Kontrastmittelsonografie zur Charakterisierung von Lebertumoren: Praktische Aspekte

Schlüsselwörter

Kontrastverstärkte Sonografie - Lebertumoren - fokal noduläre Hyperplasie - Hämangiom - Leberzelladenom - hepatozelluläres Karzinom

Key words

contrast-enhanced ultrasound - liver tumors - focal nodular hyperplasia - hemangioma - liver adenoma - hepatocellular carcinoma

Einleitung

Die Kontrastmittelsonografie (contrast-enhanced ultrasound „CEUS“, „echosignalverstärkte Sonografie“) hat sich zur verbesserten Detektion von Lebermetastasen [1] und zur Lebertumorcharakterisierung etabliert [2] [3]. Leitlinien zum kontrastverstärkten Ultraschall wurden erstmals von der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 2004 veröffentlicht. Aktualisierte EFSUMB-Leitlinien wurden 2008 [4], 2011 [5] und 2012 publiziert [6] [7] [8] sowie kommentiert [9] [10] [11] [12]. Die DEGUM-Veröffentlichungen bestätigen die unizentrisch erhobenen Ergebnisse multizentrisch [3] [13] [14] [15] [16] [17].

CEUS gilt als ein Verfahren mit höherer Ortsauflösung und Echtzeitdarstellung (real time) gegenüber den kontrastverstärkten bildgebenden Verfahren Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT). Dennoch hat sich CEUS bisher nicht der diagnostischen Bedeutung und Kosteneffektivität der Methode entsprechend als ubiquitär breit eingesetzte Diagnostik neben CT und MRT durchsetzen können [18] [19]. Das liegt an der noch nicht flächendeckend vorhandenen Untersucherqualifikation sowie daran, dass für eine reproduzierbare optimale Ergebnisqualität des Leber-CEUS die Abläufe dieser aussagekräftigen Untersuchungsmethode nicht ausreichend standardisiert sind, aber auch an der unzureichenden Kostenerstattung von CEUS im ambulanten Setting (in der stationären Behandlung ist CEUS über OPS abgebildet). Auf die Zulassungsproblematik wird hier nicht weiter eingegangen und auf die Literatur verwiesen [20] [21] [22] [23] [24].

Diese Übersichtsarbeit dient der Standardisierung und Qualitätssicherung und geht folgenden Fragen nach:

1. Was sind die Voraussetzungen für CEUS der Leber?

2. Wer ist für CEUS der Leber qualifiziert?

3. Wann sollte CEUS der Leber (anstatt CT oder MRT) erfolgen?

Voraussetzungen

Welches Kontrastmittel?

Schallverstärkung bei der KM-Sonografie wird durch Resonanzeffekte kleinster Gasbläschen in den Blutgefäßen hervorgerufen. Seit 1991 sind standardisierte Ultraschallkontrastmittel für die Rechtsherzdiagnostik (Echovist^®) und seit 1995 lungengängige Ultraschallkontrastmittel (Levovist^®) kommerziell erhältlich. Bei dieser ersten Generation von Ultraschallkontrastmitteln (UKM) wurden Luftbläschen mit einer Albumin-Hülle stabilisiert (Albunex^®, Echovist^®, Levovist^®).

Seit 2001 sind Kontrastmittel der 2. Generation mit schwer wasserlöslichen Gasen auf dem Markt (SonoVue^®, Optison^®, Sonazoid^®), die eine deutlich erhöhte Stabilität und Kontrastdauer aufweisen und somit für eine kontinuierliche Untersuchung geeignet sind. UKM mit gewebespezifischer Affinität (Sonazoid^®) lagern sich im RES der Leber und Milz an. Einige Produkte (Albunex^®) werden inzwischen nicht mehr angeboten, da sie durch besser wirksame Präparate ersetzt wurden. Aktuell wird Optison^® wieder angeboten [3] [13] [14] [15] [16] [17].

