Endoscopy 2014; 46(12): 1129-1130
DOI: 10.1055/s-0034-1391144
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Commentaire du travail de Kerdsirichairat T. et al., pp. 1085

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Publication Date:
27 November 2014 (online)

Tossapol Kerdsirichairat, Rajeev Attam, Mustafa Arain, Yan Bakman, David Radosevich, Martin Freeman. Urgent ERCP with pancreatic stent placement or replacement for salvage of post-ERCP pancreatitis.

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La pancréatite aigüe après CPRE (PAPC) est parfois fatale, positionnant le cathétérisme de la papille comme une procédure à risque maintenant réservée aux gestes thérapeutiques. La PAPC a précédemment été étudiée par cette équipe américaine qui a développé le concept de la prothèse pancréatique prophylactique. En effet, un des mécanismes de la PAPC est l’œdème papillaire secondaire au traumatisme mécanique ou thermique. La prothèse pancréatique fait diminuer la pression canalaire et a montré son intérêt, une méta-analyse récente regroupant 14 essais (1541 patients) suggérait que le risque de la PAPC était réduit de 2/3 (OR 0,26). Mais les travaux portant sur la CPRE de sauvetage de la PAPC n’ont concerné que 6 patients. Les auteurs ont voulu essayé cette procédure sur leurs patients.

Dans ce travail les auteurs ont utilisé une méthodologie qui repose sur des scores prédictifs de PAPC et sur un dépistage précoce afin de réaliser le plus possible de CPRE en ambulatoire. Une nouvelle CPRE est indiquée en cas de PAPC sévère. Sur 3 ans, ils ont réalisé 3216 CPRE et ont observé 64 PAPC. Si on retient 7 patients non analysables, 57 patients ont été surveillés et 14 ont fait l’objet d’une CPRE de sauvetage dans les 10 heures permettant l’insertion d’une prothèse pancréatique (fine de 3 Fr, longue sans aileron latéral et simple queue de cochon ou de 5 F, courte de 3 cm, avec aileron interne). Les résultats ont été spectaculaires en termes d’amélioration de la douleur, du taux des enzymes pancréatiques, de régression du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et ont permis un retour à domicile précoce (2 jours) sans aucune séquelle.

Ce travail est remarquable par l’audace de son concept: refaire une CPRE chez un patient qui présente une complication de la CPRE. On comprend cependant la logique des auteurs qui pratiquent régulièrement l’intubation pancréatique chez les patients à risque de PAPC. Il s’agit d’un centre expert réalisant plus de 1000 CPRE par an avec pose d’une prothèse pancréatique dans près de 40 % des cas. On peut néanmoins formuler deux critiques: 1) il s’agit d’un travail rétrospectif qui ne permet pas de confirmer avec certitude l’intérêt de cette procédure; 2) la nouvelle CPRE en urgence peut, au moins théoriquement, aggraver la PAPC si la prothèse pancréatique ne peut pas être posée. Ce risque est discuté par les auteurs qui le considèrent comme théorique étant donné l’absence de cas dans leur série et leur grande expertise en CPRE. On peut néanmoins se demander si cette procédure est reproductible dans d’autres centres moins experts.