Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1593975
Case Report | Relato de Caso
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Kernohan-Woltman Notch Phenomenon – Case Report

Fenômeno de Kernohan-Woltman – relato de casoCarlos Umberto Pereira1
  • 1Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe (Huse) e Serviço de Neurocirurgia da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia (FBHC), Aracaju, SE, Brasil.
Further Information

Address for correspondence

Carlos Umberto Pereira, MD, PhD.
Av. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José, Aracaju, SE, Brasil. CEP: 49015-380

Publication History

22 March 2016

30 May 2016

Publication Date:
05 December 2016 (eFirst)

 

Abstract

The Kernohan-Woltman notch phenomenon is a paradoxical neurological manifestation consisting of a motor deficit ipsilateral primary brain injury. It has been observed in cases of brain tumors and supratentorial hematomas. It's considered a false neurological localization signal. MRI scan has been the exam of choice. It is important to prevent its recognition a surgical procedure on the opposite side to the lesion. This article presents a case of chronic subdural hematoma with probable finding of Kernohan-Woltman phenomenon. Discuss its pathophysiology, imaging findings, treatment and prognosis.


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Resumo

O fenômeno do entalhe de Kernohan-Woltman é uma manifestação neurológica paradoxal que consiste em um déficit motor homolateral à lesão cerebral primária. Tem sido observado em casos de neoplasia cerebral e hematomas supratentoriais. É considerado um sinal de falsa localização neurológica. Ressonância magnética tem sido o exame de escolha. É importante o seu reconhecimento para evitar um procedimento cirúrgico do lado oposto à lesão. Este artigo apresenta um caso de hematoma subdural crônico, com provável achado do fenômeno de Kernohan-Woltman, e discute sua fisiopatologia, seu achado de imagem, tratamento e prognóstico.


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Introdução

O fenômeno de Kernohan-Woltman ou sinal do entalhe de Kernohan-Woltman é uma hemiparesia ipsilateral ao local da lesão cerebral supratentorial.[1] [2] [3] [4] [] Foi descrito inicialmente em 1928, por Kernohan e Woltman,[6] em um paciente portador de tumor cerebral. A hemiparesia ipsilateral é secundária à herniação transtentorial, devido ao desvio da linha média na altura do mesencéfalo, resultando em compressão das fibras piramidais contralaterais do tentório cerebelar.[2] Isto resulta em um dano parcial ou total destas fibras piramidais, visto que trafegam na medula espinal e inervam o lado oposto do corpo. A lesão destas fibras provoca hemiparesia ipsilateral ao local da lesão cerebral, sendo consideradas um sinal de falsa localização neurológica.[2] [5] [7]

Este artigo descreve um provável caso de síndrome de Kernohan-Woltman, diagnosticado através de exame neurológico e de tomografia computadorizada (TC), em paciente portador de hematoma subdural crônico. Também são descritos sua fisiopatologia, diagnóstico e prognóstico.


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Relato do Caso

J.J.B., 59 anos de idade, lavrador. História de traumatismo cranioencefálico leve havia 40 dias. Evoluía com cefaleia moderada que respondia ao uso de analgésicos simples. Há 72 horas apresentava diminuição do nível de consciência, diminuição dos movimentos no lado esquerdo do corpo e crises convulsivas generalizadas. Exame físico: estado geral regular. Portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), não faz dieta e usa medicação específica de maneira esporádica. PA: 170 × 110 mmHg. Exame neurológico: diminuição do nível de consciência. ECG na admissão: 10. Hemiparesia esquerda de predomínio crural. Pupila esquerda não visualizada ([Fig. 1]) e pupila direita com 3,0 mm e pouco reagente aos estímulos luminosos. TC de crânio sem contraste: ausência do globo ocular esquerdo, presença de hematoma subdural crônico, com dupla densidade, localizado na região frontoparietotemporal esquerda com efeito de massa, comprimindo o tronco cerebral homolateral, com apagamento do ventrículo homolateral e desvio das estruturas da linha média ([Figs. 2 e] [3]). Submetido à trépano-punção parietal posterior esquerda e drenagem do hematoma. Após 48 horas do procedimento cirúrgico, o paciente estava acordado, com ECG = 13 e melhora do déficit de força muscular no dimídio esquerdo. Controle das crises convulsivas feito com hidantoína. Recebeu alta médica no 6° dia do pós-operatório, com orientação para retorno ambulatorial.

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Fig. 1 Ausência de globo ocular esquerdo (enoftalmia).
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Fig. 2 TC de crânio sem contraste, corte axial demonstrando hematoma subdural crônico, com dupla densidade, localizado no hemisfério cerebral esquerdo, com efeito de massa.
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Fig. 3 TC de crânio sem contraste, corte axial apresentando hematoma subdural crônico no hemisfério cerebral esquerdo e apagamento do ventrículo homolateral e da cisterna de base.

