Schlüsselwörter
Kontrastverstärkte Sonografie - Lebertumoren - fokal noduläre Hyperplasie - Hämangiom
- Leberzelladenom - hepatozelluläres Karzinom
Key words
contrast-enhanced ultrasound - liver tumors - focal nodular hyperplasia - hemangioma
- liver adenoma - hepatocellular carcinoma
Einleitung
Die Kontrastmittelsonografie (contrast-enhanced ultrasound „CEUS“, „echosignalverstärkte
Sonografie“) hat sich zur verbesserten Detektion von Lebermetastasen [1] und zur Lebertumorcharakterisierung etabliert [2]
[3]. Leitlinien zum kontrastverstärkten Ultraschall wurden erstmals von der European
Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 2004 veröffentlicht.
Aktualisierte EFSUMB-Leitlinien wurden 2008 [4], 2011 [5] und 2012 publiziert [6]
[7]
[8] sowie kommentiert [9]
[10]
[11]
[12]. Die DEGUM-Veröffentlichungen bestätigen die unizentrisch erhobenen Ergebnisse multizentrisch
[3]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17].
CEUS gilt als ein Verfahren mit höherer Ortsauflösung und Echtzeitdarstellung (real
time) gegenüber den kontrastverstärkten bildgebenden Verfahren Computertomografie
(CT) und Magnetresonanztomografie (MRT). Dennoch hat sich CEUS bisher nicht der diagnostischen
Bedeutung und Kosteneffektivität der Methode entsprechend als ubiquitär breit eingesetzte
Diagnostik neben CT und MRT durchsetzen können [18]
[19]. Das liegt an der noch nicht flächendeckend vorhandenen Untersucherqualifikation
sowie daran, dass für eine reproduzierbare optimale Ergebnisqualität des Leber-CEUS
die Abläufe dieser aussagekräftigen Untersuchungsmethode nicht ausreichend standardisiert
sind, aber auch an der unzureichenden Kostenerstattung von CEUS im ambulanten Setting
(in der stationären Behandlung ist CEUS über OPS abgebildet). Auf die Zulassungsproblematik
wird hier nicht weiter eingegangen und auf die Literatur verwiesen [20]
[21]
[22]
[23]
[24].
Diese Übersichtsarbeit dient der Standardisierung und Qualitätssicherung und geht
folgenden Fragen nach:
-
Was sind die Voraussetzungen für CEUS der Leber?
-
Wer ist für CEUS der Leber qualifiziert?
-
Wann sollte CEUS der Leber (anstatt CT oder MRT) erfolgen?
Voraussetzungen
Welches Kontrastmittel?
Schallverstärkung bei der KM-Sonografie wird durch Resonanzeffekte kleinster Gasbläschen
in den Blutgefäßen hervorgerufen. Seit 1991 sind standardisierte Ultraschallkontrastmittel
für die Rechtsherzdiagnostik (Echovist®) und seit 1995 lungengängige Ultraschallkontrastmittel (Levovist®) kommerziell erhältlich. Bei dieser ersten Generation von Ultraschallkontrastmitteln
(UKM) wurden Luftbläschen mit einer Albumin-Hülle stabilisiert (Albunex®, Echovist®, Levovist®).
Seit 2001 sind Kontrastmittel der 2. Generation mit schwer wasserlöslichen Gasen auf
dem Markt (SonoVue®, Optison®, Sonazoid®), die eine deutlich erhöhte Stabilität und Kontrastdauer aufweisen und somit für
eine kontinuierliche Untersuchung geeignet sind. UKM mit gewebespezifischer Affinität
(Sonazoid®) lagern sich im RES der Leber und Milz an. Einige Produkte (Albunex®) werden inzwischen nicht mehr angeboten, da sie durch besser wirksame Präparate ersetzt
wurden. Aktuell wird Optison® wieder angeboten [3]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17].
