CC BY-NC-ND 4.0 · Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian Neurosurgery
DOI: 10.1055/s-0038-1657775
Original Article | Artigo Original
Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Tratamento cirúrgico de fístula carotídeo-cavernosa realizado por meio do Sistema Único de Saúde

Surgical Treatment of Carotid-cavernous Fistula Performed through the Brazilian Unified Health System
Ilanna Sobral de Luna
1  Departament of Neurology, Faculdade de Medicina, Universidade do Oeste Paulista, Presidente Prudente, São Paulo, Brazil
,
Airan Lobo da Costa
2  Departament of Neurology, Faculdade de Medicina, Universidade do Oeste Paulista, São Paulo, São Paulo, Brazil
› Author Affiliations
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Address for correspondence

Ilanna Sobral de Luna
Faculdade de Medicina, Departament of Neurology, Universidade do Oeste Paulista, Rua José Bongiovani
700 - Cidade Universitária, Presidente Prudente, São Paulo
Brazil   

Publication History

05 January 2018

24 April 2018

Publication Date:
21 June 2018 (online)

 

Resumo

Introdução A fístula carotídeo-cavernosa (FCC) é uma comunicação anormal entre o sistema carotídeo e o seio cavernoso. Na maioria dos casos, as fístulas espontâneas ocorrem por ruptura de aneurismas intracavernosos da artéria carótida interna. As fístulas traumáticas ocorrem em cerca de 0,2% dos traumatismos cranioencefálicos, sendo que 75% de todas as FCCs são causadas por traumas penetrantes ou acidentes automobilísticos.

Objetivo Identificar os dados a respeito do número de procedimentos anuais, os gastos hospitalares, o tempo de internação e o número de óbitos dos pacientes admitidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no período de 2007 a 2017, utilizando o código cirúrgico de tratamento cirúrgico de FCC.

Métodos Trata-se de um estudo ecológico, cujos dados foram obtidos por meio de consulta à base de dados disponibilizada pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus).

Resultados Foram realizados 85 procedimentos cirúrgicos para tratamento de FCC de janeiro de 2007 a outubro de 2017 por meio do SUS, e ocorreu uma redução de 71,42% neste período. A incidência anual dos pacientes submetidos a este tratamento cirúrgico durante o período observado continuou baixa, apresentando 1 caso para cada 13.135.714 em 2007, e 1 caso para cada 51.925.000 em 2017.

Conclusão Apesar da incidência anual do tratamento cirúrgico de FCC realizado pelo SUS no Brasil no período de 2007 a 2017 ter sido baixa, a partir dos dados obtidos sobre a média de permanência e gastos em serviços hospitalares, é necessário um planejamento adequado em saúde.


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Abstract

Introduction The carotid-cavernous fistula (CCF) is an abnormal communication between the arterial carotid system and the cavernous sinus. In the majority of cases, spontaneous fistulas are due to the rupture of intracavernous carotid artery aneurisms. Traumatic fistulas occur in ∼ 0.2% of head injuries, and 75% of all CCFs are caused by automobile accidents or penetrating traumas.

Objective To identify the data regarding the number of annual procedures, hospital expenses, length of hospital stay, and the number of deaths of patients admitted by the Brazilian Unified Health System (SUS, in the Portuguese acronym), in the period between 2007 and 2017, using the surgical code of the surgical treatment for CCF.

Methods This was an ecological study whose data were obtained by consulting the database provided by the Department of Computer Sciences of the SUS (Datasus, in the Portuguese acronym).

Results A total of 85 surgical procedures were performed for the treatment of CCFs from January 2007 to October 2017 through the SUS, and there was a reduction of 71.42% in this period. The annual incidence of patients undergoing this surgical treatment during the period observed remained low, with 1 case per 13,135,714 in 2007, and 1 case per 51,925,000 in 2017.

Conclusion Despite the low annual incidence of the surgical treatment of CCFs performed by the SUS in Brazil in the period of 2007–2017, based on the data obtained on the average of permanence and expenditures in hospital services, it is necessary that we develop an adequate health planning.


