Endosonografische Methoden zur Gewebecharakterisierung – Grundkenntnisse für die pflegerische Assistenz

Die Endosonografie hat sich zu einer faszinierenden diagnostischen Methode auf hohem technologischem Niveau entwickelt. Die Komplexität neuer Techniken erfordert ein stimmiges Zusammenspiel mit der Pflegeassistenz, das in dieser Übersicht dargestellt wird.

Schlüsselwörter

endoskopischer Ultraschall - EUS-FNB - Elastografie - kontrastverstärkter EUS - Assistenz

Einleitung

Die Endosonografie ist als diagnostische Methode in zahlreichen deutschen und internationalen Leitlinien insbesondere der Gastroenterologie verankert. Gerade in den letzten 15 Jahren ist sie zu einer allgemein akzeptierten interdisziplinären Schlüsselmethode geworden und inzwischen unverzichtbar für die Indikationsstellung zu invasiven Methoden wie der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP), für die Radiochemotherapie und für operative Eingriffe. Zahlreiche Paradigmenwechsel der Viszeralmedizin wurden durch die Endosonografie ermöglicht, insbesondere der Verzicht auf die diagnostische ERCP, die Etablierung der neoadjuvanten Therapie lokal fortgeschrittener Karzinome von Ösophagus, Magen und Rektum und das minimalinvasive mediastinale Staging des Bronchialkarzinoms. Ihre Ergebnisse sind aus Tumorkonferenzen nicht mehr wegzudenkende Entscheidungshilfen [1].

Aber: Jede Methode ist nur so gut wie diejenigen, die sie ausüben. Die Endosonografie stellt hohe Ansprüche nicht nur an den Untersucher, sondern auch an die Pflegeassistenz. Der hohen Verantwortung für endosonografische Befunde gerade bei onkologischen Fragestellungen, können die Endoskopieteams nur dann gerecht werden, wenn Untersucher und Assistenzpersonal bei dieser komplexen Methode eng und effizient zusammenarbeiten. Voraussetzung dafür ist, dass auch die Pflegeassistenz gute Kenntnisse der Methode hat und so verantwortlich in die Planung und Durchführung der Untersuchung einbezogen werden kann [2] [3] [4] [5]. Daher widmet sich dieser Beitrag der speziellen Pflegeassistenz bei den endosonografischen Methoden zur Gewebecharakterisierung.

Nicht invasive endosonografische Technologien zur Gewebecharakterisierung

Kontrastverstärkte Endosonografie

Prinzip der kontrastverstärkten Sonografie

Das Prinzip der kontrastverstärkten Sonografie besteht darin, dass nach intravenöser Injektion in der Blutzirkulation befindliche Kontrastmittelbläschen etwa in der Größe von Erythrozyten (2 – 10 µm) durch Ultraschallwellen – abhängig vom Schalldruck – in Schwingungen versetzt oder zerstört werden. Ultraschallkontrastmittel bestehen aus Luft (1. Generation) oder schwer wasserlöslichen Gasen (2. Generation), letztere in einer stabileren Hülle aus Phospholipiden.

Zusammen mit dem arteriellen Blutstrom flutet das Kontrastmittel etwa 15 Sekunden nach intravenöser Injektion zunächst in den arteriellen Gefäßen eines Organs, Gewebes oder Tumors an (arterielle Phase). In der Leber kommt es aufgrund der doppelten Blutversorgung durch die Portalvene zeitlich um etwa 30 – 40 Sekunden versetzt zu einer 2. Kontrastmittelanflutung (portalvenöse Phase). In der Spätphase ist das Kontrastmittel dann im kapillären Stromgebiet nachweisbar. Das aktuell einzige in Deutschland verfügbare Ultraschallkontrastmittel enthält das schwer lösliche Gas Schwefelhexafluorid in einer flexiblen Phospholipidhülle. Es verbleibt bis zum Zerfall der Mikrobläschen im Gefäßbett und tritt im Gegensatz zu den gängigen Röntgen- und MRT-Kontrastmitteln nicht in die Gewebeflüssigkeit über und wird auch nicht über die Niere ausgeschieden. Nach Zerfall der Kontrastmittelbläschen wird das enthaltene Gas innerhalb von mehreren Minuten nach Passage des Lungengefäßbetts abgeatmet. Die Phospholipide der Hüllmembran sind natürliche Substanzen, die unproblematisch verstoffwechselt werden. Das Verhalten der von Schallwellen getroffenen Kontrastmittelbläschen hängt ab von der Sendeleistung bzw. dem am Kontrastmittelbläschen erzeugten Schalldruck, dem mechanischen Index (MI) [8].

