Grundsätzliches zur therapeutisch-klinischen Versuchsplanung^[*]

Wenn irgend möglich, sollte durch die Durchführung eines therapeutischen Versuchs der Kranke einer größeren Heilungschance teilhaftig werden, als sie ihm bisher gegeben war.

Das Grundgesetz jeder therapeutisch-klinischen Versuchsanordnung ist der therapeutische Vergleich. Bei akuten Krankheiten, wie bei akuten Inf ektionskrankheiten, Infarkten usw., wird sich der therapeutische Vergleich zwischen zwei oder mehreren Gruppen — Kollektiven — von Kranken abspielen: kollektiver therapeutischer Vergleich = the between patients, trial. Die Bildung von miteinander zu vergleichenden Kollektiven ist sinngemäß nicht mehr erlaubt, wenn keine Garantie dafür vorliegt, daß es sich überhaupt um eine pathogenetische Krankheitseinheit handelt.

Bei chronischen Krankheiten, die sich über lange Zeit einigermaßen gleichmäßig hinziehen, die aber dennoch reversibel sind, kann der therapeutische Vergleich zwischen 2 oder mehreren Perioden innerhalb des Krankheitsverlaufs des gleichen individuellen Kranken angesetzt werden. Dieser therapeutische Vergleich stützt sich primär, auf eine (veredelte!) Kasuistik und sekundär auf eine abgewandelte Statistik: individueller therapeutischer Vergleich = the within patient trial. Die Herrschaftsbereiche einerseits des kollektiven, andererseits des individuellen therapeutischen Vergleichs überschneiden sich teilweise. Der augenblickliche Effekt einer Therapie ist nicht immer identisch mit dem realen Wert, der ihr auf die Dauer zukommt. Deshalb müssen die Kurzzeitversuche des individuellen therapeutischen Vergleichs des öfteren durch Langzeitversuche ergänzt werden, und diese können nur im Vergleich zweier Kollektive durchgeführt werden. Für eine sehr große Reihe klinischer Forschungen sind Gemeinschaftsarbeiten mehrerer Krankenanstalten unentbehrlich.

Das 2. Grundgesetz der therapeutischen Forschung ist die Au s s chai tun g von Mitursachen Daß die Gefahren der Mitursachen in ambulant durchgeführten therapeutischen Prüfungen noch viel größer sind als bei stationären Beobachtungen muß stärker berücksichtigt werden, als es bisher der Fall war. Zur Ausschaltung der subjektiven Formen der Mitursachen hat Vortragender 1931 die Anwendung von Tarn- oder S c h e i η mittein (Attrappen, Placebo|, dummies), d. h. unwissentliche Versuchsanordnungen, gefordert. Der doppelte Blindversuch ist bei allen Untersuchungen, bei denen psychologische Aufgaben und Probleme im Vordergrund stehen, unentbehrlich. Es ist aber nie bewiesen worden, daß der doppelte Blindversuch ganz allgemein unentbehrlich ist. Deshalb ist es dringend notwendig, daß endlich überzeugende vergleichende Untersuchungen mit dem doppelten Blindversuch einerseits, mit dem einfachen Blindversuch andererseits angestellt werden, um die Anwendungsbereiche der beiden und ihre Grenzen gegeneinander erkennen zu können.

Die zukünftige therapeutische Forschung ist durch eine Gefahr bedroht, nämlich durch das Abgleiten in eine Selbstgenügsamkeit, die schon in der Erfüllung formaler Bedingungen und in formaler Exaktheit ihre Befriedigung findet.

The recovery of the patient should be facilitated as the result of therapeutic research.

The basic rule for every therapeutic-clinical trial mist involve a comparison of therapeutic approaches. In acute conditions, such as acute infectious diseases, infarcts, etc., comparisons should be made between two or more groups: the collective therapeutic comparison = the between patients trial. The formation of groups, to be compared one with the other can be justified only if one is reasonably sure that a pathogenic condition indeed exists.

In chronic diseases, which extend essentially unchanged over a lengthy period but are nevertheless reversible, therapeutic comparisons may be made between two or more time intervals within the course of the disease in the same individual. This type of therapeutic trial rests primarily upon a (refined!) type of specious reasoning and secondarily, upon modified statistics: the individual therapeutic comparison = the within patient trial. The collective therapeutic comparison, on the one hand, and the individual therapeutic comparison on the other, overlap somewhat in scope. The immediate therapeutic effect is not always an indication of its true value, which may become evident only upon long-term- treatment. The short-term trials of therapeutic regimens in an individual must, therefore^ be frequently supplemented by long-term trials which can only be carried out by comparing two groups. For many clinical investigations, therefore, the joint efforts of numerous hospitals are absolutely necessary.

The second basic rule of therapeutic research is the elimination of secondary causes. The difficulties introduced by these secondary considerations are far greater in therapeutic trials carried out on ambulatory patients than has been hitherto realized. In order to remove subjective secondary causes, the author demanded, in 1931, the use of hidden or illusory media (placebos, dummies) that is, unconscious causative agents. The double blind procedure is indispensible in all experiments, especially where psychological processes and problems are of foremost importance. Therefore, it is absolutely necessary that convincing tests be finally carried out with the double blind procedure on the one hand, and the simple blind procedure on the other in order to determine the range and limitations of both.

Therapeutic research of the future is threatened by the hazard of self-satisfaction which produces . a sense of accomplishment merely as the result of obeying formal conditions and of following formal standards of accuracy.

^* Einführungsvortrag auf dem Internationalen Seminar lür Medizinische Dokumentation und Statistik, 16.-28. Oktober 1961, Berlin.