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Introdução

A fístula carotídeo-cavernosa (FCC) é uma comunicação anormal entre o sistema carotídeo e o seio cavernoso.[1] Ela é classificada de acordo com a etiologia como traumática ou espontânea; segundo as características hemodinâmicas, é classificada como de alto fluxo ou de baixo fluxo; e dependendo da angioarquitetura, como direta ou indireta.[2] Na maioria dos casos, as fístulas espontâneas ocorrem por ruptura de aneurismas intracavernosos da artéria carótida interna. As fístulas traumáticas ocorrem em cerca de 0,2% dos traumatismos cranioencefálicos, sendo que 75% de todas as FCCs são causadas por traumas penetrantes ou acidentes automobilísticos.[3] [4]

Os sinais e sintomas frequentemente associados às FCCs variam na velocidade de instalação e na severidade.[5] [6] São eles: exoftalmia pulsátil, proptose pulsátil, tríade de Dandy, que consiste em sopro e na dilatação venular com quemose, diplopia e disfunções dos pares de nervos cranianos III e V, e, em 85% dos casos, disfunção do par VI.[7]

Para o diagnóstico imagiológico inicial quando há suspeita de FCC, solicita-se tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), angiografia por TC, angiografia por RM, ou Doppler.[8] [9] No entanto, a angiografia cerebral apresenta-se como padrão ouro para o diagnóstico, classificação e planejamento definitivo da intervenção endovascular devido à identificação do tipo, do local e do tamanho da conexão, além da análise do entorno arteriovenoso e da presença de desvios coexistentes, principalmente repercussões isquêmicas sobre o córtex. O diagnóstico diferencial inclui um vasto campo de patologias, dentre elas lesões intraorbitárias como osteoma, hemangioma, displasia fibrosa, mucocele do seio frontal e neoplasias oculares.[10]

O manejo do paciente com FCC depende dos riscos, e pode ser feito de modo conservador, que consiste em tratamento medicamentoso e terapia de compressão manual, tratamento cirúrgico, radiocirurgia estereotáxica, e reparo endovascular por via transarterial ou transvenosa.[11] As abordagens cirúrgicas são limitadas por causa da morbidade associada dos déficits do nervo craniano e das comunicações fistulosas residuais, porém são indicadas quando o acesso arterial proximal está comprometido, impedindo o reparo endovascular, ou quando ocorrem falhas por esse método.[12] As abordagens podem ser: ligadura da artéria carótida comum, isolamento segmentar cirúrgico da fístula, e tamponamento transvenoso cirúrgico. Atualmente, a terapêutica endovascular é o procedimento de escolha para FCCs.[13] Alguns autores defendem a realização do tratamento em uma fase precoce, especialmente com o surgimento de hemorragia intracraniana, epistaxe, aumento da pressão intraocular, redução da acuidade visual ou proptose progressiva. As FCCs podem evoluir para complicações como amaurose, hemorragia intracerebral, hipertensão, paralisia de nervos cranianos e hemorragia subaracnóidea.[14] [15]


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Objetivo

Identificar os dados epidemiológicos a respeito do número de procedimentos anuais, os gastos hospitalares, o tempo de internação e o número de óbitos dos pacientes admitidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no período de 2007 a 2017, utilizando o código cirúrgico de tratamento cirúrgico para FCC.


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Métodos

Trata-se de um estudo ecológico, cujos dados foram obtidos por meio de consulta à base de dados disponibilizada pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus) (http://www.datasus.gov.br), acessada nos meses de outubro a dezembro de 2017. A amostra do estudo foi constituída por todos os casos de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de FCC (código 0403070090), no período de janeiro de 2007 a outubro de 2017. A partir dos dados obtidos mediante o Datasus, foram feitas novas tabelas, por meio do programa Microsoft Word (Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). Para a obtenção dos dados, utilizou-se um banco de domínio público, não sendo necessário submeter o projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa.


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Resultados

A [Tabela 1] apresenta os dados referentes ao tratamento cirúrgico de FCC de janeiro de 2007 a outubro de 2017. Do total de 85 cirurgias, 16 ocorreram em 2008, ano que teve o maior número de casos, representando 18,82% do total. Comparando os anos de 2007 e 2017, observou-se uma diminuição de 10 procedimentos.