Kontrastverstärkte Sonografie mit niedrigem MI Durch Schallwellen relativ geringen Schalldrucks (niedriger mechanischer Index bzw. niedrige Sendeleistung) werden die Kontrastmittelbläschen zum harmonischen Schwingen angeregt und bleiben unter diesen Bedingungen wenige Minuten stabil. Das von den oszillierenden Mikrobläschen erzeugte Echosignal kann mit Ultraschallköpfen detektiert werden. Resultat ist eine gute Darstellung der Kontrastmittelverteilung in Gefäßen und in der kapillären Strombahn von normalen Geweben und Tumoren. Die Darstellung des Gewebes ist dagegen dunkel und hat eine geringe räumliche Auflösung. Geringste Kontrastmittelmengen bis hin zu einzelnen Bläschen lassen sich als meist goldgelb oder moosgrün eingefärbtes Grauwertsignal in Gefäßen oder Geweben darstellen. Beurteilbar sind:

• Gefäßdichte (Vaskularität)

• Gefäßarchitektur

• zeitliche Dynamik der Kontrastmittelverteilung im Gefäßbett.

Mit diesem Verfahren, das von den Herstellern von Ultraschallgeräten in verschiedenen technischen Modifikationen angeboten wird, lassen sich außerordentlich gut quantitative, zeitliche und räumliche Unterschiede der Kontrastmittelanflutung und -abflutung in Organen, Geweben und Tumoren sowie auch spezifische Gefäßmuster von Tumoren darstellen [6].

Kontrastverstärkte Sonografie mit hohem MI Treffen dagegen Ultraschallwellen mit einem Schalldruck, wie er normalerweise zur Erzeugung von Ultraschallbildern genutzt wird (hoher mechanischer Index), auf die Bläschen, werden diese schnell destabilisiert und platzen wie Seifenblasen, die man berührt. Dies führt zu nur sehr kurz anhaltenden, aber ausgeprägt deutlichen Echosignalen in den Bereichen des Gefäßbetts mit hohen Kontrastmittelkonzentrationen (stimulierte akustische Emission). Besonders gut lässt sich das unter Nutzung der Farbdopplersonografie (FDS) darstellen, deren Signalintensität durch die gleichzeitige Zerstörung nahezu aller in einem durchschallten Bereich befindlichen Mikrobläschen deutlich verstärkt wird [6]. Das B-Bild kann dabei in normaler Qualität dargestellt werden. Die Ortsauflösung der Darstellung des Gefäßbetts ist sehr gering, das diagnostische Zeitfenster kurz, die zeitliche Dynamik der Durchblutung von Geweben ist nicht darstellbar. Es lassen sich so normalerweise nicht mit der FDS erfassbare Blutflüsse darstellen und gut vaskularisierte Gewebeareale von schlecht vaskularisierten unterscheiden. Eine spezielle Software ist nicht erforderlich [6].

Besonderheiten

Die Frequenzen (5 – 10 MHz) der bei der Endosonografie eingesetzten Schallköpfe liegen oberhalb der optimalen Resonanzfrequenz des Kontrastmittels. Daher werden bei der kontrastverstärkten Endosonografie mit niedrigem MI höhere Kontrastmitteldosen benötigt als bei der abdominellen Anwendung, und die Kontrastdarstellung wirkt auf dem aktuellen Entwicklungsstand der Technik noch vergleichsweise wenig intensiv. Die zu untersuchenden Läsionen liegen oft im unmittelbaren Nahfeldbereich, wo durch den dort relativ starken Schalldruck die Mikrobläschen relativ schnell zerstört werden. Die Phase der Kontrastverstärkung („diagnostisches Zeitfenster“) ist daher deutlich kürzer als bei der transabdominellen Anwendung.

Bei der kontrastverstärkten Endosonografie sind eine sehr gute Voreinstellung der zu untersuchenden Läsion und die ausgezeichnete zeitliche Koordination von Injektion, Darstellung und Aufzeichnung wichtig [6].

Anders als in der abdominellen Kontrastmittelsonografie ist auch das sonografische Sichtfeld begrenzt und ein planvolles „Durchschwenken“ eines Organs kaum möglich.

