Was ist die nephrologische Patientenversorgung wert?

In Zeiten der Streikwelle z. B. bei der Bahn, der Post oder den Erzieherinnen fragt man sich: Warum streiken nicht auch die Beschäftigten im Gesundheitsbereich, oder geht es allen gut? In diesem Beitrag wird der Frage nach dem Wert nephrologischer Pflege nachgegangen.

Eine empirische Studie an 861 Probanden untersuchte die Fehlzeiten, die Arbeitszufriedenheit und die Motivation der Mitarbeiter. Es zeigte sich, dass insbesondere Probleme der Organisation, Personalführung und Krankenhauskultur die Mitarbeiter belasten. Arbeitsorganisatorische Abläufe, die häufig nicht von den Mitarbeitern verstanden oder mitgestaltet werden können, stoßen auf Unverständnis.

Deutlicher Handlungsbedarf besteht bei der Informationspolitik der Zentrumsleitung und der aktiven Einbeziehung der Mitarbeiter. Ungünstige betriebliche Umstände führen zur Unzufriedenheit, mit der Arbeit im Gesundheitsbereich ist man überwiegend zufrieden [ 1 ].

„Die Situation ist erschreckend. Die Pflegenden gehen nicht auf die Straße, sie gehen aus dem Beruf“, resümiert Marita Mauritz vom deutschen Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) beim Abschluss-Workshop des Projekts am 18.01.2012 [ 2 ]. „Pflegekräfte lieben ihren Beruf. Trotzdem kommt auf 3 offene Stellen nur noch ein Bewerber. […] Nur, wo nehmen wir die zukünftigen Mitarbeiter her?“, gibt Michael Isfort, Vorstandsmitglied des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (dip e. V.), zu bedenken.

Das alternde Pflegeteam

Mitarbeitergewinnung und langfristige Bindung sind künftig für jeden Betrieb unabdingbar. Das Ausdünnen der verbleibenden Mitarbeiter führt zur Personalfluktuation. Auch die Gestaltung des Arbeitsplatzes, damit alle gesund und fit bis zur Rente arbeiten können, wird an Bedeutung gewinnen, wie auch die Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Daher muss ein gutes Gesundheitsmanagement in den Einrichtungen implementiert werden, um z. B. Burnout zu verhindern.

Zunehmende Arbeitsverdichtung und immer multimorbidere und ältere Patienten, dazu geringe Entlohnung (gerade durch Teilzeitbeschäftigung) und Konkurrenzdruck zwischen den Einrichtungen machen den Pflegeberuf für junge Menschen heute nicht besonders attraktiv. Wertschätzung für die Arbeit mit angemessener Bezahlung hat Seltenheitswert.

Das Durchschnittsalter des Pflegepersonals liegt bei 45–50 Jahren, gleichzeitig sinken die Zahlen potenzieller Nachwuchskräfte. Pflege ist schon heute ein Mangelberuf. Diese Erkenntnisse decken sich mit den von uns ermittelten Zahlen [ 3 ], [ 4 ]. Im Durchschnitt sind die Mitarbeiter 12,2 Jahre im Bereich der nephrologischen Pflege beschäftigt, wobei wir eine Spanne zwischen einem und 34 Jahren Tätigkeit vorfanden. Mit 42 % stellt die Gruppe der zwischen 41- und 50-jährigen Pflegekräfte die größte Gruppe dar, 56 % sind über 40 Jahre alt (Abb. [ 1 ]). Wenn diese Angaben einen Trend der Altersverteilung im nephrologischen Bereich widerspiegeln, so gibt es auch hier das Thema der alternden Pflegeteams, die u. a. durch höhere Krankheitstage gekennzeichnet sind.

Abb. 1 Altersverteilung nephrologischer Pflegekräfte. nach [ 3 ]

Demgegenüber ist nur ein relativ geringer Teil der Pflegekräfte zwischen 18 und 25 Jahre alt. Was machen wir für die Nachwuchsgewinnung? Können wir es uns leisten, das enorme Fachwissen der langjährigen Mitarbeiter zu verlieren? Oder brauchen wir dieses Wissen zur heutigen Patientenversorgung nicht mehr? Warum haben wir heute so viele Anwenderfehler? Warum wenden wir so wenig technische Möglichkeiten wie Profile, HDF etc. an?

