Pneumoventrículo hipertensivo pós-traumático: relato de caso

Resumo

O pneumoventrículo e a fístula liquórica são possíveis complicações decorrentes do traumatismo cranioencefálico (TCE), principal causa de morbimortalidade relacionada ao trauma no Brasil. As fístulas liquóricas são mais comuns após traumas diretos, com fraturas da base do crânio. Já o pneumoventrículo é raro e ocorre após a drenagem liquórica excessiva, na presença de sistema ventricular pouco complacente, resultando em influxo de ar para o seu interior. A fisiopatologia do pneumoventrículo hipertensivo permanece incerta; entretanto, a causa traumática é certa, e as múltiplas fraturas de ossos da face e a fístula liquórica podem ter contribuição no processo. Se for sintomático, o pneumoventrículo hipertensivo pode provocar rápida deterioração clínica. Os autores têm por objetivo relatar um caso raro de pneumoventrículo hipertensivo após TCE com completa resolução e sem sinais de recorrência da fístula liquórica após tratamento cirúrgico.

Palavras-Chave

pneumoventrículo - fístula liquórica - traumatismo cranioencefálico

Introdução

O pneumoventrículo e a fístula liquórica são possíveis complicações decorrentes do traumatismo cranioencefálico (TCE), principal causa de morbimortalidade relacionada ao trauma no Brasil.[1] As fístulas liquóricas são mais comuns após traumas diretos, com fraturas da base do crânio.[1] [2] [3] [4] Já o pneumoventrículo é raro e ocorre após a drenagem liquórica excessiva, na presença de sistema ventricular pouco complacente, resultando em influxo de ar para o seu interior. A fisiopatologia do pneumoventrículo hipertensivo permanece incerta; entretanto, a causa traumática é certa, e as múltiplas fraturas de ossos da face e a fístula liquórica podem ter contribuição no processo.[1] Se for sintomático, o pneumoventrículo hipertensivo pode provocar rápida deterioração clínica.[1] [2] [5] [6] [7] Os autores têm por objetivo relatar um caso raro de pneumoventrículo hipertensivo após TCE.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, com história de TCE por acidente automobilístico em 18/03/2012, foi atendido em unidade de emergência, recebendo alta hospitalar após 8 dias. Retornou ao serviço 6 dias depois com quadro de cefaleia e rinoliquorreia. Tomografia computadorizada (TC) do crânio evidenciou pneumoencéfalo e fratura de etmoide à direita. O paciente recebeu tratamento clínico medicamentoso, sem resolução da fístula liquórica, sendo então transferido para hospital de referência para tratamento neurocirúrgico definitivo. Evoluiu com vômitos, sendo realizada nova TC do crânio ([Figs. 1] [2]), que evidenciou presença de pneumoventrículo hipertensivo. Foi então submetido à confecção de derivação ventricular externa e craniotomia bifrontal, com utilização de pericrânio e cola biológica no assoalho da fossa craniana anterior para correção da fístula liquórica e do pneumoventrículo. No pós-operatório, evoluiu satisfatoriamente, com resolução do pneumoventrículo ([Figs. 3] [4]) e sem sinais de recorrência da fístula.

Fig. 1 Tomografia Computadorizada pré-operatória mostrando fratura de base do crânio.

Fig. 2 Tomografia Computadorizada pré-operatória mostrando volumoso pneumoventrículo hipertensivo.

Fig. 3 Tomografia Computadorizada pós-operatória demonstrando resolução do pneumoventrículo.

Fig. 4 Tomografia Computadorizada pós-operatória demonstrando resolução do pneumoventrículo.

Discussão

O pneumoencéfalo constitui-se na presença de ar em qualquer compartimento intracraniano, por intermédio de uma conexão entre o sistema nervoso central e o ambiente.[5] É denominado de pneumoventrículo quando o ar situa-se no espaço intraventricular. O pneumoencéfalo, apesar de ter incidência comum, possui apresentação intraventricular rara e, se for sintomático, pode provocar rápida deterioração clínica.[1] [4] [5] [6] [7] [8]

A presença de fístula liquórica implica a existência de uma abertura óssea e dural que estabelece uma comunicação entre o espaço subaracnóideo e as cavidades contaminadas das vias aéreas superiores, e sua causa pode ser traumática ou não traumática. Entre as causas não traumáticas, estão as craniotomias eletivas.[5] O pneumoventrículo é um evento pós-operatório comum, especialmente em abordagens da fossa posterior ou transventriculares, particularmente em pacientes operados na posição sentada.[5] [7] O caso aqui relatado teve causa traumática, e esta é a mais frequentemente encontrada na literatura.[1]