In Deutschland sind 2 Kontrastmittel für die echosignalverstärkte Untersuchung der
Leber zugelassen. Das Kontrastmittel der 2. Generation (SonoVue®) gilt in Europa heutzutage als Echosignalverstärker der ersten Wahl [25]
[26]. Levovist® wurde noch lange Zeit insbesondere zur Abklärung von kleinen Raumforderungen < 30 mm
in der zirrhotisch umgebauten Leber sowie in der Diagnostik vergrößerter abdomineller
Lymphknoten mit ausreichend hoher Dosierung (4 g) und Konzentration (400 mg/ml) eingesetzt
[2]
[27]
[28]. Sonazoid®, das sich stärker noch als Levovist® durch Speicherung im retikuloendothelialen System und damit eine leberspezifische
Spätphase („Kupffer-Phase“) auszeichnet, ist in Europa bisher nur in Norwegen und
Dänemark verfügbar. Japanische Arbeiten berichten über ausgezeichnete Ergebnisse insbesondere
in der Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms und anderer Leberraumforderungen
[29]
[29].
Welches Gerät?
Alle Gerätehersteller hochwertiger Ultraschallgeräte bieten Systeme an, die eine ausreichende
Qualität gewährleisten. Kontrastmittelfähige High-End-Geräte finden sich in der Stufe
3 der regelmäßig aktualisierten DEGUM-Geräteliste (http://www.degum.de/Geraetelisten.65.0.html).
Vergleichende Publikationen zur Auswahl optimaler CEUS-fähiger Ultraschallgeräte fanden
sich nicht.
Welche Untersucherqualifikation?
Die EFSUMB hat interdisziplinäre Empfehlungen als Qualitätsstandards für den Untersucher
mit 3 unterschiedlichen Trainingsstufen formuliert [6]
[7]
[30] und empfiehlt für CEUS-Untersucher den Kompetenzgrad 2 mit folgenden Voraussetzungen
(EFSUMB 2010: Appendix 14):
-
Erlernen von CEUS (Theorie und Praxis) unter Anleitung eines Level-3-CEUS-Trainers
-
Verständnis der Technologie (Geräte und Kontrastmittel)
-
Indikationen, Kontraindikationen und Artefakte
-
Notfalltherapie bei Allergien
-
Videoclip-Dokumentation
-
Erkennung von Pathologien
-
Erkennung eigener Erfahrungsgrenzen und bei Bedarf Weiterleitung an erfahrenere CEUS-Untersucher
Auch von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall (DEGUM) wird eine Qualitätssicherung
angestrebt. Das Ziel ist, zertifizierten CEUS durch einen verpflichtenden CEUS-Kurs
mit qualifizierender Abschlussprüfung flächendeckend zu etablieren. Kürzlich wurden
von der DEGUM Curricula für 2 CEUS-Module entwickelt, die als Postgraduiertenkurse
mit einem 50 %igen Praxisanteil zertifiziert werden (www.degum.de/sektionen/innere-medizin/kurse/module.html).
CEUS-Kurse werden von DEGUM-zertifizierten Kursleitern angeboten und u. a. von der
„EUROSON SCHOOL“ (EFSUMB) durchgeführt.
Möglichkeiten
Verbesserte Detektion von Lebertumoren
In der portalvenös-sinusoidalen Phase kann leberfremdes Gewebe durch Aussparung („wash-out“)
erkannt werden, da bspw. Metastasen keine leberspezifischen Gefäße aufweisen. Es konnte
gezeigt werden, dass die echosignalverstärkte Sonografie mehr Metastasen detektiert
als die konventionelle Sonografie [1]. Die echosignalverstärkte Sonografie der Leber ermöglicht eine mit der CT und der
MRT vergleichbare Detektionsrate von Lebermetastasen. Durch die Einführung von Echosignalverstärkern
konnte somit der Nachteil gegenüber den konkurrierenden kontrastverstärkten Verfahren
Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) ausgeglichen werden [1]
[31]
[32]
[33]
[34]. Der Einsatz der kontrastverstärkten MRT, CT und Sonografie ist dabei als ähnlich
aussagekräftig zu bewerten [18]. Die Ergebnisse der ersten prospektiven europäischen Multicenterstudie (Sonovue®) zeigten die Machbarkeit [1]. Die DEGUM-Multicenterstudie lieferte die Bestätigung im klinischen Alltag [3]
[13]
[14]
[17].