Fort- und Weiterbildung ist essenziell

Um solche speziellen Behandlungsverfahren einzusetzen, braucht es Wissen, Erfahrung und Zeit. Alle Patienten im Raster mit 4,5 h nach gleichem Schema zu dialysieren ist einfach und lässt sich organisatorisch gut und effizient planen. „Ausreichend“ behandelt wird der Patient, aber sicher nicht individuell auf seine Bedürfnisse angepasst. Dadurch wird die Lebensqualität der Patienten sicher abnehmen. Junge Mitarbeiter werden nur im geringen Umfang fachweitergebildet. Unsere Forderung, alle, die am nephrologischen Patienten arbeiten, wenigstens eine 120-stündige Grundfortbildung durchlaufen zu lassen, wird nicht umgesetzt. Mitarbeiter zu Fortbildungen und Tagungen zu entsenden, um sich auszutauschen und Neues zu erfahren, ist stark rückläufig, wie die Besucherzahlen aller Veranstaltungen zeigen. Oft besucht diese Veranstaltungen ein Drittel der Teilnehmer aus eigenem Interesse und auf eigene Kosten. Nach 4 Wochen Dienst und einer Unmenge von Überstunden ist die Bereitschaft dafür aber auch gering. Die Freizeit dient nun mal auch der Erholung, um dann wieder beruflich belastbar zu sein.

Die Anzahl der nephrologischen Weiterbildungsstätten und der Weiterbildungsmaßnahmen hat in den letzten 3 Jahren deutlich abgenommen. Personalnot macht erfinderisch, jeder kann angelernt werden für das rein technische Verfahren. Auch die Sprache ist kein Problem, denn die Maschinen sprechen alle Sprachen. Eigentlich könnten wir doch einen chinesischen Pflegeroboter dafür einsetzen, oder?

Arbeit mit Patienten

Patienten sind keine Waren oder Produkte, die in Diagnosen oder Kategorien eingeordnet werden – möglichst noch mit einem hinterlegten Zeitraster. Chronisch kranke, ältere nephrologische Patienten empfinden die Nierenersatztherapie als eine extrem lebensbedrohliche Situation. Wie im Positionspapier der Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP) [ 5 ] dargelegt, brauchen wir unterschiedlich qualifizierte Berufsgruppen in der Versorgung von nephrologischen Patienten, wenn die Versorgungsqualität langfristig nicht leiden soll. Ein Berechnungsbeispiel für die Personalzusammensetzung finden Sie in diesem Artikel.

Da die moderne Dialysetechnik gerade von älteren Menschen nicht verstanden wird, flößt diese zunächst einmal Angst ein. Viele Patienten leiden an Schlafstörungen, auch aus Angst vor der nächsten Behandlung, und gehen nachts auf Wanderschaft zum Kühlschrank. Wer den Kühlschrank besucht, isst und trinkt ohne Phosphatbinder. Patientenedukation ist hier wichtig, um Sicherheit zu geben. Kosten lassen sich durch die richtige Medikamenteneinnahme erheblich reduzieren. Pflege kommuniziert mit Patienten, schult, klärt auf und nimmt Ängste [ 4 ], [ 6 ]. Dafür muss diese Zeit haben und geschult sein.

Niedrigere Qualifikation und weniger Personal, mehr Fehler

Wir brauchen motivierte, angemessen bezahlte, qualifizierte Fachkräfte, und nicht „irgendwen“. Außerdem benötigen wir die Autonomie der nephrologischen Fachpflege.

Das „Curriculum Dialyse“ bildet in den Lehrinhalten nur unzureichend ab, was benötigt wird. Es muss in den Inhalten dringend angepasst werden. Die Krankenbeobachtung und das Erkennen von Notfallsituationen sowie die adäquate Reaktion müssen geschult werden. Durch die uns gemeldeten Überlastungsanzeigen sieht man deutlich einen Anstieg an Fehlern, die die Patientensicherheit gefährden. Ein zentrales anonymes Melderegister haben wir zwar angestoßen, es wurde aber von den Betreibern abgelehnt. Sie möchten diese Daten lieber selbst intern sammeln und darauf reagieren.

