Commentaire du travail de Pan Y et al., pp. 688

Pan Y et al. Temps approprié pour la tentative de cannulation sélective par des apprenants durant leur apprentissage de la CPRE: une étude contrôlée randomisée en aveugle.

La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique difficile avec un taux de complications variant entre 5 et 10 %. Son apprentissage est long et la cannulation sélective du canal désiré est la première étape pour un succès. Les apprenants doivent avoir suffisamment de temps pour s’améliorer et gagner en expérience tandis que les tentatives infructueuses et répétées augmentent significativement le risque de complications. Le but de cette étude était de déterminer l’impact de différents temps alloués pour la tentative de cannulation par des apprenants en termes de succès et de complications.

Il s’agissait d’une étude chinoise prospective, randomisée monocentrique dans un établissement tertiaire réalisant environ 1300 CPRE annuelles. Tous les patients avec une papille native et nécessitant une sphinctérotomie endoscopique étaient inclus, à l’exclusion de ceux ayant eu une chirurgie gastrique préalable, une sténose duodénale (bénigne ou maligne), un ampullome, une pancréatite chronique ou un antécédent d’échec de cathétérisme. Les patients instables d’un point de vue hémodynamique, avec de lourdes comorbidités et les femmes enceintes étaient aussi exclus. Quatre apprenants sans expérience de la CPRE étaient invités à participer à l’étude. Un sphinctérotome monté sur fil-guide était utilisé pour la cannulation. Durant les tentatives de cannulation, l’enseignant pouvait donner des instructions verbales illimitées mais ne pouvait pas toucher l’endoscope. Les patients à haut risque de pancréatite aiguë post-CPRE recevaient un suppositoire de 100 mg d’indométacine. Les patients étaient randomisés en trois groupes selon le temps alloué pour la cannulation sélective: 5-, 10- et 15-minutes. Le critère de jugement principal était la cannulation effective du canal désiré. Les critères secondaires étaient un score de performance, un score d’inconfort établi par le patient et les complications post-CPRE.

Entre mai 2013 et décembre 2013, 256 patients étaient inclus dont 84, 86 et 86 dans les groupes 5-, 10- et 15-minutes, respectivement. La principale indication de la CPRE était la lithiase de la voie biliaire principale (68,3 %). Les taux de cannulation effective étaient de 43,8 %, 75 % et 71,8 % pour les groupes 5-, 10- et 15- minutes, respectivement (p < 0,001). Les taux de succès étaient identiques entre les groupes 10- et 15-minutes. Les scores de performances étaient supérieurs pour les groupes 10- et 15- minutes (p < 0,001). En revanche, les scores d’inconfort et les taux de complications (4,7 % – 8,8 %) étaient similaires dans les 3 groupes. En cas d’échec de cannulation par l’apprenant, l’enseignant reprenait la main avec un taux de succès global de la procédure de 100 %, 96,4 % et 98,8 % sans différence significative entre les 3 groupes.

En conclusion, dans cette situation où l’apprentissage de la CPRE sur un patient est une opportunité à contrebalancer avec le risque de complications, un temps alloué aux apprenants de 10 minutes, pour la tentative de cannulation sélective d’une papille native, paraît le plus approprié.