Verbesserte Einschätzung der Dignität
Die Einschätzung der Dignität von Lebertumoren ist im gesunden Leberparenchym bei
einem Großteil der Patienten durch die echosignalverstärkte Sonografie möglich geworden.
In der portalvenös-sinusoidalen Kontrastmittelphase zeigen benigne Tumoren Iso- oder
Mehranreicherung und maligne Tumoren Kontrastmittelaussparung im Vergleich zum umgebenden
Leberparenchym [2]
[35]. Die hohe Treffsicherheit gilt nicht für Patienten mit bestimmten Leberparenchymerkrankungen,
da bspw. die zirrhotisch umgebaute Leber mit einem Verlust des (leberspezifischen)
portalvenös-sinusoidalen Gefäßbetts einhergeht und die fortgeschrittene Fettleber
zu einer schallkopfdistalen Schallschwächung führt [10]
[36].
Verbesserte Tumorcharakterisierung
Fokal noduläre Hyperplasie und hepatozelluläres Adenom
Die Differenzierung der fokal nodulären Hyperplasie und des hepatozellulären Adenoms
ist durch die echosignalverstärkte Sonografie möglich geworden. Das hepatozelluläre
Adenom enthält im Unterschied zur FNH keine Pfortaderäste und Gallengänge. Eine Differenzierung
gelingt somit durch Analyse der portalvenösen Phase [16]
[37]
[38]
[39]
[40].
Die FNH zeigt eine arterielle Mehranreicherung, die gerade in den ersten Sekunden
sehr ausgeprägt ist ([Abb. 1]). Typisch ist eine zentripetale Anreicherung durch (oder bei größeren Tumoren auch
mehrere) zuführende (zentral oder exzentrisch gelegene) Arterien. Die weitere Tumoranreicherung
erfolgt durch eine von dieser Arterie ausgehende geordnete Gefäßarchitektur. Das hepatozelluläre
Adenom ([Abb. 2]) ist in der arteriellen Phase hypervaskularisiert, allerdings ohne charakteristische
Gefäßarchitektur. Es zeigt im Gegensatz zur FNH eine im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym
diskret schwächere Kontrastmittelanreicherung in den späteren Phasen, sodass eine
Unterscheidung zur FNH häufig möglich ist ([Tab. 1]).
Abb. 1 Fokal noduläre Hyperplasie a. Darstellung einer fokal nodulären Hyperplasie, die zu jeder Zeit eine deutlichere
Kontrastmittelanreicherung zeigt als das umgebende Leberparenchym b–g. Die Analyse der Gefäßarchitektur ist häufig erst nach einem Flash (kurzzeitige Bläschendestruktion)
mit Fokussierung auf die vermutete zuführende Arterie b–e möglich. Die Narbe ist in der Spätphase darstellbar g.
Abb. 2 Hepatozelluläres Adenom im B-Bild a in der arteriellen Phase hypervaskularisiert (und somit mehranreichernd), allerdings
ohne charakteristische Gefäßarchitektur b. Es zeigt im Gegensatz zur FNH eine im Vergleich zum umgebenden Leberparenchem isoechogene
bis z. T. diskret schwächere Kontrastmittelanreicherung in den späteren Phasen.
1 Alle in einer sog. Fettleber (echoreiches Parenchym mit Arealen schwächerer Echogenität)
[48].
In den letzten Jahren wurde die Klassifikation der Leberzelladenome aufgrund histopathologischer
Merkmale überarbeitet. Dadurch wurde die Variabilität dieser sowohl bildgebend als
auch pathologisch differenziert zu betrachtenden sowie mitunter auch schwierig einzuordnenden
benignen Lebertumoren ganz plausibel erklärt [41]
[42]. Zudem ergibt sich ein Überlappungsbereich zur FNH. Circa 15 % der FNH wurden früher
als teleangiektatische FNH bezeichnet und werden heute den inflammatorischen Adenomen
zugeordnet. Diese zeigen in der CEUS charakteristischerweise keine primär zentrale
Radspeichenstruktur in der arteriellen Anflutung.