Wie oben beschrieben, kann die kontrastverstärkte Endosonografie (contrast-enhanced endoscopic ultrasound, CE-EUS) in 2 verschiedenen Techniken durchgeführt werden: Mit hohem mechanischem Index (contrast-enhanced high MI endoscopic ultrasound, CEHMI-EUS) und unter Erzeugung harmonischer Schwingungen der Kontrastverstärkerbläschen mit niedrigem mechanischen Index (contrast-enhanced low MI endoscopic ultrasound, CELMI-EUS). Für CEHMI-EUS können niedrige Dosen des Ultraschallkontrastmittels verwendet werden (1 ml), für CELMI-EUS dagegen stets die volle Dosis (5 ml). Während CELMI-EUS die Perfusion in der Endstrombahn darstellt (Mikrovaskularität), wird mit CEHMI-EUS die Gefäßdarstellung in kleinen Arterien und Venen gegenüber der konventionellen FDS deutlich verbessert (Makrovaskularität). Nach Ende des kurzen diagnostischen Fensters des CELMI-EUS können die in der Zirkulation verbleibenden Kontrastmittelreste sehr gut genutzt werden, um nach schneller Umschaltung des Modus noch eine CEHMI-EUS-Darstellung in einem FDS-Modus anzuschließen. Beide Verfahren ergänzen daher einander in der Beurteilung der Vaskularisation von normalem, Entzündungs- und Tumorgewebe [6] [7].

Einsatzbereiche

Während die Charakterisierung von Leberläsionen Hauptanwendungsgebiet der abdominellen Kontrastmittelsonografie ist, liegt der Schwerpunkt des CE-EUS auf der Charakterisierung von Pankreasläsionen [1] [6] [8]. Für solide Pankreasläsionen gilt die 90 %-Regel: 90 % der duktalen Adenokarzinome des Pankreas sind im Vergleich zum umgebenden Parenchym minderdurchblutet (hypovaskulär). Umgekehrt sind fast alle anderen soliden Pankreasläsionen, die es abzugrenzen gilt, ähnlich gut (isovaskulär) oder besser durchblutet (hypervaskulär). Das gilt insbesondere für neuroendokrine Tumoren, Metastasen (Nieren- und Bronchialkarzinom) und die fokale Autoimmunpankreatitis, die sich sowohl bezüglich der Behandlung als auch der Behandlungsaussichten (Prognose) natürlich deutlich vom Pankreaskarzinom unterscheiden [1] [6] [7] [8] ([Abb. 1]). Sowohl CEHMI-EUS als auch CELMI-EUS sind für diese Differenzierung geeignet. Bei CEHMI-EUS können auch weitere Kriterien wie das Dopplerprofil der Gefäße der Pankreasraumforderung berücksichtigt werden [9]. Einen hohen Stellenwert hat der CE-EUS auch bei zystischen Pankreasläsionen. Besonders bedeutsam für deren Risikobewertung ist die Möglichkeit, mit CELMI-EUS sicher zwischen von muzinösen Neoplasien produziertem Schleim (Muzin) einerseits und neoplastischem Gewebe andererseits differenzieren zu können ([Abb. 1]) [1] [8] [9].

Abb. 1 Kontrastverstärkte Endosonografie einer maligne entarteten zystischen Pankreasneoplasie: Septen (Pfeile) und solide Anteile (Pfeilspitzen) nehmen deutlich Kontrastmittel auf.

Erste Erfahrungen in der Anwendung an Lymphknoten und gastrointestinalen submukösen Tumoren sprechen auch für diese Läsionen für eine Verbesserung der Differenzierung zwischen benigne und maligne [1] [8].

Die Rolle der Assistenz

Das Kontrastmittel muss vom Pflegepersonal zur Injektion vorbereitet werden. Dies erfordert die Zumischung der in der Packung mitgelieferten physiologischen Kochsalzlösung (5 ml) zum lyophilisierten weißen Pulver in der Durchstechflasche mit einem Minispike-Transfersystem. Die Durchstechflasche wird so lange geschüttelt oder geschwenkt, bis das weiße Pulver vollständig aufgelöst ist. Danach wird die Suspension in die mitgelieferte oder – je nach gewünschter Dosis – eine andere 2-ml- oder 5-ml-Spritze aufgezogen ([Abb. 2]).

Abb. 2 Herstellung einer milchigen Kontrastmittel-Suspension durch kräftiges Schütteln oder Schwenken nach Befüllen der Durchstechflasche mit dem weißen Lyophilisat mit 5 ml NaCl 0,9 %.

Bitte vor Injektion immer nach der Kontrastmittel-Dosierung fragen: für CELMI-EUS ist die volle Dosis (5 ml) erforderlich, für CEHMI-EUS reicht meist 1 ml.

Sollte die Suspension nach Zumischen von Kochsalzlösung schon etwas gestanden haben (bis 6 Stunden sind zulässig), muss die Durchstechflasche unmittelbar vor dem Aufziehen in eine Spritze nochmals geschüttelt werden, um die Mikrobläschen erneut zu suspendieren. Gleichzeitig wird eine 10-ml-Spritze mit physiologischer Kochsalzlösung vorbereitet.