Tabela 1

Distribuição total do número de cirurgias para tratamento de fístula carotídeo-cavernosa, de 2007 a 2017, no Sistema Único de Saúde

Ano de processamento

Total AIH

%

2007

14

16,47

2008

16

18,82

2009

6

7,06

2010

9

10,59

2011

4

4,71

2012

10

11,76

2013

2

2,35

2014

11

12,94

2015

3

3,53

2016

6

7,06

2017

4

4,71

Total

85

100

Abreviação: AIH, autorização de internação hospitalar.


Nota: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema único de Saúde (SIH/SUS).


Em uma análise comparativa entre o número de procedimentos neste mesmo período e a população brasileira, foi possível notar que, mesmo com o aumento populacional, a incidência anual dos pacientes submetidos a este tratamento cirúrgico continua baixa, apresentando 1 caso para cada 13.135.714 em 2007, e 1 caso para cada 51.925.000 em 2017, como representado na [Tabela 2].

Tabela 2

Incidência anual de pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico para fístula carotídeo-cavernosa, de 2007 a 2017, no Sistema Único de Saúde

Ano de processamento

Total AIH

População brasileira (milhões)

Incidência

2007

14

183,9

1: 13.135.714

2008

16

189,6

1: 11.850.000

2009

6

190,7

1: 31.783.333

2010

9

191,4

1: 21.266.666

2011

4

192,3

1: 48.075.000

2012

10

193,9

1: 19.390.000

2013

2

201,1

1: 19.390.000

2014

11

202,7

1: 18.427.272

2015

3

204,4

1: 68.133.333

2016

6

206,0

1: 34.333.333

2017

4

207,7

1: 51.925.000

Abreviação: AIH, autorização de internação hospitalar.


Nota: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).


Em relação à análise por região, quantitativamente, a maior parte das cirurgias ocorreu na região Sudeste. Foram 33 procedimentos, representando 44,71% do total. Como se observa na [Tabela 3], a região Norte apresentou o menor número de cirurgias no período, com 1 procedimento, perfazendo um total de 1,18%.

Tabela 3

Distribuição por região do número de cirurgias para tratamento de fístula carotídeo-cavernosa, de 2007 a 2017, no Sistema Único de Saúde

Região

Número

%

Norte

1

1,18

Nordeste

16

18,82

Sul

16

18,82

Sudeste

38

44,71

Centro-oeste

14

16,47

Total

85

100

Nota: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).


Como evidenciado na [Tabela 4], o valor médio do procedimento no ano de 2007 foi de R$ 3.078,32, e de R$ 2.463,61 no ano de 2017, representando um decréscimo de 19,9%. No mesmo período, o valor dos serviços hospitalares e profissionais sofreu uma redução de gastos de 25,43% e 58,77%, respectivamente.

Tabela 4

Distribuição dos custos em reais decorrentes de cirurgias para tratamento de fístula carotídeo-cavernosa, de 2007 a 2017, no Sistema Único de Saúde

Ano de processamento

Valor total (R$)

Valor médio (R$)

Valor dos serviços hospitalares (R$)

Valor dos serviços profissionais

(R$)

2007

43.096,48

3.078,32

23.116,00

6.760,84

2008

47.783,37

2.986,46

37.318,15

10.465,22

2009

21.628,94

3.604,82

17.097,56

4.531,38

2010

21.768,00

2.418,67

15.273,93

6.494,07

2011

12.587,41

3.146,85

8.880,99

3.706,42

2012

38.547,97

3.854,80

27.847,95

10.700,02

2013

6.189,88

3.094,94

4.222,48

1.967,40

2014

33.170,38

3.015,49

22.707,86

10.462,52

2015

7.641,86

2.547,29

4.811,61

2.830,25

2016

28.954,33

4.825,72

22.022,78

6.931,55

2017

9.854,46

2.463,61

5.880,63

3.973,83

Nota: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).


Por sua vez, a [Tabela 5] evidencia os dados referentes à média dos dias de permanência no hospital, bem como o número de óbitos. Nota-se que o ano que apresentou a maior média de permanência foi o de 2014, e houve uma variação de 9,8 dias entre o ano de 2007 e de 2017. Em relação ao número de óbitos, apenas os anos de 2008, 2012 e 2016 apresentaram óbitos registrados.