Es werden 3 Typen von Adenomen unterschieden, in die sich bis zu 90 % der Adenome
klassifizieren lassen. In ca. 10 % werden Mischformen diskutiert bzw. ist eine Klassifikation
nicht möglich [43]
[44]
[45]
[46].
-
Inflammatorische Adenome (früher: teleangiektatische FNH, 40 – 50 % aller Adenome):
Klinisch bei adipösen Patienten, im B-Bild-Ultraschall oft echoarm in einer Steatose/Fettleber,
in der CEUS rasche und deutliche zentripetale arterielle Kontrastmittelanflutung,
in den späteren Phasen erhaltene Hypervaskularität evtl. mit zentralem wash-out.
-
Fettreiche Adenome (hepatocytic nuclear factor α-1, HNF-α1-mutierte Adenome, 30 – 40 %):
Klinisch bei Patienten mit Speicherkrankheiten und (langer) Kontrazeptivaeinnahme,
im B-Bild echoreich, histologisch hoher Fettanteil, in der CEUS Isovaskularität oder
geringe Hypervaskularität in der arteriellen Phase, Isovaskularität in der portalvenösen
und sinusoidalen Phase.
-
β-Catenin-mutierte Adenome (ca. 10 %): klinisch häufiger bei Männern (androgenabhängiges
Wachstum), im B-Bild echoarm, Risiko der malignen Transformation zum hepatozellulälen
Karzinom: Aufgrund der Seltenheit wurden konsistente Daten zum Verhalten in der CEUS
bisher nicht publiziert.
Hepatozelluläre Karzinome
Die meisten hepatozellulären Karzinome (HCC) entwickeln sich in einer zirrhotisch
umgebauten Leber (90 %) und zeigen eine Mehranreicherung in der arteriellen Phase
gegenüber dem umgebendem Leberparenchym (90 %); aber auch weniger vaskularisierte
hepatozelluläre Karzinome werden bei ca. 10 % der Patienten beobachtet [10]
[36]
[49]
[50]
[51]
[52]
[53]. Benigne Lebertumoren kommen in einer zirrhotisch umgebauten Leber ebenso häufig
vor wie beim lebergesunden Patienten [51]. Allerdings ist bei Vorliegen einer Leberzirrhose und fokaler Leberläsion die Vortest-Wahrscheinlichkeit
für das Vorliegen eines HCC sehr hoch. In der multizentrischen DEGUM-Studie waren
bei Patienten mit Leberzirrhose HCCs 18-mal häufiger als Metastasen und 27-fach häufiger
als Hämangiome [14]. Vor einer Resektion potenziell kurativ behandelbarer hepatozellulärer Karzinome
sind anderweitige gutartige, insbesondere hypervaskularisierte Lebertumoren (FNH,
hepatozelluläres Adenom, Shunt-Hämangiom, Metastasen insbesondere neuroendokriner
Tumoren [54]) auszuschließen, um falsch indizierte Operationen zu vermeiden. Auf die wichtige
und viel diskutierte Differenzialdiagnose zu intrahepatischen cholangiozellulären
Karzinomen (ICC) in der zirrhotisch umgebauten Leber wird hingewiesen [10, 11, 36,
55 – 57). Diese Unterscheidung ist durch die arterielle Kontrastmittelanflutung vorwiegend
in der Tumorperipherie sowie das deutliche frühere „wash-out“ des ICC (< 60 sec) in
der portalen Phase im Vergleich zum HCC möglich [57]. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt neben kontrastverstärkter CT oder MRT CEUS
als gleichberechtigte auch primäre Bildgebungsmethode zur Charakterisierung fokaler
Leberläsionen in der Leberzirrhose und damit zur Diagnosestellung des HCC [6]
[7]. Die CEUS gilt auch als komplementäre zweite Bildgebung bei nicht konklusivem Befund
in der primären Bildgebung durch CT oder MRT. Für die Komplettierung des lokoregionären
Stagings ist zur Ausbreitungsdiagnostik in der Leber die MRT als Goldstandard empfohlen.
