Transparenzminderungen im anterior-posterior Thorax-Röntgenbild [Abb. 1] gehen mit keinerlei respiratorischer Beeinträchtigung einher. Der Patient wird regelmäßig zur Pneumonie-Prophylaxe nicht invasiv beatmet.

Am 2. postoperativen Tag werden die beiden ventralen Thoraxdrainagen, am 3. postoperativen Tag die verbliebene dorsale Drainage entfernt. Ebenso beginnt am 2. postoperativen Tag der Kostaufbau. Am 4. postoperativen Tag wird der Patient zunehmend dyspnoeisch und zeigt sich auch mit Sauerstoffinsufflation respiratorisch eingeschränkt. Die Atemfrequenz beträgt 37/min, der Patient beginnt zu fiebern (Temperatur: 38,5° C). Die Herzfrequenz ist mit 116/min erhöht, der Blutdruck ist ohne Katecholamine stabil (103/74 mmHg). Sonografisch zeigt sich Flüssigkeit im Pleuraspalt. Eine daraufhin angefertigte Röntgenthorax-Aufnahme zeigt [Abb. 2].

Anamnese

• koronare Herzkrankheit (1-Gefäß-KHK) des Ramus interventricularis anterior (RIVA), diffuse Koronarsklerose

• 2-malig vagal getriggerte Asystolie bei Anlage eines zentralen Venenkatheters

• Peritonitis nach Appendicitis acuta mit Perforation vor 9 Jahren

• Welche Differenzialdiagnosen und welche Diagnose ergeben sich bei diesem Patienten?

• Welche weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen sind durchzuführen?

Abb. 1 Röntgenthorax am 1. postoperativen Tag mit Verschattungen der linken Lunge.

Abb. 2 Totalverschattung der linken Thoraxhälfte am 4. postoperativen Tag.

• Literaturverzeichnis

• 1 Lyon S, Mott N, Koukounaras J et al. Role of interventional radiology in the management of chylothorax: a review of the current management of high output chylothorax. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36: 599-607
• 2 Doerr CH, Allen MS, Nichols 3rd FC, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 867-870
• 3 Shimizu K, Yoshida J, Nishimura M et al. Treatment strategy for chylothorax after pulmonary resection and lymph node dissection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 499-502