Orale Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) – Neue ESC-Leitlinien für Katheter-Interventionen

Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder Herzinfarkt kommen heute leitlinienkonform sehr schnell in ein Katheterlabor [ 1 ]. Hier ist neben der primären perkutanen Koronarintervention (pPCI), bei der vornehmlich das akut betroffene Gefäß alleine geöffnet werden sollte, eine zur Intervention beginnende Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) mit einem P2Y12-Inhibitor wie Prasugrel wichtig, berichtete Prof. Matthias Leschke, Klinikum Esslingen. Prasugrel (Efient^®) weist bei interventionell behandelten STEMI-Patienten gegenüber Clopidogrel eine höhere Effektivität und Wirksamkeit bei vergleichbarer Blutungsrate auf. „Der Nettonutzen liegt bei STEMI-Patienten klar auf der Seite von Prasugrel“, fasste Leschke als Fazit zur Thrombozytenaggregationshemmung zusammen.

TAH am besten parallel zu PCI beginnen

Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Koronarangiografie des NSTEMI innerhalb von 24 Stunden mit Wertung 1A [ 1 ]. Wenn der Patient eine der 3 primären Hochrisikokriterien – hohes ischämisches Risiko (GRACE-Score > 140), ST-Hebung oder relevanter Troponinanstieg bzw. -abfall – aufweist, empfehlen sie eine akute Koronarangiografie innerhalb von 2 Stunden. Sekundäre Kriterien für eine akute Koronarangiografie sind u.a. Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und verminderte linksventrikuläre Funktion. „Also müssen wir sofort wissen, was los ist“, folgerte Prof. Andreas Schäfer, Medizinische Hochschule Hannover und wies darauf hin, dass auch bei NSTEMI eine effektive Thrombozytenaggregationshemmung notwendig ist. Allerdings sollte diese erst nach Klärung des Koronarstatus mit der PCI begonnen werden, da eine aktuelle Studie mit Prasugrel die Gabe parallel zur Intervention gegenüber der früheren Gabe aufgrund eines leicht erhöhten Blutungsrisikos favorisiert [ 2 ]. „Diabetes ist als Risikofaktor für ACS einem ersten Infarkt gleichzusetzen“, bemerkte Schäfer weiter. Auch für Diabetiker zeigte Prasugrel bereits in der entsprechenden Subpopulation der Zulassungsstudie vor 5 Jahren signifikant seltenere ischämische Ereignisse als Clopidogrel bei vergleichbarem Risiko für schwere non-CABG-Blutungen [ 3 ].

TAH nicht zu früh absetzen

„Wenn die Dauer der Plättchenhemmung zu kurz ist, steigt die Rate der Stentthrombosen an, welche für die Hälfte der Patienten tödlich endet“, warnte Prof. Albrecht Elsässer, Klinikum Oldenburg. Er nannte als Beispiel einen Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und Stent, der 4 Monate nach PCI vor einer Zahnoperation den P2Y12-Inhibitor absetzte und nach 10 Tagen einen Infarkt erlitt. „Diese Studienergebnisse unterstreichen eindrucksvoll die Notwendigkeit, Prasugrel über den gesamten in den Leitlinien empfohlenen Zeitraum von einem Jahr zu geben“, konstatierte Elsässer.

Dr. Jürgen Sartorius, Eitorf

Quelle: Symposium „5 Jahre Prasugrel – Ergebnisse des differenzierten Studienprogrammes in der praktischen Umsetzung bei ACS-PCI-Patienten“ im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) am 9. Oktober 2014 in Düsseldorf.
Veranstalter: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH und Lilly Deutschland GmbH.

• Literatur

• 1 Windecker S et al. ESC-Leitlinien. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619
• 2 Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010
• 3 Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626-1636