Hämangiome
Das aus der kontrastmittelverstärkten Computertomografie bekannte „Irisblendenphänomen“
als charakteristische Kontrastmittelanflutung im Hämangiom ist auch das typische Zeichen
der echosignalverstärkten Sonografie ([Abb. 3]). Die peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung wird durch die zentripetal fortschreitende
(partielle) Füllung des Hämangioms ergänzt. Leider gibt es auch bei dieser typischen
Kontrastmitteldarstellung Überlappungen zu Lebermetastasen gastrointestinaler Karzinome,
sodass Verwechslungen möglich sind [54]. Im Unterschied zu Metastasen, die in der Spätphase gegenüber dem normalen Lebergewebe
durch wash-out progredient schwächer echogen kontrastieren, imponieren Hämangiome
hypervaskularisiert oder isovaskulär. Das Irisblendenphänomen kann bei Thrombosierung
bzw. Fibrosierung inkomplett sein ([Tab. 2], [3]).
Abb. 3 Hämangiom nativ im B-Bild a 15 bis 20 sec nach Kontrastmittelgabe b zentripetale Anflutung des Kontrastmittels („Irisblendenphänomen“). Die peripher
noduläre Kontrastmittelanreicherung wird durch die zentripetal fortschreitende (partielle)
Füllung des Hämangioms ergänzt (38 sec nach KM-Gabe, c). In der Spätphase (75 sec, d) imponieren Hämangiome mehr anreichernd als die Umgebung.
Tab. 2
Kontrastverstärkte Charakterisierung von 58 histologisch gesicherten Leberhämangiomen
[58]. Die Erfahrung konnte durch mehr als 400 Kontrastmittelsonografien von Leberhämangiomen
bestätigt werden [11]
[55], [Tab. 3].
Charakteristika
|
|
arterielle Kontrastmittelanreicherung
|
peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung
|
43/58 (74 %)
|
peripheres Ringzeichen (rim-sign)
|
0/58 (0 %)
|
nicht einzuordnen (bspw. aufgrund der Tumorgröße, solitärer fibrotischer Knoten)
|
6/58 (10 %)
|
Gleichmäßige (arterielle) Anreicherung
|
9/58 (16 %)
|
Irisblendenphänomen (Zulaufen)
|
|
vollständiges (gleichmäßiges) Irisblendenphänomen < 180 sec
|
45/58 (78 %)
|
|
12 (21 %)
|
|
6 (10 %)
|
|
27 (47 %)
|
unvollständiges (ungleichmäßiges) Irisblendenphänomen
|
13/58 (22 %)
|
Sensitivität
|
|
peripher-noduläre Kontrastmittelanreicherung
|
43/58 (74 %)
|
vollständiges (gleichmäßiges) Irisblendenphänomen
|
45/58 (78 %)
|
Kombination beider
|
57/58 (98 %)
|
Tab. 3
Ultraschallbefund bei 400 Patienten mit Hämangiomen, die nach den publizierten Kriterien
histologisch gesicherter Hämangiome [58] mittels CEUS untersucht worden sind [12].
Charakteristika
|
|
Anzahl
|
400
|
mittlere Größe [mm]
|
26 ± 31
|
B-Mode
|
echoreich
|
363 (91 %)
|
isoechogen (echoärmer)
|
37 (9 %)
|
Farbdopplersonografie: Vaskularität
|
|
keine intraläsionalen Gefäße
|
379 (95 %)
|
intraläsionale Gefäße (hypervaskulär)
|
21 (5 %)
|
CEUS
|
|
peripher noduläre Kontrastmittelanreicherung (mit Irisblendenphänomen)
|
328 (82 %)
|
ausgeprägte gleichmäßige arterielle Kontrastmittelanreicherung
|
31 (8 %)
|
keine (oder unspezifische) Kontrastmittelanreicherung
|
41 (10)%
|
komplettes Irisblendenphänomen
|
320 (80 %)
|
inkomplettes Irisblendenphänomen
|
80 (20 %)
|
Etwa 10 % der Leberhämangiome zeigen aufgrund arteriovenöser bzw. portovenöser Shunts,
die in angiografischen und magnetresonanztomografischen Studien dargestellt worden
sind [58], ein besonders frühes und schnelles Enhancement und werden daher als Shunt-Hämangiome
oder High-flow-Hämangiome bezeichnet [59]
[60]
[61]
[62]. Da „high-flow“ nicht exakt definiert ist, sollte dieser Begriff jedoch unseres
Erachtens nicht benutzt werden. Shunt-Hämangiome sind eher klein (< 20 mm) und liegen
typischerweise in Arealen unterschiedlicher Verfettungszonen im Vergleich zum umgebendem
Lebergewebe. Das normale Lebergewebe wird vorwiegend (80 %) durch fett- und hormonhaltigeres
Pfortaderblut durchblutet, wogegen arteriell durchblutete Shunt-Hämangiome eine geringere
Lipid- und Insulinkonzentration als Pfortaderblut aufweisen, was zu einer geringeren
Verfettung umliegender Hepatozyten führt.