Die Absenkung der Dialyse-Sachkosten-Pauschale hat die Arbeitgeber zur Neuberechnung der Betriebskosten gezwungen. Der größte Posten sind die Personalkosten: Dort lässt sich am einfachsten Geld einsparen, indem man Personal reduziert und den Patienten-Personal-Schlüssel (PPS) deutlich anhebt, Springer abschafft und Ausfälle nicht ersetzt. Arbeitsverdichtung führt zu Fehlern und Unzufriedenheit.

Kosten und Entlohnung

Aus welchen Kosten setzen sich die Personalkosten für die Arbeitgeber zusammen?

Direkte Personalkosten

• Bruttogehalt

• gesetzliche Sozialabgaben für Renten-, Kranken-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung

• Lohnfortzahlungen, z. B. im Krankheitsfall, Schwangerschaft oder bei anderen Fehlzeiten

• Beiträge zur Berufsgenossenschaft

• Urlaubs- und Weihnachtsgeld, 13. Monatsgehalt

• tarifliche oder freiwillige Sozialleistungen, z. B. Familienbeihilfe, Vermögensbildung, Altersvorsorge, Personalrabatte, verbilligte Arbeitgeberdarlehen

• Aus-, Fort- und Weiterbildung

Bei den letzten 3 Punkten wurde in den letzten Jahren deutlich eingespart.

Indirekte Personalkosten

• Kosten zur Einrichtung eines Arbeitsplatzes: Abschreibungen für notwendige Ausstattung, z. B. Büromöbel, Computer, Firmenwagen, Büromieten und Nebenkosten, z. B. Energie, Reinigung, anteilige Abgaben

• weitere Kosten, z. B. Fachliteratur, Büro-, Verbrauchsmaterial, Betriebskosten für ein Kfz

Kosten-Nutzen-Rechnung

Jeder Mitarbeiter kostet erst einmal, und der Arbeitgeber erwartet von jedem Beschäftigten eine Gegenleistung: einen Nutzen. Nur so ist sicher zu stellen, dass ein Unternehmen auch betriebswirtschaftlich erfolgreich ist. Außerdem will der Arbeitgeber die Mitarbeiter ja langfristig beschäftigen und auch dann halten, wenn es einmal nicht so gut läuft. Daher muss jeder Mitarbeiter in guten Zeiten quasi „vorverdienen“, damit es möglich ist, ihn auch in schlechten Zeiten zu beschäftigen. Eine grobe Faustregel ist: Jeder Mitarbeiter sollte circa 1,3- bis 1,5-mal mehr erwirtschaften, als er insgesamt kostet.

Ist der Mitarbeiter produktiver oder „besser“, der 8 Patienten betreut statt 6, wie ein anderer Mitarbeiter? Mit einem höheren PPS lässt sich Geld sparen. Langfristig muss aber auch einberechnet werden, wie zufrieden die Mitarbeiter sind – bei Unzufriedenheit heißt dies also evtl. hohe Fehlzeiten oder ständiger Personalwechsel mit zusätzlichen Kosten für die Mitarbeitergewinnung und -einarbeitung. Solche Dinge wirken sich direkt auf die Qualität der Patientenversorgung aus [ 5 ].

Wenn unter Zeitdruck punktiert wird, wird jeder die sichere komplikationslose Punktion wählen und nicht versuchen, den Shunt durch Punktion neuer, schwierig punktierbarer Stellen dauerhaft zu erhalten. Was nützen uns grandiose Shuntchirurgen wie z. B. Prof. Gerhard Krönung, Wiesbaden, und sein Team, wenn nachher die Punktion unzureichend ist? Mit einer entsprechenden Wertschätzung im Umgang mit der „Lebensader Dialysezugang“ wird dieser lange erhalten. Stationäre Aufenthalte wegen Shuntkomplikationen lassen sich vermeiden. Stationäre Patienten bringen im ambulanten Zentrum keine Einnahmen. Das Personal ist dort aber beschäftigt.

