Orale Antikoagulation bei Niereninsuffizienz – Aktuelle Datenlage zu einem wesentlichen Entscheidungsdilemma

Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz weisen ein erhöhtes Risiko für leitliniengemäß antikoagulationspflichtige Erkrankungen auf. Im Vordergrund steht hier eine hohe Inzidenz und Prävalenz für Vorhofflimmern, aber auch Herzklappenersatzoperationen sind in diesem Kollektiv nicht selten anzutreffen. In diesem Kontext gibt es aber insbesondere bei Dialysepatienten Vorbehalte hinsichtlich des Einsatzes von oralen Vitamin-K-Antagonisten, da diese über eine Karboxylierungshemmung des kalzifikationsinhibitorischen Faktors Matrix Gla Protein (MGP) das ohnehin schon erhöhte Gefäßverkalkungsrisiko dieser Patienten noch deutlich weiter steigern. Dazu kommt, dass die Datenlage, ob Behandlungsleitlinien hinsichtlich der Antikoagulationsindikationen überhaupt auf Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz übertragen werden können, unklar ist. In einzelnen epidemiologischen Studien wurde beobachtet, dass gerade eine Gerinnungshemmung bei Dialysepatienten mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden war. Weiterhin ist diese Patientengruppe auch durch ein erhöhtes Blutungsrisiko charakterisiert. Schließlich ist der alternative Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) durch die Sorge der Akkumulation und somit einer eingeschränkten Therapiesicherheit bei Niereninsuffizienz kompliziert. Dieser Übersichtsartikel soll die aktuelle Datenlage zu einem wesentlichen Entscheidungsdilemma verdeutlichen.

Patients with advanced renal failure carry an increased risk under guideline-conform treatment of diseases requiring anticoagulation. The focus here is on the high incidence and prevalence of atrial fibrillation, but also operations for the replacement of heart valves are not uncommon in this patient collective. In this context and especially for dialysis patients there is considerable concern about the use of oral vitamin K antagonists, since they can by way of inhibition of carboxylation of the calcification inhibiting factor matrix Gla protein (MGP) markedly increase the already elevated vessel calcification risk of these patients. In addition the data situation as to whether the treatment guidelines with regard to indications for anticoagulation may be applicable to patients with chronic renal insufficiency is not at all clear. It has been observed in isolated epidemiological studies that just anticoagulation in dialysis patients was associated with a higher risk of stroke. Furthermore, this patient group is also characterized by a higher bleeding risk. Finally, the alternative use of direct oral anticoagulants (DOACs) is complicated by concerns about accumulation and thus limited therapeutic safety in patients with renal insufficiency. The present review is intended to clarify the current data situation on this major decision-making dilemma.

Key words

Oral anticoagulation - DOAC - vitamin K antagonists - renal insufficiency - dialysis patients - stroke risk - bleeding risk

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