Z Gastroenterol 2016; 54(01): 96-97
DOI: 10.1055/s-0034-1398253
Mitteilungen der DGVS
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Gemeinsame Stellungnahme der DGVS und der DGIM zu den Beschlussentwürfen von GKV-SV / KBV zum PET bzw. PET / CT beim rezidivierenden kolorektalen Karzinom

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Publication Date:
18 January 2016 (online)

Die PET / Positronen-Emissions-Tomographie ist ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin. Keine andere Technologie wurde in den letzten Jahren häufiger einer Analyse unterzogen als die PET-Diagnostik. Ungeachtet andauernder und kontroverser Diskussionen zum patientenrelevanten Nutzen der PET-Diagnostik hat sie rasche Verbreitung gefunden. Nur in den wenigsten Fällen ist PET als Standarddiagnostik empfohlen.

Im Stellungnahmeverfahren zu den Beschlussentwürfen von GKV-SV / KBV (Beschlussentwurf zur Erp-RL, Anlage 1; Beschlussentwurf zur Änderung der KHMe- RL, Anlage 2 und Beschlussentwurf zur Änderung der MVV-RL, Anlage 3) zur Überprüfung der PET, PET / CT in der Diagnostik des rezidivierenden kolorektalen Karzinoms in der Krankenhausbehandlung und vertragsärztlichen Versorgung durch den G-BA nehmen wir wie folgt Stellung.

Im Gegensatz zum GKV-Spitzenverband (GKV-SV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vertreten wir die Auffassung, dass der Nutzen der PET Diagnostik in der Rezidiverkennung hinreichend belegt ist und die PET Diagnostik hier Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet

Wir stimmen mit der Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Patientenvertretung im G-BA (PatV) überein, dass eine Erprobung nicht durchzuführen ist, da der Nutzen der Methode bereits hinreichend belegt ist.

Weder auf Grundlage der zitierten Studien (Ruers et al. (2009), Moulton et al. (2014)) noch auf der Grundlage der Ergebnisse des Stellungnahmeverfahrens 2014 ist gesichert, ob und welche Gruppen von Patienten von einer PET / CT in der genannten Indikation einen Nutzen erwarten könnten. Der G-BA hat daraus die Notwendigkeit eines zweistufigen Vorgehens gefolgert. Doch sind bereits jetzt Gruppen von Patientinnen und Patienten identifiziert, die von dem PET / CT in der Indikation profitieren, so dass eine Prüfung in einer Vor- und Hauptstudie nicht notwendig erscheint.

FDG-PET / CT in Abhängigkeit vom CEA-Serumspiegel

Ein Anstieg des Tumormarkers CEA in der Nachsorge geht mitunter ohne bildmorphologischen Tumornachweis einher. In dieser Konstellation sollte die FDG- PET / CT, deren diagnostische Testleistung in mehreren Studien analysiert wurde, eingesetzt werden. Lu et al. fassen in ihrer Metaanalyse die verfügbaren Ergebnisse zur Wertigkeit einer FDG-PET bzw. einer FDG-PET / CT bei CEA-Anstieg nach Resektion eines kolorektalen Karzinoms (KRK) zusammen [3]. Sie gründen ihre Analyse auf 11 Studien, die in einem Zeitraum von 1995 bis 2010 durchgeführt wurden und 510 auswertbare Patienten umfassen.

Es zeigte sich eine kumulative Sensitivität von 94 % (95 %-KI: 89–97 %) bei einer kumulativen Spezifität von 77 % (95 %-KI: 66–86 %). Da in 4 Publikationen sowohl Resultate der CT als auch der PET enthalten waren, wurde eine Subgruppenanalyse durchgeführt. Diese zeigte, dass die PET bzw. PET / CT sensitiver als die CT Tumormanifestationen bei CEA-Anstieg detektieren konnte (PET bzw. PET / CT: 94 %; CT: 51 %), bei annähernd gleicher Spezifität (PET bzw. PET / CT: 93 %; CT: 90 %) [Lu et al. 2013]

Nach dieser Metaanalyse muss die PET bei unklarem CEA-Anstieg in der Tumornachsorge des KRK als obligate Untersuchung angesehen werden.