In Deutschland sind 2 Kontrastmittel für die echosignalverstärkte Untersuchung der Leber zugelassen. Das Kontrastmittel der 2. Generation (SonoVue^®) gilt in Europa heutzutage als Echosignalverstärker der ersten Wahl [25] [26]. Levovist^® wurde noch lange Zeit insbesondere zur Abklärung von kleinen Raumforderungen < 30 mm in der zirrhotisch umgebauten Leber sowie in der Diagnostik vergrößerter abdomineller Lymphknoten mit ausreichend hoher Dosierung (4 g) und Konzentration (400 mg/ml) eingesetzt [2] [27] [28]. Sonazoid^®, das sich stärker noch als Levovist^® durch Speicherung im retikuloendothelialen System und damit eine leberspezifische Spätphase („Kupffer-Phase“) auszeichnet, ist in Europa bisher nur in Norwegen und Dänemark verfügbar. Japanische Arbeiten berichten über ausgezeichnete Ergebnisse insbesondere in der Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms und anderer Leberraumforderungen [29] [29].

Welches Gerät?

Alle Gerätehersteller hochwertiger Ultraschallgeräte bieten Systeme an, die eine ausreichende Qualität gewährleisten. Kontrastmittelfähige High-End-Geräte finden sich in der Stufe 3 der regelmäßig aktualisierten DEGUM-Geräteliste (http://www.degum.de/Geraetelisten.65.0.html). Vergleichende Publikationen zur Auswahl optimaler CEUS-fähiger Ultraschallgeräte fanden sich nicht.

Welche Untersucherqualifikation?

Die EFSUMB hat interdisziplinäre Empfehlungen als Qualitätsstandards für den Untersucher mit 3 unterschiedlichen Trainingsstufen formuliert [6] [7] [30] und empfiehlt für CEUS-Untersucher den Kompetenzgrad 2 mit folgenden Voraussetzungen (EFSUMB 2010: Appendix 14):

• Erlernen von CEUS (Theorie und Praxis) unter Anleitung eines Level-3-CEUS-Trainers

• Verständnis der Technologie (Geräte und Kontrastmittel)

• Indikationen, Kontraindikationen und Artefakte

• Notfalltherapie bei Allergien

• Videoclip-Dokumentation

• Erkennung von Pathologien

• Erkennung eigener Erfahrungsgrenzen und bei Bedarf Weiterleitung an erfahrenere CEUS-Untersucher

Auch von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall (DEGUM) wird eine Qualitätssicherung angestrebt. Das Ziel ist, zertifizierten CEUS durch einen verpflichtenden CEUS-Kurs mit qualifizierender Abschlussprüfung flächendeckend zu etablieren. Kürzlich wurden von der DEGUM Curricula für 2 CEUS-Module entwickelt, die als Postgraduiertenkurse mit einem 50 %igen Praxisanteil zertifiziert werden (www.degum.de/sektionen/innere-medizin/kurse/module.html). CEUS-Kurse werden von DEGUM-zertifizierten Kursleitern angeboten und u. a. von der „EUROSON SCHOOL“ (EFSUMB) durchgeführt.

Möglichkeiten

Verbesserte Detektion von Lebertumoren

In der portalvenös-sinusoidalen Phase kann leberfremdes Gewebe durch Aussparung („wash-out“) erkannt werden, da bspw. Metastasen keine leberspezifischen Gefäße aufweisen. Es konnte gezeigt werden, dass die echosignalverstärkte Sonografie mehr Metastasen detektiert als die konventionelle Sonografie [1]. Die echosignalverstärkte Sonografie der Leber ermöglicht eine mit der CT und der MRT vergleichbare Detektionsrate von Lebermetastasen. Durch die Einführung von Echosignalverstärkern konnte somit der Nachteil gegenüber den konkurrierenden kontrastverstärkten Verfahren Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) ausgeglichen werden [1] [31] [32] [33] [34]. Der Einsatz der kontrastverstärkten MRT, CT und Sonografie ist dabei als ähnlich aussagekräftig zu bewerten [18]. Die Ergebnisse der ersten prospektiven europäischen Multicenterstudie (Sonovue^®) zeigten die Machbarkeit [1]. Die DEGUM-Multicenterstudie lieferte die Bestätigung im klinischen Alltag [3] [13] [14] [17].