Tabela 5

Distribuição média dos dias de permanência no hospital e número de óbitos referentes às cirurgias para tratamento de fístula carotídeo-cavernosa, de 2007 a 2017, no Sistema Único de Saúde

Ano de processamento

Média de permanência (dias)

Óbitos

2007

14,3

2008

13,6

1

2009

11,7

2010

5,2

2011

8,3

2012

10,4

1

2013

7,0

2014

18,3

2015

18,0

2016

12,0

1

2017

4,5

Nota: Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).



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Discussão

Foram realizados 85 procedimentos cirúrgicos para tratamento de FCC de janeiro de 2007 a outubro de 2017 por meio do SUS, e ocorreu uma redução de 71,42% no número de procedimentos realizados neste período. O tratamento emergencial endovascular da FCC está reservado para algumas situações específicas, como na presença de pseudoaneurismas e aumento da pressão intracraniana. O tratamento neuroendovascular fica reservado quando o manejo conservador se mostra ineficiente, ou antes de procedimentos cirúrgicos oculares.[16] [17] A abordagem endovascular é o procedimento atual de eleição, tanto por via arterial quanto venosa.

A incidência anual dos pacientes submetidos a este tratamento cirúrgico durante o período observado continuou baixa, apresentando 1 caso para cada 1.3135.714 em 2007, e 1 caso para cada 51.925.000 em 2017. Apesar de não ser uma patologia frequente na prática clínica, a FCC é uma hipótese diagnóstica que deverá ser obrigatoriamente proposta quando há um quadro clinico sugestivo, visto que pode se desenvolver com complicações importantes, como hipertensão intracraniana e hemorragia cerebral.[18] [19]

Em uma análise quantitativa das regiões demográficas brasileiras, a maior parte das cirurgias ocorreu na região sudeste, com um total de 44.71%. A região norte apresentou o menor número de cirurgias, com um total de 1.18%. A densidade populacional, o tipo de atividade laboral, o acesso do paciente aos serviços de saúde, e a capacidade do profissional de saúde em reconhecer a patologia são alguns dos fatores responsáveis pelas diferenças observadas entre as regiões brasileiras, com características socioeconômicas que distinguem a realidade da assistência à saúde.[20]

Comparativamente, entre 2007 e 2017, houve uma redução dos valores em gastos nos serviços do SUS. Houve um decréscimo de 19,9% no valor médio, e uma redução de gastos com serviços hospitalares e profissionais de 25,43% e de 58,77%, respectivamente. A correção cirúrgica das fístulas arteriovenosas exigia, com frequência, procedimentos de grande porte, como a craniotomia occipital ou temporal em casos de envolvimento das artérias carótidas e vertebrais. No entanto, com o recente desenvolvimento de cateteres e balões para o tratamento das FCCs, as cirurgias tiveram seu porte reduzido. As cirurgias de grande porte são onerosas para os serviços de saúde, e há grande probabilidade de perda de fluidos e de sangue.[21] Com a ampliação do uso de novas tecnologias para o tratamento das FCCs, o tempo de internação foi minimizado, diminuindo os custos do tratamento em comparação às intervenções “a céu aberto” e às complicações decorrentes, o que explica também a redução do número de dias na média de permanência de internação.

Em relação ao número de óbitos, nulo na maioria dos anos, foi evidenciado que as informações adicionais advindas da sofisticação e da resolubilidade das técnicas de neuroimagem aumentam a precisão e a antecipação do diagnóstico topográfico, assim como facilitam o acesso terapêutico, resultando em maior sucesso na abordagem do tratamento.[22]


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Conclusão

Apesar da incidência anual do tratamento cirúrgico de FCCs realizado pelo SUS no Brasil no período de 2007 a 2017 ter sido baixa, os dados obtidos sobre a média de permanência e gastos em serviços hospitalares demonstraram a necessidade de um planejamento de saúde adequado para as regiões brasileiras que mais apresentam fragilidades nesses indicadores de assistência à saúde, visto que o diagnóstico precoce e a intervenção neurocirúrgica em tempo hábil promovem a redução da morbimortalidade.


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Conflitos de Interesse

Nenhum a declarar.


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700 - Cidade Universitária, Presidente Prudente, São Paulo
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