Die Wertigkeit der FDG-PET / CT in der Rezidivdiagnostik bei kolorektalen Karzinomen wurde in einer Studie an einem Kollektiv von 235 Patienten untersucht, die entweder einen normalen oder erhöhten CEA-Serumspiegel hatten. Wie zu erwarten war, traten bei erhöhten CEA-Werten häufiger Rezidive auf, wobei bei einem CEA-Schwellenwert von 5 ng / ml Sensitivität und Spezifität 60 % und 79 % betrugen [4]. Wesentliche Unterschiede in der diagnostischen Testleistung der FDG-PET / CT für normale und erhöhte CEA-Serumspiegel ließen sich nicht nachweisen. So ließ sich eine Sensitivität von 100 % bzw. 97 % bei einer Spezifität von 84 % bzw. 85 % nachweisen. Da sich bei normalen CEA-Werten kein falsch-negativer PET / CT-Befund fand, darf gefolgert werden, dass eine unauffällige FDG-PET / CT mit normalem CEA-Serumspiegel ein Rezidiv ausschließt.


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Rolle der FDG-PET / CT bei der Rezidiverkennung

Durch die PET / CT lassen sich Rezidive kolorektaler Karzinome mit hoher Treffsicherheit detektieren, wie zahlreiche HTAs belegen [6]. So zeigte sich in 5 retrospektiven Studien eine kumulative Sensitivität von 91 % (95 %-KI: 87–95 %) bei einer kumulativen Spezifität von 91 % (95 %-KI: 85–95 %; [1]). Insgesamt 6 Studien mit 198 Patienten ergaben für die Differenzierung zwischen Lokalrezidiv und postoperativen narbigen Veränderungen eine Sensitivität von 96 % und eine Spezifität von 98 % bei einem mittleren negativen prädiktiven Wert von 92 % [2]. In einer australischen Multicenter-Studie konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer FDG-PET / CT bei Rezidiven kolorektaler Karzinome die Wahl der weiteren Therapie beeinflusst. Bei 48 % der symptomatischen Patienten mit morphologischem Tumorverdacht (Gruppe A, n = 93) zeigten sich zusätzliche tumorsuspekte Läsionen. Bei Patienten mit als resektabel eingestuften pulmonalen und hepatischen Metastasen (Gruppe B, n = 98) fanden sich in 43 % der Fälle weitere Tumormanifestationen. Hieraus resultierte eine Änderung des Therapieregimes gegenüber dem zunächst geplanten Vorgehen bei 66 % der Patienten aus Gruppe A und 49 % der Patienten aus Gruppe B.

Die PET-Untersuchung hatte einen signifikanten Einfluss auf die Patientenversorgung und gab darüber hinaus Informationen zur Prognose bei Patienten mit rezidivierenden kolorektalen Karzinomen [5].

Zahlreiche internationale Leitlinien, Fachgesellschaften und HTAs sprechen Empfehlungen zur Anwendung des Verfahrens aus und die PET; PET / CT wird in zahlreichen Ländern differenziert eingesetzt und vergütet.

Keine Institution empfiehlt den Einsatz zur Primärdiagnostik oder Staging, jedoch wenn die Vermutung für eine rezidivierende Erkrankung wegen erhöhtem CEA / carcinoembryronic antigen nach chirurgischer Resektion besteht und die Standarddiagnostik negativ ist.

Die PET; PET / CT beim rezidivierenden kolorektalen Karzinom stellt bereits jetzt eine Behandlungsalternative dar und ist als GKV-Leistung in der stationären Versorgung zu belassen und in der ambulanten Versorgung einzuführen.


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  • Referenzen:

  • 1 Brush J, Boyd K, Chappell F et al. The value of FDG positron emission tomography/ computerised tomography (PET / CT) in pre-operative staging of colorectal cancer: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2011; 35: 1-192
  • 2 Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP et al. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. J Nucl Med 2008; 3: 480-508
  • 3 Lu YY, Chen JH, Chien CR et al. Use of FDG-PET or PET / CT to detect recurrent colorectal cancer in patients with elevated CEA: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2013; 8: 1039-1047
  • 4 Sanli Y, Kuyumcu S, Ozkan ZG et al. The utility of FDG-PET / CT as an effective tool for detecting recurrent colorectal cancer regardless of serum CEA levels. Ann Nucl Med 2012; 7: 551-558
  • 5 Scott AM, Gunawardana DH, Kelley B et al. PET changes management and improves prognostic stratification in patients with recurrent colorectal cancer: results of a multicenter prospective study. J Nucl Med 2008; 9: 1451-1457
  • 6 Wild C, Patera N, Küllinger R, Narath M. PET / PET-CT Evidenz zum Bedarf und Planung (bei onkologischen Indikationen). HTA Projektbericht Nr. 77 Wien: Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment. 2015