Verbesserte Einschätzung der Dignität

Die Einschätzung der Dignität von Lebertumoren ist im gesunden Leberparenchym bei einem Großteil der Patienten durch die echosignalverstärkte Sonografie möglich geworden. In der portalvenös-sinusoidalen Kontrastmittelphase zeigen benigne Tumoren Iso- oder Mehranreicherung und maligne Tumoren Kontrastmittelaussparung im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym [2] [35]. Die hohe Treffsicherheit gilt nicht für Patienten mit bestimmten Leberparenchymerkrankungen, da bspw. die zirrhotisch umgebaute Leber mit einem Verlust des (leberspezifischen) portalvenös-sinusoidalen Gefäßbetts einhergeht und die fortgeschrittene Fettleber zu einer schallkopfdistalen Schallschwächung führt [10] [36].

Verbesserte Tumorcharakterisierung

Fokal noduläre Hyperplasie und hepatozelluläres Adenom

Die Differenzierung der fokal nodulären Hyperplasie und des hepatozellulären Adenoms ist durch die echosignalverstärkte Sonografie möglich geworden. Das hepatozelluläre Adenom enthält im Unterschied zur FNH keine Pfortaderäste und Gallengänge. Eine Differenzierung gelingt somit durch Analyse der portalvenösen Phase [16] [37] [38] [39] [40].

Die FNH zeigt eine arterielle Mehranreicherung, die gerade in den ersten Sekunden sehr ausgeprägt ist ([Abb. 1]). Typisch ist eine zentripetale Anreicherung durch (oder bei größeren Tumoren auch mehrere) zuführende (zentral oder exzentrisch gelegene) Arterien. Die weitere Tumoranreicherung erfolgt durch eine von dieser Arterie ausgehende geordnete Gefäßarchitektur. Das hepatozelluläre Adenom ([Abb. 2]) ist in der arteriellen Phase hypervaskularisiert, allerdings ohne charakteristische Gefäßarchitektur. Es zeigt im Gegensatz zur FNH eine im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym diskret schwächere Kontrastmittelanreicherung in den späteren Phasen, sodass eine Unterscheidung zur FNH häufig möglich ist ([Tab. 1]).

Abb. 1 Fokal noduläre Hyperplasie a. Darstellung einer fokal nodulären Hyperplasie, die zu jeder Zeit eine deutlichere Kontrastmittelanreicherung zeigt als das umgebende Leberparenchym b–g. Die Analyse der Gefäßarchitektur ist häufig erst nach einem Flash (kurzzeitige Bläschendestruktion) mit Fokussierung auf die vermutete zuführende Arterie b–e möglich. Die Narbe ist in der Spätphase darstellbar g.

Abb. 2 Hepatozelluläres Adenom im B-Bild a in der arteriellen Phase hypervaskularisiert (und somit mehranreichernd), allerdings ohne charakteristische Gefäßarchitektur b. Es zeigt im Gegensatz zur FNH eine im Vergleich zum umgebenden Leberparenchem isoechogene bis z. T. diskret schwächere Kontrastmittelanreicherung in den späteren Phasen.

Tab. 1 Charakterisierung von 424 fokal nodulären Hyperplasien [FNH] und 36 histologisch gesicherten hepatozellulären Adenomen [HCA] [2] [12] [47].

	FNH	HCA
Anzahl	424	36
Größe (mm)	49 ± 24 [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110]	34 ± 22 [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120]
Konventionelle B-Bild-Sonografie
Echotextur
hypoechogen (schwächer echogen als das umgebende Lebergewebe)	36[1]	81
isoechogen zum umgebenden Leberparenchym	382	20
stärker echogen als das umgebende Lebergewebe	6	8
„Zentrale Narbe“	241	0
Farbdopplersonografie
hypervaskulär	369	33
„Radspeichenmuster“ (mit einer zentral oder exzentrisch zuführenden Arterie)	234	3
CEUS
arterielle Mehranreicherung im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym	424	36
portalvenöse Mehranreicherung	406	6

¹ Alle in einer sog. Fettleber (echoreiches Parenchym mit Arealen schwächerer Echogenität) [48].