Für die kontrastverstärkte Endosonografie ist eine ruhige Lage des Patienten wichtig, um Bewegungsartefakte und einen Positionsverlust während des sehr kurzen diagnostischen Zeitfensters nach der Injektion zu vermeiden. Um eine ausreichend tiefe Sedierung während CE-EUS zu gewährleisten, injizieren wir daher unmittelbar vor Kontrastmittelgabe noch einmal eine adäquate Einzeldosis Propofol [3].

Vor Injektion muss die Funktionstüchtigkeit des Venenzugangs geprüft werden. Da die suspendierten Kontrastmittelbläschen mechanisch sehr empfindlich sind und die Injektion schnell erfolgen soll, muss der Zugang einen ausreichenden Durchmesser haben.

Es eignen sich zentralvenöse Katheter, Ports und periphere Venenverweilkanülen mit einem ausreichenden Durchmesser (ab 20G = rosa, besser 18G = grün). Dreiwegehähne sind nach Möglichkeit zu vermeiden. Unmittelbar nach Injektion des Kontrastmittels muss mit 10 ml physiologischer Kochsalzlösung nachgespült werden, um eine schnelle Verteilung in der Zirkulation zu erreichen. Die Injektion der Suspension darf wegen der mechanischen Empfindlichkeit nicht über den Zuspritzport von Venenverweilkanülen erfolgen, der aber für die Kochsalzlösung genutzt werden kann ([Abb. 3]).

Abb. 3 Intravenöse Applikation der milchigen Kontrastmittel-Suspension (1) über den Hauptzugang einer 20G-Venenverweilkanüle, gefolgt von sofortigem Nachspülen mit 10 ml NaCl 0,9 % über den Zuspritzport der Venenverweilkanüle (2).

Die Injektion erfolgt auf Kommando des Untersuchers (z. B. „Fertig zur Injektion“ „5, 4, 3, 2, 1, Los!“), um die Beurteilung der zeitlichen Dynamik der Kontrastmittelanflutung und eine geordnete Video-Dokumentation zu ermöglichen. Am Ultraschallgerät löst der Untersucher zeitgleich zur Injektion eine Zeitanzeige aus. Die Assistenzpersonen sollten in wesentliche Funktionen des Ultraschallgerätes eingewiesen sein, um den Untersucher unterstützen zu können. Das betrifft insbesondere die Einstellung des Kontrast-Presets, die Dokumentationsfunktionen, die Freeze-Taste und die Zeitanzeige.

Endosonografische Real-Time-Elastografie

Prinzip der Elastografie

Die Real-Time-Elastografie (RTE) ermöglicht mit hoher Ortsauflösung die relative Beurteilung von Gewebehärten. Die Darstellung der relativen Gewebe-Elastizität einer Läsion (z. B. Lymphknoten oder Raumforderung) beruht auf der unterschiedlichen Verformbarkeit und Verschieblichkeit dieser Läsion im Vergleich zu ihrer Umgebung. Unter gleicher Druckbelastung (die durch benachbarte Impulsgeber wie Herz und Gefäße, alternativ durch den Schallkopf entsteht) verformt sich weicheres Gewebe stärker als härtere Gewebestrukturen. Die unterschiedlichen Verformungen bzw. Gewebedehnungen werden im Ultraschallgerät mit einer speziellen Software aus den Ultraschallfrequenzmustern errechnet und durch Farbcodierung auf einer Skala von blau (= hart) über grün und gelb bis rot (= weich) dargestellt, die das normale B-Bild überlagert. Die Beurteilung erfolgt rein visuell-qualitativ ggf. mit Score-Systemen, durch Ermittlung der Strain Ratio zwischen 2 verschiedenen Messbereichen innerhalb der Region of Interest (ROI) oder durch Quantifizierung der relativen Gewebehärte mit einem computeranalysierten Farbhistogramm [6] [10] [11].

Die Elastografie gibt vergleichend die relativen Gewebehärten in einem Messbereich an. Sie ist kein Verfahren zur Bestimmung absoluter Gewebehärten.

Einsatzbereiche

Lymphknoten Mit einer Genauigkeit von etwa 85 % können maligne infiltrierte Lymphknoten (Metastasen, maligne Lymphome) von entzündlich bzw. reaktiv vergrößerten Lymphknoten unterschieden werden [12]. Die Fehlerquote von ungefähr 15 % erklärt sich einerseits dadurch, dass beispielsweise die Sarkoidose in ihrer Spätphase zu einer deutlichen Vernarbung und Verhärtung von Lymphknoten führt und andererseits Lymphknotenmetastasen von Plattenepithelkarzinomen ausgedehnte Nekrosen aufweisen können, die weicher imponieren. Ein interessanter Aspekt ist, dass zu Beginn einer Lymphknotenmetastasierung nur kleine Lymphknotenbereiche maligne infiltriert sind, die man unter Umständen als lokale Verhärtungen (blau) innerhalb eines sonst normalen Lymphknotens erkennen und dann auch gezielt einer Feinnadelbiopsie unterziehen kann. RTE hilft in einer Gruppe vergrößerter Lymphknoten denjenigen auszuwählen, der am wahrscheinlichsten infiltriert ist [6] [10] [11].