Sollte nicht ein Umdenken beginnen, für jeden Arbeitsablauf das entsprechend qualifizierte Personal einzusetzen? Das bedeutet eine genaue Arbeitsplatzbeschreibung mit entsprechender Personalzuordnung – also einen Personalmix aus verschiedenen Professionen. Dabei darf nicht vergessen werden, dass wir nicht ein Produkt herstellen, sondern mit Menschen in verschiedenen Lebensphasen und multiplen Begleiterkrankungen arbeiten. Nicht jede Handlung kann in ein Zeitraster gepresst werden, besonders Ältere sind durch die Technik oft überfordert. Die Zeit bei der Arztvisite reicht nicht, um alle Fragen der Patienten ausreichend zu beantworten:

• Ärzte überschätzen die Zeit, die sie für Informationen, Erklärungen und gemeinsame Planungen mit dem Patienten verwenden [ 7 ].

• „Ein Arzt unterbricht einen Patienten im Rahmen eines Gespräches nach circa 10 bis 20 Sekunden“ [ 8 ].

Meist muss das Pflegepersonal den Patienten alles noch einmal in verständlicher Form erklären. Dafür bedarf es aber Zeit und fachlicher Kompetenz des Personals. Dieses Fachwissen wird in Weiterbildungsmaßnahmen erworben.

Vergütung nach TVÖD

Die Entgelttabellen des TVÖD bestehen aus 15 Entgeltgruppen. In jeder Gruppe gibt es 2 Grundentgeltstufen und 6 Erfahrungsstufen. Der Aufstieg in die nächsthöhere Gruppe erfolgt nach entsprechenden Arbeitsjahren oder durch zusätzliche Weiterqualifikation. Alten- oder Krankenpflegehelfer fallen in der Regel in die Entgeltgruppen 3–4 und examinierte Gesundheitsschwestern/-pfleger werden in die Entgeltgruppen 7–8 eingestuft. Gesundheitsschwestern/-pfleger und Krankenschwestern/-pfleger, die eine leitende Position innehaben, werden dementsprechend höher eingruppiert. Weiter wird unterschieden in Eingruppierungsmerkmale:

• E1–E4: An- und Ungelernte

• E5–E8: mindestens 3-jährige Ausbildung

• E9–E12: Fachhochschulstudium oder Bachelor

• E13–E15: wissenschaftliches Hochschulstudium oder Master

Lohnzuschläge gibt es für Überstunden, Nacht-, Samstags-, Sonn- und Feiertagsarbeit, aber auch bei Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft, Wechselschicht und Schichtarbeit. Die Zeitzuschläge für Nachtarbeit betragen üblicherweise 20 % des Stundenentgelts, für Sonntagsarbeit 25 % und für Feiertage 35 %, wenn es einen Freizeitausgleich gibt. Die Rufbereitschaft wird mit einer Pauschale vergütet. Die Höhe der Pauschale beträgt wochentags das 2-, samstags, sonn- und feiertags das 4-Fache des tariflichen Stundenentgelts. Im Internet kann sich mithilfe des Gehaltsrechners jeder über sein Gehalt einen Überblick verschaffen [ 9 ]. Einige (gerundete) Bruttomonatsverdienst sind [ 10 ]:

• Operationsschwester: 3130 Euro

• Anästhesieschwester: 2990 Euro

• Stationsleitung Altenpflege: 2600 Euro

• Krankenpflege: 2460 Euro

• Altenpflege: 2190 Euro

• Altenpflegehelfer: 1890 Euro

• Krankenpflegehilfe: 1850 Euro

Das durchschnittliche Bruttomonatseinkommen in Pflegeberufen beträgt ohne Sonderzahlungen auf Basis einer 38-Stunden-Woche durchschnittlich 2412 Euro. Je nach Beruf variiert dieses Einkommen zwischen 1855 Euro und 3131 Euro.

