CC-BY-NC-ND 4.0 · Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1593976
Case Report | Relato de Caso
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Hematoma subdural de clivo após drenagem de hematomas subdural intracraniano e medular concomitantes – raro relato de caso

Clival Subdural Hematoma after Drainage of Concomitant Intracranial and Spinal Cord Subdural Hematoma – Rare Case Report
Ricardo Lourenço Caramanti
Residente de Neurocirurgia Hospital Austa, São José do Rio Preto, SP, Brasil
,
Ronaldo Brasileiro Fernandes
Residente em neurocirurgia, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP, Brasil
,
Eduardo Cintra Abib
Fellow de neurocirurgia oncológica, Hospital Pio XII, Brasil
,
Richan Faissal Elakkis
Fellow de neurocirurgia vascular, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FM-USP), São Paulo, SP, Brasil
,
Lucas Crociati Meguins
Fellow de neurocirurgia vascular, Famerp, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil
,
Fabiano Morais Nogueira
Professor adjunto de neurocirurgia, Famerp, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil
,
Dionei Fonseca de Moraes
Chefe do Serviço de Neurocirurgia, Famerp, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil
› Author Affiliations
Further Information

Address for correspondence

Ricardo Lourenço Caramanti.
Centro do Cérebro e Coluna, Av. José Munia, 4.850
São José do Rio Preto, SP, Brazil CEP
15090-500   

Publication History

25 March 2016

30 May 2016

Publication Date:
30 January 2017 (eFirst)

 

Resumo

Hematomas subdurais traumáticos medular e intracraniano concomitantes associados a hematomas retroclivais são condicões incomuns. Sua fisiopatologia não é completamente compreendida, mas uma das hipóteses é a migração do hematoma da região encefálica para a medular.

Os autores descrevem o caso de um paciente masculino, de 51 anos com cefaléia, náuseas e dor lombar após traumatismo craniano. O mesmo apresentou – se com hematomas subdurais encefálico e lombar. Foi submetido a drenagem e, após uma semana, retornou com um hematoma subdural retroclival. Neste artigo discutimos a fisiopatologia, apresentação clínica, complicações e revisamos o tema.


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Abstract

Concomitant traumatic spinal cord and intracranial subdural hematomas with an associated retroclival hematoma are a very uncommon condition. The pathophysiology is not totally elucidated but one of the hypothesis is the hematoma migration from head to spine.

The Authors report an 51 years old men with headache, nauseas, back pain after a head trauma who presented subdural hematomas in head and spine. He was underwent a drainage but one week after returned with an retroclival subdural hematoma.

In this article we discuss the pathophysiology, clinical presentation, complications and review.


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Introdução

Hematomas subdural medular e intracraniano concomitantes de origem traumática são uma condição incomum, tornando-se ainda mais raros quando associados ao hematoma subdural retroclival tardio.

Diferentemente do espaço subdural intracraniano, as veias em ponte não estão presentes no conteúdo subdural medular, tornando a hipótese de ruptura de vasos nesta região menos plausível e fortalecendo a proposta de migração do hematoma intracraniano para a região lombar.

Outras causas possíveis são: distúrbios de coagulação, punção lombar, anticoagulação e idiopática.

Em relação aos hematomas traumáticos de fossa posterior, a maioria está concentrada em crianças com traumatismo craniano por acidentes automobilísticos e é extradural. Sua fisiopatologia pode estar associada a ruptura ligamentar ou a fraturas ósseas da base do crânio.

Neste artigo, apresentamos o relato de um caso da associação entre hematoma subdural crônico medular e intracraniano que foi acompanhado tardiamente por um hematoma subdural de clivo.


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Relato de caso

Paciente masculino, 51 anos, vítima de trauma de crânio por queda de tora de madeira em região parietal direita cerca de 20 dias antes da admissão. Referia cefaleia progressiva acompanhada de náuseas e dor lombar, com dificuldade de deambulação, sem melhora com analgesia comum. Ao exame físico apresentou-se com força grau IV no membro inferior direito, além de sinal de Laségue positivo no mesmo membro. Não apresentava história de coagulopatias, comorbidades ou uso de medicamentos. As ressonâncias magnéticas de encéfalo e coluna lombar ([Fig. 1]) evidenciaram lesões cerebrais bilateralmente e medular com extensão de extensão L3 a S2, ambas de característica isointensa nas sequências T1 e T2, compatíveis com hematoma subdural intracraniano bilateral e hematoma subdural medular.

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Fig. 1 (A e B) Ressonância magnética de coluna lombar, sequências T1 e T2 mostrando hematoma subdural L3-S2. (C) Sequência axial T1 mostrando o hematoma subdural lombar. (D) Sequência Flair evidenciando hematoma subdural encefálico bilateral.

Os exames para detecção de coagulopatias mostraram-se dentro da normalidade.