Solide Pankreasläsionen Für die Differenzierung zwischen malignen und benignen soliden Pankreasläsionen kann die RTE ebenfalls herangezogen werden. Nahezu alle (ca. 95 %) malignen Pankreastumore sind hart ([Abb. 4]). Umgekehrt können aber entzündliche fokale Pankreasläsionen nicht nur weich, sondern auch ebenso hart wie ein Pankreaskarzinom sein [6] [10] [11]. Die gemeinsame Nutzung aller verfügbaren Methoden – B-Bild, kontrastverstärkte Endosonografie und Elastografie – zur Charakterisierung ist in der klinischen Praxis oftmals sehr hilfreich, um eine solide Pankreasläsion einzuordnen [1].

Abb. 4 Großer, elastografisch harter (blau kodiert) maligner Pankreaskopftumor. Das umgebende Pankreasparenchym ist im Vergleich deutlich weicher (gelbgrün), noch weicher ist die angrenzende Magenwand (rot-gelb).

Staging maligner Hohlorgantumoren und Differenzierung submuköser Tumoren Gelegentlich fällt es schwer, beim Staging eines Ösophagus-, Magen- oder Rektumkarzinoms zwischen echoarmen entzündlichen Infiltraten oder minimalen Flüssigkeitsansammlungen (Ödem) im Randbereich eines Tumors und kleinen Tumorzapfen in der Organumgebung zu unterscheiden, obwohl dies für die Festlegung einer präoperativen (Radio-)Chemotherapie sehr wichtig wäre. Nach unserer Erfahrung ist auch hier die Elastografie sehr hilfreich. Die Differenzierung von submukösen Tumoren kann durch den Einsatz der Elastografie unterstützt werden. So sind Lipome deutlich weicher als beispielsweise Leiomyome oder gastrointestinale Stromatumoren (GIST). Studien gibt es zu diesen Anwendungen bisher nicht [10] [11].

Die Rolle der Assistenz

Die Pflegeassistenz hat bei der Elastografie keine spezifischen Aufgaben. Es ist aber sehr hilfreich, Grundkenntnisse zur Methode zu haben. Beispielsweise weiß eine geschulte Pflegekraft sehr schnell, welche Bereiche eines Lymphknotens oder welche Struktur bei der nachfolgenden Feinnadelbiopsie gezielt getroffen werden sollen und kann dann den Untersucher bei der Feinadjustierung des Echoendoskops während des Punktionsvorgangs unterstützen.

Die EUS-FNB zur Gewebecharakterisierung

Die endosonografische Feinnadelbiopsie (EUS-FNB) ist inzwischen als eine der wichtigsten Methoden der minimalinvasiven Materialgewinnung im Verdauungstrakt und Mediastinum etabliert [12] [13] [14]. Einen besonders hohen Stellenwert hat die Methode für die Diagnose solider und zystischer Pankreasläsionen, für die Diagnose gastrointestinaler subepithelialer Tumoren, für das Staging von gastrointestinalen Hohlorgantumoren und des Bronchialkarzinoms sowie für die Artdiagnose von vergrößerten Lymphknoten in Mediastinum und Bauchraum. Die Methode der EUS-FNB und die Aufgaben der Pflegeassistenz bei der EUS-FNB wurden kürzlich von uns in dieser Zeitschrift [5] und in anderen Publikationen [2] [13] detailliert beschrieben, sodass wir hier nur auf einige neue, für die Pflegeassistenz relevante Aspekte eingehen wollen.

Die Nadelfrage

Die 22G-Aspirationsnadel kann als Standardnadel angesehen werden und wird in Deutschland in etwa 2/3 aller Fälle und von 80 % der Zentren bevorzugt [1] [15]. Dennoch kommen immer wieder neue Nadeln auf den Markt, die mit unterschiedlichen Vorteilen von den Herstellerfirmen beworben werden. Momentan werden in Deutschland Nadelsortimente für die EUS-FNB von 6 Firmen vertrieben: Boston Scientific, Cook Medical, Covidien, MediGlobe, MTW und Olympus [15]. Die Nadelfrage bleibt also aktuell und spannend.