Anderweitige Lebertumoren
Eine Vielzahl weiterer Lebertumoren ist zu beachten, die in der aktuellen Literatur
dargestellt sind [63]
[64]
[65]
[66]
[67]. In der Regel ist bei unklaren Befunden die histologische Sicherung oder bei entsprechender
klinischer Konsequenz die Operation angeraten.
Steuerung und Verlaufskontrolle lokal ablativer Verfahren
Steuerung und Verlaufskontrolle lokal ablativer Verfahren
Lokal ablative Verfahren spielen insbesondere eine Rolle bei der Behandlung von Lebermetastasen
und von hepatozellulären Karzinomen. Mittels Hochfrequenzstrom wird eine Koagulationsnekrose
über eine Ablationsnadel im Tumor erzeugt. Die Radiofrequenzthermoablation (RFA) ist
neben der perkutanen Äthanolinjektion (PEI) das weltweit am häufigsten verwendete
lokal ablative Verfahren [49]
[68]
[69]
[70]
[71]. Die Effektivität der RFA hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle ist dabei etwas höher
als die der PEI und hat sich somit gegenüber der PEI letztendlich durchgesetzt [72], wobei auch sehr gute PEI-Ergebnisse publiziert worden sind (73, 74]. Auf das entsprechende
Lehrbuch wird verwiesen [75].
Die echosignalverstärkte Sonografie ermöglicht die Steuerung der Nadelplatzierung
insbesondere bei schlechter Visualisierung im konventionellen B-Bild und erlaubt die
Ablationskontrolle. Aufgrund der hohen Ortsauflösung demarkieren sich nicht vaskularisierte
nekrotische Bezirke des Tumors als ausgestanzte Defekte in sämtlichen Kontrastmittelphasen
[76]
[77]
[78]
[79]. Damit eignet sich CEUS als ergänzendes oder alternatives Verfahren zur radiologischen
Schnittbildgebung bei der Steuerung und Verlaufskontrolle der lokal ablativen Therapie
maligner Lebertumoren [80]
[81]
[82]
[83]
[84]
[85]
[86]
[87].
Einschränkungen und Fehlermöglichkeiten
Einschränkungen und Fehlermöglichkeiten
Fehldiagnosen bei der Kontrastmittelsonografie entstehen vorwiegend aufgrund unzureichender
Kenntnisse und Erfahrungen des Untersuchers. Einzelne Gründe sind falsche Geräteeinstellung
mit Bläschendestruktion bei zu hohem mechanischen Index, Unkenntnis von Artefakten
sowie zu frühe Beendigung der Untersuchung vor der Spätphase [88]
[89]
[90] oder auch zu lange andauernde Beschallung aus einem Anlotungswinkel mit konsekutiver
fokaler/zonaler Bläschendestruktion.