Hohe Arbeitsbelastung

Rund 53 % der befragten Beschäftigten in Pflegeberufen arbeiten im Allgemeinen mehr als vertraglich vereinbart. 86 % davon bekommen die Überstunden bezahlt – die Mehrzahl mit einem Freizeitausgleich. Fast 51 % der Beschäftigten in Pflegeberufen erhalten ausschließlich einen Freizeitausgleich. Weitere 21 % erhalten teils Vergütung, teils Freizeitausgleich. Bei rund 14 % der Befragten werden die Überstunden nicht bezahlt.

Die Beschäftigten in Pflegeberufen geben außerdem ein hohes Maß an beruflicher Belastung an: „Auf der Skala von 1 (Niemals) bis 5 (Täglich) beurteilen die Befragten die Stressbelastung mit einem Wert von 3,97. Damit liegen sie deutlich über dem Gesamtwert aller Befragten, der bei 3,52 liegt. Die geistige bzw. psychische Erschöpfung liegt mit einem Wert von 3,69 ebenfalls über dem Gesamtwert (3,38). Auch die körperliche Erschöpfung durch die Arbeit wird mit 3,79 als hoch bewertet. Die Monotonie bzw. Langeweile ihrer Arbeit bewerten die Befragten mit 1,86 jedoch als sehr gering. Hier liegt der Durchschnittswert aller Beschäftigten mit 2,12 über dem des Pflegepersonals“ [ 10 ]. Dies sollte die Arbeitgeber zum Nachdenken bringen – es ist wichtig, der Fürsorgepflicht für seine Angestellten nachzukommen.

Lohneinbußen

Da die meisten Beschäftigten im privatwirtschaftlichen Bereich beschäftigt sind, gilt hier kein Tariflohn. In Literaturstelle [ 11 ] finden Sie den Link zur Tariftabelle der Bundesärztekammer. Eine MFA in der Dialyse wird in die Stufe IV eingestuft (2019,77 Euro ab 01.01.2014): „[…] sowie staatlich geprüfte Kranken- und Kinderkrankenschwestern/Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesund-heits- und Kinderkrankenpflegerinnen sind Medizinischen Fachangestellten/Arzthelferinnen im Sinne dieses Tarifvertrages gleichgestellt, sofern sie eine solche Tätigkeit ausüben“ [ 11 ]. Hier wird die examinierte Pflegekraft in der Dialyse mit der Medizinischen Fachangestellte (MFA) gleichgestellt und gleich bezahlt. Eigentlich ist dies im Ansatz gut, aber die examinierten Kräfte müssen Lohneinbußen von bis zu 500 Euro akzeptieren.

In den letzten 10 Jahren gab es ständige Lohneinbußen und Kürzungen von Sondervergütungen für die Pflegekräfte. Der PPS (wie im Dialysestandard 2006 [ 12 ] beschrieben) basiert auf Zahlen der Klinischen Arbeitsgemeinschaft von 1985 und soll nun aktualisiert werden. Warum ein deutlich schlechterer PPS dabei herauskommt, obwohl die Patientenzusammensetzung sich in den letzten Jahren vollkommen verändert hat, wird mit ökonomischen Zwängen begründet. Sicherlich hat sich die Dialysetechnik in den letzten 15 Jahren verbessert, und heute erhalten alle Patienten Zugang zur Nierenersatztherapie – unabhängig vom Alter und von Begleiterkrankungen.

Für die nephrologische Versorgung braucht es aber ein kompetentes, qualifiziertes Behandlungsteam aus verschiedenen Professionen (examinierte (Fach-)Kräfte aus dem Bereich der Kranken- und Altenpflege, Medizinische Fachangestellte mit angepasstem Curriculum Dialyse für die Durchführung der ambulanten chronischen, meist komplikationslosen Dialyse und zuarbeitende Hilfskräfte).

Fazit

Der individuelle, zusätzlich zur Nierenersatzbehandlung notwendige Pflegebedarf muss ermittelt werden. Dies kann durch eine Kategorisierung geschehen, die wir bereits hatten (1995), die dann aber von den Betreibern schnell wieder abgeschafft wurde. Eingehen sollte man auf die Begleiterkrankungen (lassen sich mit dem DRG-Code ermitteln), die Zuordnung von evidenzbasierten Pflegediagnosen und die Risikoeinschätzung jedes Patienten. Dann ist auch sichergestellt, dass Patienten nicht fälschlicherweise als „limited care“ eingestuft werden. Chronisch Nierenkranke benötigen eine lebenslange Begleitung und umfangreiche Betreuung, denn sie sind nicht nur nierenkrank und benötigen daher nicht ausschließlich eine Nierenersatztherapie.