„Histologienadeln“ Seit etwa 2 Jahren werden von der Firma Cook Endosonografienadeln angeboten, die mit einer seitlichen, retrograd zur Stichrichtung angeschliffenen Nut versehen sind und auf die Gewinnung kleiner Gewebezylinder abzielen (ProCore^TM, 25G, 22G und 19G). Es ist bisher nicht klar, ob der deutlich höhere Preis tatsächlich durch eine verbesserte diagnostische Aussage gerechtfertigt wird [1] [16]. Wichtig für die Assistenz ist allerdings zu wissen, dass diese Nadel anders als die meisten anderen Aspirationsnadeln einen spitzen Mandrin hat und dieser bei der Wandpassage nicht wie sonst um wenige Millimeter zurückgezogen werden soll. Die Nadel hat durch die seitliche Nut eine geringere Stabilität, sodass der Mandrin ein Abknicken verhindert [16].

Dünne Nadeln (25G) Die Studien zur Nadelwahl sind kürzlich in 2 Metaanalysen zusammengefasst worden. 25G-Nadeln haben bei soliden Pankreasläsionen im Vergleich zu 22G-Nadeln offenbar einen geringen Vorteil hinsichtlich der Rate materialergiebiger Punktionen und tendenziell auch bezüglich der diagnostischen Sensitivität. Komplikationsraten und Anzahl erforderlicher Nadelpassagen unterscheiden sich dagegen nicht. Eine aktuelle Vergleichsstudie zeigt Gleichwertigkeit von 25G- und 22G-Nadeln für Lymphknotenpunktionen und einen Trend zugunsten der 22G-Nadel für submuköse Tumoren [1] [15].

Flexible 19G-Nadeln Zwei Firmen (Boston Scientific und Beacon, in Deutschland vertrieben durch Covidien) haben hochflexible 19G-Aspirations- und Therapienadeln aus Nitinol auf den Markt gebracht, die besonders bei stark abgewinkelten Positionen der Spitze des Echoendoskops gegenüber Standard-19G-Aspirationsnadeln den Nadelvorschub erleichtern sollen [15].

„Wechselnadeln“ Die amerikanische Firma Beacon Endoscopic, deren Nadeln neuerdings in Deutschland von Covidien vertrieben werden, bietet ein interessantes neues Nadeldesign. Es ermöglicht die Passage mehrerer Nadeln (auch unterschiedlichen Durchmessers) durch ein einziges Einführsystem, das während des gesamten Punktionsvorgangs im Instrumentierkanal des Echoendoskops verbleibt. So können – falls erforderlich – während des Punktionsvorgangs mehrere Nadelwechsel erfolgen, beispielsweise bei sehr harten Läsionen, in die beispielsweise eine primär verwendete 19G- oder 22G-Nadel nicht eindringt (Wechsel auf 25G-Nadel), zur Vermeidung von Zellverschleppung bei unterschiedlichen Punktionszielen, bei schnellem Verbiegen der Nadel, oder auch durch wechselseitiges Verwenden von 2 Nadeln mit dem Ziel der Zeitersparnis [15].

Tab. 1 Vorschläge für den differenzierten Einsatz verschiedener Nadeln für die EUS-FNB [15].

Typ	sinnvolle Indikationen	Vorteile	Nachteile
25G-Aspirationsnadel	technisch schwierige Punktion z. B. bei: Lokalisation im Pankreaskopf sehr harte Läsion sehr kleine Läsion stark vaskularisierte Läsion transvasaler Zugang zur Läsion Befundung durch spezialisierten Zytologen	hohe Flexibilität, geringes Trauma, nur sehr geringe Blutkontamination	relativ geringe Histologieausbeute, sehr kleine Partikel
22G-Aspirationsnadel	Standardnadel, für nahezu alle Indikationen einsetzbar Befundung durch Pathologen mit zytologischer Erfahrung	guter Kompromiss zwischen Flexibilität, Materialausbeute und Gewebetrauma	kleine Gewebepartikel
19G-Aspirationsnadel	Aspiration von zystischen Läsionen und Effusionen therapeutische Interventionen Befundung durch Pathologen mit geringer zytologischer Expertise	hohe Materialausbeute, große Gewebezylinder, Aspiration auch visköser Flüssigkeiten, Passage eines 35“-Führungsdrahts	geringe Flexibilität, größeres Gewebetrauma, starke Blutkontamination
22G- und 19G- ProCore™-Nadeln	Histologiegewinnung bei: Verdacht Autoimmunpankreatitis Verdacht lymphoproliferative Erkrankung subepithelialer Tumor Lymphknoten- und Lebermetastasen bei Möglichkeit verschiedener Primärtumoren ineffektive Standard-EUS-FNB Befundung durch Pathologen mit geringer zytologischer Expertise	gute Histologieausbeute, große Zylinder	geringe Flexibilität (19G), hoher Preis
19G-Quick-Core®-Nadel		gute Histologieausbeute, große Zylinder	sehr geringe Flexibilität, technische Probleme, nur Läsionen > 20 mm, hohes Gewebetrauma, kein Zytologiematerial, hoher Preis