A maioria dos pacientes com pneumoencéfalo permanece assintomática e não requer intervenção, com reabsorção espontânea. Em alguns casos, entretanto, a coleção de ar pode causar aumento na pressão intracraniana, com deterioração neurológica. A apresentação clínica do pneumoencéfalo hipertensivo pode incluir cefaleia, convulsões, diminuição do nível de consciência, náuseas, vômitos, tonturas, déficits focais, e até mesmo coma, consequentes à hipertensão intracraniana.[1] [4] [5] [6] [7] [8] [9] O tempo de aparecimento dos sintomas é variável. O paciente do caso em questão apresentou cefaleia e vômitos, que tiveram início cerca de 14 dias após o trauma.

O diagnóstico pode ser feito por radiografia simples de crânio, mas a tomografia computadorizada é o padrão-ouro.[1] [2] [4] [5] [6] [9] [10] É um exame sensível na detecção do ar até mesmo em pequenos volumes (< 0,5 mL).[2] [4] [7] [10] A presença de cistos porencefálicos pode indicar o ponto de fistulação, uma vez que o cisto tende a se localizar abaixo da fístula.

O tratamento do pneumoencéfalo pode ser conservador, por derivação lombar ou exploração cirúrgica, com acesso intra ou extracraniano.[1] [9] O tratamento conservador, muitas vezes eficaz, inclui oxigenoterapia (por meio do uso de câmaras de oxigênio a 100% ou oxigenação hiperbárica), antibioticoterapia (de uso controverso[2]), analgesia, exames neurológicos e tomografias computadorizadas seriadas para avaliação da evolução.

A oxigenoterapia hiperbárica foi reconhecida, em 1995, pelo Conselho Federal de Medicina, como modalidade terapêutica, através da resolução n° 1457/95, sendo em seguida reconhecida pela Associação Médica Brasileira. As indicações para o método baseiam-se em estudos clínicos e nas indicações elaboradas pelo Comitê Internacional de Oxigenoterapia Hiperbárica, que consagra instituições de todo o mundo, como a Undersea and Hyperbaric Medical Society e o Comitê Europeu de Medicina Hiperbárica. No pneumoencéfalo, a oxigenoterapia atua devido ao fato de o oxigênio substituir o componente nitrogênio, que é mais rapidamente absorvido dentro da circulação sanguínea (Lei de Graham), e dessa forma ocorre a estabilização do quadro em 48 horas.[11] No caso da oxigenoterapia hiperbárica, há uma aceleração do processo de reabsorção do pneumoencéfalo em pacientes sintomáticos ou com pneumoencéfalo persistente após terapia normobárica com oxigênio a 100%.[11]

Diferentemente do pneumoencéfalo, a ocorrência de pneumoventrículo hipertensivo é rara e ocorre, na maioria dos casos relatados, após procedimentos para instalação de shunts liquóricos em pacientes com hidrocefalia.[5] [7] Trata-se de uma emergência neurocirúrgica que geralmente requer abordagem invasiva.[1] [4] [5] [6] [9] [10] Muitos autores acreditam que o tratamento deve ser principalmente focado no fechamento cirúrgico do sítio de entrada do ar.[2] No paciente em questão, não houve resolução da fístula liquórica por meio do tratamento conservador, pelo contrário, o paciente evoluiu com piora no quadro, com sinais de hipertensão intracraniana, realizando-se então tratamento cirúrgico por meio de craniotomia bifrontal e derivação ventricular externa.

A derivação ventricular externa nesses casos é fundamental, uma vez que proporciona a saída do ar hipertensivo. Uma solução fisiológica é introduzida via cateter no sistema ventricular, ocupando o lugar do ar hipertensivo, que sai para o ambiente.[7] É importante ressaltar que, nesse caso, há uma alternativa um pouco menos invasiva: a introdução de solução fisiológica via cateter ventricular, concomitante à tentativa de correção da fístula basal por meio de procedimento endoscópico na base do crânio, poupando o doente da craniotomia bifrontal. No entanto, esta alternativa só é viável nos serviços em que haja experiência com a técnica endoscópica.

Conclusão

Apesar de raro, o pneumoventrículo hipertensivo deve ser considerado em pacientes com fístula liquórica pós-traumática, principalmente quando há deterioração neurológica, pois trata-se de emergência neurocirúrgica que requer abordagem invasiva na maioria dos casos.

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