Trotz all dieser Gründe ist nephrologische Versorgung heute weniger wert? Leistungsbezogene Bezahlung kann man so beschreiben: „Je mehr du arbeitest, umso mehr verdienst du.“ Dies trifft leider nicht auf die Nephrologie zu. Es bleibt die Frage: Welchen Stellenwert soll die Versorgung nierenkranker Menschen in unserer Gesellschaft künftig haben?

Marion Bundschu, Ulm

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Vorstand der AfnP:

• Marion Bundschu (1. Vorsitzende)

• Hans-Martin Schröder (stellv. Vorsitzender)

• Roswitha Nicklas (komm. Schatzmeisterin)

• Ilona Adler (komm. Schriftführerin)

• Literatur

• 1 Wenderlein FU, Schochat T. Betriebsbedingte Belastungen bei Pflegekräften – Auswirkungen auf Arbeitszufriedenheit und Fehlzeiten. Eine empirische Studie an 861 Probanden. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2003; 38
• 2 Russau J. Anerkennung in der Pflege: Wie viel ist gute Pflege wert? (Workshop-Bericht). Im Internet: http://www.anerkennung-sozial.de/2012/01/anerkennung-in-der-pflege-wie-viel-ist-gute-pflege-wert-works Stand: 15.06.2015
• 3 Schlieben S. Bedingungen in der nephrologischen Pflege – Eine explorative Studie zum Berufsfeld in Deutschland. Dialyse aktuell 2010; 14: 332-339
• 4 Fernsebner T, Bundschu M, Küntzle W et al. Nephrologische Fachweiterbildung – Kompetenzbasierter Rahmenlehrplan. Dialyse aktuell 2012; 16 (Sonderdruck BANP 3-15
• 5 Bundschu M, Gerpheide K, Schlieben S. Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP). Position zur Personalstruktur in nephrologischen Einrichtungen. Dialyse aktuell 2015; 15: 242-248
• 6 Wiederhold D, Gerpheide K. Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP) – Definition nephrologische Fachpflege. Dialyse aktuell 2012; 16: 330-335
• 7 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Bausteine für die Arzt-Patienten-Kommunikation – „Man kann nicht nicht kommunizieren!“. November 2014. Im Internet: http://www.kbv.de/media/sp/Bausteine_Arzt_Patienten_Kommunikation.pdf Stand: 15.06.2015
• 8 Schwantes U. Arzt-Patienten-Kommunikation ...in der hausärztlichen Praxis bei knappen zeitlichen Ressourcen. Im Internet: http://www.kbv.de/media/sp/Praesenta tion_Schwantes_Arzt_Pat_Kom.pdf Stand: 15.06.2015
• 9 Gehaltsrechner TVÖD Bund 2014 Im Internet: http://oeffentlicher-dienst.info/c/t/rechner/tvoed/bund?id=tvoed-bund-2014&matrix=1Tarif Stand: 15.06.2015
• 10 Bispinck R, Dribbusch H, Öz F, Stoll E. Einkommens- und Arbeitsbedingungen in Pflegeberufen – Eine Analyse auf Basis der WSI-Lohnspiegel-Datenbank. Arbeitspapier 21, Oktober 2013. Im Internet: http://www.lohnspiegel.de/main/dateien/pflegeberufe-update Stand: 15.06.2015
• 11 Bundesärztekammer. Gehaltstarifvertrag für Medizinische Fachangestellte/Arzthelferinnen – gültig ab 01.09.2013. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gesundheitsfachberufe/medizinische-fachangestellte-arzthelferin/tarife/gehaltstarifvertrag/2013/ Stand: 15.06.2015
• 12 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. in Zusammenarbeit mit dem Verband Deutscher Nierenzentren der DD nÄ e.V. sowie der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie (APN). Dialysestandard 2006. Mitt Klin Nephrologie 2006; XXXV