In den letzten Jahren wurde die Klassifikation der Leberzelladenome aufgrund histopathologischer Merkmale überarbeitet. Dadurch wurde die Variabilität dieser sowohl bildgebend als auch pathologisch differenziert zu betrachtenden sowie mitunter auch schwierig einzuordnenden benignen Lebertumoren ganz plausibel erklärt [41] [42]. Zudem ergibt sich ein Überlappungsbereich zur FNH. Circa 15 % der FNH wurden früher als teleangiektatische FNH bezeichnet und werden heute den inflammatorischen Adenomen zugeordnet. Diese zeigen in der CEUS charakteristischerweise keine primär zentrale Radspeichenstruktur in der arteriellen Anflutung.

Es werden 3 Typen von Adenomen unterschieden, in die sich bis zu 90 % der Adenome klassifizieren lassen. In ca. 10 % werden Mischformen diskutiert bzw. ist eine Klassifikation nicht möglich [43] [44] [45] [46].

1. Inflammatorische Adenome (früher: teleangiektatische FNH, 40 – 50 % aller Adenome): Klinisch bei adipösen Patienten, im B-Bild-Ultraschall oft echoarm in einer Steatose/Fettleber, in der CEUS rasche und deutliche zentripetale arterielle Kontrastmittelanflutung, in den späteren Phasen erhaltene Hypervaskularität evtl. mit zentralem wash-out.

2. Fettreiche Adenome (hepatocytic nuclear factor α-1, HNF-α1-mutierte Adenome, 30 – 40 %): Klinisch bei Patienten mit Speicherkrankheiten und (langer) Kontrazeptivaeinnahme, im B-Bild echoreich, histologisch hoher Fettanteil, in der CEUS Isovaskularität oder geringe Hypervaskularität in der arteriellen Phase, Isovaskularität in der portalvenösen und sinusoidalen Phase.

3. β-Catenin-mutierte Adenome (ca. 10 %): klinisch häufiger bei Männern (androgenabhängiges Wachstum), im B-Bild echoarm, Risiko der malignen Transformation zum hepatozellulälen Karzinom: Aufgrund der Seltenheit wurden konsistente Daten zum Verhalten in der CEUS bisher nicht publiziert.

Hepatozelluläre Karzinome

Die meisten hepatozellulären Karzinome (HCC) entwickeln sich in einer zirrhotisch umgebauten Leber (90 %) und zeigen eine Mehranreicherung in der arteriellen Phase gegenüber dem umgebendem Leberparenchym (90 %); aber auch weniger vaskularisierte hepatozelluläre Karzinome werden bei ca. 10 % der Patienten beobachtet [10] [36] [49] [50] [51] [52] [53]. Benigne Lebertumoren kommen in einer zirrhotisch umgebauten Leber ebenso häufig vor wie beim lebergesunden Patienten [51]. Allerdings ist bei Vorliegen einer Leberzirrhose und fokaler Leberläsion die Vortest-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines HCC sehr hoch. In der multizentrischen DEGUM-Studie waren bei Patienten mit Leberzirrhose HCCs 18-mal häufiger als Metastasen und 27-fach häufiger als Hämangiome [14]. Vor einer Resektion potenziell kurativ behandelbarer hepatozellulärer Karzinome sind anderweitige gutartige, insbesondere hypervaskularisierte Lebertumoren (FNH, hepatozelluläres Adenom, Shunt-Hämangiom, Metastasen insbesondere neuroendokriner Tumoren [54]) auszuschließen, um falsch indizierte Operationen zu vermeiden. Auf die wichtige und viel diskutierte Differenzialdiagnose zu intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen (ICC) in der zirrhotisch umgebauten Leber wird hingewiesen [10, 11, 36, 55 – 57). Diese Unterscheidung ist durch die arterielle Kontrastmittelanflutung vorwiegend in der Tumorperipherie sowie das deutliche frühere „wash-out“ des ICC (< 60 sec) in der portalen Phase im Vergleich zum HCC möglich [57]. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt neben kontrastverstärkter CT oder MRT CEUS als gleichberechtigte auch primäre Bildgebungsmethode zur Charakterisierung fokaler Leberläsionen in der Leberzirrhose und damit zur Diagnosestellung des HCC [6] [7]. Die CEUS gilt auch als komplementäre zweite Bildgebung bei nicht konklusivem Befund in der primären Bildgebung durch CT oder MRT. Für die Komplettierung des lokoregionären Stagings ist zur Ausbreitungsdiagnostik in der Leber die MRT als Goldstandard empfohlen.