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Discussão

Hemiparesia ipsilateral a uma lesão cerebral é denominada de sinal do entalhe de Kernohan-Woltman, sendo considerada um sinal de falsa localização neurológica. A síndrome de Kernohan-Woltman foi descrita inicialmente por Kernohan e Woltman, em 1928, em um exame de necrópsia de um paciente portador de tumor cerebral, que revelava um pedúnculo cerebral entalhado a partir de uma herniação contralateral.[8] Tem sido observada em casos de tumores cerebrais e hematomas com localização supratentorial.[5]

A herniação transtentorial é um fenômeno neurológico bem descrito na literatura médica e encontra-se associada a uma lesão expansiva supratentorial. Esta hérnia causa efeitos diretos de compressão neural e indiretos de comprometimento vascular, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e herniação do tecido estrangulado.[1]

A hérnia uncal é um subtipo comum de hérnia transtentorial, onde a parte mais interna do lobo temporal, o unco, pode ser comprimida contra o tentório, formando uma reentrância na crus cerebri, conhecida como entalhe de Kernohan-Woltman, e ocasionando a compressão do tronco cerebral, principalmente do mesencéfalo.[2] [5] [8] Com o tempo, a integridade da crus cerebri (parte frontal do pedúnculo cerebral) e dos tratos corticoespinais descendentes é comprometida, ocasionando déficit motor contralateral, associado a uma diminuição do nível de consciência.

O sinal do entalhe de Kernohan-Woltman é uma condição rara, na qual o pedúnculo oposto ao lado da lesão expansiva supratentorial é forçado contra a extremidade do tentório, levando à hemiparesia ipsilateral à lesão ([Fig. 4]). A aresta rígida do tentório pode cortar o pedúnculo cerebral, em particular as fibras que se projetam para a perna. A lesão pode ocorrer na ausência de hérnia uncal, provavelmente devido à força de aceleração-desaceleração rápida, que causa lesão de contragolpe no pedúnculo cerebral.[1] Portanto, a hemiparesia ipsilateral à lesão expansiva supratentorial é conhecida como fenômeno de Kernohan-Woltman. Este fenômeno é considerado um sinal de falsa localização neurológica.

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Fig. 4 Representação esquemática do fenômeno do entalhe de Kernohan-Woltman.

O diagnóstico tem sido feito através do exame neurológico e de neuroimagens.[2] [8] O quadro neurológico é caracterizado por midríase, hemiparesia, podendo estar associado à diminuição do nível de consciência.[4]

No exame de TC, é possível demonstrar o efeito de massa de uma lesão expansiva comprimindo o tronco cerebral, sendo mais difícil a identificação de uma hérnia uncal.[5] O exame de ressonância magnética (RM) possui melhor definição de imagem em múltiplos planos e melhor resolução para avaliação do tronco cerebral, sendo capaz de revelar uma deformidade ou lesão do pedúnculo cerebral resultante de uma hérnia transtentorial.[8] [9] [10] O fenômeno de Kernohan-Woltman tem sido identificado em corte coronal, em T2, e sequência em Flair, e tende a apresentar uma morfologia triangular na periferia.[1] [8] Para Moon et al,[11] a área lesionada se apresenta com um sinal pequeno, hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 na região anterolateral do mesencéfalo. Em nosso caso, devido às condições clínicas do paciente em serviço de emergência, foi realizado apenas exame de TC, mas o paciente apresentava de forma associada um quadro neurológico compatível com o sinal do entalhe de Kernohan-Woltman.

O tratamento nestes casos tem sido cirúrgico; porém, em situações graves, podem ser realizados hiperventilação, administração de diuréticos osmóticos e cuidados gerais que nem sempre resultam em bom prognóstico.

O sinal do entalhe de Kernohan-Woltman tem sido considerado um achado raro. O exame de RM tem sido usado na confirmação do diagnóstico. O presente caso serve de alerta para os emergencistas conhecerem a gravidade do caso e saberem que nem sempre é possível identificar este fenômeno em exame de TC como um sinal de falsa localização neurológica, a fim de evitar um acesso cirúrgico incorreto.


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Carlos Umberto Pereira, MD, PhD.
Av. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José, Aracaju, SE, Brasil. CEP: 49015-380


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Fig. 1 Ausência de globo ocular esquerdo (enoftalmia).
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Fig. 2 TC de crânio sem contraste, corte axial demonstrando hematoma subdural crônico, com dupla densidade, localizado no hemisfério cerebral esquerdo, com efeito de massa.
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Fig. 3 TC de crânio sem contraste, corte axial apresentando hematoma subdural crônico no hemisfério cerebral esquerdo e apagamento do ventrículo homolateral e da cisterna de base.
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Fig. 4 Representação esquemática do fenômeno do entalhe de Kernohan-Woltman.