In der multizentrischen DEGUM-Studie konnten nur 6,8 % aller fokalen Leberläsionen
nicht sicher durch CEUS charakterisiert werde, weitere knapp 3 % der CEUS-Diagnosen
erwiesen sich als falsch. In fast drei Viertel der Fälle von unklaren oder falschen
CEUS-Klassifikationen fokaler Leberläsionen handelte es sich um histologisch benigne
Diagnosen. Unter den 8 Fällen (0,6 %) falsch-negativer CEUS-Diagnosen maligner Leberherde
handelte es sich in 6 Fällen um HCCs, die als Adenome, FNH oder Hämangiom verkannt
worden waren [13]. Vor jeder Kontrastmittelsonografie der Leber muss konventionell sonografisch untersucht
werden, ob Zysten und Verkalkungen vorliegen, die keine Kontrastmittelanreicherung
zeigen und als maligne Infiltration fehlgedeutet werden können [88]
[89]
[90]. Auch Nekrosen und Abszesse zeigen sowohl in der arteriellen als auch in der portalvenösen
Phase keine Kontrastanflutung. Typische Tumorcharakteristika sind nur bei Raumforderungen
bis 50 mm Größe zu erwarten, größere Tumoren zeigen unabhängig von ihrer Ätiologie
degenerative Veränderungen. Auch benigne Proliferationen leberfremden Gewebes (bspw.
Granulome bei Sarkoidose oder extramedulläre Blutbildungsherde bei chronischen myeloproliferativen
Erkrankungen) führen aufgrund des Fehlens leberspezifischer Gefäße zu fokalen Minderanreicherungen
in der portalvenösen und Spätphase, die sich allein bildgebend nicht von malignen
Leberherden differenzieren lassen [88]
[89]
[90]
[91].
Eine Differenzierung des hepatozellulären Adenoms vom hepatozellulären Karzinom ist
mittels bildgebender Verfahren nicht zuverlässig möglich, sodass eine histologische
Untersuchung des Gewebes notwendig ist. Dabei ist zu beachten, dass selbst die histologische
Beurteilung Fehlermöglichkeiten in sich birgt. Fehlerhafte histologische Einschätzungen
aufgrund nicht repräsentativer Gewebeproben und Mischformen beider Tumoren wurden
beobachtet, sodass im Einzelfall nur die Resektion und Gewebeaufarbeitung eindeutig
ist. Das hepatozelluläre Adenom wird gehäuft bei Patienten mit Speicherkrankheiten
beobachtet [92]. Eine sichere Tumorcharakterisierung von hepatozellulären Adenomen ist nur dann
möglich, wenn keine sekundär regressiven Veränderungen vorliegen, wie sie besonders
bei großen (> 50 mm) Adenomen beobachtet werden.
Besonderheiten bei inflammatorischem Pseudotumor [93], cholangiozellulärem Adenom [5], Sarkomen [94] und anderen seltenen Tumorentitäten wurden publiziert [5]. Artefakte müssen berücksichtigt werden [89].
Methodenvergleich CEUS – CT – MRT
Methodenvergleich CEUS – CT – MRT
Ultraschall und CEUS sind ubiquitär verfügbare schnittbildgebende Verfahren, portabel
bettseitig einsetzbar und zeitlich deutlich höher auflösend als CT und MRT. Ein Vergleich
der Methoden wurde kürzlich beschrieben [95]
[96]. Für eine gute Darstellung im CEUS gelten die gleichen Voraussetzungen wie für den
normalen Ultraschall (Luft und Knochen sowie Adipositas sind ein Untersuchungshindernis;
ein qualifizierter Untersucher ist für ein gutes Ergebnis erforderlich). Darüber hinaus
hat man mit CEUS deutlich weniger Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu beachten
als bei CT und MRT, wie im Folgenden aufgeführt [97]
[98]
[99]
[100]
[101]
[102]
[103]
[104]
[105]
[106]
[107]
[108]
[109]
[110]:
US und CEUS:
CT:
MRT:
Die seltene und nicht vorhersehbare anaphylaktoide (pseudoallergische) Reaktion auf
Ultraschall-Kontrastmittel entspricht der anaphylaktoiden Reaktion auf andere lipid(liposomal)umhüllte
Therapeutika (C activation-related pseudoallergy, CARPA). Dieser anaphylaktoiden (pseudoallergischen)
Reaktion liegt eine Komplementaktivierung zugrunde [110]
[111]
[112]
[113]. Dabei treten typischerweise Engegefühl in Brust und Hals sowie arterielle Hypotonie,
Tachykardie und andere auf eine Allergie weisende Symptome auf. Der (präventive) Einsatz
von Glukokortikoiden und Antihistaminika wird empfohlen. Die Therapie entspricht der
des anaphylaktischen Schocks.