Hämangiome

Das aus der kontrastmittelverstärkten Computertomografie bekannte „Irisblendenphänomen“ als charakteristische Kontrastmittelanflutung im Hämangiom ist auch das typische Zeichen der echosignalverstärkten Sonografie ([Abb. 3]). Die peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung wird durch die zentripetal fortschreitende (partielle) Füllung des Hämangioms ergänzt. Leider gibt es auch bei dieser typischen Kontrastmitteldarstellung Überlappungen zu Lebermetastasen gastrointestinaler Karzinome, sodass Verwechslungen möglich sind [54]. Im Unterschied zu Metastasen, die in der Spätphase gegenüber dem normalen Lebergewebe durch wash-out progredient schwächer echogen kontrastieren, imponieren Hämangiome hypervaskularisiert oder isovaskulär. Das Irisblendenphänomen kann bei Thrombosierung bzw. Fibrosierung inkomplett sein ([Tab. 2], [3]).

Abb. 3 Hämangiom nativ im B-Bild a 15 bis 20 sec nach Kontrastmittelgabe b zentripetale Anflutung des Kontrastmittels („Irisblendenphänomen“). Die peripher noduläre Kontrastmittelanreicherung wird durch die zentripetal fortschreitende (partielle) Füllung des Hämangioms ergänzt (38 sec nach KM-Gabe, c). In der Spätphase (75 sec, d) imponieren Hämangiome mehr anreichernd als die Umgebung.

Tab. 2 Kontrastverstärkte Charakterisierung von 58 histologisch gesicherten Leberhämangiomen [58]. Die Erfahrung konnte durch mehr als 400 Kontrastmittelsonografien von Leberhämangiomen bestätigt werden [11] [55], [Tab. 3].

Charakteristika
arterielle Kontrastmittelanreicherung
peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung	43/58 (74 %)
peripheres Ringzeichen (rim-sign)	0/58 (0 %)
nicht einzuordnen (bspw. aufgrund der Tumorgröße, solitärer fibrotischer Knoten)	6/58 (10 %)
Gleichmäßige (arterielle) Anreicherung	9/58 (16 %)
Irisblendenphänomen (Zulaufen)
vollständiges (gleichmäßiges) Irisblendenphänomen < 180 sec	45/58 (78 %)
≤ 30 sec	12 (21 %)
> 30 sec und ≤ 60 sec	6 (10 %)
> 60 sec und ≤ 180 sec	27 (47 %)
unvollständiges (ungleichmäßiges) Irisblendenphänomen	13/58 (22 %)
Sensitivität
peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung	43/58 (74 %)
vollständiges (gleichmäßiges) Irisblendenphänomen	45/58 (78 %)
Kombination beider	57/58 (98 %)

Tab. 3 Ultraschallbefund bei 400 Patienten mit Hämangiomen, die nach den publizierten Kriterien histologisch gesicherter Hämangiome [58] mittels CEUS untersucht worden sind [12].

Charakteristika
Anzahl	400
mittlere Größe [mm]	26 ± 31
B-Mode
echoreich	363 (91 %)
isoechogen (echoärmer)	37 (9 %)
Farbdopplersonografie: Vaskularität
keine intraläsionalen Gefäße	379 (95 %)
intraläsionale Gefäße (hypervaskulär)	21 (5 %)
CEUS
peripher noduläre Kontrastmittelanreicherung (mit Irisblendenphänomen)	328 (82 %)
ausgeprägte gleichmäßige arterielle Kontrastmittelanreicherung	31 (8 %)
keine (oder unspezifische) Kontrastmittelanreicherung	41 (10)%
komplettes Irisblendenphänomen	320 (80 %)
inkomplettes Irisblendenphänomen	80 (20 %)