Punktionstechnik

Jedes Team wird mit wachsender Erfahrung seine eigenen Techniken der EUS-FNB und der nachfolgenden Materialverarbeitung entwickeln und vervollkommnen. Verschiedene Modifikationen sind beschrieben worden. Ein Zytopathologe bevorzugt feucht fixiertes Material (hohe Anforderung an schnelles Ausstreichen und Sprühfixierung), der andere trocken fixiertes Material. Ein Team punktiert immer mit Sog, andere verzichten ganz darauf. Manche Untersucher vertrauen auf eine hohe Anzahl von Punktionsvorgängen (in der Literatur werden beispielsweise bis zu 7 Nadelpassagen für solide Pankreasläsionen empfohlen), andere halten 2 Punktionen für ausreichend. Wieder andere entscheiden nach makroskopischer Materialbeurteilung, einige wenige leisten sich den Luxus einer Vor-Ort-Zytologie. Unterschiedliche Ansätze gibt es auch bezüglich der Materialverarbeitung:

• nur Ausstriche?

• alles Material in Formalin?

• Absammeln von „Koagelschlangen“ und kleinen Gewebezylindern vom Objektträger und Einbringen in Formalin?

• spezielle Transportmedien?

Den allein selig machenden Weg zum Erfolg gibt es nicht [5] [12] [14] [15] [16] [17].

Stellenwert des Mandrins Mit der traditionellen Überzeugung, dass der Mandrin der Aspirationsnadeln zur Verhinderung einer Nadelkontamination mit Fremdmaterial aus dem Nadelweg zur Zielläsion erforderlich sei, haben kürzlich veröffentlichte Vergleichsstudien aufgeräumt. Sie konnten zeigen, dass zwischen der EUS-FNB mit Mandrin und der EUS-FNB unter Verzicht auf Mandrin keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich Materialausbeute, Malignitätsnachweis und Materialverunreinigung bestanden [1] [16]. Der Verzicht auf einen Mandrin, der oft nach blutigen Punktionen auch sehr schlecht wieder eingeführt werden kann, spart bei wiederholten Punktionsvorgängen Zeit und erleichtert die Aufgaben der Pflegeassistenz. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass bisher die Nadelhersteller in den Produktbeschreibungen die Nutzung des Mandrin als erforderlich beschreiben, was bei Material- und Geräteschäden relevant sein könnte. Darüber hinaus hat sich in unseren Händen der dosierte Materialauswurf aus der Nadel mittels des Mandrins als vorteilhaft erwiesen. Und schließlich haben wir für uns eine neue Funktion des Mandrins bei der Materialgewinnung entdeckt (s. u. „Slow-pull“-Technik), sodass wir trotz dieser Studien an der Verwendung des Mandrins festhalten.

Material aspirieren Umstritten ist die Frage nach dem optimalen Sog bei der EUS-FNB mit traditionellen Aspirationsnadeln. Es gibt kaum Vergleichsstudien [1] [14] [16] [17]. Starker Sog führt oft zu sehr blutigen Aspiraten, die dem Zytopathologen große Probleme bereiten können. Verzicht auf Sog führt zu spärlichem Material.

Wir aspirieren bei soliden Pankreasläsionen zunächst mit Sog (5 ml). Bei sehr blutigen Aspiraten setzten wir dann ohne Sog fort. Bei wenig ergiebiger Punktion erhöhen wir dagegen den Sog auf z. B. 20 ml.

Inzwischen liefern fast alle Hersteller Aspirationsspritzen mit variabel einstellbarem Vakuum. Neu propagiert wird die sog. „Slow-pull“-Technik, bei der ein sehr geringer Sog durch ein langsames kontinuierliches Zurückziehen des Mandrins durch die Pflegeassistenz (ca. 30 – 40 Sekunden) während des Punktionsvorgangs erzeugt wird. Die Ergebnisse mit dieser Technik, die allerdings eine sehr gute Koordination zwischen Untersucher und Pflegeassistenz voraussetzt, haben uns so überzeugt, dass wir bei Lymphknoten und anderen gut durchbluteten Läsionen primär so punktieren und erst nach (sehr selten!) unergiebigen Punktionen auf Sog umstellen [16].