O paciente foi, então, submetido à drenagem da hemorragia medular através de uma hemilaminectomia L4-S1 seguida de durotomia ([Fig. 2]). No mesmo tempo cirúrgico, foi realizada a drenagem do hematoma subdural intracraniano por uma trepanação em cada hemisfério. O paciente apresentou evolução estável e com melhora do quadro clínico após a cirurgia, recebendo alta 4 dias depois. Após uma semana da alta, o mesmo regressou com recidiva da cefaleia, sendo feita nova ressonância magnética encefálica, mostrando um hematoma subdural de clivo, sobre o qual se decidiu pelo acompanhamento ambulatorial.

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Fig. 2 (A) Imagem intraoperatória da drenagem do hematoma. ( B, C e D ) Ressonância magnética encefálica, sequências axial Flair, T2 e sagital T1 com hematoma subdural retroclival.

Após 30 dias, foi feito um retorno ambulatorial em que o paciente se apresentou com melhora da cefaleia e do déficit motor no membro inferior direito.

Posteriormente, foi repetida a ressonância de encéfalo, verificando-se absorção do hematoma subdural retroclival.


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Discussão

O hematoma subdural lombar é uma condição incomum, apresentando-se em menos de 5% dos casos nos estudos retrospectivos, sendo o mais comum o extradural, presente em cerca de 74% dos pacientes.[1] [2]

No presente caso, não foram encontrados distúrbios de coagulação, procedimento anestésico recente ou história de punção lombar, apesar de ser uma associação comum, chegando a 30% para causas iatrogênicas.[3] [4]

A associação de hematoma subdural intracraniano e medular é rara, sendo encontrados 17 casos na literatura de acordo com a nossa pesquisa.

Kokubo et al. realizaram, entre agosto de 2007 e setembro de 2011, um estudo prospectivo com 168 pacientes portadores de hematoma subdural crônico com indicações de cirurgia. Estes pacientes foram submetidos a um rastreio para hematoma subdural lombar através de ressonância magnética de coluna lombar, sendo encontrados dois casos com hematomas concomitantes (1,2%).[5] [6]

Nosso paciente referiu traumatismo craniano, negando qualquer trauma de coluna bem como queda de própria altura, o que parece corroborar a hipótese de migração do hematoma subdural craniano para a região lombar, conforme proposto por Bortolotti et al. Isto se tornaria possível devido ao influxo de líquor pelo espaço subdural, o que diluiria o hematoma, facilitando a migração. Ainda, segundo os autores, a formação de hematomas subdurais ao nível espinhal seria dificultada pelo plano avascular do espaço subdural nessa localidade.[7] [8]

Hung et al. sugeriram que a elevação da pressão intracraniana promove o aumento das forças de cisalhamento entre a dura-máter e a aracnoide, criando um espaço por onde o hematoma pode progredir até a região medular.[9] [10] [11]

Para o tratamento do hematoma subdural medular associado a déficit, deve-se optar pela drenagem cirúrgica com laminectomia e durotomia o mais rápido possível, visto que estes procedimentos promovem melhor evolução, com recuperação em 80% dos casos.[12]

Os hematomas retroclivais traumáticos são em sua maioria extradurais, secundários a acidentes de trânsito, ocorrendo com mais frequência na faixa etária pediátrica e apresentando-se mais comumente com clínica de paresia do nervo abducente. Já os casos de subdurais retroclivais representam 0,3% de todos os hematomas subdurais. Em nosso conhecimento, existem raros relatos em adultos com origem traumática, que, assim como o nosso, não apresentaram déficits motores, seguindo evolução benigna.[13] [14]

A fisiopatologia permanece incerta, mas, como nos extradurais clivais, é sugerido que se originem de uma fratura ou ruptura ligamentar associada à lesão venosa.

Acreditamos que a drenagem do hematoma medular fez com que parte do hematoma intracraniano tenha migrado para a região do clivo, provocando a clínica de cefaleia tardia.[15] [16] [17]

O tratamento dos hematomas subdurais de clivo varia de acordo com sua apresentação clínica, sendo preferencial o conservador nos casos em que não estejam presentes déficits.[18] [19]


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Conclusão

A associação de hematomas subdurais cerebral, espinhal e clival é incomum na literatura. Devido à sua raridade e à falta de especificidade de grande parte de seus sinais e sintomas, esta associação pode ser subdiagnosticada. O tratamento é dependente da clínica do paciente; se existirem déficits motores, o tratamento cirúrgico proporciona melhor prognóstico.


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No conflict of interest has been declared by the author(s).


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Ricardo Lourenço Caramanti.
Centro do Cérebro e Coluna, Av. José Munia, 4.850
São José do Rio Preto, SP, Brazil CEP
15090-500   


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Fig. 1 (A e B) Ressonância magnética de coluna lombar, sequências T1 e T2 mostrando hematoma subdural L3-S2. (C) Sequência axial T1 mostrando o hematoma subdural lombar. (D) Sequência Flair evidenciando hematoma subdural encefálico bilateral.
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Fig. 2 (A) Imagem intraoperatória da drenagem do hematoma. ( B, C e D ) Ressonância magnética encefálica, sequências axial Flair, T2 e sagital T1 com hematoma subdural retroclival.