Etwa 10 % der Leberhämangiome zeigen aufgrund arteriovenöser bzw. portovenöser Shunts, die in angiografischen und magnetresonanztomografischen Studien dargestellt worden sind [58], ein besonders frühes und schnelles Enhancement und werden daher als Shunt-Hämangiome oder High-flow-Hämangiome bezeichnet [59] [60] [61] [62]. Da „high-flow“ nicht exakt definiert ist, sollte dieser Begriff jedoch unseres Erachtens nicht benutzt werden. Shunt-Hämangiome sind eher klein (< 20 mm) und liegen typischerweise in Arealen unterschiedlicher Verfettungszonen im Vergleich zum umgebendem Lebergewebe. Das normale Lebergewebe wird vorwiegend (80 %) durch fett- und hormonhaltigeres Pfortaderblut durchblutet, wogegen arteriell durchblutete Shunt-Hämangiome eine geringere Lipid- und Insulinkonzentration als Pfortaderblut aufweisen, was zu einer geringeren Verfettung umliegender Hepatozyten führt.

Anderweitige Lebertumoren

Eine Vielzahl weiterer Lebertumoren ist zu beachten, die in der aktuellen Literatur dargestellt sind [63] [64] [65] [66] [67]. In der Regel ist bei unklaren Befunden die histologische Sicherung oder bei entsprechender klinischer Konsequenz die Operation angeraten.

Steuerung und Verlaufskontrolle lokal ablativer Verfahren

Lokal ablative Verfahren spielen insbesondere eine Rolle bei der Behandlung von Lebermetastasen und von hepatozellulären Karzinomen. Mittels Hochfrequenzstrom wird eine Koagulationsnekrose über eine Ablationsnadel im Tumor erzeugt. Die Radiofrequenzthermoablation (RFA) ist neben der perkutanen Äthanolinjektion (PEI) das weltweit am häufigsten verwendete lokal ablative Verfahren [49] [68] [69] [70] [71]. Die Effektivität der RFA hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle ist dabei etwas höher als die der PEI und hat sich somit gegenüber der PEI letztendlich durchgesetzt [72], wobei auch sehr gute PEI-Ergebnisse publiziert worden sind (73, 74]. Auf das entsprechende Lehrbuch wird verwiesen [75].

Die echosignalverstärkte Sonografie ermöglicht die Steuerung der Nadelplatzierung insbesondere bei schlechter Visualisierung im konventionellen B-Bild und erlaubt die Ablationskontrolle. Aufgrund der hohen Ortsauflösung demarkieren sich nicht vaskularisierte nekrotische Bezirke des Tumors als ausgestanzte Defekte in sämtlichen Kontrastmittelphasen [76] [77] [78] [79]. Damit eignet sich CEUS als ergänzendes oder alternatives Verfahren zur radiologischen Schnittbildgebung bei der Steuerung und Verlaufskontrolle der lokal ablativen Therapie maligner Lebertumoren [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87].

Einschränkungen und Fehlermöglichkeiten

Fehldiagnosen bei der Kontrastmittelsonografie entstehen vorwiegend aufgrund unzureichender Kenntnisse und Erfahrungen des Untersuchers. Einzelne Gründe sind falsche Geräteeinstellung mit Bläschendestruktion bei zu hohem mechanischen Index, Unkenntnis von Artefakten sowie zu frühe Beendigung der Untersuchung vor der Spätphase [88] [89] [90] oder auch zu lange andauernde Beschallung aus einem Anlotungswinkel mit konsekutiver fokaler/zonaler Bläschendestruktion.

In der multizentrischen DEGUM-Studie konnten nur 6,8 % aller fokalen Leberläsionen nicht sicher durch CEUS charakterisiert werde, weitere knapp 3 % der CEUS-Diagnosen erwiesen sich als falsch. In fast drei Viertel der Fälle von unklaren oder falschen CEUS-Klassifikationen fokaler Leberläsionen handelte es sich um histologisch benigne Diagnosen. Unter den 8 Fällen (0,6 %) falsch-negativer CEUS-Diagnosen maligner Leberherde handelte es sich in 6 Fällen um HCCs, die als Adenome, FNH oder Hämangiom verkannt worden waren [13]. Vor jeder Kontrastmittelsonografie der Leber muss konventionell sonografisch untersucht werden, ob Zysten und Verkalkungen vorliegen, die keine Kontrastmittelanreicherung zeigen und als maligne Infiltration fehlgedeutet werden können [88] [89] [90]. Auch Nekrosen und Abszesse zeigen sowohl in der arteriellen als auch in der portalvenösen Phase keine Kontrastanflutung. Typische Tumorcharakteristika sind nur bei Raumforderungen bis 50 mm Größe zu erwarten, größere Tumoren zeigen unabhängig von ihrer Ätiologie degenerative Veränderungen. Auch benigne Proliferationen leberfremden Gewebes (bspw. Granulome bei Sarkoidose oder extramedulläre Blutbildungsherde bei chronischen myeloproliferativen Erkrankungen) führen aufgrund des Fehlens leberspezifischer Gefäße zu fokalen Minderanreicherungen in der portalvenösen und Spätphase, die sich allein bildgebend nicht von malignen Leberherden differenzieren lassen [88] [89] [90] [91].