„Natürlicher Zellblock“ Traditionell steht bei der EUS-FNB die Gewinnung zytologischer Ausstriche im Vordergrund. Damit können bei guter Zusammenarbeit mit dem Zytopathologen ausgezeichnete diagnostische Ergebnisse erreicht werden [14]. Zunehmend wird aber über die alleinige Aussage „gut- oder bösartig“ hinaus eine differenzierte Artdiagnose maligner und benigner Läsionen und eine Subtypisierung von Karzinomen und malignen Lymphomen gefordert, um unter Ausnutzung aller modernen Therapieprinzipien effektiv behandeln zu können. Dazu sind immunhistochemische und molekularbiologische Methoden erforderlich, die weniger gut und in nur begrenzter Anzahl an Ausstrichen vorgenommen werden können. Daher werden Modifikationen des Nadeldesigns (s. o. „Histologienadeln“), der Punktionstechnik und der Materialverarbeitung angestrebt, die bei der EUS-FNB zur Gewinnung kleiner Gewebefragmente führen, die auch mit Methoden der Histologie bearbeitet werden können („natürlicher Zellblock“). Nach unserer mit den publizierten Ergebnissen anderer Zentren übereinstimmenden Erfahrung gelingt es mit Standard-Aspirationsnadeln in etwa 80 % der Fälle, für eine histologische und immunhistochemische Untersuchung ausreichende Gewebefragmente zu gewinnen, wenn neben eindeutigen kleinen Gewebefragmenten auch alle Koagel von den Objektträgern abgesammelt und in Formalin gegeben werden ([Abb. 5, 6]) [1] [12] [13] [14] [15] [16].

Abb. 5 „Koagelschlange“ in Formalin nach EUS-FNB einer mediastinalen Lymphknotenmetastase mit einer 22G-Standardaspirationsnadel („natürlicher Zellblock“).

Abb. 6 Histologisches Präparat aus Material der [Abb. 5]: mäßig differenziertes Adenokarzinom.

Zu den Personen

Christian Jenssen, Dr. med., Internist und Gastroenterologe. DEGUM-Kursleiter Innere Medizin und Endosonographie. Seit 2002 Chefarzt Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH. Sprecher des Arbeitskreises Endosonographie der DEGUM. Kongress-Sekretär DGE-BV 2013, Tagungspräsident 14. Berlin-Brandenburgische Ultraschalltagung 2014.

Birgitt Lucke, Diplom-Betriebswirtin für Gesundheits- und Sozialwesen, Fachkrankenschwester für Endoskopie. Seit 2002 leitende Schwester der Endoskopie und Funktionsdiagnostik der Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH. Seit 2010 Praxisanleiterin in der Endoskopiefachweiterbildung des EKW Concept!, Institut für Beratung, Bildung und Training, Berlin.

Christina Siebert Dr. med. (Ungarn), Internistin und Gastroenterologin. Seit 1998 Oberärztin Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH.

Christoph F. Dietrich Prof. Dr. med., MBA (International Hospital and Health Care Management), Internist, Gastroenterologe, Proktologe, Pneumologe, Hämato-Onkologe, Palliativmediziner, Geriater. DEGUM-Kursleiter Innere Medizin und Endosonographie. Seit 2002 Chefarzt am Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim. Mitglied des Diozösanen Ethikforums (Bischof Fürst). Tagungspräsident DGE-BV 2013. EFSUMB-Präsident 2013 – 2015.

Interessenkonflikt: C. Jensen erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten für Covidien, MediGlobe, Hitachi, Bracco. C. F. Dietrich erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten für Covidien, Hitachi und Bracco. C. Siebert und B. Lucke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Jenssen C, Barreiros A, Hocke M et al. Diagnostische Endosonografie 2013 – Bewährtes, Probleme und Neues. Endo heute 2013; 26: 13-29
• 2 Maeting S, Lucke B, Jenssen C et al. Untersuchungsvorbereitung und Assistenz, Gerätevorbereitung, Gerätereinigung. In: Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G, Dietrich CF, Hrsg. Kursbuch Endosonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2013: 62-71
• 3 Jenssen C, Lucke B, Maeting S et al. Besonderheiten der Pflegeassistenz bei der Endosonografie. Endo-Praxis 2013; 29: 154-160
• 4 Jürgensen C, Rode A. Endosonografie diagnostisch und therapeutisch. In: Gottschalk U, Kern-Waechter E, Maeting S, Hrsg. Thiemes Endoskopieassistenz. Stuttgart, New York: Thieme; 2009: 210-216
• 5 Lucke B, Jenssen C. Endosonografie mit Feinnadelpunktion. Endo-Praxis 2011; 27: 68-74
• 6 Dietrich CF, Janssen J. Spezielle bildgebende Verfahren: Farbdopplersonografie, CE-EUS, Elastografie, 3-D. In: Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G, Dietrich CF, Hrsg. Kursbuch Endosonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2013: 339-358
• 7 Hocke M, Ignee A, Dietrich CF. Advanced endosonographic diagnostic tools for discrimination of focal chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma – elastography, contrast enhanced high mechanical index (CEHMI) and low mechanical index (CELMI) endosonography in direct comparison. Z Gastroenterol 2012; 50: 199-203
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