Weitere Techniken und Zukunftsperspektiven
Weitere Techniken und Zukunftsperspektiven
Die kontrastverstärkte 3D-Sonografie wurde beschrieben, ist aber nicht etabliert [114]. Die echosignalverstärkte Sonografie ist ebenfalls bei der Tumorcharakterisierung
und Abgrenzung gegenüber entzündlichen Veränderungen hilfreich [115]. Fusionstechniken zwischen CEUS und radiologischer Schnittbildgebung sind insbesondere
für die Steuerung von Interventionen hilfreich [116]
[117]
[118].
Zur Objektivierung der Kontrastmittelanreicherung sind mit wissenschaftlicher Zielsetzung
Studien zur Quantifizierung (dynamic contrast enhanced ultrasound, DCE-US) mit Auswertung
der Kontrastmittelkinetiken (TIC, time intensity curves) publiziert worden [119]. Zunächst hat sich diese Technik noch nicht in der klinischen Anwendung durchsetzen
können [120]. Dies ist u. a. bedingt durch die fehlende Standardisierung, die Notwendigkeit einer
aufwendigen Nachbearbeitung sowie die fehlende Definition von Bereichen, in denen
diese Techniken gegenüber dem konventionellen Vorgehen Vorteile bieten (z. B. frühzeitige
Analyse des therapeutischen Ansprechens von Tumoren) [36]
[121]
[122]. Insgesamt betrachtet ist die Entwicklung dieser Technik sinnvoll und wird eine
objektivere Evaluierung der Kontrastmittelkinetik ermöglichen [38]. Leitlinien wurden publiziert [8].
Zusammenfassung
Von den derzeitigen Kontrastmitteln zur Leber-Kontrastmittelsonografie gilt SonoVue® in Europa aufgrund der Zulassungscharakteristika und publizierten Evidenz als Echosignalverstärker
der ersten Wahl.
Bei der Geräteauswahl ist auf höchste Qualität zu achten, d. h. ein High-End-Gerät
der Stufe 3 in der regelmäßig aktualisierten DEGUM-Geräteliste.
Wer Kontrastmittelsonografie der Leber durchführt, muss Indikationen, Kontraindikationen
und Artefakte kennen, die Notfalltherapie und die Videoclip-Dokumentation beherrschen
und sollte nach EFSUMB-Empfehlung diese Methode unter Anleitung eines Level-3-CEUS-Trainers
erlernt haben.
Die CEUS der Leber ermöglicht gegenüber der B-Bild-Sonografie eine deutlich verbesserte,
mit der CT und der MRT vergleichbare Detektionsrate von Lebermetastasen. Auch die
Einschätzung der Dignität und der Artdiagnose von Lebertumoren (Hämangiom und FNH)
ist im gesunden Leberparenchym bei einem Großteil der Patienten möglich.
Für das HCC ist CEUS in Deutschland neben kontrastverstärkter CT und MRT als alternative
kontrastgestützte Bildgebungsmethode in der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen und etabliert.
Dies gilt ähnlich für die EFSUMB-Leitlinien sowie bspw. in Italien und Japan.
CEUS ermöglicht bei der Radiofrequenzablation die Ablationskontrolle durch Demarkierung
nekrotischer Tumoranteile.
Fehlermöglichkeiten entstehen insbesondere bei falscher Geräteeinstellung oder Bedienung
(zu hoher mechanischer Index mit Bläschenzerstörung und Schallabschwächung) sowie
bei vorzeitiger Beendigung der Untersuchung. Mögliche Durchblutungsänderungen in Geweben
infolge von Degenerations- und Schrumpfungsprozessen in Tumoren müssen dem Untersucher
bekannt sein, ebenso wie Kontraindikationen der Methode (bekannte pseudoallergische
Reaktion in der Anamnese, Irrelevanz der Befunderhebung bei akut bedrohlicher kardiovaskulärer
Krankheit sowie vor geplanter ESWL).