Eine Differenzierung des hepatozellulären Adenoms vom hepatozellulären Karzinom ist mittels bildgebender Verfahren nicht zuverlässig möglich, sodass eine histologische Untersuchung des Gewebes notwendig ist. Dabei ist zu beachten, dass selbst die histologische Beurteilung Fehlermöglichkeiten in sich birgt. Fehlerhafte histologische Einschätzungen aufgrund nicht repräsentativer Gewebeproben und Mischformen beider Tumoren wurden beobachtet, sodass im Einzelfall nur die Resektion und Gewebeaufarbeitung eindeutig ist. Das hepatozelluläre Adenom wird gehäuft bei Patienten mit Speicherkrankheiten beobachtet [92]. Eine sichere Tumorcharakterisierung von hepatozellulären Adenomen ist nur dann möglich, wenn keine sekundär regressiven Veränderungen vorliegen, wie sie besonders bei großen (> 50 mm) Adenomen beobachtet werden.

Besonderheiten bei inflammatorischem Pseudotumor [93], cholangiozellulärem Adenom [5], Sarkomen [94] und anderen seltenen Tumorentitäten wurden publiziert [5]. Artefakte müssen berücksichtigt werden [89].

Methodenvergleich CEUS – CT – MRT

Ultraschall und CEUS sind ubiquitär verfügbare schnittbildgebende Verfahren, portabel bettseitig einsetzbar und zeitlich deutlich höher auflösend als CT und MRT. Ein Vergleich der Methoden wurde kürzlich beschrieben [95] [96]. Für eine gute Darstellung im CEUS gelten die gleichen Voraussetzungen wie für den normalen Ultraschall (Luft und Knochen sowie Adipositas sind ein Untersuchungshindernis; ein qualifizierter Untersucher ist für ein gutes Ergebnis erforderlich). Darüber hinaus hat man mit CEUS deutlich weniger Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten als bei CT und MRT, wie im Folgenden aufgeführt [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110]:

US und CEUS:

• Kontraindikationen und Nebenwirkungen:

  • aktive schwere koronare Herzerkrankung, nicht stabile Angina pectoris, dekompensierte Herzinsuffizienz

  • schwere pulmonale Hypertonie

  • unmittelbar im Anschluss geplante extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

CT:

• Kontraindikationen und Nebenwirkungen:

  • Cave: Strahlenbelastung (CT Abdomen: 10 mSv = 500 Röntgen-Thorax-Aufnahmen)

  • Kontrastmittel- bzw. Jodallergie (Anaphylaktischer Schock)

  • Niereninsuffizienz (cave: Diabetes und Metformin)

  • Hyperthyreose (0,05 % thyreotoxische Krise)

  • Schwangerschaft

MRT:

• Kontraindikationen und Nebenwirkungen:

  • Metall-Fremdkörper (Herzschrittmacher, Implantate, Drähte, Tätowierung, andere)

  • Klaustrophobie

  • Nephrotoxizität (cave Risikopatienten: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie)

  • Nephrogene systemische Fibrose

  • Anaphylaktischer Schock

  • Gd-DPTA-Kontrastmittel in der Schwangerschaft

Die seltene und nicht vorhersehbare anaphylaktoide (pseudoallergische) Reaktion auf Ultraschall-Kontrastmittel entspricht der anaphylaktoiden Reaktion auf andere lipid(liposomal)umhüllte Therapeutika (C activation-related pseudoallergy, CARPA). Dieser anaphylaktoiden (pseudoallergischen) Reaktion liegt eine Komplementaktivierung zugrunde [110] [111] [112] [113]. Dabei treten typischerweise Engegefühl in Brust und Hals sowie arterielle Hypotonie, Tachykardie und andere auf eine Allergie weisende Symptome auf. Der (präventive) Einsatz von Glukokortikoiden und Antihistaminika wird empfohlen. Die Therapie entspricht der des anaphylaktischen Schocks.

