Complications des coloscopies du programme de dépistage organisé du cancer colorectal par test immunologique: une étude de cohorte en population

Introduction:

La balance bénéfice/risque du programme de dépistage organisé (DO) du cancer colorectal (CCR) par test immunologique (FIT) est inconnue.

Buts:

Evaluer les événements indésirables (EI) des coloscopies du DO CCR par FIT.

Patients et Méthodes:

Recensement dans une région française des EI des coloscopies effectuées par 114 gastroentérologues (GE) pour gaïac (G) positif entre 2003 et 2014 et pour FIT positif entre 2015 et 2018 par notification par les GE et enquêtes postales rétrospectives auprès des patients. La classification de l'American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) était utilisée.

Résultats:

Les principaux résultats sont dans le tableau. Le taux de réponse à l'enquête postale augmentait significativement de 33 à 70% si une enveloppe T réponse était fournie (p < 0,001). Un décès était observé au cours de toute la période, G puis FIT, soit un taux de 3,6/100.000 coloscopies. Avec le FIT, un total de 186 (1,9%) EI étaient recensés chez 181 patients: 19 (2,0‰) EI sévères, 44 (4,6‰) modérés et 123 (12,8‰) légers. Parmi 63 (6,6‰) EI modérés à sévères (3,3‰ pour les coloscopies diagnostiques vs. 8,4‰ pour les thérapeutiques (p < 0.001)), étaient colligés 13 (1,4‰) perforations, 32 (3,3‰) hémorragies, 2 ruptures de rate, 2 embolies pulmonaires et 2 infarctus du myocarde. Si le taux global de perforations a significativement augmenté avec le FIT, leur gravité et leur durée moyenne de séjour (DMS) ont significativement diminué (de 10 à 6 j). 12 (60%) perforations étaient de diagnostic immédiat, dont 9 gérées immédiatement par l'endoscopiste (DMS = 2,2 j). 16 (80%) perforations étaient dues à une polypectomie, 7 d'entre elles causées par un «expert» auquel le patient était référé. Le taux d'hémorragies n'a pas changé malgré l'utilisation accrue de traitements prophylactiques (23 fois sur 43hémorragies (53,5%) (clip 22, électrocoagulation 4). Elles nécessitaient une hospitalisation dans 31 cas (67%)(DMS 3,5 j), une transfusion dans 9 cas (20%), une nouvelle endoscopie dans 30 cas (65%), un traitement endoscopique dans 23 cas (50%), un traitement chirurgical dans 1 cas (2%) (vs 3 cas sur 51 (5,8%) en période G (p = 0,6)). Les personnes dépistées et les GE signalaient respectivement 59% et 75% (90% des perforations et 69% des hémorragies) des EI modérés et sévères. Il survenait 1 EI modéré à sévère pour 62 néoplasies avancées détectées par le G et 58 par le FIT.

	Gaïac (2013 – 4) n (%)	Immuno (2015 – 8) n (%)	p
Nombre de personnes	17.152	9061	-
Nombre de coloscopies	17.871	9576	-
Coloscopies thérapeutiques	8700 (48,7)	6194 (64,7)	< 0,01
Réponse enquête postale	11.519 (67,2)	4605 (50,8)	< 0,01
Total EI	424 (2,4)	186 (1,9)	0,02
EI modérés – sévères	82 (0,46)	63 (0,66)	0,03
Perforations (toutes)	20 (0,11)	20 (0,21)	< 0,05
Perforations chirurgicales	14 (0,08)	7 (0,07)	NS
Hémorragies (toutes)	58 (0,32)	43 (0,45)	NS

Discussion:

L'augmentation significative des EI du programme FIT par rapport au G, malgré les progrès des techniques endoscopiques, est largement expliquée par 1) les performances différentes des 2 tests: augmentation significative de la proportion de coloscopies thérapeutiques (64,7% vs. 48,7%), du nombre moyen de polypes par coloscopie (1,57 vs. 0,98), de la proportion de polypes du colon proximal (37% vs. 31%) et de la proportion de lésions sessiles et planes (70% vs. 67%), et 2) la baisse du taux de recours à la chirurgie pour lésions bénignes (2,9% vs. 3,4%)(p = 0,1). Ce dernier point montre que l'évaluation des EI des coloscopies d'un programme de dépistage doit impérativement tenir compte du taux de recours à la chirurgie pour lésions bénignes (jamais fait dans la littérature). De plus, les rendements des différents programmes de dépistage étant significativement différents, un nouvel indicateur, le nombre de néoplasies avancées dépistées par EI modéré à sévère observé, doit être utilisé pour comparer les rapports bénéfice/risque des programmes entre eux (jamais fait dans la littérature).

Conclusion:

Le taux d'EI des coloscopies du DO CCR par FIT est plus élevé que ce qui est rapporté habituellement: 6,6‰ EI modérés à sévères (dont 1,4 perforation et 3,3hémorragies) et 1 décès pour 27.000 coloscopies. Le taux d'EI a augmenté mais leur sévérité a diminué avec baisse du recours à la chirurgie et progression de leur gestion endoscopique. De ce fait, la nomenclature actuelle des perforations est caduque. Le traitement prophylactique des hémorragies post-polypectomie est loin d'avoir une efficacité absolue.