Weitere Techniken und Zukunftsperspektiven

Die kontrastverstärkte 3D-Sonografie wurde beschrieben, ist aber nicht etabliert [114]. Die echosignalverstärkte Sonografie ist ebenfalls bei der Tumorcharakterisierung und Abgrenzung gegenüber entzündlichen Veränderungen hilfreich [115]. Fusionstechniken zwischen CEUS und radiologischer Schnittbildgebung sind insbesondere für die Steuerung von Interventionen hilfreich [116] [117] [118].

Zur Objektivierung der Kontrastmittelanreicherung sind mit wissenschaftlicher Zielsetzung Studien zur Quantifizierung (dynamic contrast enhanced ultrasound, DCE-US) mit Auswertung der Kontrastmittelkinetiken (TIC, time intensity curves) publiziert worden [119]. Zunächst hat sich diese Technik noch nicht in der klinischen Anwendung durchsetzen können [120]. Dies ist u. a. bedingt durch die fehlende Standardisierung, die Notwendigkeit einer aufwendigen Nachbearbeitung sowie die fehlende Definition von Bereichen, in denen diese Techniken gegenüber dem konventionellen Vorgehen Vorteile bieten (z. B. frühzeitige Analyse des therapeutischen Ansprechens von Tumoren) [36] [121] [122]. Insgesamt betrachtet ist die Entwicklung dieser Technik sinnvoll und wird eine objektivere Evaluierung der Kontrastmittelkinetik ermöglichen [38]. Leitlinien wurden publiziert [8].

Zusammenfassung

Von den derzeitigen Kontrastmitteln zur Leber-Kontrastmittelsonografie gilt SonoVue^® in Europa aufgrund der Zulassungscharakteristika und publizierten Evidenz als Echosignalverstärker der ersten Wahl.

Bei der Geräteauswahl ist auf höchste Qualität zu achten, d. h. ein High-End-Gerät der Stufe 3 in der regelmäßig aktualisierten DEGUM-Geräteliste.

Wer Kontrastmittelsonografie der Leber durchführt, muss Indikationen, Kontraindikationen und Artefakte kennen, die Notfalltherapie und die Videoclip-Dokumentation beherrschen und sollte nach EFSUMB-Empfehlung diese Methode unter Anleitung eines Level-3-CEUS-Trainers erlernt haben.

Die CEUS der Leber ermöglicht gegenüber der B-Bild-Sonografie eine deutlich verbesserte, mit der CT und der MRT vergleichbare Detektionsrate von Lebermetastasen. Auch die Einschätzung der Dignität und der Artdiagnose von Lebertumoren (Hämangiom und FNH) ist im gesunden Leberparenchym bei einem Großteil der Patienten möglich.

Für das HCC ist CEUS in Deutschland neben kontrastverstärkter CT und MRT als alternative kontrastgestützte Bildgebungsmethode in der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen und etabliert. Dies gilt ähnlich für die EFSUMB-Leitlinien sowie bspw. in Italien und Japan.

CEUS ermöglicht bei der Radiofrequenzablation die Ablationskontrolle durch Demarkierung nekrotischer Tumoranteile.

Fehlermöglichkeiten entstehen insbesondere bei falscher Geräteeinstellung oder Bedienung (zu hoher mechanischer Index mit Bläschenzerstörung und Schallabschwächung) sowie bei vorzeitiger Beendigung der Untersuchung. Mögliche Durchblutungsänderungen in Geweben infolge von Degenerations- und Schrumpfungsprozessen in Tumoren müssen dem Untersucher bekannt sein, ebenso wie Kontraindikationen der Methode (bekannte pseudoallergische Reaktion in der Anamnese, Irrelevanz der Befunderhebung bei akut bedrohlicher kardiovaskulärer Krankheit sowie vor geplanter ESWL).

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